1. Nazwisko...Imię PESEL (w przypadku cudzoziemca nr dokumentu potwierdzającego tożsamość) Dotychczasowy adres zamieszkania...

Transkrypt

1 POWIATOWY URZĄD PRACY W BOCHNI ul. Wojska Polskiego 3, Bochnia tel./fax , , , krbo@praca.gov.pl, bochnia.praca.gov.pl WNIOSEK o przyznanie bonu na zasiedlenie dla osoby bezrobotnej do 30 roku życia na zasadach określonych w art. 66n ustawy z 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U. z 2015r, poz. 149 z późn. zm.) (wniosek należy wypełnić czytelnie, każdą poprawkę nanieść poprzez skreślenie i zaparafowanie i podanie daty dokonania zmiany) A. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY 1. Nazwisko...Imię PESEL (w przypadku cudzoziemca nr dokumentu potwierdzającego tożsamość) Dotychczasowy adres zamieszkania Adres korespondencyjny Numer telefonu..., Adres e mail. 7. Miejscowość zamieszkania w związku z podjęciem: zatrudnienia/wykonywania innej pracy zarobkowej/ prowadzenia działalności gospodarcze j* (tylko teren Polski): Odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości, w której zamieszka osoba bezrobotna w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej* wynosi:...km 9. Czas dojazdu do planowanego miejsca zamieszkania i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania środkami transportu zbiorowego łącznie wynosi:... godz. dziennie. 10. Planowane miesięczne wynagrodzenie za pracę lub przychód w wysokości co najmniej minimalnego wynagrodzenia za pracę brutto:...zł/m-c 11. Wysokość kosztów zamieszkania jakie zostaną poniesione przez wnioskodawcę w związku z podjęciem zatrudnienia, wykonywania innej pracy zarobkowej, podjęcia działalności gospodarczej* wynoszą:.. B. UZASADNIENIE CELOWOŚCI PRZYZNANIA BONU NA ZASIEDLENIE Niepotrzebne skreślić

2 C. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Ja, niżej podpisany(a),.... (Imię i nazwisko składającego oświadczenie) zam... (adres zamieszkania: kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu/mieszkania) Nr PESEL: świadomy odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 ustawy z dnia r Kodeks Karny( Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz.553, z późn. zm.), który brzmi Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 -ch Oświadczam, że: 1. dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą; 2. znam- nie znam* treść oraz spełniam- nie spełniam* warunki określone w art. 66n ustawy z 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U. z 2015 r, poz. 149 z późn. zm.), 3. będą - nie będę* pozostawał/a w zatrudnieniu, wykonywał/a inną pracę lub prowadził/a działalność gospodarczą* przez okres co najmniej 6 miesięcy, 4. będę osiągał/a - nie będę osiągał/a* w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej* wynagrodzenie lub przychód w wysokości minimalnego wynagrodzenia za pracę brutto miesięcznie oraz będę podlegał/a /nie będę podlegał/a* ubezpieczeniom społecznym, 5. odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości, w której zamieszkam w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej wynosinie wynosi* co najmniej 80 km lub czas dojazdu do tej miejscowości i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania środkami transportu zbiorowego przekracza łącznie co najmniej 3 godziny dziennie, 6. zobowiązuję nie zobowiązuje się* do zwrotu kwoty bonu na zasiedlenie w całości w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty w przypadku, o którym mowa w art. 66n ust. 5 pkt 1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U. z 2015 r., poz. 149 z późn. zm.), 7. zobowiązuję się- nie zobowiązuje się* do zwrotu kwoty bonu na zasiedlenie proporcjonalnie do udokumentowanego okresu pozostawania w zatrudnieniu, wykonywania innej pracy zarobkowej lub prowadzenia działalności gospodarczej w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania Urzędu w przypadku, o którym mowa w art.66n ust. 5 pkt 2 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U. z 2015 r, poz. 149 z późn. zm.), 8. Wyrażam- nie wyrażam* zgody na przetwarzanie, przez Powiatowy Urząd Pracy w Bochni, ul. Wojska Polskiego 3, danych osobowych zawartych we wniosku, w tym danych określonych w art. 27 ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2015r. poz z poźn. zm. ) w celach związanych z rozpatrywaniem, wniosku oraz realizacją umowy, o której mowa w art. 66n ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U. z 2015 r., poz. 149 z późn. zm.) *- niepotrzebne skreślić Pouczenie: Oświadczam, że informacje i oświadczenia zawarte w niniejszym wniosku o przyznanie bonu na zasiedlenie dla osoby do 30 roku życia są prawdziwe. Zostałem poinformowany o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.

