W załączeniu wzory wniosków i oświadczeń:

Transkrypt

1 Wniosek należy złożyć do dyrektora szkoły do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2015/16 w terminie od 1 września 2015r. do 09 września 2015r. W załączeniu wzory wniosków i oświadczeń: - oświadczenie - wniosek poniżej kryterium dochodowego - wniosek powyżej kryterium dochodowego - wniosek - kształcenie specjalne - potwierdzenie zakupu

2 (imię i nazwisko) Bielsko-Biała, dnia (data) (adres) OŚWIADCZENIE Jan niżej podpisany/a*... (imię i nazwisko) legitymujący/a* się dowodem osobistym nr.. (nr dowodu osobistego) oświadczam, że zakupiłem/am* na rok szkolny 2015/2016 dla mojego/mojej* syna/córki*.. (imię i nazwisko ucznia/uczennicy) ucznia/uczennicy*, który/a* w roku szkolnym 2015/2016 będzie uczęszczał/a* do klasy. w. (klasa) (nazwa i adres szkoły)... niżej wymienione podręczniki: 1..** Wartość podręczników razem Oświadczam, że poniesione wydatki związane z zakupem podręczników rozliczam tylko i wyłącznie w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2015r. Wyprawka szkolna * niewłaściwe skreślić ** w razie potrzeby dodać następne pozycje. (czytelny podpis)

3 (miejscowość, data) Dane wnioskodawcy (rodzic, opiekun prawny, rodzic zastępczy, nauczyciel, pracownik socjalny): (nazwisko i imię) (adres zamieszkania: ulica, nr, kod pocztowy, miasto) Do Dyrektora szkoły (adres do korespondencji: inny niż podany powyżej) (nazwa szkoły) (telefon: stacjonarny, komórkowy) (adres szkoły) WNIOSEK o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2015r. Wyprawka szkolna Zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 23 czerwca 2015r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników i materiałów edukacyjnych (Dz.U poz. 938) składam wniosek o przyznanie na rok szkolny 2015/2016 pomocy dla dziecka/dzieci*: Lp. Nazwisko i imię dziecka/dzieci* Klasa/Szkoła * niepotrzebne skreślić Wnioskowana kwota dofinansowania. zł (słownie:.)

4 WNIOSEK SKŁADAM W OPARCIU O KRYTERIUM DOCHODOWE o którym mowa w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. z 2015r. Nr 114 i 693), w wysokości obowiązującej w dniu wejścia w życie rozporządzenia dla ucznia klasy III szkoły podstawowej, klasy III ogólnokształcącej szkoły muzycznej I stopnia, klasy IV technikum Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: (dochód oblicza się w sposób wskazany w ustawie o pomocy społecznej) Lp. Imię i nazwisko członka rodziny Data urodzenia Miejsce pracy/nauki Stopień pokrewieństwa Wysokość dochodu w zł. Łączny dochód całego gospodarstwa Średni miesięczny dochód netto na jednego członka gospodarstwa domowego (zgodnie z załączonymi dokumentami) wynosi.. (słownie. zł.)

5 Do wniosku załączam dokumenty potwierdzające źródło dochodu w rodzinie: Lp. Wykaz dokumentów dołączonych do wniosku Liczba załączników zaświadczenie o dochodzie netto z zakładu pracy uzyskane z tytułu 1. zatrudnienia na umowę o pracę, umowę zlecenia, umowę o dzieło (w przypadku uzyskania dochodu z zakładu pracy) 2. decyzja lub/oraz odcinki przekazów (w przypadku pobierania emerytury lub renty, świadczeń lub zasiłków przedemerytalnych) odpowiednie zaświadczenie z Urzędu Skarbowego oraz dowody opłacania 3. składek do ZUS w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym (w przypadku uzyskania dochodu z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej) 4. zaświadczenie z Urzędu Pracy o zarejestrowaniu, a w przypadku pobierania 5. zasiłku zaświadczenie o jego wysokości (w przypadku bezrobocia) aktualna decyzja lub zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pomocy społecznej zasiłki okresowe / zasiłki stałe (w przypadku pobierania świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej) 6. decyzja lub zaświadczenie z Ośrodka Pomocy Społecznej (w przypadku pobierania dodatku mieszkaniowego) 7. decyzja lub zaświadczenie z Ośrodka Pomocy Społecznej (w przypadku pobierania zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego) 8. decyzja lub zaświadczenie z ZUS (w przypadku pobierania zasiłku pielęgnacyjnego, rehabilitacyjnego lub świadczenia pielęgnacyjnego) 9. wyrok sądowy (ugodę) lub/oraz odcinki przekazów/przelewów lub w przypadku nieściągalności zaświadczenie od komornika (w przypadku przyznania/pobierania alimentów) 10. oświadczenie lub/oraz odcinki przekazów/przelewów (w przypadku pobierania alimentów dobrowolnych) 11. decyzja o przyznaniu zaliczki lub zaświadczenie oraz wyrok sądowy (ugodę) i zaświadczenie od komornika (w przypadku pobierania zaliczki alimentacyjnej) zaświadczenie od pracodawcy o dochodzie netto uzyskanym przez młodocianego pracownika odbywającego przygotowanie do zawodu lub przyuczenie do wykonywania określonej pracy (w przypadku przygotowania ucznia do wykonywania zawodu) zaświadczenie z właściwego urzędu gminy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażone w hektarach przeliczeniowych (w przypadku posiadania gospodarstwa rolnego) inne zaświadczenia lub oświadczenia: (np. oświadczenie o dochodach z pracy 14. dorywczej, dochodach i świadczeniach uzyskanych za granicą, orzeczenie o niepełnosprawności). Do wniosku załączam dowód zakupu podręczników Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z przyznaniem pomocy, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej za podanie nieprawidłowych danych oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Bielsko-Biała, dnia. podpis wnioskodawcy

