Dane wnioskodawcy (rodzica, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły/ośrodka/kolegium) Dane osobowe i adres zamieszkania ucznia

Transkrypt

1 Dzierżoniów, dnia... Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego w roku szkolnym... (należy złożyć do dwóch miesięcy od dnia wystąpienia okoliczności uzasadniających jego przyznanie) Wnioskodawca Nazwisko ucznia Imiona ucznia Nazwisko i imię matki Nazwisko i imię ojca Nr PESEL ucznia Data i miejsce urodzenia ucznia Dane wnioskodawcy (rodzica, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły/ośrodka/kolegium) Adres stałego zameldowania ucznia (miejscowość, kod pocztowy, ulica i nr domu, mieszkania) Dane osobowe i adres zamieszkania ucznia Potwierdzenie zameldowania w Referacie Ewidencji Ludności Urzędu Gminy Dzierżoniów Adres zamieszkania ucznia (miejscowość, kod pocztowy, ulica i nr domu, mieszkania) Telefon kontaktowy Numer konta bankowego, na które ma być przelewany zasiłek szkolny Nazwa szkoły (jeśli szkoła jest w zespole podać również nazwę zespołu) Adres Telefon Klasa, do której uczeń uczęszcza w danym roku szkolnym Pieczęć szkoły Pieczątka i podpis Informacje o szkole Maturalna Tak Nie

2 Opinia Dyrektora szkoły/ośrodka/kolegium miejscowość i data podpis Dyrektora Dane uzasadniające przyznanie zasiłku szkolnego Rodziną w rozumieniu art. 6 pkt. 14 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej są osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące. Świadoma/-y odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że: moja rodzina składa się z... osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym średni miesięczny dochód netto na jedną osobę w mojej rodzinie wynosi...zł. Lp. Nazwisko i mię Pesel Stopień pokrewieństwa 1 wnioskodawca Łączny dochód gospodarstwa domowego Status zawodowy* (w przypadku uczniów wskazać szkołę Dochód netto**/*** * uczeń, student, pracujący, bezrobotny, emeryt, rencista, prowadzący własną działalność gospodarczą, prowadzący gospodarstwo rolne ** za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, pomniejszoną o: - miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, - składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach, - kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób *** osoby prowadzące własną działalność gospodarczą przedstawiają dochody za rok poprzedni zaświadczeniem z Urzędu Skarbowego wraz z oświadczeniem o dochodach netto za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku, w zależności od formy opodatkowania

3 Dane uzasadniające przyznanie zasiłku szkolnego Załączam do wniosku odpowiednio zaświadczenia o dochodach NETTO uzyskanych w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, tj. : 1. zaświadczenie od pracodawcy o uzyskanych dochodach, 2. zaświadczenie z właściwego Urzędu Skarbowego - w przypadku prowadzenia działałalności gospodarczej (termin rozopoczęcia działalności orza forma jej opodatkowania), a w przypadku zawieszenia w/w działalności należy załączyć dokument potwierdzający ten fakt, 3. zaświadczenie z właściwego Urzędu Skarbowego za poprzedni rok podatkowy oraz decyzja o ustaleniu wysokości karty podatkowej, 4. dowody opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych - w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od osób fizycznych, 5. zaświadczenie o posiadanych gruntach rolnych w ha przeliczeniowych, 6. zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o pozostawaniu bez pracy (bez prawa lub z prawem do zasiłku), 7. odcinek renty inwalidzkiej lub rodzinnej/emerytury oraz decyzja przyznająca emeryturę/rentę 8. zaświadczenie z Ośrodka Pomocy Społecznej o otrzymywanych świadczeniach (zasiłek stały, zasiłek okresowy, świadczenia rodzinne, zasiłek pielęgnacyjny, świadczenia z funduszu alimentacyjnego), 9. zaświadczenie o otrzymywanym dodatku mieszkaniowym, 10. zaświadczenie o wysokości otrzymywanych alimentów: - wyroki sądowe mówiące o wysokości zasądzonych alimentów wraz z potwierdzeniem ich otrzymywania (przekaz pocztowy, wyciąg bankowy), - w przypadku alimentów zasądzonych, lecz nie otrzymywanych - aktualne zaświadczenie od komornika o braku możliwości ich wyegzekwowania, - w przypadku braku wyroku w sprawie przyznania alimentów - pisemne oświadczenie o wysokości otrzymywanych alimentów 11. oświadczenia o podejmowaniu prac dorywczych i otrzymywaniu z tego tytułu dochodu, 12. poświadczenie zameldowania we wniosku potwierdza pracownik Referatu Ewidencji Ludności Urzędu Gminy Dzierżoniów 13. inne dokumenty (wymienić rodzaj lub ilość, np.: zaświadczenie lekarskie potwierdzające ciężką lub długotrwałą chorobę, orzeczenie o niepełnosprawności):... Informacja o otrzymywaniu przez ucznia innego stypendium/ów o charakterze socjalnym ze środków publicznych (wymienić rodzaj, wysokość oraz termin przyznania):

4 Dane uzasadniające przyznanie zasiłku szkolnego Krótkie wyjaśnienie dotyczące trudnej sytuacji, która zaistniała w wyniku zdarzenia losowego (z podaniem daty zdarzenia): Zasiłek szkolny może być przyznany uczniowi znajdującemu się przejściowo w trudnej sytuacji materialnej z powodu zdarzenia losowego. Do ubiegania się o zasiłek szkolny uprawnieni są wszyscy uczniowie, którzy spełniają łącznie następujące kryteria: mają miejsce zamieszkania na terenie Gminy Dzierżoniów, w rodzinie ucznia zaistniało w/w zdarzenie. Zasiłek szkolny realizowany jest poprzez zwrot poniesionych na cele edukacyjne wydatków, po ich udokumentowaniu. O zasiłek szkolny można ubiegac się w terminie nie dłuższym niż dwa miesiące od wystąpienia zdarzenia uzasadniającego przyznanie tego zasiłku. Pouczenie: Na podstawie art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. kodeks karny (Dz. U. z 1997r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Podpis wnioskodawcy o zapoznaniu się z treścią pouczenia...

5 Pożądana forma zasiłku szkolnego: Dane uzasadniające przyznanie zasiłku szkolnego L.p. Pożądana forma zasiłku szkolnego X - należy zaznaczyć właściwą pozycję 1 Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym: a b c d e zakup podręczników zakup innych pomocy dydaktycznych zakup wyposażenia osobistego bezpośrednio związanego z realizacją procesu dydaktycznego zakup rzeczy i przedmiotów nie stanowiących pomocy dydaktyczych, ale mających wpływ na realizację procesu edukacyjnego lub wykonywanie obowiązku szkolnego przez ucznia inna forma pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym 2 Świadczenie pieniężne na pokrycie wydaktów związanych z procesem edukacyjnym Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z przyznawania pomocy materialnej dla uczniów, ich udostępniania osobom trzecim oraz ich ewentualnego przetwarzania przez osoby trzecie w celach wynikających z przyznawania pomocy materialnej dla uczniów Miejscowość, data Podpis wnioskodawcy

6 Dane uzasadniające przyznanie zasiłku szkolnego UWAGI ORGANU WYDAJĄCEGO DECYZJĘ: