W N I O S E K o organizację robót publicznych mających na celu reintegrację zawodową i społeczną bezrobotnych

Transkrypt

1 Kutno, dnia (pieczęć firmowa wnioskodawcy) STAROSTA POWIATU KUTNOWSKIEGO POWIATOWY URZĄD PRACY W KUTNIE CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ KUTNO UL. WYSZYŃSKIEGO 11 W N I O S E K o organizację robót publicznych mających na celu reintegrację zawodową i społeczną bezrobotnych Na zasadach określonych w Ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dziennik Ustaw z 2015 r. poz. 149 z późn. zm. ) oraz Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 czerwca 2014r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłacanych składek na ubezpieczenie społeczne (Dz.U. z 2014r. poz. 864) I. Wnioskodawca 1. (nazwa organizatora) 2. (adres siedziby,,telefon) 3. (nazwisko i imię osoby reprezentującej wnioskodawcę) 4. REGON NIP 5. (oznaczenie formy prawnej) 6. Nazwa Banku/ Numer kont 7. Wysokość ubezpieczenia wypadkowego

2 II. szczegółowe informacje o przedsięwzięciu : 1. ( rodzaj prac które mają być wykonywane przez skierowanych bezrobotnych) 2. (ogólny koszt realizacji robót ) 3. (źródła, wysokość i struktura udziałowa przewidywanych środków na realizację robót) 4. ( warunki socjalne) 5. (miejsce wykonywania robót przez skierowanych bezrobotnych) III. Dane dotyczące miejsc pracy: Wnioskujemy o skierowanie bezrobotnych w celu zatrudnienia w ramach robót publicznych na okres od do L.p. Nazwa stanowiska Ilość miejsc pracy Pożądane lub niezbędne kwalifikacje Proponowane wynagrodzenie Wnioskowana wysokość refundacji % przeciętnego wynagrodzenia. Przewidujemy utrzymanie.stanowisk pracy po zakończeniu robót publicznych na okres

3 Oświadczamy, że : organizacja stanowisk pracy dla osób bezrobotnych w ramach robót publicznych nie będzie przyczyną zmniejszenia stanu zatrudnienia zatrudnieni bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy, z tytułu ubezpieczeń społecznych i norm wewnątrzzakładowych obowiązujących na pokrewnych stanowiskach u pracodawcy, prace określone we wniosku finansowane są w : % ze środków samorządu terytorialnego % ze środków budżetu państwa % z funduszy celowych % z funduszy organizacji pozarządowych % ze środków spółek wodnych i ich związków, nie mamy zaległości w opłatach składek ZUS oraz z tytułu zobowiązań podatkowych, oświadczam,że prace wymienione we wniosku mają na celu reintegrację zawodową i społeczną skierowanych do ich wykonywania bezrobotnych jestem podmiotem prowadzącym działalność gospodarczą / nie prowadzącym działalności gospodarczej.* * właściwe zaznaczyć Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (Art. 233 K.K.) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. PODPISY / Główny Księgowy / Organizator robót publicznych stempel imienny / stempel imienny / W ZAŁĄCZENIU: 1. Kserokopia dokumentu poświadczającego formę prawną - statut 2. Zaświadczenie o numerze REGON 3. Oświadczenie Załącznik nr 1 4. Zgłoszenie wolnego miejsca pracy 5. Zaświadczenie o wyborze wójta 6. Oświadczenie o działalności gospodarczej

4 Pracodawca OŚWIADCZENIE Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 K.K. za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że nie jestem przedsiębiorcą w rozumieniu art. 4 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 2 lipca 2004r o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. nr 173, poz. 1807) tj: 1. nie jestem osobą fizyczną, osobą prawną lub jednostką organizacyjną nie będącą osobą prawną, której odrębna ustawa przyznaje zdolność prawną wykonującą we własnym imieniu działalność gospodarczą, 2. nie jestem wspólnikiem spółki cywilnej zawiązanej w celu prowadzenia działalności gospodarczej.... podpis osoby składającej oświadczenie

5 załącznik nr 1 Oświadczenie... nazwa organizatora robót publicznych... adres organizatora robót publicznych Uprzedzony, że składanie nieprawdziwych oświadczeń spowoduje negatywne skutki prawne wynikające z przepisów prawa art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że w dniu złożenia wniosku o zawarcie umowy o zorganizowanie robót publicznych: 1) nie zalegam / zalegam* z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych; 2) nie zalegam / zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych; 3) nie toczy się / toczy się* w stosunku do organizatora robót publicznych postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację; (Data) (Pieczątka i podpis organizatora robót publicznych) *niepotrzebne skreślić