NOWINY LEKARSKIE DWUMIESIĘCZNIK NAUKOWY UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU MEDICAL NEWS

Transkrypt

1 NOWINY LEKARSKIE DWUMIESIĘCZNIK NAUKOWY UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU MEDICAL NEWS A BIMONTHLY SCIENTIFIC JOURNAL PUBLISHED BY POZNAN UNIVERSITY OF MEDICAL SCIENCES POLAND Rok założenia Founded in (75) ISSN Indeksowane w/indexed in: Polska Bibliografia Lekarska, MNiSW Pełne teksty prac/full texts on line:

2 REDAKTOR NACZELNY EDITOR IN CHIEF prof. dr hab. Marian Grzymisławski SEKRETARZ REDAKCJI EDITORIAL SECRETARY mgr Danuta Węglewska SEKRETARIAT SECRETARY mgr Grażyna Dromirecka dr med. Włodzimierz Szczepaniak mgr Danuta Węglewska RADA NAUKOWA EDITORIAL BOARD prof. dr hab. Maria Borysewicz-Lewicka (Poznań) prof. dr hab. Grzegorz H. Bręborowicz (Poznań) prof. dr hab. Magdalena Czarnecka-Operacz (Poznań) prof. dr hab. Mieczysława Czerwionka-Szaflarska (Bydgoszcz) prof. Wolfgang Dick (Mainz Niemcy) prof. dr hab. Leon Drobnik (Poznań) prof. dr hab. Janusz Gadzinowski (Poznań) prof. dr hab. Wojciech Golusiński (Poznań) prof. dr hab. Witold Jurczyk (Poznań) prof. dr hab. Jacek Juszczyk (Poznań) prof. dr hab. Ryszard Koczorowski (Poznań) prof. UM dr hab. Tomasz Kościński (Poznań) prof. Odded Langer (Nowy Jork USA) prof. dr hab. Krzysztof Linke (Poznań) prof. Tadeusz Maliński (Athens USA) prof. UM dr hab. Roman K. Meissner (Poznań) prof. dr hab. Michał Musielak (Poznań) prof. dr hab. Leszek Paradowski (Wrocław) mgr Aniela Piotrowicz (Poznań) mgr Bogdan Poniedziałek (Poznań) prof. dr hab. dr h.c. Antoni Pruszewicz (Poznań) prof. dr hab. Kazimierz Rzymski (Poznań) prof. dr hab. Krzysztof Słowiński (Poznań) prof. dr hab. Bruno Szczygieł (Warszawa) prof. dr hab. Andrzej Szkaradkiewicz (Poznań) prof. UM dr hab. med. Jacek Szmeja (Poznań) prof. dr hab. Roman Szulc (Poznań) prof. Kai Taeger (Regensburg Niemcy) prof. dr hab. Krzysztof Wiktorowicz (Poznań) prof. dr hab. Witold Woźniak (Poznań) WYDAWCA PUBLISHER Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Copyright by Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu ADRES ADDRESS Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Metabolicznych i Dietetyki ul. Przybyszewskiego Poznań tel./fax: nowinylekarskie@ump.edu.pl ISSN Korekta: Grażyna Dromirecka Korekta tekstów w j. ang.: Jan Jaroszewski Skład i łamanie: Bartłomiej Wąsiel Czasopismo do nabycia w Punkcie Sprzedaży Wydawnictw Naukowych UMP ul. Przybyszewskiego 37a Poznań tel./fax: sprzedazwydawnictw@ump.edu.pl Redakcja deklaruje, że wersja papierowa Nowin Lekarskich jest wersją pierwotną (referencyjną). WYDAWNICTWO NAUKOWE UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU Poznań, ul. Bukowska 70 tel./fax: Ark. wyd. 14,2. Ark. druk. 13,0. Papier kreda 115 g/m 2, 64 x 90.

