O niezbędności profilaktyki malarii wśród polskich podróżnych

Transkrypt

1 Walczak Artykuły A. O poglądowe niezbędności profilaktyki / review malarii papers wśród polskich podróżnych O niezbędności profilaktyki malarii wśród polskich podróżnych About the needs of anti-malarial prophylactics among Polish travelers Alicja Walczak Zakład Higieny i Epidemiologii, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie Malaria przenoszona przez samice komarów Anopheles poddaje się prewencji, diagnostyce i leczeniu, przy wykorzystaniu kombinacji dostępnych metod i narzędzi. Polskie dane statystyczne za ostatnie dwa lata wskazują na roczny wzrost ilości zdiagnozowanych przypadków malarii z 21 do 36 w 2013 r. Również własne obserwacje międzynarodowych podróżnych podczas wyjazdu do Senegalu i Gambii uzasadniają potrzebę zwiększenia uwagi i poważnego traktowania ryzyka malarii przez turystów. Polskim podróżnikom międzykontynentalnym rekomenduje się również uświadomienie potrzeby poszukiwania kompetentnej porady lekarskiej przed planowaną podróżą do rejonów świata o wysokim ryzyku zachorowania na malarię. Słowa kluczowe: malaria, Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, medycyna podróży, choroby tropikalne Probl Hig Epidemiol 2014, 95(1): Nadesłano: Zakwalifikowano do druku: Malaria is transmitted by the Anopheles female mosquito, but can be prevented, diagnosed and treated with a combination of available methods and tools. The last two years of Polish health statistics indicate an annual increase of malaria diagnoses from 21 to 36 cases in Also the observations of international travelers during their journeys to Senegal and Gambia are the arguments for more attention and serious consideration of the malaria risk by turists. Polish intercontinental travelers are made aware of the need to seek competent medical consultation before planned travels to the high malaria risk world regions. Key words: malaria, Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, travel medicine, tropical diseases Adres do korespondencji / Address for correspondence Alicja Walczak Zakład Higieny i Epidemiologii, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie ul. Żołnierska 48, Szczecin tel./fax , epiawpam@pum.edu.pl Wprowadzenie Malaria tropikalna (zimnica) wciąż stanowi największe zagrożenie zdrowia i życia wielu społeczeństw. Według ostatniego raportu WHO w 2012 r. na świecie chorowało z jej powodu 207 mln osób (95% przedział niepewności: mln) i zmarło (95% przedział niepewności: ). Najwięcej przypadków (80%) i zgonów (90%) występowało w krajach Afryki Sub-Saharyjskiej. Przy tym najwięcej zgonów (77%) notuje się u dzieci poniżej 5 r ż. (w 2012 r. z powodu malarii umierało na świecie jedno dziecko niemal co minutę) [1]. Społeczność międzynarodowa od dziesięcioleci finansuje koszty działalności profilaktycznej, które odzwierciedlają globalne efekty, w tym spadek śmiertelności malarii [2, 3]. Obecnie większość krajów europejskich uznaje się za rejony wolne od malarii, pomimo obecności na ich terytoriach żywicieli głównych i przenosicieli pasożyta, którym jest Plasmodium spp. Jednak postępujące zmiany klimatyczne oraz napływ afrykańskich imigrantów grożą reintrodukcją malarii w Europie, szczególnie w jej krajach południowych. W 2011 r. Regionalne Biuro WHO dla Europy zarejestrowało 103 lokalnie nabyte przypadki, w tym 40 w Grecji [4, 5]. Powiększające się z każdym rokiem liczby Polaków udających się na urlop w ramach egzotycznych podróży do strefy tropikalnej i związane z nimi zagrożenia bezpieczeństwa zdrowotnego skłaniają do przedstawienia najnowszych wyników danych epidemiologicznych i rekomendacji profilaktycznych odnoszących się do profilaktyki malarii tropikalnej. Rozpoznanie malarii Malarię u ludzi wywołuje 5 gatunków chorobotwórczych, pasożytniczych zarodźców Plasmodium: P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae oraz P. knowlesi. Dwa spośród nich (P. falciparum i P. vivax) są najgroźniejszymi pierwotniakami dla człowieka,

