OBRAŻENIA ŚLEDZIONY I WĄTROBY CZY ZAWSZE ISTNIEJĄ WSKAZANIA DO LECZENIA OPERACYJNEGO

Transkrypt

1 Nowiny Lekarskie 2006, 75, 2, TOMASZ NOWIKIEWICZ, ALEKSANDER OLEJARZ, MARCIN BIEŃKOWSKI OBRAŻENIA ŚLEDZIONY I WĄTROBY CZY ZAWSZE ISTNIEJĄ WSKAZANIA DO LECZENIA OPERACYJNEGO LIVER AND SPLEEN INJURIES ARE THERE ALWAYS INDICATIONS FOR SURGERY Oddział Chirurgiczny Wielospecjalistycznego Szpitala Miejskiego im. dr. E. Warmińskiego w Bydgoszczy Ordynator: dr n. med. Aleksander Olejarz Streszczenie Wstęp. Zdiagnozowane u chorego uszkodzenia narządów miąższowych jamy brzusznej są często przyczyną podjęcia decyzji o konieczności interwencji operacyjnej. Cel. Analiza wskazań do laparotomii oraz wyników leczenia pacjentów z obrażeniami wątroby i śledziony. Materiał i metoda. W okresie od do roku w Oddziale Chirurgicznym Wielospecjalistycznego Szpitala Miejskiego w Bydgoszczy hospitalizowano z powodu obrażeń wątroby i śledziony 32 chorych. Ocenie poddano sposób oraz wyniki leczenia pacjentów, ze szczególnym uwzględnieniem zasadności wkroczeń operacyjnych. Do oceny punktowej obrażeń narządów wykorzystano Organ Injury Scaling (OIS) oraz Liczbową Skalę Obrażeń (LSO). Wyniki. W analizowanej grupie zdecydowanie przeważali mężczyźni 27 chorych (84,4%). 24 chorych odniosło obrażenia śledziony, 7 wątroby, u jednego pacjenta rozpoznano uszkodzenia obu narządów. W przypadku chorych z mnogimi obrażeniami ciała (MOC) 12 pacjentów, najczęściej towarzyszyły im uszkodzenia klatki piersiowej i głowy. Najczęstszym rodzajem urazu były wypadki komunikacyjne (37,5%) oraz upadki płaskie (21,9%). Objawy wstrząsu hypowolemicznego przy przyjęciu do oddziału obserwowano u 6 chorych (18,8%). Czułość i swoistość w wykrywaniu wolnego płynu w jamie otrzewnej wykonanego u chorych doraźnego badania USG jamy brzusznej wynosiła odpowiednio 90,5 oraz 75%. Wszystkich chorych leczono operacyjnie. Decyzję o laparotomii podejmowano zwykle w pierwszej dobie hospitalizacji (71,9% chorych). W przypadku uszkodzeń śledziony był to zawsze zabieg resekcyjny, w obrażeniach wątroby dominowało zaopatrywanie szwami uszkodzeń narządu (75% przypadków). Zmarło trzech chorych (9,4%) dwóch podczas laparotomii z powodu nieodwracalnego wstrząsu hypowolemicznego, jeden z powodu wstrząsu septycznego. Wnioski. U pacjenta z objawami wstrząsu hypowolemicznego oraz podejrzeniem uszkodzenia narządów miąższowych jamy brzusznej postępowaniem z wyboru w ośrodkach niereferencyjnych dla leczenia obrażeń powinna być laparotomia ze wskazań nagłych. Wybór leczenia zachowawczego bądź nieresekcyjnego rozpoznanych obrażeń wątroby i śledziony zależy od doświadczenia zespołu chirurgicznego oraz możliwości diagnostycznych i terapeutycznych ośrodka. SŁOWA KLUCZOWE: obrażenia śledziony, obrażenia wątroby, diagnostyka i leczenie. Summary Introduction. Diagnosing injury of intra-abdominal organs in our patient frequently determines decision of operative intervention. Aim. To analyse indications for laparotomy and results of treatment in patients after spleen and/or liver injuries. Material and methods. During a period from till patients were hospitalized in surgery ward of urban hospital in Bydgoszcz because of spleen and/or liver injuries. The way of treatment and results of treatment were evaluated. Indications for laparotomy were taken into special consideration. For evaluation organ injury scaling (OIS) and numerical scale of injuries (LSO) were used. Results. Majority of analyzed group were males 27 patients (84.4%). Twenty four patients sustained spleen injuries, 7 patients sustained liver injuries. One patient suffered both spleen and liver injuries. In cases of multiple injuries (12 patients) injuries of chest and head were most frequent. Causes of injuries were: traffic accidents (37.5%) and falls (at the same height 21.9%). In 6 cases at the moment of admission we have observed syndromes of hypowolemic shock (18.8%). Sensitivity and specificity of detection of third compartment fluid in abdominal cavity on the basis of usg performed at the admission was accordingly 90.5% and 75%. All the patients have been operated. The decision of laparotomy have been made usually in the first 24 hours of hospitalisation (71.9% of patients). In cases of spleen injuries, laparotomy was always relate to resection, however liver injuries have been treated with sutures (75%). Three patients died (9.4%) 2 cases during laparotomy as a result of irretrievable hypowolemic shock, 1 because of toxic shock. Conclusions. In non-referrence centres we consider urgent laparotomy to be the best way of treatment in cases of a patients with syndromes of the hypovolemic shock and suspicion of intra-abdominal organs injury. Choice of treatment of diagnosed liver and/or spleen injuries depends on the experience of surgery team and also diagnostic and therapeutic possibilities of the hospital. KEY WORDS: spleen injuries, liver injuries, diagnostics and treatment. Wstęp Transport z miejsca wypadku do placówki leczniczej, hospitalizacja oraz, dość często, zabieg operacyjny w trybie pilnym tak zwykle wygląda schemat postępowania dotyczący pacjenta po urazie, zwłaszcza brzucha, który trafia (również najczęściej) do ośrodka niereferencyjnego dla leczenia obrażeń ciała. Pomimo zalecanego w piśmiennictwie traumatologicznym [1 9], zachowawczego sposobu postępowania wobec ujawnionych obrażeń narządów jamy brzusznej u chorych hemodynamicznie stabilnych, nadal wskazaniem do laparo-

2 Obrażenia śledziony i wątroby czy zawsze istnieją wskazania do leczenia operacyjnego 125 tomii bywa samo podejrzenie istnienia tychże uszkodzeń. Za taki stan odpowiedzialne są najczęściej ograniczone możliwości diagnostyczne ośrodka w warunkach dyżuru ostrego lub też brak odpowiedniego doświadczenia w tym zakresie zespołu przyjmującego i leczącego chorych. Dlatego też zdiagnozowanie u pacjenta obrażeń śledziony lub wątroby skłania prawie zawsze do podjęcia decyzji o konieczności interwencji operacyjnej. Celem pracy jest analiza wskazań do laparotomii oraz wyników leczenia pacjentów z obrażeniami wątroby i śledziony w naszym ośrodku. Materiał i metoda W latach w Oddziale Chirurgicznym Wielospecjalistycznego Szpitala Miejskiego im. dr. Emila Warmińskiego w Bydgoszczy hospitalizowano 2361 chorych z różnego rodzaju obrażeniami ciała, wśród nich u 32 chorych rozpoznano i leczono uszkodzenia śledziony i wątroby. Schemat diagnostyczny przy przyjęciu chorego do oddziału w grupie pacjentów z uszkodzeniami narządów miąższowych jamy brzusznej obejmował