3 Nowiny Lekarskie 2006, 75, 2, WALDEMAR HŁADKI, LESZEK BRONGEL, JACEK FRIEDLEIN, JACEK LORKOWSKI, MARCIN DEMBIŃSKI WCZESNE I ODLEGŁE POWIKŁANIA U CHORYCH PO PRZEBYTYCH MNOGICH OBRAŻENIACH CIAŁA EARLY AND LATE COMPLICATIONS IN PATIENTS FOLLOWING MULTIPLE INJURIES Klinika Medycyny Ratunkowej i Obrażeń Wielonarządowych II Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie Kierownik Kliniki: dr hab. med. Leszek Brongel Streszczenie Wstęp. Analiza powikłań po leczeniu mnogich obrażeń ciała to problem, który pojawił się z chwilą ustalenia się poziomu śmiertelności w tej grupie chorych na akceptowalnym poziomie 10 15%. Cel. Celem pracy była prospektywna analiza wczesnych i odległych powikłań u chorych z mnogimi obrażeniami ciała, którzy byli leczeni z powodzeniem i wypisani do domu. Metodyka. Materiał kliniczny stanowiło 658 chorych z mnogimi obrażeniami ciała leczonych w latach , w tym 171 (26%) kobiet i 487 (74%) mężczyzn. Średni wiek chorych wyniósł 40,79 ± 15,95 lat. Średnia ciężkość obrażeń ciała wyniosła 25,49 ± 8,50 punktów (pkt) ISS (Injury Severity Score). Chorych oceniano pod kątem występowania 37 rodzajów powikłań, które stwierdzono w trakcie leczenia w szpitalu oraz podczas kontroli odległej, co najmniej dwa lata po zakończeniu leczenia (śr. 4,4 lata). Badani mieli ciężkość obrażeń co najmniej 18 pkt. ISS. Analizy dokonano u chorych leczonych w latach (grupa A), i w latach (grupa B) oraz dla obrażeń lżejszych, ISS pkt. ISS (grupa I: IA i IB), i dla obrażeń cięższych, ISS powyżej 30 pkt. ISS (grupa II: IIA i IIB). Wyniki poddano analizie statystycznej. Wyniki. Powikłania stwierdzono u 427 (64,9%) chorych, u 217 (74,6%) w grupie A i u 210 (57,2%) w grupie B. Wnioski. Uzyskano zmniejszenie liczby poszkodowanych z powikłaniami w całej badanej grupie prawie we wszystkich kategoriach powikłań w kolejnym badanym pięcioleciu. Znamienne statystycznie zmniejszenie liczby chorych z powikłaniami nastąpiło u chorych z powikłaniami ropnymi (p < 0,05), przykurczami stawowymi (p < 0,001) i zespołem Sudecka (p < 0,05). SŁOWA KLUCZOWE: mnogie obrażenia ciała, powikłania. Summary Introduction. Analysis of complications after multiple trauma represents a problem, which appeared when the level of mortality in this group stabilized on acceptable level of 10 15%. Aim. The aim of the work was the prospective analysis of early and remote complications in patients with multiple injuries, who were successfully treated and discharged home. Methods. The clinical material comprised 658 patients with multiple injuries treated in years , including 171 (26%) females and 487 (74%) males. The mean age of the patients was ± years. The mean severity of injuries to the body was ± 8.50 score in ISS (Injury Severity Score). The patients were assessed in terms of occurrence of 37 types of complications which were found during the hospital treatment and remote follow-up examinations, at least two years after termination of treatment. The lowest severity of injuries was (18 score ISS). The analysis included the patients treated in the years (group A) and in the years (group B). Two subgroups were distinguished in case of minor injuries score ISS (group I: IA and IB), as well as in case of major injuries (above 30 score ISS) (group II: IIA and IIB). The results were statistically analysed. Results. Complications were found in 427 (64.9%) patients; in group A in 217 (74.6%) and in group B 210 (57.2%). Conclusions. The decrease in the number of patients with complications of all types in the whole study group was observed in the second 5-year period. Statistically significant decrease in the number of complications was noted in case of purulent complications (p < 0.05), joint contracture (p < 0.001) and Sudeck syndrome (p < 0.05). KEY WORDS: multiple injuries, complications. Wstęp Analiza powikłań po leczeniu mnogich obrażeń ciała to problem, który pojawił się z chwilą ustalenia się poziomu śmiertelności w tej grupie chorych na akceptowalnym poziomie 10 15%. Liczba i rodzaj powikłań stanowi dziś probierz oceny skuteczności leczenia w różnych ośrodkach. Ciężki uraz, którego następstwem są mnogie obrażenia, wiek, choroby towarzyszące i przebyte oraz wiele innych często nieprzewidywalnych czynników są powodem występowania powikłań w trakcie leczenia [1, 2, 3, 4]. Mimo wielu wysiłków zmierzających do ograniczenia powikłań, poszukiwania coraz skuteczniejszych metod diagnostycznych i leczniczych powikłania nadal towarzyszą leczeniu chorych. Przedłużają czas pobytu w szpitalu i leczenia ambulatoryjnego oraz zwiększają koszty leczenia [5]. Badania prowadzone nad patofizjologią i istotą zmian fizjologicznych zachodzących po urazie pozwalają zrozumieć mechanizm odpowiedzi obronnej ustroju (SIRS, CARS). Jednocześnie ocena stanu pacjenta w chwili urazu daje racjonalne podstawy do określenia prawdopodobieństwa wystąpienia powikłań [6, 7, 8]. Wprowadzanie coraz bardziej skutecznych metod leczenia ma również wpływ na pełną wyleczalność chorych bez współistniejących kompli-

