WNIOSEK OSOBY BEZROBOTNEJ/ POSZUKUJĄCEJ PRACY O DOFINANSOWANIE KOSZTU STUDIÓW PODYPLOMOWYCH

Transkrypt

1 Łódź, dnia..roku Powiatowy Urząd Pracy w Łodzi ul. Milionowa Łódź WNIOSEK OSOBY BEZROBOTNEJ/ POSZUKUJĄCEJ PRACY O DOFINANSOWANIE KOSZTU STUDIÓW PODYPLOMOWYCH I. DANE OSOBOWE 1. Imię i nazwisko: PESEL/ Nr dokumentu tożsamości w przypadku cudzoziemca:.. 3. Adres zamieszkania: Adres do korespondencji:.. 5. Numer telefonu: Jestem osobą*: bezrobotną, dla której został ustalony II profil pomocy, poszukującą pracy niepełnosprawną i niepozostająca w zatrudnieniu, poszukującą pracy będącą w wieku 45 lat i więcej zatrudnioną lub wykonującą inną pracę zarobkową bądź prowadzącą działalność gospodarczą. 7. Wykształcenie:.. 8. Zawód wyuczony: Zawód wykonywany najdłużej:. 10. Zawód wykonywany podczas ostatniego zatrudnienia:. 11. Posiadane uprawnienia i umiejętności zdobyte w trakcie zatrudnienia lub podczas odbytych szkoleń/ studiów podyplomowych: a)..... b)..... c)..... II. WNIOSKUJĘ O SFINANSOWANIE KOSZTU STUDIÓW PODYPLOMOWYCH: 1. Nazwa studiów podyplomowych:. 2. Koszt studiów podyplomowych:... * odpowiednie zaznaczyć znakiem X 1

2 3. Termin realizacji studiów: 4. Nazwa organizatora studiów: 5. Adres siedziby organizatora studiów: Uzasadnienie ubiegania się o dofinansowanie kosztu studiów podyplomowych: 2

3 POUCZENIE Oświadczam, iż zostałem zapoznany z poniższymi przepisami ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2016r. poz. 645) oraz ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn. Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 z późn. zm.). WARUNKI DOFINANSOWANIA KOSZTÓW STUDIÓW PODYPLOMOWYCH 1. Powiatowy Urząd Pracy w Łodzi na wniosek bezrobotnego/poszukującego pracy może sfinansować z Funduszu Pracy koszty studiów podyplomowych należne organizatorowi studiów, do wysokości 3000 złotych. 2. Po pozytywnym rozpatrzeniu Wniosku zawierana jest z Wnioskodawcą umowa o dofinansowanie kosztu studiów podyplomowych, która określa w szczególności prawa i obowiązki stron oraz wysokość środków i tryb ich przekazania w formie bezpośrednich wpłat na konto organizatora studiów. 3. W przypadku podjęcia przez uczestnika studiów podyplomowych zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej nie zawiesza się dofinansowania kosztu studiów podyplomowych do planowanego terminu ich ukończenia. ŚWIADCZENIA PRZYSŁUGUJĄCE Z TYTUŁU UCZESTNICTWA W STUDIACH PODYPLOMOWYCH 1. Osoby bezrobotne oraz poszukujące pracy osoby niepełnosprawne niepozostające w zatrudnieniu, którym przyznano dofinansowanie kosztów studiów podyplomowych za okres uczestnictwa w zajęciach przewidzianych programem studiów przysługuje: a) stypendium w wysokości 20% zasiłku, o którym mowa w art. 72 ust. 1 pkt 1 Ustawy, b) nie zawiesza się wypłaty stypendium w przypadku podjęcie zatrudnienia innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej, przy czym od stypendium tego nie są odprowadzane składki na ubezpieczenie społeczne. Do wyliczenia wysokości tego stypendium nie stosuje się zasady proporcjonalnego ustalenia jego wysokości. Stypendium za niepełny miesiąc ustala się dzieląc kwotę posługującego stypendium przez 30 i mnożąc otrzymaną kwotę przez liczbę dni kalendarzowych przypadających w okresie, za który stypendium przysługuje. 2. Świadczenia wskazane w pkt 1 nie przysługują osobie poszukującej pracy będącej wieku 45 lat i więcej pozostającej w zatrudnieniu, wykonującej inną pracę zarobkową lub prowadzącej działalność gospodarczą. KONSEKWENCJE ODMOWY, REZYGNACJI ZE STUDIÓW PODYPLOMOWYCH 1. Przerwanie z własnej winy studiów podyplomowych skutkuje pozbawieniem statusu osoby bezrobotnej odpowiednio od dnia przerwania na okres: a) 120 dni w przypadku pierwszego przerwania b) 180 dni w przypadku drugiego przerwania c) 270 dni w przypadku trzeciego i każdego kolejnego przerwania 2. Nie stawienie się w wyznaczonym terminie w Powiatowym Urzędzie Pracy w Łodzi i nie powiadomienie w ciągu 7 dni od tej daty o uzasadnionej przyczynie tego niestawiennictwa skutkuje wyrejestrowaniem od dnia niestawiennictwa w Urzędzie odpowiednio na okres wskazany w pkt 1 w zależności od liczby niestawiennictw. 3

4 3. Nie podjęcie lub przerwanie studiów podyplomowych przez osobę poszukująca pracy skutkuje pozbawieniem statusu poszukującego pracy na okres 120 dni od dnia następnego po dniu zaistnienia zdarzenia. 4. Osoba, która z własnej winy przerwała studia podyplomowe jest zobowiązana do zwrotu wydatkowanych przez Powiatowy Urząd Pracy w Łodzi kosztów z wyjątkiem sytuacji, gdy powodem nieukończenia było podjęcie zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej wówczas uczestnik studiów ma prawo do ich ukończenia bez konieczności ponoszenia ich kosztów. UWAGA!!! 1. Każdy punkt wniosku musi być wypełniony czytelnie. 2. Każda strona wniosku musi być zaparafowana przez Wnioskodawcę. 3. Skreślenia i poprawki musza być parafowane przez Wnioskodawcę wraz z datą naniesienia poprawki 4. Złożenie wniosku nie jest równoznaczne z przyznaniem dofinansowania kosztu studiów podyplomowych. 5. Wniosek traci ważność z dniem r. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na kontakt za pośrednictwem poczty elektronicznej na adres Jestem uprzedzony/a i świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art Kodeksu Karnego ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku Kto, składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podatnie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. ). Wykaz załączników złożonych do wniosku: Lp. Nazwa załącznika Informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz dołączonych załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. DOKUMENTY WYMAGANE DO WNIOSKU: data i podpis bezrobotnego/poszukującego pracy 1. Oferta studiów podyplomowych przedstawiona przez uczelnię na druku załączonym do Wniosku. 2. Dokumenty potwierdzające posiadane kwalifikacje lub uprawnienia uzyskane w procesie edukacji (szkolnej lub w trakcie studiów bądź w ramach różnego typu szkoleń). *niepotrzebne skreślić 4

5 III. OPINIA W SPRAWIE PRZYZNANIA DOFINANSOWANIA KOSZTU STUDIÓW PODYPLOMOWYCH 1. Opinia Doradcy klienta w zakresie: a) pośrednictwa pracy: b) doradztwa zawodowego: Łódź, dnia.. data i podpis Doradcy Klienta 2. Opinia pracownika zatrudnionego na stanowisku ds. rozwoju zawodowego: Łódź, dnia.. data i podpis Doradcy Klienta 5