I Klinika Chorób Płuc Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc

Transkrypt

1 I Klinika Chorób Płuc Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc CHOROBY PŁUC WYWOŁANE PRZEZ NIEGRUŹLICZE PRĄTKI KWASOOPORNE KRYTERIA ROZPOZNANIA I PODSTAWOWE ZASADY LECZENIA WYTYCZNE 2017 Izabela Siemion-Szcześniak

2 ZAPADALNOŚĆ NA MYKOBAKTERIOZY Tendencja wzrostowa na całym świecie USA 5-10 / Wielka Brytania 4.0 / w 2007 r. 6.1 / w 2012 r. Kanada 29.3 / w latach / w latach Clin Chest Med ; 36:1-11 BTS guideline 2017; 72, 1-64 ;

3 Przyczyny wzrostu zapadalności na mykobakteriozy starzenie się społeczeństwa (wiek 50 do 70 lat) więcej osób z zaburzeniami odporności leczenie immunosupresyjne, sterydoterapia, leczenie biologiczne wzrost liczby chorych na POChP czynnik ryzyka MB lepsza wykrywalność postęp w met. diagnostycznych powszechność systemu MGIT 960, metody molekularne, TKWR popularność pryszniców narażenie na aerozole wodne mniej osób zakażonych prątkiem gruźlicy spadek odporności na inne gatunki prątków Semin Respir Crit Care Med. 2013; 34: Clinical Tuberculosis, wyd. 5, red. Davies P.D.O., Gordon S.B., Davies G. 2014;

4 CZYNNIKI RYZYKA ZACHOROWANIA leczenie immunosupresyjne NA MYKOBAKTERIOZĘ zakażenie wirusem HIV, przy spadku liczby limfocytów CD4+< 50komórek/µl leczenie preparatami anty TNF alfa (infliksimab, adalizumab, etanercept) deformacje klatki piersiowe: kifoskolioza, lejkowata klatka piersiowa współistniejąca z wypadaniem płatka zastawki dwudzielnej, nadmierna ruchomość w stawach zmiany strukturalne w płucach w przebiegu POChP, rozstrzeni oskrzeli, mukowiscydozy, przebytej gruźlicy, pylicy krzemowej, proteinozy pęcherzyków płucnych, nadciśnienie płucne zakrzepowo-zatorowe, idiopatyczne tętnicze nadciśnienie płucne zaburzenia motoryki przełyku defekty wytwarzania IL-12 i IFN gamma

5 NAJCZĘŚCIEJ IZOLOWANE GATUNKI Różnice geograficzne w rozpowszechnieniu patogennych gatunków NTM USA i Azja wschodnia najczęściej M. avium complex (MAC) kolejno M. xenopi, M. fortuitum complex, M. abscessus, M. kansasii > łącznie 80% wszystkich zidentyfikowanych prątków > kobiety w Europie najczęściej M. kansasii, M. xenopi, M. malmoense Polska 35%, Słowacja 36%, Wielka Brytania 11% > mężczyźni z innymi chorobami płuc Clin Chest Med ; 36:1-11 Eur Respir J 2013; 42,

6 ŹRÓDŁO ZAKAŻENIA 150 gatunków prątków niegruźliczych w tym ok. 25 chorobotwórczych gleba woda zbiorniki naturalne, ujęcia wody wodociągowej (korzystanie z prysznica, wanny z hydromasażem NTM oporne na działanie wysokich temperatur i środków dezynfekcyjnych) brak dowodu na zakażenia od zwierząt zakażenie drogą kropelkową między ludźmi? (epizody transmisji M. abscessus subspecies massiliense między chorymi na mukowiscydozę) nie wykazano aby bezobjawowe zakażenie NTM przechodziło w utajoną postać choroby lub wiązało się z reaktywacją choroby Clinical Tuberculosis, wyd. 5, red. Davies P.D.O., Gordon S.B., Davies G. 2014

7 DROGI ZAKAŻENIA PRĄTKAMI NIEGRUŹLICZYMI inhalacja aerozolu i pyłów zawierających NTM mikroaspiracje wody zanieczyszczonej NTM z nosogardła do płuc refluks żołądkowo- przełykowy i aspiracja połkniętych wcześniej NTM bezpośrednie przejście ze śluzówki nosogardzieli do naczyń limfatycznych (zap. węzłów chłonnych) inokulacja NTM do skóry i tkanki podskórnej z wody, gleby, narzędzi medycznych AJRCCM 2007; 175, , BTS guideline Thorax 2017;72, 1-64

