Standardy opieki nad chorymi na gruźlicę

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Standardy opieki nad chorymi na gruźlicę"

Maciej Laskowski
7 lat temu
Przeglądów:

1 Standardy opieki nad chorymi na gruźlicę WHO 2012; ECDC/ERS 2012 Maria Korzeniewska-Koseła Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc Warszawa

2 Standardy Unii Europejskiej dotyczące opieki nad chorymi na gruźlicę Opracowane przez grupę zadaniową ECDC i ERS Powstałe na bazie Międzynarodowych Standardów Opieki nad Chorymi na Gruźlicę z 2006 r. (International Standards for Tuberculosis Care) Przystosowane do sytuacji krajów UE Opublikowane w European Respiratory Journal w 2012 roku Odnoszą się do rozpoznawania, leczenia i zapobiegania gruźlicy (21 standardów) ECDC Document number AF28/11; Eur Respir J. 2012,39, ; Med. Prakt. 2012, 10,58-67

(International Standards for Tuberculosis Care) Przystosowane do sytuacji krajów UE Opublikowane w European Respiratory

3 Rozpoznawanie gruźlicy Wszystkie osoby z objawami nasuwającymi podejrzenie gruźlicy lub z czynnikami ryzyka zachorowania na tę chorobę powinny byd diagnozowane w kierunku gruźlicy płucnej i/lub pozapłucnej Standard 1 Eur Respir J. 2012,39, ; Med. Prakt. 2012, 10,58-67.

chorobę powinny byd diagnozowane w kierunku gruźlicy płucnej i/lub

4 Uwagi do standardu 1 Wprawdzie najczęstszy objaw gruźlicy płuc to kaszel nieustępujący > 2-3 tygodni ale Gruźlica nie jest najczęstszą przyczyną przewlekłego kaszlu w UE, także inne objawy gorączka, nocne poty, chudnięcie są obecne w chorobach częstszych niż gruźlica (zaostrzenie POChP, ostre zakażenia) ponadto Nie wszyscy chorzy na gruźlicę mają wszystkie objawy Gruźlica pozapłucna- objawy związane z określonym narządem toteż (by nie pominąd gruźlicy) Lekarz powinien pytad pacjentów o czynniki ryzyka gruźlicy środowiskowe związane z obniżeniem odporności aktualna gruźlica w rodzinie kontakt w przeszłości z chorym na gruźlicęeur Respir J. 2012,39, ; Med. Prakt. 2012, 10,58-67

mają wszystkie objawy Gruźlica pozapłucna- objawy związane z określonym narządem toteż (by nie pominąd gruźlicy) Lekarz powinien pytad pacjentów o czynniki ryzyka gruźlicy

5 Czynniki ryzyka rozwoju aktywnej gruźlicy u osoby zakażonej M. tuberculosis Zakażenie HIV Cukrzyca Schyłkowa niewydolnośd nerek Nowotwory (chłoniaki!) Niedożywienie Podeszły wiek Stan po gastrektomii Leczenie immunosupresyjne, steroidoterapia, leki biologiczne stosowane w przewlekłych chorobach zapalnych (antagoniści TNF i inne) Palenie papierosów Eur Respir Monogr 2012, 58

) Niedożywienie Podeszły wiek Stan po gastrektomii Leczenie immunosupresyjne,

6 Standard 2 Rozpoznawanie gruźlicy U wszystkich chorych z podejrzeniem gruźlicy należy pobrad co najmniej 2-krotnie próbkę plwociny na badanie mikroskopowe, posiew i badanie lekowrażliwości w laboratorium, które przeszło zewnętrzną kontrolę jakości. Jeśli to możliwe, należy co najmniej 1 próbkę pobrad wcześnie rano U pacjentów, u których z racji kraju pochodzenia, środowiska i grupy społecznej, do której należą, można podejrzewad MDR- TB, należy wykonad szybkie testy wykrywające opornośd na ryfampicynę i jeśli możliwe izoniazyd (za pomocą uznanych metod)

Jeśli to możliwe, należy co najmniej 1 próbkę pobrad wcześnie rano U pacjentów, u których z racji kraju pochodzenia, środowiska i grupy

7 Pobranie dodatkowo trzeciej próbki zwiększa szanse na dodatni wynik o 2-3% UE mogą utrzymad wcześniejsze zalecenia, by pobierad trzy próbki plwociny. Wszystkie próbki mogą byd pobrane tego samego dnia (nie koniecznie przez kolejne dni). Eur Respir J. 2012,39, ; Med. Prakt. 2012, 10,58-67.

8 Czynniki ryzyka MDR-TB 1.zależne od pacjenta 2.środowiskowe kontakt z chorym na MDR-TB leczenie gruźlicy w przeszłości pochodzenie ze środowiska o dużym rozpowszechnieniu MDR-TB (kraje wschodnioeuropejskie) Eur Respir J. 2012,39, ; Med. Prakt. 2012, 10,58-67.

przeszłości pochodzenie ze środowiska o dużym rozpowszechnieniu

9 Rozpoznawanie gruźlicy U wszystkich chorych z podejrzeniem gruźlicy pozapłucnej należy uzyskad odpowiedni materiał kliniczny z miejsc podejrzanych o zajęcie procesem gruźliczym, w celu badania mikroskopowego, posiewu, badania lekowrażliwości i badania histologicznego. Jeśli u chorego istnieje podejrzenie MDR- warto wykonad szybkie testy wykrywające opornośd na RMP i INH Standard 3 Eur Respir J. 2012,39, ; Med. Prakt. 2012, 10,58-67.

posiewu, badania lekowrażliwości i badania histologicznego.

10 Szybkie testy wykrywające opornośd 1. zautomatyzowany system oparty na amplifikacji kwasów nukleinowych w czasie rzeczywistym, wykrywający materiał genetyczny M. tuberculosis i jednocześnie opornośd prątków na ryfampicynę wyznacznik MDR-TB (Xpert MTB/RIF) 2. metoda liniowej sondy genetycznej, umożliwiająca wykrywanie prątków gruźlicy i oporności na ryfampicynę lub izoniazyd lub na oba te leki Badania molekularne muszą byd potwierdzone testami lekowrażliwości opartymi na posiewach! Migliori G.B., Zellweger J.P., Abubakar I. i wsp.: ECDC/ERS task force report. European Union standards for tuberculosis care. Eur Respir J 2012, 39,

metoda liniowej sondy genetycznej, umożliwiająca wykrywanie prątków gruźlicy i oporności na ryfampicynę lub izoniazyd lub na oba te leki Badania molekularne

11 Rozpoznanie gruźlicy płuc bez potwierdzenia bakteriologicznego Ujemne wyniki badao mikrobiologicznych (także molekularnych) Charakterystyczny obraz rtg. płuc Brak poprawy po antybiotyku (nie dawad FLCh opóźniają rozpoznanie) Należy: Uzyskad materiał kliniczny do badania plwocina indukowana, bronchoskopia, BAL, popłuczyny żołądkowe Wykonad dodatkowe badania obrazowe- TK, MR Próbki uzyskane metodami inwazyjnymi zawsze badania mikrobiologiczne (fizjologiczny roztwór soli!) Ciężki stan chorego, immunosupresja dane kliniczne wskazujące na gruźlicę leczenie bez czekania na wyniki Standard 5Eur Respir J. 2012,39, ; Med. Prakt. 2012, 10,58-67.

popłuczyny żołądkowe Wykonad dodatkowe badania obrazowe- TK, MR Próbki uzyskane metodami inwazyjnymi zawsze badania mikrobiologiczne (fizjologiczny roztwór soli!

12 Leczenie gruźlicy Nowe przypadki gruźlicy (włączając zakażonych HIV), bez czynników ryzyka oporności na leki przeciwprątkowe 2HRZE/4HR Bardzo zalecane są preparaty łączone o stałych dawkach! Suplement dostosowujący standard do UE Codzienne podawanie leków co najmniej w intensywnej fazie leczenia Adaptacja leczenia do lekowrażliwości Działanie optymalne wykluczenie MDR-TB we wszystkich przypadkach Chorzy ze wznową gruźlicy do wykluczenia oporności wielolekowej postępowanie zależnie od ich indywidualnego ryzyka MDR-TB Standard 8 Eur Respir J. 2012,39, ; Med. Prakt. 2012, 10,58-67

Suplement dostosowujący standard do UE Codzienne podawanie leków co najmniej w intensywnej fazie leczenia Adaptacja leczenia do lekowrażliwości

13 Postępowanie w czasie leczenia Postępowanie ukierunkowane na pacjenta centralna rola pacjenta i jego indywidualnych potrzeb DOT Nagrody i zachęty Wsparcie finansowe Wsparcie psycho-socjalne (terapia uzależnieo) Standard 9 Eur Respir J. 2012,39, ; Med. Prakt. 2012, 10,58-67

zachęty Wsparcie finansowe Wsparcie psycho-socjalne (terapia

14 Kontrola odpowiedzi na leczenie chorych na gruźlicę płuc Po intensywnej fazie leczenia (dwa miesiące w gruźlicy wywołanej przez prątki wrażliwe) bakterioskopia i posiewy plwociny dodatni wynik badania bakterioskopowego i posiewu plwociny za miesiąc powtórzenie bakterioskopii wynik dodatni lekowrażliwośd Gruźlica pozapłucna i dzieci (nie wykrztuszające plwociny) ocena kliniczna Gruźlica MDR-TB bakterioskopia i posiewy plwociny raz na miesiąc Standard 10

posiewu plwociny za miesiąc powtórzenie bakterioskopii wynik dodatni lekowrażliwośd Gruźlica pozapłucna i dzieci

15 Leczenie MDR-TB Zestaw leków w terapii MDR-TB powinien zawierad: I. Pirazynamid II. Leki drugiego rzutu o prawdopodobnej skuteczności lek podawany pozajelitowo fluorochinolon (zalecone nowsze fluorochinolony jak lewo- i moksyfloksacyna) etionamid/protionamid) cykloseryna lub kwas p- amino salicylowy Długośd leczenia 20 mies (FI- 8 mies) Badania lekowrażliwości wykonywad, by wykazad wzór lekooporności i uzyskad wskazówki dla właściwego wyboru leczenia Standard 12 Eur Respir J. 2012,39, ; Med. Prakt. 2012, 10,58-67

lewo- i moksyfloksacyna) etionamid/protionamid) cykloseryna lub kwas p- amino salicylowy Długośd leczenia 20 mies (FI- 8 mies)

16 Standard 12 cd Leczenie MDR i XDR-TB często ostatnia szansa wyleczenia i utrzymania chorego przy życiu niezbędne środki zależnie od potrzeb chorego, zapewniające przestrzeganie zaleceo poradnictwo, nadzór i wspomaganie leczenia, także wsparcie psychiczne i socjalne. Leczenie MDR-TB konsylium (zespół lekarzy) nie pojedynczy lekarz Eur Respir J. 2012,39, ; Med. Prakt. 2012, 10,58-67

poradnictwo, nadzór i wspomaganie leczenia, także wsparcie psychiczne i socjalne.

17 Standard 14 i 15 U wszystkich chorych na gruźlicę i u pacjentów z podejrzeniem gruźlicy zaleca się wykonanie testów wykrywających zakażenie HIV i poradnictwo dotyczące zakażenia HIV U wszystkich chorych na gruźlicę zakażonych HIVrozważenie wskazao do ART. Jeśli ART wskazane- podad bez zwłoki Eur Respir J. 2012,39, ; Med. Prakt. 2012, 10,58-67

zakażenia HIV U wszystkich chorych na gruźlicę zakażonych HIVrozważenie wskazao do ART.

18 Postępowanie u osób z chorobami zwiększającymi ryzyko gruźlicy Zakażeni HIV/ inne zaburzenia odporności (cukrzyca, terapia anty-tnf, chemioterapia nowotworów leczenie utajonego zakażenia prątkiem gruźlicy, po jego wykryciu przy pomocy próby tuberkulinowej i/lub testów IGRA, po wykluczeniu czynnej gruźlicy Izoniazyd 6-9 mies Standard 16 Eur Respir J. 2012,39, ; Med. Prakt. 2012, 10,58-67

prątkiem gruźlicy, po jego wykryciu przy pomocy próby tuberkulinowej i/lub testów IGRA, po

19 Badanie osób z kontaktu i chemioprofilaktyka Konieczne zapewnienie osobom z bliskiego kontaktu z chorymi na gruźlicę prątkującą (rodziny, schroniska dla imigrantów, szkoły i więzienia) badania i postępowania zgodnego z międzynarodowymi zaleceniami Osoby leczone antagonistami TNF kontakty dużego ryzyka Osoby z kontaktu z chorym na gruźlicę MDR-TB jedyne postępowanie to monitorowane klinicznie (nie ma dowodów na skutecznośd chemioprofilaktyki MDR-TB) Standard 18 Eur Respir J. 2012,39, ; Med. Prakt. 2012, 10,58-67

leczone antagonistami TNF kontakty dużego ryzyka Osoby z kontaktu z chorym na gruźlicę MDR-TB jedyne postępowanie to monitorowane

20 Przeciwdziałanie przenoszeniu zakażenia Należy poddad izolacji oddechowej wszystkich pacjentów przyjętych do szpitala, u których można podejrzewad gruźlicę prątkującą, do czasu potwierdzenia lub wykluczenia tego rozpoznania Personel- maski Chorzy z dodatnim wynikiem bakterioskopii plwociny odpowiednich salach do uzyskania ujemnego wyniku izolacja w Chorzy z podejrzeniem gruźlicy MDR-TB (jeśli to możliwe) i chorzy z potwierdzeniem MDR-TB ( mocno zalecane) izolacja w salach z wentylacją z ujemnym ciśnieniem Placówki powinny wyznaczyd osobę odpowiedzialną za kontrolę zakażeo, z uprawnieniami zapewniającymi wdrożenie planu kontroli infekcji Standard 20 (Eur Respir J. 2012,39, ; Med. Prakt. 2012, 10,58-67)

Chorzy z podejrzeniem gruźlicy MDR-TB (jeśli to możliwe) i chorzy z potwierdzeniem MDR-TB ( mocno zalecane) izolacja w salach z wentylacją z ujemnym ciśnieniem Placówki powinny

21 Inne wymogi z zakresu zdrowia publicznego Każda placówka ochrony zdrowia musi zgłaszad do lokalnych władz w zakresie zdrowia publicznego nowe przypadki gruźlicy i wznowy oraz wyniki leczenia, w zgodzie z lokalnymi wymogami prawnymi i ustaleniami Suplement dostosowujący standard 21 do UE Klinicyści powinni oceniad wyniki leczenia w swojej jednostce medycznej, w regularnych odstępach czasu (np. kwartalnie) Wyniki leczenia powinny byd zgłaszane do lokalnych organów zdrowia publicznego, w zgodzie z lokalnymi wymogami prawnymi i ustaleniami. Jednocześnie wyniki powinny służyd jako narzędzie monitorowania i oceny opieki nad chorymi, by poprawid jakośd tej opieki Standard 21 Eur Respir J. 2012,39, ; Med. Prakt. 2012, 10,58-67.

Podobne dokumenty

Zapobieganie gruźlicy u osób po. Dr hab. n. med. Maria Korzeniewska- Koseła Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc

Zapobieganie gruźlicy u osób po przeszczepieniach narządów Dr hab. n. med. Maria Korzeniewska- Koseła Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc Gruźlica u osób po przeszczepieniach narządów (solid organ transplant-