2 2 Probl Hig Epidemiol 2014, 95(1): 1-5 a malaria wywołana przez zarodźca sierpowatego (P. falciparum) należy do wiodących śmiertelnych chorób tak wśród ludności zamieszkującej endemiczne rejony, jak i u podróżujących do krajów strefy tropikalnej [1]. W tabeli I zestawiono dane porównawcze odnoszące się do malarii wywołanej przez P. falciparum i P. vivax [1]. W Polsce malaria od wielu lat jest chorobą importowaną, na którą rocznie zapada kilkadziesiąt osób. Jednak w ciągu dwu ostatnich lat znacznie zwiększyły się liczby rozpoznanych u nas jej przypadków. W 2013 r. odnotowano ich 36 (0,09/100 tys.), gdy rok wcześniej było ich tylko 21 (0,05/100 tys. ludności) [6]. Obowiązująca w Polsce na rok 2014 definicja przypadku malarii (Plasmodium spp.) wskazuje, iż rozpoznanie jej wymaga potwierdzenia objawów klinicznych obiektywnym badaniem dodatkowym i informuje, że jest nim przypadek potwierdzony u każdej osoby z gorączką lub z gorączką w wywiadzie, spełniający co najmniej jedno z trzech kryteriów laboratoryjnych: 1. wykrycie zarodźców malarii w rozmazach krwi metodą mikroskopii świetlnej, 2. wykrycie kwasu nukleinowego Plasmodium spp. we krwi, 3. wykrycie antygenu Plasmodium spp. [7]. Choroba u podróżnych z Polski może być wywołana przez P. falciparum, powodującego większość, i to nawet ciężkich oraz śmiertelnych przypadków, przede wszystkim wśród ludności zamieszkującej rejony malaryczne. Specjalistyczne leczenie niepowikłanej malarii tropikalnej jest zwykle skuteczne przy wczesnym jej rozpoznaniu i zastosowaniu odpowiednich leków. Zdarzają się jednak komplikacje i powikłane postacie malarii, w tym ze śpiączką mózgową, której śmiertelność wynosi ok. 20% leczonych pacjentów [8]. Należy również przypomnieć, że po 1990r opisano w literaturze światowej przynajmniej 36 przypadków mózgowej postaci powikłań malarii, jako pomalaryczny zespół neurologiczny (PMNS), tj. po leczeniu infekcji wywołanej przez P. falciparum. Dotyczyły one także 12 z 13 osób podróżujących, którzy nie stosowali żadnej chemioprofilaktyki [9]. Wektory przenoszenia malarii Malaria tropikalna szerzy się przez wektory, którymi są zakażone zarodźcem (pierwotniakiem) Plasmodium samice komarów z gatunków Anopheles. Spośród ok. 400 różnych ich gatunków 30 stanowi ważne wektory transmisji tej choroby, a wśród nich te, zainfekowane P. vivax albo P. falciparum. Przy tym pierwszy z nich występuje powszechniej niż P. falciparum, gdyż może się namnażać w niższych temperaturach (tab. I), na większych wysokościach nad poziomem morza i w chłodniejszym klimacie. Ma on również w swoim cyklu rozwojowym stadium przebiegające z obecnością postaci przetrwalnikowych w wątrobie człowieka (hipnozoitów), co dodatkowo zwiększa szanse jego przeżycia w okresie, kiedy komary Anopheles są nieobecne w środowisku bytowania człowieka, by kontynuować transmisję zarodźca w miesiącach zimowych. Stąd na większości obszarów występowania komarów Anopheles (rejony endemicznie występującej malarii) zagrożenie malarią występuje przez cały rok, a tylko w części takich rejonów poziom ryzyka zmienia się w zależności od pory roku, z najwyższym pod koniec pory deszczowej [1, 10]. Wśród podróżujących największe ryzyko zachorowania na malarię obciąża osoby udające się do Afryki i tych krajów, gdzie kumulują się skutki występowania i oddziaływania czynników: Bardzo skuteczny komar (Anopheles gambiae) odpowiedzialny za wysoką transmisję. Dominującym gatunkiem pasożyta jest P. falciparum najbardziej prawdopodobna przyczyna ciężkiej malarii. Lokalne warunki pogodowe często pozwalają na całoroczną transmisję pasożytów. Niedostateczne zasoby i społeczno-ekonomiczna niestabilność przeszkadzają w skutecznym przeciwdziałaniu malarii. W endemicznych regionach świata, poza Afryką Sub-Saharyjską, malaria jest mniej nasiloną przyczyną zgonów, ale o wysokiej zachorowalności, jak to ma miejsce na obszarach wiejskich Ameryki Południowej i Azji [10]. Szczególnie starannie powinni być przygotowani do podróży udający się do zachodniej części Afryki, do Kenii i Tanzanii albo do niektórych krajów Oceanii, m.in. na Papuę-Nową Gwineę oraz Wyspy Salomona. Wyjeżdżający do Afryki Wschodniej są zagrożeni malarią tropikalną o cięższym przebiegu, tak jak turyści udający się do rejonów malarycznych w Ameryce Środkowej oraz Południowej, gdzie występują komary przenoszące P.falciparum (tab. I). Natomiast P. vivax, który może zagrażać turystom w całej Afryce, ma zredukowane ryzyko infestacji, z racji wysokiej częstości braku antygenu Duffy wśród Afrykańczyków. W afrykańskich populacjach, u osób bez antygenu Duffy, krwinki czerwone są bowiem oporne na infekcję P. vivax. Stąd na innych, endemicznych obszarach poza Afryką, infekcje związane z P. vivax są bardziej powszechne, niż te zależne od P. falciparum [1, 3]. Profilaktyka malarii Malaria jest chorobą w pełni poddającą się prewencji i leczeniu, zgodnie z aktualnymi rekomendacjami WHO [1], które obejmują: 1. kontrolę wektora przez wykorzystanie środków zapobiegawczych typu siatki/moskitiery osłono-

3 Walczak A. O niezbędności profilaktyki malarii wśród polskich podróżnych 3 Tabela I. Porównanie malarii spowodowanej P. falciparum i P. vivax [1] Table I. Comparison of P. falciparum vs. P. vivax malaria [1] Cykl życia P. falciparum P. vivax Minimalna temperatura rozwoju w komarze Najniższa temperatura 160C Dla pełnego cyklu rozwoju najniższa temp.150 C, dla przeżycia pasożyta do 100 C w ciągu 2 dni Nieczynne stadium wątrobowe Nie Tak Choroba Ciężka 5% przypadków w postaci ciężkiej; odpowiada Ryzyko ciężkiej choroby ustalone jako niepewne za większość zgonów Nawroty Nie Tak Przebieg bezobjawowy Powszechny Bardzo powszechny Diagnoza Rozmaz krwi, szybki test PCR dla stadium we krwi Rozmaz krwi, szybki test PCR dla stadium we krwi Brak testu dla stadium w wątrobie Leczenie Stadium we krwi Łączone z artemizyną Chloroqinon nadal skuteczny na większości obszarów Gametocyty Wymagana pojedyncza dawka primaquiny, Czułe na leczenie w stadium krwi artemizyny skuteczne do pewnego stopnia Stadium wątrobowe 14 dni primaquina we (insecticide treated nets ITNs), stosowanie w pomieszczeniach mieszkalnych spray-ów (indoor residual spraying IRS), a w niektórych specyficznych rejonach dodatkowo zwalczanie postaci larwalnych komarów, 2. chemoprewencję dla najbardziej zagrożonych populacji, szczególnie kobiet ciężarnych i niemowląt, 3. potwierdzenie diagnozy malarii przez badanie mikroskopowe albo szybkie testy diagnostyczne (rapid diagnostic tests RDTs) w każdym przypadku podejrzenia tej choroby, 4. okresowe leczenie właściwymi lekami antymalarycznymi, zgodnie z wrażliwością gatunkową pasożytów i przy uwzględnieniu ewentualnej ich lekooporności [11, 12]. a. Niefarmakologiczne metody zapobiegania malarii Prewencja ukłuć komarów między zmierzchem a świtem jest pierwszą linią obrony przed malarią. Istnieje wiele sposobów (tab. II), w tym naturalnych substancji odstraszających komary, a niektóre są specyficzne dla danych kultur i regionów świata, tak jak te zawarte w roślinach stref klimatu suchego, m.in. typu Artemisia Annua [13]. U nas popularnym środkiem zapachowym jest olejek goździkowy zawierający eugenol, którego komary nie lubią, tak jak zapachu lawendy, wanilii