4 120 Waldemar Hładki i inni kacji [9, 10, 11]. Wszystkie te czynniki wpłynęły w ostatnich kilkunastu latach na zmniejszenie liczby powikłań i poprawiły wyniki leczenia chorych z mnogimi obrażeniami ciała. Cel pracy Celem pracy była prospektywna analiza wczesnych i odległych powikłań u chorych z mnogimi obrażeniami ciała, którzy byli leczeni z powodzeniem i wypisani do domu, a następnie przeszli leczenie w warunkach ambulatoryjnych oraz byli rehabilitowani. Materiał Materiał kliniczny stanowiło 658 chorych leczonych w latach z powodu mnogich obrażeń ciała. W badanej grupie było 171 (26,0%) kobiet i 487 (74%) mężczyzn. Średni wiek pacjentów wyniósł 40,79 ± 15,95 lat, w tym dla kobiet 44,06 ± 18,73 lat, a dla mężczyzn 39,63 ± 14,70 lat (p < 0,05). Najczęstszą przyczyną obrażeń był wypadek komunikacyjny 475 (72,2%) chorych, następnie upadek pionowy 112 (17,0%) badanych i pobicie 29 (4,4%) poszkodowanych. Samookaleczenia dokonało 8 (2,1%) osób. Obrażenia kończyn rozpoznano u 491 (74,6%) chorych a obrażenia głowy i szyi stwierdzono u 351 (53,3%) poszkodowanych. Obrażenia klatki piersiowej wystąpiły u 209 (31,8%) badanych. Następne w kolejności obrażenia miednicy dotyczyły 138 (21,0%) osób. Podobne liczebnie grupy pacjentów leczono z powodu obrażeń jamy brzusznej 68 (10,3%) osób i kręgosłupa 63 (9,6%) chorych. Ciężkość obrażeń w skali ISS wyniosła średnio 25,49 ± 8,50 pkt. Metodyka Chorych oceniano pod kątem występowania 33 rodzajów powikłań, które zostały rozpoznane w trakcie leczenia oraz podczas kontroli odległej, co najmniej dwa lata po zakończeniu leczenia. Wyróżniono następujące powikłania: zapalenie płuc, infekcja górnych dróg oddechowych, niewydolność oddechowa, zachłyśnięcie, niewydolność serca, zatrzymanie krążenia, zakażenie nerek, zakażenie dróg moczowych, niewydolność nerek, zator tłuszczowy, zator zakrzepowy, zakrzepica, padaczka, niedrożność jelit, zapalenie otrzewnej, posocznica, żółtaczka zakaźna, niewydolność wątroby, wytrzewienie, krwawienie z przewodu pokarmowego, przetoka przewodu pokarmowego, ropienie rany, ponowne złamanie, wadliwy zrost kostny, zapalenie kości, staw rzekomy, zgorzel kończyny, zespół przedziałów powięziowych, wstrząs, niedowład porażenie, przykurcze stawowe, zespół Sudecka, krwawienie miejscowe, zakażenie centralnego systemu nerwowego. Ciężkość obrażeń ciała określano za pomocą skali ISS [12]. Do badań zakwalifikowano chorych o ciężkości obrażeń, co najmniej 18 pkt. wg skali ISS. Utworzono dwie grupy chorych. Grupę A chorzy leczeni w latach , oraz grupę B chorzy leczeni w latach Porównania występowania i charakterystyki powikłań dokonano także w grupach chorych o obrażeniach lżejszych; pkt. ISS (grupa IA i IB) oraz w grupach o obrażeniach cięższych; powyżej 30 pkt. ISS (grupa IIA i IIB). Oceniane grupy chorych były porównywalne pod względem płci, wieku, miejsca zamieszkania, wykształcenia, chorób towarzyszących, rodzaju obrażeń i częstości ich występowania, liczby uszkodzonych okolic ciała. Gromadzone informacje przetwarzano przy użyciu standardowych metod statystycznych komputerową analizą danych. Wyniki W oparciu o przeprowadzone badania uzyskano następujące wyniki. Powikłania wystąpiły ogółem u 427 (64,9%) badanych osób. Spośród badanych powikłań, najczęstszym powikłaniem w przebiegu leczenia były przykurcze mięśniowe 202 (30,7%) chorych. Wstrząs pourazowy wystąpił u 145 (22,0%) osób. Powikłania ze strony układu oddechowego (zapalenie płuc, infekcje górnych dróg oddechowych, niewydolność oddechową) rozpoznano łącznie u 118 (18%) pacjentów. Powikłania ropne stwierdzono u 86 (13,1%) poszkodowanych, zakażenia dróg moczowych u 68 (10,3%), a wadliwy zrost po złamaniach u 60 (9,1%) badanych. Zespół Sudecka był powikłaniem u 48 (7,3%) chorych. Pozostałe powikłania stanowiły niewielki odsetek. W grupie A liczącej 291 osób powikłania wystąpiły u 217 (74,6%) badanych. W grupie B liczącej 367 pacjentów powikłania dotyczyły 210 (57,2%) poszkodowanych. Najczęstszym powikłaniem zarówno w grupie A, jak i grupie B były przykurcze mięśniowo-stawowe 118 (40,5%) i 84 (22,9%) chorych. Wstrząs pourazowy wystąpił u 68 (23,4%) osób w pierwszym pięcioleciu i u 77 (21,0%) poszkodowanych w drugim pięcioleciu. Powikłania ze strony układu oddechowego (zapalenie płuc, infekcje górnych dróg oddechowych, niewydolność oddechowa) rozpoznano łącznie u 55 (18,9%) pacjentów z grupy A i u 63 (17,2%) pacjentów z grupy B. Powikłania ropne stwierdzono u 47 (16,2%) poszkodowanych w grupie A i 39 (10,6%) w grupie B. W grupie A wadliwy zrost kostny po złamaniach wystąpił u 40 (13,7%) badanych, w grupie B u 20 (5,4%) pacjentów. Zakażenia dróg moczowych obserwowano w grupie A u 34 (11,7%) chorych. W grupie B to powikłanie wystąpiło u niewiele mniejszego odsetka poszkodowanych 34 (9,3%). Zespół Sudecka był powikłaniem u 29 (10,0%) chorych w pierwszym pięcioleciu i u 19 (5,2%) chorych w drugim pięcioleciu (ryc. 1.). W grupie IA, zawierającej 220 chorych, powikłania leczono u 150 (68,2%) badanych. W grupie IB składającej się z 255 osób powikłany przebieg leczenia miało 121 (47,5%) pacjentów (p < 0,001). Najczęstszym powikłaniem zarówno w grupie IA, jak i grupie IB były przykurcze mięśniowo-stawowe 79 (35,9 %) i 50 (19,6%). Wstrząs pourazowy wystąpił u 32 (14,5%) osób w pierwszym badanym pięcioleciu i u 30 (11,8%) poszkodowanych w drugim pięcioleciu. Powikłania ropne stwierdzono u 30 (13,6%) poszkodowanych w grupie IA i 19 (7,5%) w grupie IB. Powikłania ze strony układu oddechowego (zapalenie płuc, infekcje dróg oddechowych) rozpoznano łącznie u 17 (7,7%) pacjentów z grupy IA. U 15 (6,8%) wystąpiły objawy niewydolności oddechowej. Także u 17 (6,6%) pacjentów z grupy IB wystąpiły powikłania oddechowe, a 11 (4,3%) towarzyszyła niewydolność oddechowa. W grupie IA wadliwy zrost kostny po

5 Wczesne i odległe powikłania u chorych po przebytych mnogich obrażeniach ciała 121 złamaniach wystąpił u 27 (12,3%) badanych, a w grupie IB u 10 (3,9%) pacjentów. Zakażenia dróg moczowych obserwowano w grupie IA u 23 (10,5%) chorych. W grupie IB to powikłanie wystąpiło u niewiele mniejszego odsetka poszkodowanych 20 (7,8%) pacjentów. Zespół Sudecka był powikłaniem u 17 (7,7%) chorych w pierwszym pięcioleciu i u 10 (3,9%) chorych w drugim pięcioleciu (ryc. 2.). W grupie IIA powikłania leczono u 67 (94,4%) badanych. W grupie IIB powikłany przebieg leczenia miało 89 (79,5%) pacjentów. Najczęstszym powikłaniem w grupie IIA były przykurcze mięśniowo stawowe 39 (54,9 %). W grupie IIB powikłanie to stwierdzono u 34 (30,4%). Wstrząs pourazowy wystąpił u 36 (50,7%) osób w pierwszym badanym pięcioleciu i u 47 (42,0%) poszkodowanych w drugim pięcioleciu. Powikłania ropne stwierdzono u 17 (23,9%) poszkodowanych w grupie IIA i 20 (17,9%) w grupie IIB. Powikłania ze strony układu oddechowego (zapalenie płuc, infekcje dróg oddechowych) rozpoznano łącznie u 11 (15,5%) pacjentów z grupy IIA. Niewydolność oddechowa wikłała leczenie 12 (16,9%) badanych. U 16 (14,3%) pacjentów z grupy IIB wystąpiły powikłania oddechowe, a 19 (17,0%) towarzyszyła niewydolność oddechowa. Różnice dotyczące powikłań oddechowych w obu grupach były nieznaczne. W grupie IIA wadliwy zrost kostny po złamaniach wystąpił u 13 (18,3%) badanych, a w grupie IIB u 10 (8,9%). Zespół Sudecka był powikłaniem u 12 (16,9%) chorych w pierwszym pięcioleciu i u 9 (8,0%) chorych w drugim pięcioleciu. Zakażenia dróg moczowych obserwowano w grupie IIA u 11 (15,5%) chorych. W grupie IIB to powikłanie wystąpiło u niewiele mniejszego odsetka poszkodowanych 14 (12,5%) pacjentów (ryc. 3.). Pozostałe powikłania zarówno w grupie obrażeń lżejszych, jak i cięższych osiągały odsetek do 5%, a różnice w badanych grupach były nieznaczne. Odsetek powikłań Przykurcze Wstrząs Zakażenia ukł. oddechowego Niewydolność oddechowa Ropienie Zakażenie dróg moczowych Wadliwy zrost Grupa A Grupa B Zespół Sudeka Ryc. 1. Wybrane powikłania w całej grupie. Odsetek powikłań Przykurcze Wstrząs Zakażenia ukł. oddechowego Niewydolność oddechowa Ropienie Zakażenie dróg moczowych Grupa IA Grupa IB Wadliwy zrost Zespół Sudeka Ryc. 2. Wybrane powikłania w obrażeniach lżejszych.