badanie podmiotowe i przedmiotowe, oznaczenie podstawowych parametrów laboratoryjnych krwi obwodowej oraz doraźne badanie ultrasonograficzne (USG) jamy brzusznej. Poza wymienionymi nie istniały praktycznie inne, bardziej specjalistyczne i precyzyjne metody diagnostyczne. Ocenie poddano sposób oraz wyniki leczenia pacjentów, ze szczególnym uwzględnieniem zasadności wkroczeń operacyjnych. Przeanalizowano także wyniki wykonywanych przy przyjęciu chorych badań ultrasonograficznych oraz ich korelację ze zmianami stwierdzonymi śródoperacyjnie. Podczas USG oceniano obecność i ilość wolnego płynu w jamie otrzewnej (szacunkowo: + śladowa ilość, ++ wolny płyn, +++ duża ilość). Natomiast w trakcie laparotomii określano objętość stwierdzanego krwiaka wewnątrzotrzewnowego (KO krwiak jamy otrzewnej: < 1000 ml objętości, MKO masywny krwiak jamy otrzewnej: 1000 ml). Do oceny punktowej obrażeń narządów wykorzystano Organ Injury Scaling (OIS) [10] oraz Liczbową Skalę Obrażeń (LSO) [11]. Wyniki W badanej grupie 32 chorych zdecydowaną większość stanowili mężczyźni 27 (84,4%). Średni wiek pacjentów wyniósł 33,4 ± 14,5 lat (wahał się od 17 do 71 lat). 24 chorych odniosło obrażenia śledziony, 7 wątroby, u jednego pacjenta rozpoznano uszkodzenia obu narządów. Najczęstszym rodzajem urazu były wypadki komunikacyjne (37,5%) i upadki płaskie (21,9%), a w dalszej kolejności: pobicie (18,7%), upadek z wysokości (15,6%) oraz przygniecenie (6,2%). Dominowały urazy tępe 29 chorych (vs. przenikające 3 chorych 9,4%). Objawy wstrząsu hypowolemicznego przy przyjęciu do oddziału obserwowano u 6 chorych (18,8%). W sposób znamienny statystycznie częściej dotyczyły one pacjentów po urazie przenikającym 33,3% chorych (vs. uraz tępy 17,2%; p < 0,05). Uszkodzeniom wewnątrzbrzusznym, w analizowanym materiale klinicznym, towarzyszyły najczęściej obrażenia klatki piersiowej (68,8% chorych) i głowy (31,2%). Mnogie obrażenia ciała (MOC) rozpoznano u co trzeciego chorego. Wszystkich omawianych chorych leczono operacyjnie. Decyzję o laparotomii podejmowano zwykle w pierwszych 24 godzinach hospitalizacji (71,9% chorych). W przypadku uszkodzeń śledziony był to zawsze zabieg resekcyjny. W obrażeniach wątroby dominowało zaopatrywanie ran narządu szwami (75% przypadków), dwukrotnie wykonano lobektomię lewostronną. Zmarło trzech chorych (9,4%) dwóch z ciężkimi obrażeniami wątroby (AIS 4 i 5 punktów, LSO 6 i 10 punktów) podczas zabiegu operacyjnego, z powodu nieodwracalnego wstrząsu hypowolemicznego. W przypadku trzeciego pacjenta, przyczyną jego zgonu był wstrząs septyczny (chory doznał uszkodzenia śledziony AIS-3, LSO-4, które współistniało ze stłuczeniem lewego płuca, mnogimi obustronnymi złamaniami żeber oraz znacznym uszkodzeniem krezki jelita cienkiego, wymagającym w trakcie relaparotomii rozległej resekcji jelita czczego i krętego z powodu jego odcinkowej martwicy; zgon nastąpił w 15. dobie hospitalizacji). Wśród 25 chorych z obrażeniami śledziony znalazły się 4 przypadki uszkodzeń zdiagnozowanych ambulatoryjnie. Pacjenci przebyli uraz brzucha średnio 24 dni przed przyjęciem do oddziału (od 6 do 62 dni) i zostali hospitalizowani w trybie planowym. Pomimo że badanie USG jamy brzusznej (u jednego pacjenta także tomografia komputerowa) ujawniło jedynie zmiany w samym narządzie krwiak podtorebkowy śledziony (dwóch chorych) oraz krwiak śródmiąższowy (również dwukrotnie), to podczas laparotomii stwierdzono, oprócz uszkodzeń śledziony, zorganizowany krwiak okołośledzionowy (2 chorych) oraz krwiak w wolnej jamie otrzewnej (1 chory). W jednym przypadku śródoperacyjnie krwiak śledziony okazał się zropiały, przy całkowitym braku objawów infekcji u chorego w okresie przed jego hospitalizacją i zabiegiem. Prawie wszystkie (96%) zdiagnozowane uszkodzenia śledziony należały do obrażeń średnich lub poważnych (nie zagrażających życiu) 2 lub 3 punkty w skali AIS tabela 1. W przypadku uszkodzeń wątroby przeważały obrażenia cięższe poważne (zagrażające życiu) oraz krytyczne 4 lub 5 punktów AIS (62,5%) tabela 2. Średnia długość hospitalizacji chorych (z wyłączeniem zgonów) wyniosła 10,3 ± 7,7 dni (4 44 dni). Wyniki wykonanego doraźnie przy przyjęciu chorego badania USG, w przypadku obrażeń wątroby w pełni odpowiadały stanowi stwierdzanemu śródoperacyjnie tabela 3. (badanie przeprowadzono u 7 spośród 8 chorych konieczność przekazania jednego pacjenta z izby przyjęć bezpośrednio na salę operacyjną). Natomiast w grupie chorych z uszkodzeniami śledziony zauważono niepokojąco dużą ilość wyników fałszywie ujemnych (u czterech chorych nie wykazano obecnego w jamie brzusznej wolnego płynu, u kolejnych ośmiu opisywana ilość nie odpowiadała rzeczywistej objętości krwiaka wewnątrzotrzewnowego tabela 4).

3 126 Tomasz Nowikiewicz i inni Tab. 1. Wartości punktowe stwierdzonych u chorych obrażeń śledziony Obrażenia śledziony AIS AIS 2 AIS 3 AIS 4 AIS 5 Liczba chorych (n = 25) Obrażenia śledziony LSO LSO 4 LSO 5 LSO 6 LSO 10 Liczba chorych (n = 25) 9 16 Tab. 2. Wartości punktowe stwierdzonych u chorych obrażeń wątroby Obrażenia wątroby AIS AIS 2 AIS 3 AIS 4 AIS 5 Liczba chorych (n = 8) Obrażenia wątroby LSO LSO 4 LSO 5 LSO 6 LSO 10 Liczba chorych (n = 8) Tab. 3. Zmiany w badaniu USG oraz stwierdzone śródoperacyjnie u leczonych chorych obrażenia wątroby Szacunkowa ilość wolnego płynu w jamie otrzewnej w badaniu USG (n = 7) Liczba chorych Zmiany stwierdzone w trakcie laparotomii brak + 2 KO: KO: 2 MKO: KO: 1 MKO: 1 Tab. 4. Zmiany w badaniu USG oraz stwierdzone śródoperacyjnie u leczonych chorych obrażenia śledziony Szacunkowa ilość wolnego płynu w jamie otrzewnej w badaniu USG (n = 25) Liczba chorych Zmiany stwierdzone w trakcie laparotomii brak 8 brak 4 KO: 3 MKO: KO: 3 MKO: KO: 3 MKO: KO: MKO: 3 Omówienie Przegląd piśmiennictwa chirurgicznego, nie tylko o profilu traumatologicznym, pokazuje, iż w przypadku obrażeń śledziony zalecanym postępowaniem jest leczenie zachowawcze lub operacyjne z zachowaniem narządu. Podobne tendencje dotyczą prowadzenia chorych z obrażeniami wątroby. Wśród zabiegów nieresekcyjnych może być to proste zeszycie śledziony, częściowa jej resekcja z zaopatrzeniem szwami, stosowanie klejów tkankowych lub opatrunków hemostatycznych (Tachocomb), koagulacja argonowa, w sprayu lub podczerwieni, zabiegi z zastosowaniem noża ultradźwiękowego, czy owinięcie śledziony siecią większą (lub wchłanialną siatką). Wielu możliwości diagnostycznych i terapeutycznych dostarcza także radiologia interwencyjna. Według Hagiwary skuteczność embolizacji w zatrzymywaniu