3 D. INFORMACJE DODATKOWE 1. Starosta może przyznać na wniosek osoby bezrobotnej do 30 roku życia bon na zasiedlenie na podstawie umowy, w związku z podjęciem przez nią, poza miejscem dotychczasowego zamieszkania, zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej, jeżeli: a) za ich wykonywanie będzie osiągała wynagrodzenie lub przychód w wysokości co najmniej minimalnego wynagrodzenia za pracę brutto miesięcznie oraz z tego tytułu będzie podlegała ubezpieczeniom społecznym, b) odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości, w której zamieszka w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej wynosi co najmniej 80 km lub czas dojazdu do tej miejscowości i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania środkami transportu zbiorowego przekracza łącznie co najmniej 3 godziny dziennie, c) będzie pozostawała w zatrudnieniu, wykonywała inną pracę zarobkową lub będzie prowadziła działalność przez okres co najmniej 6 miesięcy. 2. Jeśli osoba bezrobotna otrzyma bon na zasiedlenie, zobowiązana jest w terminie : a) do 30 dni od dnia otrzymania bonu dostarczyć do powiatowego urzędu pracy dokument potwierdzający podjęcie zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej i oświadczenie o spełnieniu warunku o którym mowa w art. 66n ust 1 pkt. 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r,. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku, b) do 7 dni, odpowiednio od dnia utraty zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub zaprzestania wykonywania działalności gospodarczej i od dnia podjęcia nowego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej, przedstawić powiatowemu urzędowi pracy oświadczenie o utracie zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub zaprzestaniu wykonywania działalności gospodarczej i podjęciu nowego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej oraz oświadczenie o spełnieniu warunku o którym mowa w art. 66n ust 1 pkt. 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r,. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku, c) do 8 miesięcy od dnia otrzymania bonu na zasiedlenie udokumentować pozostawanie w zatrudnieniu, wykonywanie innej pracy zarobkowej lub prowadzenie działalności gospodarczej przez okres 6 miesięcy. 3. W przypadku niewywiązania się z obowiązków o których mowa: a) w pkt 2. lit a i b kwota bonu na zasiedlenie podlega zwrotowi w całości w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania Starosty, b) w pkt 2. lit c kwota bonu na zasiedlenie podlega zwrotowi proporcjonalnie do udokumentowanego okresu pozostawania w zatrudnieniu, wykonywania innej pracy zarobkowej lub prowadzenia działalności gospodarczej w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty. 4. Bon na zasiedlenie może zostać przyznany: a) w wysokości określonej w umowie, nie wyższej jednak niż 200% przeciętnego wynagrodzenia za pracę, z przeznaczeniem na pokrycie kosztów zamieszkania, w związku z podjęciem przez nią, poza miejscem dotychczasowego zamieszkania, zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej b) osobom bezrobotnym dla których ustalono profil pomocy I lub II zgodnie z art. 33 ust. 2c pkt 1 i 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. Podstawa prawna: art. 66n. ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U. z 2015 r., poz. 149 z późn. zm.)

4 Załącznik nr 1 do wniosku o przyznanie bonu na zasiedlenie dla osoby bezrobotnej do 30 roku życia OŚWIADCZENIE PRACODAWCY O ZAMIARZE ZATRUDNIENIA/ POWIERZENIA INNEJ PRACY ZAROBKOWEJ* OSOBIE BEZROBOTNEJ Ja niżej podpisany/a 1... /imię i nazwisko/ Reprezentujący/a: 1. Pełna nazwa pracodawcy Adres,..... telefon.. e mail REGON... EKD/PKD... NIP Rodzaj prowadzonej działalności... świadomy odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 ustawy z dnia r Kodeks Karny( Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz.553, z późn. zm.), który brzmi Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3-ch oświadczam, że zamierzam: zatrudnić 2 lub powierzyć wykonywanie innej pracy zarobkowej 3 : Panu / Pani:... nr PESEL:... (imię i nazwisko) na stanowisku... w... (nazwa zakładu pracy i adres miejsca wykonywania pracy) z miejscem wykonywania pracy. na okres minimum od... do... z wynagrodzeniem miesięcznym 4 tj.. brutto, od którego będą nie będą* odprowadzane składki na ubezpieczenie społeczne.... (data, podpis i pieczątka osoby uprawnionej do reprezentacji pracodawcy) * niepotrzebne skreślić 1. Należy dołączyć uwierzytelnioną kserokopię pełnomocnictwa do reprezentowania Pracodawcy oraz składania oświadczeń woli w jego imieniu. Pełnomocnictwo nie jest wymagane, jeżeli osoba podpisująca oświadczenie jest upoważniona z imienia i nazwiska do reprezentowania Pracodawcy w odnośnym dokumencie rejestracyjnym. Pełnomocnictwo powinno być sporządzone w formie pisemnej z notarialnie poświadczonym podpisem. 2. Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 43 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U. z 2015 r., poz. 149 z późn. zm.) zatrudnienie to wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego oraz umowy o pracę nakładczą. 3. Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 11 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U. z 2015 r., poz. 149 z późn. zm.) inna praca zarobkowa to wykonywanie pracy lub świadczenie usług na podstawie umów cywilnoprawnych, w tym umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych. 4. Zgodnie z art. 66n ust 1 pkt 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U. z 2015 r., poz. 149 z późn. zm.) na wniosek bezrobotnego do 30 roku życia starosta, na podstawie umowy, może przyznać bon na zasiedlenie w związku z podjęciem przez niego poza miejscem dotychczasowego zamieszkania zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej, jeżeli: z tytułu ich wykonywania będzie osiągał wynagrodzenie lub przychód w wysokości co najmniej minimalnego wynagrodzenia za pracę brutto miesięcznie oraz będzie podlegał ubezpieczeniem społecznym.

5 Załącznik nr 2 do wniosku o przyznanie bonu na zasiedlenie dla osoby bezrobotnej do 30 roku życia OŚWIADCZENIE OSOBY BEZROBOTNEJ zamierzającej rozpocząć działalność gospodarczą Ja niżej podpisany/a... /imię i nazwisko/ Zam Nr PESEL. świadomy odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 ustawy z dnia r Kodeks Karny( Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz.553, z późn. zm.), który brzmi Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3-ch oświadczam, że: 1. zamierzam nie zamierzam* rozpocząć własną działalność gospodarczą w zakresie... od dnia. i prowadzić ją przez okres co najmniej 6 miesięcy tj. do dnia 2. Adres siedziby działalności gospodarczej:.. 3. Adres dodatkowych miejsc prowadzenia działalności gospodarczej Z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej będę nie będę* podlegał(a) ubezpieczeniu społecznemu. Niepotrzebne skreślić