7 WNIOSEK SKŁADAM W OPARCIU o 2 ust. 6-7 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 23 czerwca 2015r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników i materiałów edukacyjnych: (Dz.U. z 2015r. poz. 938) dla ucznia klasy III szkoły podstawowej, klasy III ogólnokształcącej szkoły muzycznej I stopnia, klasy IV technikum który spełnia przesłanki wymienione w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej, w której dochód na jedną osobę w rodzinie przekracza kryterium dochodowe Należy uzasadnić trudną sytuację w rodzinie (Proszę zaznaczyć krzyżykiem powód ubiegania się o dofinansowanie) UBÓSTWO SIEROCTWO BEZDOMNOŚĆ BEZROBOCIE NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ DŁUGOTRWAŁA LUB CIĘŻKA CHOROBA PRZEMOC W RODZINIE POTRZEBA OCHRONY OFIAR HANDLU LUDŹMI POTRZEBA OCHRONY MACIERZYŃSTWA LUB WIELODZIETNOŚCI BEZRADNOŚĆ W SPRAWACH OPIEKUŃCZO WYCHOWAWCZYCH I PROWADZENIU GOSPODARSTWA DOMOWEGO, ZWŁASZCZA W RODZINACH NIEPEŁNYCH LUB WIELODZIETNYCH BRAK UMIEJĘTNOŚCI W PRZYSTOSOWANIU DO ŻYCIA MŁODZIEŻY OPUSZCZAJĄCEJ CAŁODOBOWE PLACÓWKI OPIEKUŃCZO WYCHOWAWCZE TRUDNOŚĆ W INTEGRACJI CUDZOZIEMCÓW, KTÓRZY UZYSKALI W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ STATUS UCHODŹCY LUB OCHRONĘ UZUPEŁNIAJĄCĄ TRUDNOŚĆ W PRZYSTOSOWANIU DO ŻYCIA PO ZWOLNIENIU Z ZAKŁADU KARNEGO ALKOHOLIZM LUB NARKOMANIA ZDARZENIE LOSOWE I SYTUACJA KRYZYSOWA KLĘSKA ŻYWIOŁOWA LUB EKOLOGICZNA (Proszę uzasadnić wyżej wybraną trudną sytuację w rodzinie) Wniosek uzasadniam trudną sytuacją w rodzinie:

8 . Do wniosku załączam dowód zakupu podręczników Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z przyznaniem pomocy, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej za podanie nieprawidłowych danych oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Bielsko-Biała, dnia. podpis wnioskodawcy

10 WNIOSEK SKŁADAM W OPARCIU o 2 ust. 2 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 23 lipca 2015r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników i materiałów dydaktycznych (Dz.U poz. 938): - w przypadku ubiegania się o dofinansowanie zakupu podręczników dla uczniów słabo widzących, niesłyszących, słabosłyszacych, z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim, z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym, z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją, z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera, z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty, uczęszczających w roku szkolnym 2015/2016 do szkół dla dzieci i młodzieży: szkół podstawowych z wyjątkiem klasy I, II i IV gimnazjów z wyjątkiem klasy I, szkół ponadgimnazjalnych: zasadniczych szkół zawodowych, liceów ogólnokształcących, techników lub szkół specjalnych przysposabiających do pracy dla uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz dla uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi lub do ogólnokształcących szkół muzycznych I stopnia, z wyjątkiem klas I, II i IV, ogólnokształcących szkół muzycznych II stopnia, z wyjątkiem klasy I, ogólnokształcących szkół sztuk pięknych, z wyjątkiem klasy I, ogólnokształcących szkół baletowych, z wyjątkiem klas I i IV, lub liceów plastycznych. Do wniosku załączam dowód zakupu podręczników oraz kserokopię orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z przyznaniem pomocy, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej za podanie nieprawidłowych danych oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Bielsko-Biała, dnia. podpis wnioskodawcy

11 . (pieczątka szkoły) Bielsko Biała, dnia... (data) POTWIERDZENIE ZAKUPU Oświadczam, że dla (imię i nazwisko ucznia) ucznia/uczennicy* w roku szkolnym 2015/2016 klasy. w.... (nazwa i adres szkoły) zostały zakupione w dniu... niżej wymienione podręczniki zgodnie z fakturą (data) VAT nr... : (nr faktury VAT) 1.** Wartość podręczników razem Oświadczam, że poniesione wydatki związane z zakupem podręczników rozliczone zostaną tylko i wyłącznie w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2015r. Wyprawka szkolna. Do potwierdzenia zakupu podręczników dołączam kserokopię faktury VAT podbitą za zgodność z oryginałem przez upoważnioną osobę, potwierdzenie zapłaty oraz listę uczniów dla których zakupiono podręczniki.. (podpis i pieczęć dyrektora szkoły).... (czytelny podpis i pieczęć podmiotu dokonującego zakupu) * niewłaściwe skreślić ** w razie potrzeby dodać następne pozycje