8 Patogenność mykobakterii niegruźliczych Clinical Tuberculosis, wyd. 5, red. Davies P.D.O., Gordon S.B., Davies G Gatunek NTM Patogenność Związek izolacji i rozpoznania MP M. kansasii M. szulgai M.malmoense +++ >70% przypadków MAC M. xenopi M. abscessus % M. chelonae M. fortuitum + 20% M. gordonae zanieczyszczenie pobranego materiału z dróg oddechowych

9 CHOROBY WYWOŁANE PRZEZ PRĄTKI NIEGRUŹLICZE Mykobakterioza płuc 94% zapalenie węzłów chłonnych 3% zapalenie skóry i tkanki podskórnej (pourazowe) 3% zakażenia uogólnione związane z głębokim upośledzeniem odpowiedzi komórkowej, z zaburzeniami wytwarzania lub funkcji cytokin - rzadko

10 OBJAWY CHOROBY PŁUC WYWOŁANEJ PRZEZ PRĄTKI NIEGRUŹLICZE Przebieg choroby przewlekły kaszel % odkrztuszanie ogólne osłabienie 50% gorączka 10% nocne poty < 50% krwioplucie, chudnięcie, wyniszczenie rozległe zmiany postać AZPP odrębny obraz kliniczny ATS/IDSA Statement. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:367

11 TYP ZMIAN W MYKOBAKTERIOZIE PŁUC na podstawie TKWR włóknisto jamista - najczęściej M. kansasii, rzadziej M. xenopi, M. szulgai, M. malmoense (ale i MAC) guzkowo-rozstrzeniowa - MAC, M. abscessus, M. xenopi, M. malmoense (ale i M. kansasii) postać alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych M. avium, M. immunogenum pojedynczy guzek lub kilka guzków

12 TYP ZMIAN W MYKOBAKTERIOZIE PŁUC Postać włóknisto - jamista lata 50-te XX wieku starsi mężczyźni, palący papierosy chorzy na POCHP, pylicę, po przebytej gruźlicy z objawami w postaci przewlekłego kaszlu, wykrztuszania, ubytku masy ciała wymaga leczenia, ryzyko zgonu Postać guzkowo - rozstrzeniowa z.lady Windermere opisany w 1989 r. kobiety po menopauzie, o smukłej budowie ciała, z defektami klatki piersiowej, często z mutacją w genie CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) przebieg choroby powolny, zmniejsza jakość życia, bez wpływu na długość życia trzeba rozważyć czy i kiedy podjąć leczenie, ocenić jego ryzyko

13 Tree in bud Rozstrzenie Jamy Zagęszczenia Zmiany radiologiczne w MB płucnych

14 M. kansasi - ognisko zagęszczeń z rozpadem, rozsiew guzków

15 M. avium complex -wieloogniskowe, różnej wielkości guzki tworzące obraz pączkującego drzewa, rozstrzenie oskrzeli, pojedyncze ogniska zagęszczeń miąższowych

16 TYP ZMIAN W MYKOBAKTERIOZIE PŁUC Postać przypominająca alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych (AZPP) reakcja nadwrażliwości po inhalacji antygenów prątków zawartych w aerozolach - wanna z hydromasażem (M. avium), płyn używany przy obróbce metali (M. immunogenum) przebieg podostry: kaszel, duszność, gorączka hipoksemia TKWR: zmiany drobnoguzkowe i drobnoplamiste, obszary matowej szyby, mozaikowatość zacienień badanie histologiczne: ziarniniaki bez martwicy Leczenie przerwanie ekspozycji chorzy z niewydolnością oddechową - prednizon 1-2mg/kg/d w dawkach malejących w okresie 4-8 tygodni i / lub leczenie farmakologiczne MAC, możliwe skrócenie leczenia do 3-6 miesięcy ATS/IDSA Statement. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:367

17 Postać AZPP: -obustronnie liczne guzki wewnątrzzrazikowe

18 BTS guideline Thorax 2017; 72, 1-64

19 KRYTERIA ROZPOZNANIA MYKOBAKTERIOZY PŁUC KLINICZNE I RADIOLOGICZNE (konieczne spełnienie obu) 1. objawy ze strony układu oddechowego, zmiany guzkowe lub jamiste w radiogramie klatki piersiowej lub rozstrzenie oskrzeli i drobne guzki w badaniu TKWR 2. wykluczenie innych chorób BTS guideline Thorax 2017; 72, 1-64 ATS/IDSA Statement. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:367

20 KRYTERIA ROZPOZNANIA MYKOBAKTERIOZY PŁUC MIKROBIOLOGICZNE 1. dodatnie wyniki posiewów co najmniej 2 oddzielnie pobranych próbek plwociny lub 2. dodatni wynik co najmniej 1 posiewu popłuczyn oskrzelowych / płynu z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego lub 3. dodatni wynik badania histologicznego (ziarniniaki) lub stwierdzenie obecności prątków kwasoopornych i jednocześnie dodatni wynik posiewu materiału z biopsji lub 4. dodatni wynik badania histologicznego lub stwierdzenie obecności prątków kwasoopornych i dodatni wynik 1 lub więcej posiewu plwociny lub popłuczyn oskrzelowych w kierunku prątków niegruźliczych BTS guideline Thorax 2017; 72, 1-64 ATS/IDSA Statement. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:367

21 ROZPOZNANIE MYKOBAKTERIOZY PŁUC materiały diagnostyczne należy opracować w ciągu 24 godz. od pobrania lub przechowywać w lodówce w temp. 4 st.c nie wykonuje się posiewów wymazów z nosogardła i badań serologicznych rozpoznanie mykobakteriozy płuc nie oznacza konieczności leczenia należy ocenić indywidualne ryzyko i korzyści terapii zanim uzna się, że pogorszenie kliniczne jest wynikiem mykobakteriozy należy optymalizować leczenie współwystępujących chorób płuc / zakażeń BTS guideline Thorax 2017; 72, 1-64

22 TESTY LEKOWRAŻLIWOŚCI MYKOBAKTERII NIEGRUŹLICZYCH znaczenie testów lekowrażliwości in vitro w prognozowaniu skuteczności leczenia niepewne wykonujemy tylko, gdy podejrzewamy chorobę (uniknięcie niepotrzebnych kosztów i obciążenia pracą laboratoriów) wskazane aby laboratoria podawały wartość minimalnego stężenia hamującego (MIC) i stężenia krytycznego a nie określały wrażliwy lub oporny BTS guideline Thorax 2017; 72, 1-64

23 TESTY LEKOWRAŻLIWOŚCI MYKOBAKTERII NIEGRUŹLICZYCH MAC (M. avium intracellulare complex) ocena lekowrażliwości na klarytromycynę i amikacynę - nowo wyizolowane szczepy od osób wcześniej nie leczonych - brak odpowiedzi na leczenie - nawrót prątkowania po wcześniejszej konwersji posiewów izolaty MAC oporne na makrolidy - zbadać wrażliwość na poszerzony panel antybiotyków wynik ma wskazywać, nie narzucać wybór leczenia BTS guideline Thorax 2017; 72, 1-64

24 TESTY LEKOWRAŻLIWOŚCI MYKOBAKTERII NIEGRUŹLICZYCH M. kansasii u osób wcześniej nie leczonych ocena tylko wobec ryfampicyny - szczepy wrażliwe na ryfampicynę zwykle wrażliwe na ryfabutynę (ważne u chorych zakażonych HIV) oporność na ryfampicynę - ocenić wrażliwość na amikacynę, ciprofloksacynę, klarytromycynę, etambutol, ryfabutynę, streptomycynę, sulfonamidy, izoniazyd oraz moksyfloksacynę oporność na ciprofloksacynę świadczy tylko o oporności na ofloksacynę i lewofloksacynę BTS guideline Thorax 2017; 72, 1-64

25 TESTY LEKOWRAŻLIWOŚCI MYKOBAKTERII NIEGRUŹLICZYCH M. abscessus naturalna oporność na podstawowe leki przeciwprątkowe w każdym przypadku konieczna ocena wrażliwości na: klarytromycynę, amikacynę, cefoksytynę, linezolid, imipenem, tygecyklinę, minocyklinę, doksycyklinę, moksyfloksacynę, klofazyminę BTS guideline Thorax 2017; 72, 1-64

26 DECYZJA O LECZENIU MYKOBAKTERIOZY gatunek prątków ocena ciężkości mykobakteriozy i ryzyka progresji współwystępowanie innych chorób prognozowany wynik leczenia ryzyko i korzyści leczenia w porównaniu z samą obserwacją akceptacja i tolerancja leczenia cel leczenia odprątkowanie czy zmniejszenie objawów BTS guideline Thorax 2017; 72, 1-64

27 LECZENIE MYKOBAKTERIOZY WYWOŁANEJ PRZEZ MAC (M. avium intracellulare complex) 1. chorzy w dobrym stanie, bez objawów choroby ciężkiej ujemne rozmazy materiałów z dróg oddechowych, bez obecności jam lub rozległych zmian w badaniu RTG, objawy łagodne do umiarkowanych i bez objawów ogólnoustrojowych Ryfampicyna 10mg/kg/d maks. 600mg/d Klarytromycyna 1000mg/d lub Azytromycyna 500mg/d Etambutol 25mg/kg/d leki podawane 3 x w tygodniu, przez 12 miesięcy od momentu uzyskania ujemnych posiewów plwociny BTS guideline Thorax 2017; 72, 1-64

28 LECZENIE MYKOBAKTERIOZY WYWOŁANEJ PRZEZ MAC (M. avium intracellulare complex) 2. chorzy w stanie ciężkim, zmiany włóknisto-jamiste w płucach, wcześniejsze leczenie zakończone niepowodzeniem Ryfampicyna 10mg/kg/d maks. 600mg/d Klarytromycyna 1000mg/d lub Azytromycyna 250mg Etambutol 15mg/kg/d rozważyć dodanie amikacyny mg/kg/d i.v. przez 3 miesiące lub amikacyny w nebulizacji - stosowanie i.v. lub i.m. p/wskazane, trudne do wykonania, stosowanie leku przez długi czas Leki podawane codziennie, leczenie przez 12 miesięcy od momentu uzyskania ujemnych posiewów plwociny u osób >70r.ż lub masie ciała < 50kg redukcja dawki Klarytromycyny do 500mg/d BTS guideline Thorax 2017; 72, 1-64

29 LECZENIE MYKOBAKTERIOZY WYWOŁANEJ PRZEZ MAC (M. avium intracellulare complex) 3. oporność na Klarytromycynę Ryfampicyna 10mg/kg/d maks. 600mg/d Izoniazyd 5mg/kg/d maks. 300mg/d (+ pirydoksyna 10mg) lub Moksyfloksacyna 400mg/d Etambutol 15mg/kg/d do rozważenia amikacyna podawana i.v. do 3 miesięcy lub amikacyna w nebulizacji rozważyć leczenie operacyjne BTS guideline Thorax 2017; 72, 1-64

30 LECZENIE MYKOBAKTERIOZY WYWOŁANEJ PRZEZ MAC (M. avium intracellulare complex) ZŁA TOLERANCJA LEKÓW leczenie 2-lekowe: Makrolid + EMB Makrolid + SM /Amikacyna Makrolid + Ryfabutyna nie stosować makrolidu w monoterapii nie stosować makrolidu w połączeniu z fluorochinolonem (nie zapobiega oporności) nie stosować połączenia EMB + Ryfampicyna (zbyt słabe) BTS guideline Thorax 2017; 72, 1-64 Griffith D Curr Opin Infect Dis 2012

31 MAC (M. avium intracellulare complex) niepowodzenie leczenia - brak odprątkowania po 6 miesiącach nawrót choroby raczej nowe zakażenie a nie wznowa nowe zachorowanie lub wznowa nawet przy zachowanej wrażliwości prątków na makrolidy wyniki leczenia wyraźnie gorsze ATS/IDSA Statement. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:367

32 LECZENIE MYKOBAKTERIOZY WYWOŁANEJ PRZEZ M. KANSASII Ryfampicyna 10mg/kg/d max. 600mg/d Etambutol 15 mg/kg/d Izoniazyd 5mg/kg/d do 300mg/d (+ pirydoksyna 10mg) lub makrolid - Klarytromycyna 1000mg/d lub Azytromycyna 250mg/d leki podawane codziennie, przez 12 miesięcy od momentu uzyskania ujemnych posiewów plwociny szczepy oporne na Ryfampicynę zestaw 3-leków wybór ukierunkowany przez wynik lekowrażliwości BTS guideline Thorax 2017; 72, 1-64

33 LECZENIE MYKOBAKTERIOZY WYWOŁANEJ PRZEZ M. MALMOENSE Ryfampicyna 10mg/kg/d maks. 600mg/d Etambutol 15 mg/kg/d makrolid (Klarytromycyna 1000mg/d lub Azytromycyna 250mg/d) leki podawane codziennie, przez 12 miesięcy od momentu uzyskania ujemnych posiewów plwociny ciężka postać choroby dodatnia bakterioskopia pobranych próbek, jamy w płucach w badaniu radiologicznym, ciężkie objawy choroby z systemowymi rozważyć dodanie aminoglikozydu (amikacyna lub streptomycyna) pozajelitowo (ew. amikacyny w nebulizacji) BTS guideline, Thorax 2017; 72, 1-64

34 LECZENIE MYKOBAKTERIOZY WYWOŁANEJ PRZEZ M. FORTUITUM 2 leki zgodnie z lekowrażliwością Klarytromycyna 1000mg/d lub Azytromycyna 500mg/d Ryfampicyna 10mg/kg/d maks. 600mg/d lub Etambutol 15mg/kg/d + jeden z leków: amikacyna, imipenem, doksycyklina, cefoksytyna, fluorochinolon leki podawane codziennie, przez 12 miesięcy od momentu uzyskania ujemnych posiewów plwociny ATS/IDSA Statement. Am J Respir Crit Care Med. 2017;175:367

35 LECZENIE MYKOBAKTERIOZY WYWOŁANEJ PRZEZ M. XENOPI Klarytromycyna 1000mg/d lub Azytromycyna 250mg/d Ryfampicyna 10mg/kg/d maks. 600mg/d Etambutol 15mg/kg/d Moksyfloksacyna 400mg/d lub Izoniazyd 300mg/d (+ pirydoksyna 10mg/d) leki podawane codziennie, przez 12 miesięcy od momentu uzyskania ujemnych posiewów plwociny ciężka postać mykobakteriozy rozważyć aminoglikozyd (streptomycyna / amikacyna) pozajelitowo przez 3 miesiące lub amikacyna w nebulizacji Przy braku odpowiedzi na antybiotykoterapię - rozważyć leczenie operacyjne BTS guideline, Thorax 2017; 72, 1-64

36 LECZENIE MYKOBAKTERIOZY WYWOŁANEJ PRZEZ M. ABSCESSUS LEKI ZGODNIE Z WYNIKIEM LEKOWRAŻLIWOŚCI FAZA WSTĘPNA 4 tygodnie - antybiotyki podawane dożylnie i doustnie Makrolid (Klarytromycyna 1000mg/d lub Azytromycyna mg/d) oraz Amikacyna 15mg/kg/d i.v. codziennie lub 3x w tygodniu Tygecyklina 2x 50mg i.v. (jeżeli tolerowana) Imipenem 2x 1000mg i.v. (jeśli tolerowany) FAZA KONTYNUACJI - antybiotyki podawane wziewnie i/lub doustnie Amikacyna w nebulizacji plus Klarytromycyna 2x 500mg lub Azytromycyna mg 1x dziennie p.o. BTS guideline, Thorax 2017; 72, 1-64

37 LECZENIE MYKOBAKTERIOZY WYWOŁANEJ PRZEZ M. ABSCESSUS OPORNOŚĆ NA MAKROLID gorsza odpowiedź na leczenie FAZA WSTĘPNA 1 MIESIĄCA Amikacyna 15mg/kg/d codziennie lub 3x w tygodniu Tygecyklina 2x 50mg i.v. Imipenem 2x 1000mg i.v. dobra tolerancja leczenia wskazane wydłużenie czasu leczenia antybiotykami i.v. do 3-6 miesięcy FAZA KONTYNUACJI Amikacyna w nebulizacji plus 2-4 antybiotyki p.o. zgodne z lekowrażliwością Linezolid 600mg 1-2x dziennie Klofazymina mg 1x dziennie Monocyklina 2x 100mg Moksyfloksacyna 1x 400mg Kotrimoksazol 2x 960mg BTS guideline, Thorax 2017; 72, 1-64

38 MONITOROWANIE OBJAWÓW UBOCZNYCH LECZENIA badanie wzroku EMB, ryfabutyna (zap. błony naczyniowej) badanie słuchu SM, amikacyna, makrolid (audiogram wstępnie) ocena czynności wątroby makrolid, RMP, Ryfabutyna, INH ocena czynności nerek SM, amikacyna Leukocytoza, PLT RMP, ryfabutyna, linezolid, trimetoprim/sulfametaksazol EKG (-QT) makrolid, FLCh wstępnie i po 2 tygodniach Poprawa tolerancji leczenia stopniowe wprowadzanie leków co 7-14 dni (nie zwiększa ryzyka rozwoju oporności) BtS guideline Thorax 2017; 72, 1-64

39 LECZENIE OPERACYJNE MYKOBAKTERIOZY KWALIFIKACJA DO LECZENIA OPERACYJNEGO chorzy z dostateczną rezerwą oddechową zmiany ograniczone, obecność dużych jam oporność na leczenie farmakologiczne rozwój szczepów opornych szczególnie na makrolidy wystąpienie poważnych powikłań mykobakteriozy (krwioplucie) jeżeli resekcja doszczętna nie ma konieczności leczenia farmakologicznego BTS guideline Thorax 2017; 72, 1-64 ATS/IDSA Statement. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:367

40 Dziękuję za uwagę