6 122 Waldemar Hładki i inni Odsetek powikłań Przykurcze Wstrząs Zakażenia ukł. oddechowego Niewydolność oddechowa Ropienie Zakażenie dróg moczowych Wadliwy zrost Grupa IIA Grupa IIB Zespół Sudeka Ryc. 3. Wybrane powikłania w obrażeniach cięższych. Dyskusja Szeroko rozumiany problem powikłań w mnogich obrażeniach ciała to zagadnienie niezbyt często poruszane w piśmiennictwie rodzimym [2, 3, 13]. Z reguły jest to temat opracowań dotyczący pacjentów, którzy zmarli z powodu mnogich obrażeń ciała lub dotyczy jednego wybranego powikłania, lub grupy powikłań związanych z wybranym układem narządowym [14, 15, 16, 17, 18]. Powikłania występujące u chorych, których leczenie zakończyło się pełnym wyzdrowieniem lub częściowym w aspekcie powstałej niepełnosprawności, nie stanowią tematu zainteresowania najpewniej z powodu rozpatrywania ich z pozycji niepowodzeń leczenia. Ale przecież nie można od tego uciec, a analiza powikłań daje na przyszłość możliwość skutecznej prewencji i walki z nimi. Należy zdać sobie także sprawę, że szczególnie w ciężkich mnogich obrażeniach ciała sytuacja, w której znalazł się poszkodowany jest wysoce skomplikowana. Sama ciężkość obrażeń, jej wielonarządowy charakter, uruchomiona kaskada mechanizmów obronnych reakcji na uraz, zaburzona homeostaza, stan biologiczny w chwili urazu, okoliczności urazu, profil psychologiczny pacjenta z jego zdolnościami do podjęcia walki z następstwami urazu oraz wiele innych wewnętrznych i zewnętrznych czynników niezależnych od chorego i zespołu leczącego to złożona sieć zależnych od siebie i jeszcze niepoznanych do końca czynników, które mogą zakłócić przebieg leczenia, spowodować powikłania i znacząco wpłynąć na następstwa obrażeń i stopień kalectwa pourazowego [19, 20, 21, 22]. W przedstawionym materiale u prawie 2/3 badanych osób wystąpiły powikłania. Zważywszy, że badanych poddano analizie dotyczącej występowania dużej liczby różnego rodzaju powikłań (33), wynik ten na pewno trudny do zaakceptowania powinien być zrozumiały. W całej badanej grupie tylko kilka powikłań występowało u wielu chorych a różnice w ich występowaniu w poszczególnych pięcioleciach były znaczące. Dotyczyło to przede wszystkim występowania wstrząsu, powikłań oddechowych, ropienia rany, infekcji dróg moczowych jako powikłań wczesnych oraz przykurczów mięśniowych, wadliwego zrostu kostnego, zespołu Sudecka jako powikłań odległych. W drugim pięcioleciu uzyskano znamienne obniżenie o 27,4% liczby chorych, u których wystąpiły powikłania (p < 0,001). Liczba chorych z przykurczami mięśniowymi zmniejszyła się znamiennie w drugim pięcioleciu o 17,6% (p < 0,001). Odsetek poszkodowanych z powikłaniami oddechowymi zmniejszył się o 1,7%, ze wstrząsem o 2,4% i zakażeniem dróg moczowych o 1,7%. Liczba powikłań ropnych zmniejszyła się o 5,6% (p < 0,05). Odsetek chorych z wadliwym zrostem kostnym zmniejszył się o 8,3% (p < 0,001), a z zespołem Sudecka o 4,8% (p < 0,05). Wśród badanych z lżejszymi obrażeniami ciała (ISS do 30 pkt.) liczba chorych z powikłaniami obniżyła się o 19,7% (p < 0,001). Tu również znamiennie obniżył się odsetek osób z przykurczami mięśniowymi o 16,3% (p < 0,001), z powikłaniami ropnymi o 6,1% (p < 0,05), wadliwym zrostem o 8,4% (p < 0,001). Liczba osób z pozostałymi ww. powikłaniami zmniejszyła się w drugim pięcioleciu średnio o 2%. W grupie chorych z obrażeniami ciężkimi (ISS powyżej 30 pkt.) liczba chorych z powikłanym przebiegiem leczenia zmniejszyła się w drugim pięcioleciu o 14,9% (p < 0,01). Odsetek chorych z przykurczami mięśniowymi zmniejszył się o 24,5% (p < 0,001). Odsetek osób we wstrząsie obniżył się o 8,7%, z powikłaniami ropnymi o 6%, z powikłaniami ze strony układu oddechowego o 1,2%, z wadliwym zrostem kostnym o 9,4%, z zespołem Sudecka o 8,9%, z infekcją dróg moczowych o 3,0%. Przedstawione wyniki świadczą o pozytywnych zmianach dotyczących postępowania w okresie przedszpitalnym, diagnozowaniu i leczeniu szpitalnym oraz właściwej rehabilitacji. Wnioski 1. Uzyskano zmniejszenie liczby poszkodowanych z powikłaniami w kolejnym badanym pięcioleciu prawie we wszystkich kategoriach powikłań, zarówno u chorych

7 Wczesne i odległe powikłania u chorych po przebytych mnogich obrażeniach ciała 123 z obrażeniami lżejszymi, jak i cięższymi, a różnice były znamienne statystycznie. 2. Znamienne statystycznie zmniejszenie liczby 5 (22,0%) chorych z powikłanym przebiegiem leczenia nastąpiło w grupie chorych z powikłaniami ropnymi (p < 0,05), przykurczami stawowymi (p < 0,001) i zespołem Sudecka (p < 0,05). 3. Mimo zmniejszenia się na przestrzeni lat liczby powikłań u chorych z mnogimi obrażeniami ciała dotyczą one nadal znacznej grupy poszkodowanych. Piśmiennictwo 1. Braithwaite I.J., Boot D.A., Patterson M. et al.: Disability after severe injury: five years follow up of large cohort. Injury, 1998, 29, Hładki W., Niedźwiedzki T., Osielczak P.: Powikłania u chorych z mnogimi obrażeniami ciała. Wybrane Zagadnienia z Chirurgii Biblioteka Polskiego Przeglądu Chirurgicznego 1999, T. 1, Niedźwiedzki T. Hładki W.: Powikłania u chorych z mnogimi obrażeniami ciała w zależności od stopnia ciężkości obrażeń i okolic ciała. Chir. Narz. Ruchu, 1996, 61, supl. 2, Grotz M., Hohensee A., Remmers D. et al.: Rehabilitation results of patients with multiple injuries, multiple organ failure and long-term intensive care. J. Trauma, 1997, 42, Joy S.A., Lichtig L.K., Knauf R.A. et al.: Identification and categorisation cost for of trauma patients: study of 12 trauma centers and statewide patients. J. Trauma, 1994, 37, Coirns C.B., Moore F.A., Haenel J.B. et al.: Evidence of early supply independent mitochondrial disfunction in patients developing multiple organ failure after trauma. J. Trauma, 1997, 43, Ertel W., Fridl H.P., Trentz O.: Multiple organ dysfunction syndrome (MODS) following multiple trauma: rationale and concept of therapeutic approach. Eur. J. Ped. Surg., 1994, 4, Oda S., Hirasawa H., Sugai T. et al.: Cellular injury score for multiple organ failure severity scoring system. J. Trauma, 1998, 45, Brongel L.: Ciężkie mnogie i wielonarządowe obrażenia ciała. Prz. Lek., 2003, 60, supl Dec J., Tokarowski A., Nowak R., i wsp.: Wielospecjalistyczne leczenie urazów wielonarządowych. Chir. Narz. Ruchu, 1996, 61, supl. 2, Niedźwiedzki T. Hładki W.: Rozpoznawanie i leczenie mnogich obrażeń ciała. Now. Lek., 1999, 68, supl. 1, Baker S.P., O Neill B.: The Injury Severity Score: an update. J. Trauma, 1974, 14, Hładki W., Dutka J.: Method of treatment and complications of the humerus neck fractures in patients with multiple injuries. IX Instructional Course Lectures of EFORT. Kraków 2002, Course Book, Lasek J., Lipiński J., Gwoździewicz J i wsp.: Zespół niewydolności wieloukładowej i wielonarządowej, jako przyczyna zgonu po ciężkim urazie. Wybrane zagadnienia z chirurgii, Biblioteka Polskiego Przeglądu Chirurgicznego, 1999, T. 1, Witkowski A., Dąbrowiecki S., Morawski A. i wsp.: Odległe następstwa obrażeń klatki piersiowej. Wybrane zagadnienia z chirurgii, Biblioteka Polskiego Przeglądu Chirurgicznego, 1999, T. 1, Olson S.A.: Pulmonary aspects of treatment of bone fractures in the politrauma patients. Clin. Orthop., 2004, 422, Scalea T.M., Boswell S.A., Scott I.D. et al.: External fixation as a bridge to intramedullary nailing for patients with multiple injury and with femur fractures: damage control orthopaedics. J. Trauma, 2004, 18, suppl. 8, Hackbert S.R., Vedder N.B., Hoffman W. Et al.: Outcome after hemorrhage shock in trauma patients. J. Trauma, 1998, 45, Michaels A.J., Michaels C.H. Moon M.A. et al.: Psychosocial factors limit outcomes after trauma. J. Trauma, 1998, 44, Meyer A.A.: Death and disability from injury: a global challenge. J. Trauma, 1998, 44, Wall M.J. Jr., Hirshberg A., Mattox K.L. Pitfalls in the care of the injured patients. Curr. Probl. Surg., 1998, 35, Hładki W.: Niepełnosprawność jako odległe następstwo mnogich obrażeń ciała. Pol. Prz. Chir., 2003, 75,

8 Nowiny Lekarskie 2006, 75, 2, TOMASZ NOWIKIEWICZ, ALEKSANDER OLEJARZ, MARCIN BIEŃKOWSKI OBRAŻENIA ŚLEDZIONY I WĄTROBY CZY ZAWSZE ISTNIEJĄ WSKAZANIA DO LECZENIA OPERACYJNEGO LIVER AND SPLEEN INJURIES ARE THERE ALWAYS INDICATIONS FOR SURGERY Oddział Chirurgiczny Wielospecjalistycznego Szpitala Miejskiego im. dr. E. Warmińskiego w Bydgoszczy Ordynator: dr n. med. Aleksander Olejarz Streszczenie Wstęp. Zdiagnozowane u chorego uszkodzenia narządów miąższowych jamy brzusznej są często przyczyną podjęcia decyzji o konieczności interwencji operacyjnej. Cel. Analiza wskazań do laparotomii oraz wyników leczenia pacjentów z obrażeniami wątroby i śledziony. Materiał i metoda. W okresie od do roku w Oddziale Chirurgicznym Wielospecjalistycznego Szpitala Miejskiego w Bydgoszczy hospitalizowano z powodu obrażeń wątroby i śledziony 32 chorych. Ocenie poddano sposób oraz wyniki leczenia pacjentów, ze szczególnym uwzględnieniem zasadności wkroczeń operacyjnych. Do oceny punktowej obrażeń narządów wykorzystano Organ Injury Scaling (OIS) oraz Liczbową Skalę Obrażeń (LSO). Wyniki. W analizowanej grupie zdecydowanie przeważali mężczyźni 27 chorych (84,4%). 