czy mięty. Owady odstraszają także inne rośliny ozdobne, jak powszechne u nas pelargonie czy geranium. Używane w Polsce świece, kominki i pochodnie przeciwkomarowe często zawierają olejek cytronelowy o zapachu cytrynowym, uzyskiwany z trawy Cymbopogon. Nieprzyjemną dla owadów woń wydzielają również liście orzecha włoskiego i, o czym wiedzą działkowicze, liście pomidora. Tabela II. Środki niefarmakologicznego zapobiegania malarii Table II. Non-pharmacological means of malaria prevention Środek Cecha 1. Moskitiery Przewiewna siatka osłonowa chroniąca miejsce snu lub opieki nad małym dzieckiem 2. Repelenty O składzie i postaci dostosowanej do indywidualnych potrzeb, m.in. zależnych od wieku i specyficznych aktywności danej osoby 3. Insektycydy Rekomendowane w danym rejonie, przy uwzględnieniu oporności komarów 4. Odpowiednia odzież Jasne kolory ubrania z długimi rękawami, jasne skarpetki, obuwie 5. Klimatyzacja Obniżanie temperatury i wilgotności w pomieszczeniach mieszkalnych 6. Własne zachowania Unikanie przebywania w miejscach i czasie największej aktywności owadów, tj. od zmierzchu do świtu Pamiętać jednak należy, że pierwotną ochronę przed ukłuciami komarów przenoszących zarodźca Plasmodium, tj. z gatunków Anopheles stanowi wykorzystanie wielu środków (tab. II), w tym: spanie pod osłoną moskitiery, noszenie odzieży ochronnej oraz staranne stosowanie repelentów (środków odstraszających insekty), aplikowanych od zmierzchu do świtu na skórę lub tkaniny w postaci spray-ów, żeli lub kremów. Ich działanie odstraszające może wynikać zarówno z nieprzyjemnego zapachu, jaki obecności substancji czynnych atakujących odnóża, układ oddechowy lub pokarmowy komarów [13]. Każdy repelent dostępny na rynku europejskim musi posiadać aktualne pozwolenie na obrót i wprowadzanie go do obrotu. Za najskuteczniejsze uważane są preparaty zawierające syntetyczny DEET (dietylotoluamid, N,N-dietyl-meta-toluamid, N,Ndietylo-m-toluamid). Przy ich aplikacji należy jednak zachować rozsądek i myć ręce po rozsmarowaniu na

4 4 Probl Hig Epidemiol 2014, 95(1): 1-5 chronionych powierzchniach skóry, gdyż jak każdy środek chemiczny może być toksyczny, a ten w szczególności dla układu nerwowego człowieka [14]. Środki roślinne mogą się wydawać bezpieczniejszą alternatywą dla syntetyków, jednak w większych stężeniach mogą drażnić skórę i także negatywnie wpływać na rozrodczość i układ nerwowy [13]. b. Farmakologiczne zapobieganie malarii u podróżnych Przy braku szczepionki chroniącej przed malarią tropikalną, w zależności od ryzyka tej choroby w rejonach, do których udają się podróżujący, wymagane może być prewencyjne przyjmowanie leków, tj. zastosowanie chemioprofilaktyki, jeszcze przed rozpoczęciem podróży, jak i po jej zakończeniu. Należy tutaj zwrócić uwagę, iż niektóre grupy podróżników, takie jak małe dzieci, kobiety w ciąży i osoby z obniżoną odpornością są szczególnie zagrożone rozwojem poważnych problemów zdrowotnych związanych z malarią. U kobiet w ciąży malaria zwiększa ryzyko zgonu, poronienia lub przedwczesnego porodu; wzrasta też ryzyko urodzenia dziecka z niską wagą jak i zgonu noworodka. Stąd kobiety w ciąży powinny unikać podróżowania do rejonów, gdzie występuje transmisja malarii wywołana przez P. falciparum, a rodzice mogliby się powstrzymać się przed zabieraniem tam niemowląt i małych dzieci. Kiedy jednak ryzykownej podróży nie można uniknąć, wówczas niezmiernie ważna staje się skuteczna prewencja i odpowiednie przedsięwzięcia antymalaryczne. Szczególnie odnosi się to do sytuacji, gdy planowana jest podróż do miejsc występowania P. vivax [1, 11, 12]. Przed podróżą w takie rejony lub do krajów ogólnie endemicznej malarii rekomenduje się uzyskanie kompetentnej, najlepiej indywidualnej porady lekarskiej. Jej celem jest uzyskanie i wdrożenie jeszcze przed rozpoczęciem podróży odpowiednich zaleceń profilaktycznych. Lekarze zajmujący się medycyną podróży aktualizują swą wiedzę korzystając, m.in. z dostępu do publikacji organizacji międzynarodowych, takich jak Centers for Disease Control (CDC) i World Health Organization (WHO), oraz śledząc krajowe wytyczne, w tym aktualny Program Szczepień Ochronnych, ogłaszany co roku przez Głównego Inspektora Sanitarnego. CDC co dwa lata publikuje Yellow Book obszerny zbiór zaleceń dla podróżnych, gdy WHO podaje skrót takich zaleceń w formie rocznych raportów International Travel and Health. Obie instytucje udostępniają swe strony internetowe, gdzie zamieszczają bieżące informacje zarówno nt. sytuacji epidemiologicznej na świecie, jak i związane z tym rekomendacje dla osób podróżujących. A każdy Polak mający dostęp do sieci internetowej może również samodzielnie poznać zalecenia ośrodków krajowych, do których pomocne linki zestawiono w tabeli III. Tabela III. Zestawienie instytucji i pomocne do nich linki dla poszukujących użytecznych danych z zakresu bezpieczeństwa zdrowotnego w podróży Table III. List of institutions with their website links for people seeking information on travel safety Instytucja Główny Inspektorat Sanitarny Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego Państwowy Zakład Higieny Polskie Towarzystwo Medycyny Morskiej, Tropikalnej i Podróży Ministerstwo Spraw Zagranicznych Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób (CDC) Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) Pomocny link Optymalną obronę przed malarią zapewnia łączne stosowanie środków ochrony przed komarami i przyjmowanie leków przeciwmalarycznych, które powstrzymują rozwój zarodźców malarii w organizmie człowieka w razie infestacji przez zarażonego komara [1, 11, 12]. W polskich warunkach, odpowiednio wczesne rozpoczęcie przygotowań do zapewnienia właściwego poziomu bezpieczeństwa zdrowotnego w trakcie egzotycznej podróży (minimum 6 tygodni przed datą wyjazdu), zwiększa szanse na dopełnienie licznych wymogów pełnego katalogu przedsięwzięć profilaktycznych, chroniących podróżnego nie tylko przed niepowikłaną malarią, ale o czym również należy wiedzieć, być może przed śmiertelną jej postacią mózgową wywołaną przez P. falciparum [8, 9, 15]. Również przed wieloma innymi chorobami tropikalnymi, których zwiększone ryzyko zależy przede wszystkim od: A. docelowego rejonu podróży, B. czasokresu i C. charakteru pobytu w regionie endemicznie występujących chorób zakaźnych. Przy tym badania dotyczące bezpieczeństwa farmakologicznej profilaktyki malarii wykazały, że do najlepiej tolerowanych przez podróżnych leków z tego zakresu należą: atowakwon z proguanilem (preparat łączony) oraz doksycyklina [16]. Na podstawie własnych doświadczeń i przygotowań do ostatniej swej podróży w 2014 r. po Senegalu i Gambii muszę też podkreślić, że w warunkach polskich o sukcesie profilaktyki, w tym antymalarycznej i pełnego bezpieczeństwa w czasie pobytu w tropiku, w dużym stopniu decyduje termin rozpoczęcia przygotowań do podróży oraz odpowiednio wczesne zgłoszenie się do wyspecjalizowanej poradni lekarskiej z zakresu relatywnie rzadkich w Polsce chorób, bo tropikalnych. Jednocześnie, im planowana podróż jest bardziej egzotyczna lub obciążona obowiązkiem uprzedniego wykonania licznych szczepień ochronnych (wykazywanych przy wjeździe do danego kraju jako zapisy w żółtej Międzynarodowej Książeczce Szczepień (International Certificate of Vaccination or Prophylaxis) tym bardziej zasadne staje się uzyskanie