krwawień w przebiegu obrażeń wątroby, wykonywanej jednoczasowo w trakcie badania angiograficznego, sięga 100% w obrażeniach o III stopniu ciężkości w AIS oraz ponad 61% w stopniu IV [5]. Porównywalny odsetek pacjentów leczonych nieoperacyjnie uzyskali także inni autorzy od 20 do ponad 90% powodzeń w zaopatrywaniu następstw urazów tępych [1, 2, 6, 8, 9]. Niezbędnym warunkiem umożliwiającym wybór takiej właśnie taktyki była oczywiście stabilność hemodynamiczna chorego. Podobnie pomyślne wyniki postępowania zachowawczego w obrażeniach śledziony przedstawiają autorzy z Grazu [7]. Wskazaniem do splenektomii w ich materiale klinicznym były jedynie przypadki uszkodzenia narządu V stopnia według AIS. Obrażenia I i II stopnia były leczone zawsze nieoperacyjnie, natomiast w stopniu III oraz IV w trakcie laparotomii z bardzo dobrym efektem terapeutycznym stosowano metody umożliwiające zachowanie narządu. W przypadku konieczności interwencji operacyjnej (obrażenia AIS = 4/5, objawy wstrząsu hypowolemicznego), zalecane jest postępowanie o typie abbreviated laparotomy (skrócona laparotomia). Jest ona jednak bardziej częścią składową zabiegów resuscytacyjnych chorego (zatrzymanie

4 Obrażenia śledziony i wątroby czy zawsze istnieją wskazania do leczenia operacyjnego 127 krwawienia, zapobieganie kontaminacji bakteryjnej), a w znacznie mniejszym stopniu właściwym leczeniem operacyjnym [12, 13]. Wykonana dwukrotnie resekcja lewego płata wątroby u leczonych przez nas chorych, dotyczyła pacjentów z objawami pełnoobjawowego wstrząsu krwotocznego, obecnego już w momencie ich przyjęcia do oddziału. Jeden z tych chorych zmarł. Brak jest pewności, czy interwencja operacyjna o typie skróconej laparotomii (packing) w miejsce zabiegu resekcyjnego, mogła zmienić wyniki leczenia. Znaczącą rolę w diagnostyce i leczeniu obrażeń narządów miąższowych jamy brzusznej odgrywa także laparoskopia, nawet u chorych hemodynamicznie niestabilnych [14, 15]. Nowe nadzieje na możliwość szybkiego opanowania krwawień towarzyszących obrażeniom wątroby (z jednoczesną małą śródoperacyjną utratą krwi), wiązane są z techniką laserową [16]. Jako alternatywę dla tradycyjnego zabiegu laparoskopowego Meijer [17] oraz Ren [18] proponują technikę kombinowaną (hand assisted laparoscopy), polegającą na możliwości wprowadzenia do jamy brzusznej jednej ręki operatora (oprócz toru wizyjnego i narzędzi laparoskopowych). W ten sposób w części przypadków pourazowych pęknięć śledziony, wymagających usunięcia narządu, powyższe postępowanie pozwoliło uniknąć konwersji zabiegu do laparotomii [18]. Z powodu braku odpowiednich możliwości diagnostyczno-terapeutycznych, a w konsekwencji tego z przyjętej w oddziale strategii postępowania, wszystkie wykryte u leczonych przez nas chorych obrażenia narządów miąższowych jamy brzusznej, kontrolowano operacyjnie. Brak doświadczenia w postępowaniu zachowawczym lub nieresekcyjnym w przypadku obrażeń śledziony, sprawił, że jej uszkodzenia (średnio 4 przypadki rocznie) zaopatrywano wykonując splenektomię. Nie bez znaczenia, wydaje się, była także obawa przed zbyt późno zastosowanym leczeniem operacyjnym (możliwość odpowiedzialności karnej, spokój chirurga) zdecydowaną większość chorych (bo aż blisko 72%) operowano w pierwszych 24 godzinach od przyjęcia do oddziału, w tym oczywiście wszystkich z objawami wstrząsu krwotocznego. W przypadku wyboru leczenia zachowawczego obrażeń śledziony (bądź operacyjnego z zachowaniem narządu), pamiętać należy o możliwości wystąpienia powikłań. Za najczęstsze uważa się ponowne krwawienie wewnętrzne (w wyniku pęknięcia dwuczasowego narządu lub tętniaka rzekomego tętnicy śledzionowej), martwicę niedokrwienną narządu (w następstwie podwiązania tętnicy śledzionowej), powstanie torbieli rzekomej śledziony oraz powikłania septyczne (ropień śledziony, ropnie wewnątrzbrzuszne) [3, 19 21]. Ostatnie z powyższych powikłań ropień śledziony na podłożu pourazowego krwiaka, obserwowano w analizowanej grupie u chorego poddanemu splenektomii w trybie planowym. Podjęcie decyzji o usunięciu śledziony, może również nie być pozbawione niekorzystnych następstw. Co prawda Duke [22] we wczesnym okresie pooperacyjnym nie stwierdził istotnych różnic w częstości wystąpienia powikłań infekcyjnych i oddechowych oraz odsetka koniecznych hospitalizacji w oddziale intensywnej opieki medycznej, w stosunku do chorych, u których zastosowano zabiegi oszczędzające śledzionę. Jedynym czynnikiem zwiększającym znamiennie ilość wymienionych powikłań, jest według autora przetoczenie powyżej dwóch jednostek krwi. Możliwy jest jednak, zwykle w odległym po splenektomii okresie, rozwój rzadkich, lecz o piorunującym przebiegu i niepewnym rokowaniu infekcji paciorkowcowych (OPSI overwhelming postsplenectomy infection). Rodriquez Gomez [23] oraz Grinblat [24] opisali trzy przypadki takich powikłań u osób dorosłych (częściej dotyczą dzieci), wywołanych przez szczep Streptococcus pneumoniae, wszystkie zakończone zgonem chorego. Z innych powikłań u chorych po usunięciu śledziony, podkreśla się możliwość rozwoju deficytów odporności komórkowej układu immunologicznego oraz nadpłytkowość i związane z nią częstsze występowanie choroby niedokrwiennej mięśnia sercowego [25, 26]. W omawianej grupie chorych nie stwierdzono wyżej wymienionych powikłań. Wynika to jednak ze stosunkowo niedługiego okresu od wykonania zabiegu, ponadto spowodowane jest również brakiem dokładnej obserwacji części spośród tych pacjentów. Wykonane u leczonych chorych doraźne USG jamy brzusznej w grupie obrażeń wątroby charakteryzowała wysoka czułość i swoistość (100%). W przypadku pacjentów z uszkodzeniami śledziony powyższe wartości wynosiły odpowiednio 81% i 50% (z dodatkowym brakiem korelacji objętości krwiaka wewnątrzotrzewnowego z opisywanym w badaniu ultrasonograficznym u 47% chorych). Wnioski 1. U pacjenta z objawami wstrząsu hypowolemicznego oraz podejrzeniem uszkodzenia narządów miąższowych jamy brzusznej postępowaniem z wyboru w ośrodkach niereferencyjnych dla leczenia obrażeń powinna być, naszym zdaniem, laparotomia ze wskazań nagłych. 2. Wybór leczenia zachowawczego bądź nieresekcyjnego rozpoznanych obrażeń wątroby i śledziony zależy od doświadczenia zespołu chirurgicznego oraz możliwości diagnostycznych i terapeutycznych ośrodka. Piśmiennictwo 1. Carrillo E.H., Platz A., Miller F.B. i wsp.: Non-operative management of blunt hepatic trauma. Br. J. Surg., 1998, 85, 4, Cuff R.F., Cogbill T.H., Lambert P.J. i wsp.: Non-operative management of blunt liver trauma: the value of follow-up abdominal computed tomography scans. Am. Surg., 2000, 66, 4, Giordano G., Ialongo P., Amoruso M. i wsp.: Splenic trauma: splenectomy in every case? G. Chir., 1999, 20, 4,

5 128 Tomasz Nowikiewicz i inni 4. Van Haarst E.P., van Bezooijen B.P., Coene P.P. i wsp.: The efficacy of serial physical examination in penetrating abdominal trauma. Injury, 1999, 30, 9, Hagiwara A., Murata A., Matsuda T. i wsp.: The efficacy and limitations of transarterial embolization for severe hepatic injury. J. Trauma, 2002, 52, 6, Pachter H.L., Feliciano D.V.: Complex hepatic injuries. Surg. Clin. North Am., 1996, 76, 4, Uranus S., Pfeifer J.: Nonoperative treatment of blunt splenic injuries. World J. Surg., 2001, 25, 11, Velmahos G.C., Chahwan S., Falabella A. i wsp.: Angiographic embolisation for intraperitoneal and retroperitoneal injuries. World J. Surg., 2000, 24, 5, Wahl W.L., Ahrns K.S., Brandt M.M. i wsp.: The need for early angiographic embolization in blunt liver injuries. J. Trauma, 2002, 52, 6, Moore E.E., Cogbill T.H., Jurkovich G.J. i wsp.: Organ Injury Scaliing: spleen and liver (1994 revision). J. Trauma, 1995, 38, 3, Brongel L.: Własna modyfikacja skali punktowej AIS i wskaźnika ciężkości obrażeń ISS: Liczbowa Skala Obrażeń (LSO). Pol. Prz. Chir., 1988, 60, 12, Jacome T., Hunt J.: Salvage surgery. South Med. J., 2001, 94, 9, Johnson J.W., Gracias V.H., Schwab C.W. i wsp.: Evolution in damage control for exsanguinating penetrating abdominal injury. J. Trauma, 2001, 51, 2, Ivatury R.R., Zantut L.F., Yelon J.A.: Laparoscopy in the new century. Surg. Clin. North Am., 1999, 79, 6, Rehm C.G.: Bedside laparoscopy. Crit. Care Clin., 2000, 16, 1, Wadia Y., Xie H., Kajitani M.: Sutureless laser repair and hemorrage control using laser-mediated fusio human albumin as a solder. J. Trauma, 2001, 51, 1, Meijer D.W., Gossot D., Jakimowicz J.J. i wsp.: Splenectomy revised: manually assisted splenectomy with the dexterity device a feasibility study in 22 patients. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech., 1999, 9, 6, Ren C.J., Salky B., Reiner M.: Hand-assisted laparoscopic splenectomy for ruptured spleen. Surg. Endosc., 2001, 15, 3, Deva A.K., Thompson J.F.: Delayed rupture of the spleen 5 years after conservative management of traumatic splenic injury. Aust. NZJ Surg., 1996, 66, 7, McDonald C.C.: Delayed splenic haematoma rupture. Am. J. Emerg. Med., 1995; 13, 5, Skuła M., Juros J.T.: Opóźnione samoistne pęknięcie śledziony w 14 miesięcy po urazie. Pol. Prz. Chir., 2004; 76, 10, Duke B.J., Modin G.W., Schecter W.P. i wsp.: Transfusion significantly increases the risk for infection after splenic injury. Arch. Surg., 1993, 128, 10, Rodriquez Gomez M., Oehler U., Helpap B.: Fulminant sepsis after splenectomy. Urologe A, 1998, 37, 1, Grinblat J., Gilboa Y.: Overhelming pneumococcal sepsis 25 year after splenectomy. Am. J. Med. Sci., 1975, 270, 3, Karakantza M., Theodorou G.L., Mouzaki A. i wsp.: In vitro study of the long-term effects of posttraumatic splenectomy on cellular immunity. Scan. J. Immunlog., 2004, 59, 2, Kuzman I., Kirac P., Kuzman T. i wsp.: Spontaneous rupture of the spleen in infectious mononucleosis: case report ans review of the literature. Acta Med. Croatica, 2003, 57, 2,