24 chorych odniosło obrażenia śledziony, 7 wątroby, u jednego pacjenta rozpoznano uszkodzenia obu narządów. W przypadku chorych z mnogimi obrażeniami ciała (MOC) 12 pacjentów, najczęściej towarzyszyły im uszkodzenia klatki piersiowej i głowy. Najczęstszym rodzajem urazu były wypadki komunikacyjne (37,5%) oraz upadki płaskie (21,9%). Objawy wstrząsu hypowolemicznego przy przyjęciu do oddziału obserwowano u 6 chorych (18,8%). Czułość i swoistość w wykrywaniu wolnego płynu w jamie otrzewnej wykonanego u chorych doraźnego badania USG jamy brzusznej wynosiła odpowiednio 90,5 oraz 75%. Wszystkich chorych leczono operacyjnie. Decyzję o laparotomii podejmowano zwykle w pierwszej dobie hospitalizacji (71,9% chorych). W przypadku uszkodzeń śledziony był to zawsze zabieg resekcyjny, w obrażeniach wątroby dominowało zaopatrywanie szwami uszkodzeń narządu (75% przypadków). Zmarło trzech chorych (9,4%) dwóch podczas laparotomii z powodu nieodwracalnego wstrząsu hypowolemicznego, jeden z powodu wstrząsu septycznego. Wnioski. U pacjenta z objawami wstrząsu hypowolemicznego oraz podejrzeniem uszkodzenia narządów miąższowych jamy brzusznej postępowaniem z wyboru w ośrodkach niereferencyjnych dla leczenia obrażeń powinna być laparotomia ze wskazań nagłych. Wybór leczenia zachowawczego bądź nieresekcyjnego rozpoznanych obrażeń wątroby i śledziony zależy od doświadczenia zespołu chirurgicznego oraz możliwości diagnostycznych i terapeutycznych ośrodka. SŁOWA KLUCZOWE: obrażenia śledziony, obrażenia wątroby, diagnostyka i leczenie. Summary Introduction. Diagnosing injury of intra-abdominal organs in our patient frequently determines decision of operative intervention. Aim. To analyse indications for laparotomy and results of treatment in patients after spleen and/or liver injuries. Material and methods. During a period from till patients were hospitalized in surgery ward of urban hospital in Bydgoszcz because of spleen and/or liver injuries. The way of treatment and results of treatment were evaluated. Indications for laparotomy were taken into special consideration. For evaluation organ injury scaling (OIS) and numerical scale of injuries (LSO) were used. Results. Majority of analyzed group were males 27 patients (84.4%). Twenty four patients sustained spleen injuries, 7 patients sustained liver injuries. One patient suffered both spleen and liver injuries. In cases of multiple injuries (12 patients) injuries of chest and head were most frequent. Causes of injuries were: traffic accidents (37.5%) and falls (at the same height 21.9%). In 6 cases at the moment of admission we have observed syndromes of hypowolemic shock (18.8%). Sensitivity and specificity of detection of third compartment fluid in abdominal cavity on the basis of usg performed at the admission was accordingly 90.5% and 75%. All the patients have been operated. The decision of laparotomy have been made usually in the first 24 hours of hospitalisation (71.9% of patients). In cases of spleen injuries, laparotomy was always relate to resection, however liver injuries have been treated with sutures (75%). Three patients died (9.4%) 2 cases during laparotomy as a result of irretrievable hypowolemic shock, 1 because of toxic shock. Conclusions. In non-referrence centres we consider urgent laparotomy to be the best way of treatment in cases of a patients with syndromes of the hypovolemic shock and suspicion of intra-abdominal organs injury. Choice of treatment of diagnosed liver and/or spleen injuries depends on the experience of surgery team and also diagnostic and therapeutic possibilities of the hospital. KEY WORDS: spleen injuries, liver injuries, diagnostics and treatment. Wstęp Transport z miejsca wypadku do placówki leczniczej, hospitalizacja oraz, dość często, zabieg operacyjny w trybie pilnym tak zwykle wygląda schemat postępowania dotyczący pacjenta po urazie, zwłaszcza brzucha, który trafia (również najczęściej) do ośrodka niereferencyjnego dla leczenia obrażeń ciała. Pomimo zalecanego w piśmiennictwie traumatologicznym [1 9], zachowawczego sposobu postępowania wobec ujawnionych obrażeń narządów jamy brzusznej u chorych hemodynamicznie stabilnych, nadal wskazaniem do laparo-

9 Obrażenia śledziony i wątroby czy zawsze istnieją wskazania do leczenia operacyjnego 125 tomii bywa samo podejrzenie istnienia tychże uszkodzeń. Za taki stan odpowiedzialne są najczęściej ograniczone możliwości diagnostyczne ośrodka w warunkach dyżuru ostrego lub też brak odpowiedniego doświadczenia w tym zakresie zespołu przyjmującego i leczącego chorych. Dlatego też zdiagnozowanie u pacjenta obrażeń śledziony lub wątroby skłania prawie zawsze do podjęcia decyzji o konieczności interwencji operacyjnej. Celem pracy jest analiza wskazań do laparotomii oraz wyników leczenia pacjentów z obrażeniami wątroby i śledziony w naszym ośrodku. Materiał i metoda W latach w Oddziale Chirurgicznym Wielospecjalistycznego Szpitala Miejskiego im. dr. Emila Warmińskiego w Bydgoszczy hospitalizowano 2361 chorych z różnego rodzaju obrażeniami ciała, wśród nich u 32 chorych rozpoznano i leczono uszkodzenia śledziony i wątroby. Schemat diagnostyczny przy przyjęciu chorego do oddziału w grupie pacjentów z uszkodzeniami narządów miąższowych jamy brzusznej obejmował badanie podmiotowe i przedmiotowe, oznaczenie podstawowych parametrów laboratoryjnych krwi obwodowej oraz doraźne badanie ultrasonograficzne (USG) jamy brzusznej. Poza wymienionymi nie istniały praktycznie inne, bardziej specjalistyczne i precyzyjne metody diagnostyczne. Ocenie poddano sposób oraz wyniki leczenia pacjentów, ze szczególnym uwzględnieniem zasadności wkroczeń operacyjnych. Przeanalizowano także wyniki wykonywanych przy przyjęciu chorych badań ultrasonograficznych oraz ich korelację ze zmianami stwierdzonymi śródoperacyjnie. Podczas USG oceniano obecność i ilość wolnego płynu w jamie otrzewnej (szacunkowo: + śladowa ilość, ++ wolny płyn, +++ duża ilość). Natomiast w trakcie laparotomii określano objętość stwierdzanego krwiaka wewnątrzotrzewnowego (KO krwiak jamy otrzewnej: < 1000 ml objętości, MKO masywny krwiak jamy otrzewnej: 1000 ml). Do oceny punktowej obrażeń narządów wykorzystano Organ Injury Scaling (OIS) [10] oraz Liczbową Skalę Obrażeń (LSO) [11]. Wyniki W badanej grupie 32 chorych zdecydowaną większość stanowili mężczyźni 27 (84,4%). Średni wiek pacjentów wyniósł 33,4 ± 14,5 lat (wahał się od 17 do 71 lat). 24 chorych odniosło obrażenia śledziony, 7 wątroby, u jednego pacjenta rozpoznano uszkodzenia obu narządów. Najczęstszym rodzajem urazu były wypadki komunikacyjne (37,5%) i upadki płaskie (21,9%), a w dalszej kolejności: pobicie (18,7%), upadek z wysokości (15,6%) oraz przygniecenie (6,2%). Dominowały urazy tępe 29 chorych (vs. przenikające 3 chorych 9,4%). Objawy wstrząsu hypowolemicznego przy przyjęciu do oddziału obserwowano u 6 chorych (18,8%). W sposób znamienny statystycznie częściej dotyczyły one pacjentów po urazie przenikającym 33,3% chorych (vs. uraz tępy 17,2%; p < 0,05). Uszkodzeniom wewnątrzbrzusznym, w analizowanym materiale klinicznym, towarzyszyły najczęściej obrażenia klatki piersiowej (68,8% chorych) i głowy (31,2%). Mnogie obrażenia ciała (MOC) rozpoznano u co trzeciego chorego. Wszystkich omawianych chorych leczono operacyjnie. Decyzję o laparotomii podejmowano zwykle w pierwszych 24 godzinach hospitalizacji (71,9% chorych). W przypadku uszkodzeń śledziony był to zawsze zabieg resekcyjny. W obrażeniach wątroby dominowało zaopatrywanie ran narządu szwami (75% przypadków), dwukrotnie wykonano lobektomię lewostronną. Zmarło trzech chorych (9,4%) dwóch z ciężkimi obrażeniami wątroby (AIS 4 i 5 punktów, LSO 6 i 10 punktów) podczas zabiegu operacyjnego, z powodu nieodwracalnego wstrząsu hypowolemicznego. W przypadku trzeciego pacjenta, przyczyną jego zgonu był wstrząs septyczny (chory doznał uszkodzenia śledziony AIS-3, LSO-4, które współistniało ze stłuczeniem lewego płuca, mnogimi obustronnymi złamaniami żeber oraz znacznym uszkodzeniem krezki jelita cienkiego, wymagającym w trakcie relaparotomii rozległej resekcji jelita czczego i krętego z powodu jego odcinkowej martwicy; zgon nastąpił w 15. dobie hospitalizacji). Wśród 25 chorych z obrażeniami śledziony znalazły się 4 przypadki uszkodzeń zdiagnozowanych ambulatoryjnie. Pacjenci przebyli uraz brzucha średnio 24 dni przed przyjęciem do oddziału (od 6 do 62 dni) i zostali hospitalizowani w trybie planowym. Pomimo że badanie USG jamy brzusznej (u jednego pacjenta także tomografia komputerowa) ujawniło jedynie zmiany w samym narządzie krwiak podtorebkowy śledziony (dwóch chorych) oraz krwiak śródmiąższowy (również dwukrotnie), to podczas laparotomii stwierdzono, oprócz uszkodzeń śledziony, zorganizowany krwiak okołośledzionowy (2 chorych) oraz krwiak w wolnej jamie otrzewnej (1 chory). W jednym przypadku śródoperacyjnie krwiak śledziony okazał się zropiały, przy całkowitym braku objawów infekcji u chorego w okresie przed jego hospitalizacją i zabiegiem. Prawie wszystkie (96%) zdiagnozowane uszkodzenia śledziony należały do obrażeń średnich lub poważnych (nie zagrażających życiu) 2 lub 3 punkty w skali AIS tabela 1. W przypadku uszkodzeń wątroby przeważały obrażenia cięższe poważne (zagrażające życiu) oraz krytyczne 4 lub 5 punktów AIS (62,5%) tabela 2. Średnia długość hospitalizacji chorych (z wyłączeniem zgonów) wyniosła 10,3 ± 7,7 dni (4 44 dni). Wyniki wykonanego doraźnie przy przyjęciu chorego badania USG, w przypadku obrażeń wątroby w pełni odpowiadały stanowi stwierdzanemu śródoperacyjnie tabela 3. (badanie przeprowadzono u 7 spośród 8 chorych konieczność przekazania jednego pacjenta z izby przyjęć bezpośrednio na salę operacyjną). Natomiast w grupie chorych z uszkodzeniami śledziony zauważono niepokojąco dużą ilość wyników fałszywie ujemnych (u czterech chorych nie wykazano obecnego w jamie brzusznej wolnego płynu, u kolejnych ośmiu opisywana ilość nie odpowiadała rzeczywistej objętości krwiaka wewnątrzotrzewnowego tabela 4).