5 Walczak A. O niezbędności profilaktyki malarii wśród polskich podróżnych 5 specjalistycznych wskazań i zaleceń profilaktycznych. Przy braku w polskim ustawodawstwie szczególnych wymogów prawnych z zakresu medycyny podróży, każdy udający się w podróż do krajów tropikalnych, egzotycznych lub o diametralnie odmiennych zwyczajach żywieniowych, higienicznych i sanitarnych winien samodzielnie zadbać o uzyskanie kompetentnej porady lekarskiej jeszcze przed jej rozpoczęciem [17]. W przypadku koniecznej profilaktyki lub chemoprewencji (jak wobec malarii), szczególnie ważne dla po raz pierwszy wyjeżdżających w tropiki, są wszystkie szczegóły takich zaleceń, w tym odnoszące się zarówno do ewentualnego katalogu dodatkowych szczepień ochronnych, jak również wskazówki dotyczące rodzaju odzieży i obuwia, czy specyficznych repelentów, na które nie są oporne miejscowe insekty [18]. Podsumowanie Na podstawie własnych doświadczeń i obserwacji, m.in. Polaków w Senegalu i Gambii, w tym podróżujących tam nawet z małymi dziećmi lub z osobami w starszym wieku albo poruszającymi się na wózkach inwalidzkich, uznaję za właściwe podkreślenie ważności roztropnego podejmowania decyzji o kierunkach egzotycznych wojaży. Podobnie zasadne wydaje mi się apelowanie o wczesne rozpoczęcie przygotowań do takiego wyjazdu, a przede wszystkim dokładne poznanie i spełnienie wszystkich wymogów oraz zaleceń lekarskich dotyczących bezpieczeństwa zdrowotnego w strefie tropikalnej. Osobom bez aktualnych szczepień, poświadczonych odpowiednimi wpisami do Międzynarodowej Książeczki Szczepień, polecałabym fachową konsultację medyczną, jeszcze przed powzięciem decyzji o skorzystaniu z oferty last minutes biur podróży do krajów strefy tropikalnej. Oby odbywający coraz chętniej dalekie podróże Polacy, w tym do stref całorocznego występowania malarii, byli mądrzejsi przed szkodą! Piśmiennictwo / References 1. WHO: World malaria report Geneva: World Health Organization, Murray CJ, Rosenfeld LC, Lim SS, et al. Global malaria mortality between 1980 and 2010: a systematic analysis. Lancet 2012, 379, Aloso PL., Tanner M. Public health challenges and prospects for malaria control and elimination. Nat Med 2013, 19, Meeting Report. Consultation on Plasmodium vivax transmission risk in Europe. http// en/publications/ publications/mer-malaria-meeting.pdf 5. Transmission risk of malaria in EU. The epidemiology of malaria in Greece and the EU Malaria in Greece epidemiological situation and response. europa.eu/en/publications/publications/mer-malariameeting.pdf 6. INF_13_ 12B.pdf 7. Def_PL2_ 3.pdf (wersja 3, dostęp styczeń 2014). 8. Wroczyńska A. Malaria. malaria/show.html?id= Markley JD, Edmond MB. Post-malaria neurological syndrome: a case report and review of the literature. J Travel Med 2009, 16: html 11. White NJ: Antimalarial drug resistance. J Clin Invest 2004, 113: Cruz LR, Spangenberg T, Lacerda MVG, Wells TNC: Malaria in South America: a drug discovery perspective. Malar J 2013, 12: Fairhurst RM, Nayyar GM, Breman JG, et al. Artemisininresistant malaria: Research challenges, opportunities, and public health implications. Am J Trop Med Hyg 2012, 87(2): Corbel V, Stankiewicz M, Pennetier C, et al. Correction: Evidence for inhibition of cholinesterases in insect and mammalian nervous systems by the insect repellent deet. BMC Biol 2012, 10: 86 doi: / Laman M, Davis TME, Manning L. Confirming Cerebral Malaria Deaths in Resource-Limited Settings. Am J Trop Med Hyg 2014, 90,2: Wroczyńska A. Chemioprofilaktyka malarii. zdrowiewpodrozy.mp.pl/malaria/show.html?id= Haberko J. O potrzebie formalnego wyodrębnienia medycyny podróży. Hygeia Public Health 2013, 48,3: Kabula B, Kisinza W, Tungu P, et al. Co-occurrence and distribution of East (L1014S) and West (L1014F) African knock-down resistance in Anopheles gambiae sensu lato population of Tanzania. Tropical Med Int Health 2014, 19: