UWAGA: wniosek należy złożyć do dnia 15 września...r. DO BURMISTRZA MIASTA I GMINY SKAŁA

Transkrypt

1 UWAGA: wniosek należy złożyć do dnia 15 września...r. DO BURMISTRZA MIASTA I GMINY SKAŁA WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD 1 WRZEŚNIA... r. DO 30 CZERWCA... r. CZĘŚĆ A I. Wnioskodawca (właściwe zaznaczyć): rodzic ucznia/opiekun prawny pełnoletni uczeń dyrektor szkoły II. Dane wnioskodawcy: 1 Nazwisko 2 Imię 3 Adres 4 Numer telefonu kontaktowego III. Dane dotyczace ucznia/słuchacza: 1 Nazwisko 2 Imię 3 PESEL ucznia 4 Imię i nazwisko ojca 5 Imię i nazwisko matki 6 Nazwa szkoły/kolegium 7 Adres szkoły/kolegium 8 Numer telefonu szkoły/kolegium IV. Miejsce zamieszkania ucznia:

2 Adres zamieszkania (aktualny adres pobytu) 1 Ul. 2 Nr domu 3 Nr mieszkania 4 Kod 5 Miejscowość Adres zameldowania na pobyt stały, czasowy (wpisać jeśli inny niż adres zamieszkania) 1 Ul. 2 Nr domu 3 Nr mieszkania 4 Kod 5 Miejscowośc V. Uzasadnienie wniosku (właściwe podkreślić) - bezrobocie, - niepełnosprawność, - ciężka lub długotrwała choroba, - wielodzietność, - rodzina niepełna, - alkoholizm, - narkomania, - brak umiejętności wykonywania funkcji opiekuńczo wychowawczych - utrzymujemy się z gospodarstwa rolnego nasze dochody są niskie - inne (podać jakie) CZĘŚĆ B I. Sytuacja rodzinna ucznia: 1. Oświadczam, że moja rodzina składa się z... osób, które prowadzą wspólne gospodarstwo domowe: Lp Imię i nazwisko Data urodzenia Stopień pokrewieństwa 1 wnioskodawca Miejsce zatrudnienia/ nauki 2 3 4

3 Źródła oraz kwota miesięcznego dochodu /netto/ rodziny uzyskanego z ośrodka pomocy społecznej w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku: a) świadczenia rodzinne zł - zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego zł - zasiłek pielęgnacyjny, stały zł - świadczenie pielęgnacyjne zł -świadczenie alimentacyjne - dodatek mieszkaniowy zł - inne dodatki otrzymywane z opieki społecznej zł 4. Źródła oraz kwota miesięcznego dochodu (netto) rodziny uzyskanego z innych źródeł w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku: a) wynagrodzenie ze stosunku pracy netto zł b) działalność gospodarcza wykonywana osobiście: na zasadach ogólnych zł Na zasadach ryczałtu ewidencjonowanego W tym umowy o dzieło i zlecenia c) dochody z gospodarstwa rolnego(liczba ha przeliczeniowych x 207, od : liczba ha przeliczeniowego x 250)) d) emerytura/renta, renta rodzinna, renta socjalna zł e) świadczenie rehabilitacyjne / zasiłek chorobowy zł f) alimenty zł g) zasiłek dla bezrobotnych (netto) zł h) pobierane inne stypendia o charakterze socjalnym zł i) inne dochody: zł zł zł zł

4 zł zł zł Dochód miesięczny w rodzinie wyniósł... zł (Wyżej wymienione dochody należy potwierdzić zaświadczeniam lub oświadczeniami o ich wysokości odpowiednio z Pracy-zaświadczenie netto o zarobkach, Urzędu Pracy, Urzędu Skarbowego-zaświadczenie, decyzją lub odcinkiem pobranej emerytury/renty itp.) II Wydatki : 1. alimenty na rzecz innych osób w miesiącu......r wyniosły...zł...gr. 2. opłata ponoszona za członka rodziny przebywającego w internacie, bursie lub ośrodku zapewniającym całodobowe utrzymanie w sierpniu... r. wyniosła...zł...gr. (Wyżej wymienione wydatki należy potwierdzić postanowieniem sadu, decyzją, zaświadczeniem lub oświadczeniem oraz dowodem wpłaty.) 3. Dochód miesięczny /netto/ na 1 osobę w rodzinie wyniósł...zł /od sumy dochodów z części B, z punktu 2 i 4 należy odjąć sumę wydatków i wynik podzielić przez liczbę osób w rodzinie/ 4. Wnioskowana forma/ wnioskowane formy stypendium szkolnego inne niż forma świadczenia pieniężnego, jaka/jakie: a)... b)... c)... CZĘŚĆ C I Oświadczenia wnioskodawcy: 1. Oświadczam, że... którego dotyczy wniosek (imię i nazwisko stypendysty) otrzymuje / nie otrzymuje(właściwe podkreślić) inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych w wysokości... miesięcznie na okres od... do....

5 2. Oświadczam, że w ciągu dwunastu miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku o przyznanie stypendium szkolnego rodzina moja uzyskała/ nie uzyskała (właściwe podkreślić) dochód jednorazowy przekraczający pięciokrotnie kryterium dochodowe rodziny (tj. 5x351zł=1755zł, a po r 5x456zł=2280zł.netto/osobę) w wysokości...z tytułu... (w przypadku uzyskania powyższego proszę podać dokładną kwotę i źródło dochodu). 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych oraz danych osobowych mojej rodziny w celach związanych z przyznaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych / tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r., Nr 101, poz.926 z późn. zm./ 4. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania zgodnie z art.233 k.k który brzmi: Kto składa zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawde lub zataja prawde, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 /Dz. U. z1997r. Nr. 88, poz. 554/ oświadczam, co następuje: Ja niżej podpisana/podpisany tj (imię i nazwisko wnioskodawcy / adres) oświadczam że powyższe dane są zgodne z prawdą zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do stypendium szkolnego niezwłocznie powiadomię Administracje Szkół Gminy Skała o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego.... (podpis składającego oświadczenia) CZĘŚĆ D I. Informacja o szkole: 1 Nazwa szkoły 2 Adres szkoły 3 Telefon kontaktowy 4 Klasa

6 II. Weryfikacja wniosku (wypełnia Pracownik Administracji Szkół Gminy Skała): Potwierdzam, że dochód rodziny w 1 miesiącu wyniósł... zł Liczba osób w rodzinie.... Dochód w przeliczeniu na 1 osobę wyniósł... zł. III. Adnotacje komisji: dnia podpis przewodniczącego komisji Skała dn...

7 OŚWIADCZENIE Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania zgodnie z art.233 k.k który brzmi: Kto składa zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawde lub zataja prawde, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 /Dz. U. Z 1997r. Nr 88, poz. 554/ oświadczam, co następuje: Ja niżej podpisany/podpisana* tj (imię i nazwisko wnioskodawcy/współmałżonka* adres) oświadczam, że wraz z współmałżonkiem: posiadam dochód /netto/ w wysokości... nie posiadam żadnych dochodów i nie jestem/jestem* zarejestrowana jako osoba bezrobotna w Urzędzie Pracy w... Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art.90n, pkt 5a ustawy o systemie oświaty Dz. U. Z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.)... (podpis składającego oświadczenie) łaściwe zaznaczyć *niepotrzebne skreślić Skała dn...

8 OŚWIADCZENIE Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania zgodnie z art.233 k.k który brzmi: Kto składa zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawde lub zataja prawde, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 /Dz. U. Z 1997r. Nr 88, poz. 554/ oświadczam, co następuje: Ja niżej podpisany/podpisana* tj (imię i nazwisko wnioskodawcy adres) oświadczam, że: posiadam dochód /netto/ w wysokości... nie posiadam żadnych dochodów i nie jestem/jestem* zarejestrowana jako osoba bezrobotna w Urzędzie Pracy w... Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art.90n, pkt 5a ustawy o systemie oświaty Dz. U. Z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.)... (podpis składającego oświadczenie) łaściwe zaznaczyć *niepotrzebne skreślić Skała dn...

9 OŚWIADCZENIE Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania zgodnie z art.233 k.k który brzmi: Kto składa zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawde lub zataja prawde, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 /Dz. U. Z 1997r. Nr 88, poz. 554/ oświadczam, co następuje: Ja niżej podpisany/podpisana* tj (imię i nazwisko wnioskodawcy / adres) oświadczam, że: posiadam pole w wysokości...(ilość w ha) nie posiadam pola. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art.90n, pkt 5a ustawy o systemie oświaty Dz. U. Z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.)... (podpis składającego oświadczenie) łaściwe zaznaczyć *niepotrzebne skreślić Skała dn...

10 OŚWIADCZENIE Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania zgodnie z art.233 k.k który brzmi: Kto składa zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawde lub zataja prawde, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 /Dz. U. Z 1997r. Nr 88, poz. 554/ oświadczam, co następuje: Ja niżej podpisany/podpisana* tj (imię i nazwisko wnioskodawcy/współmałżonka*, adres) oświadczam, że wraz z współmałżonkiem: posiadam pole w wysokości...(ilość w ha) nie posiadam pola. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art.90n, pkt 5a ustawy o systemie oświaty Dz. U. Z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.)... (podpis składającego oświadczenie) łaściwe zaznaczyć *niepotrzebne skreślić Skała dn...

11 OŚWIADCZENIE Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania zgodnie z art.233 k.k który brzmi: Kto składa zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawde lub zataja prawde, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 /Dz. U. Z 1997r. Nr 88, poz. 554/ oświadczam, co następuje: Ja niżej podpisany/podpisana* tj (imię i nazwisko wnioskodawcy / adres) oświadczam, że: pobieram świadczenia z Opieki Społecznej w wysokości:...(łącznie) nie pobieram żadnych świadczeń z Opieki Społecznej. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art.90n, pkt 5a ustawy o systemie oświaty Dz. U. Z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.)... (podpis składającego oświadczenie) łaściwe zaznaczyć *niepotrzebne skreślić Skała dn...

12 OŚWIADCZENIE Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania zgodnie z art.233 k.k który brzmi: Kto składa zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawde lub zataja prawde, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 /Dz. U. Z 1997r. Nr 88, poz. 554/ oświadczam, co następuje: Ja niżej podpisany/podpisana* tj (imię i nazwisko wnioskodawcy/współmałżonka*, adres) oświadczam, że wraz z współmałżonkiem: pobieram świadczenia z Opieki Społecznej w wysokości:...(łącznie) nie pobieram żadnych świadczeń z Opieki Społecznej. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art.90n, pkt 5a ustawy o systemie oświaty Dz. U. Z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.)... (podpis składającego oświadczenie) łaściwe zaznaczyć *niepotrzebne skreślić