Optymalne postępowanie terapeutyczne po zawale serca wybrane nowe poglądy i kontrowersje

Transkrypt

1 ptymalne postępowanie terapeutyczne po zawale serca wybrane nowe poglądy i kontrowersje Grzegorz Gajos Klinika horoby Wieńcowej, Instytut Kardiologii, ollegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków Streszczenie: stre zespoły wieńcowe są najczęstszą przyczyną hospitalizacji osób dorosłych w krajach uprzemysłowionych. W Polsce szacuje się, że liczba chorych po przebytym zawale serca wymagających opieki lekarskiej może wynosić około miliona osób. Ustalenie optymalnego postępowania w tej grupie pacjentów jest poważnym problemem klinicznym i społecznym. Ustalono priorytety dla tej grupy chorych, wynikające z wytycznych do praktyki lekarskiej opracowanych przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ES). Należą do nich: wprowadzenie programu regularnych ćwiczeń fizycznych mających na celu zwiększenie wydolności fizycznej, walka z nałogiem palenia tytoniu, dieta o typie śródziemnomorskim, intensywna kontrola czynników ryzyka miażdżycy (nadciśnienie, cukrzyca, hiperlipidemia), skojarzona farmakoterapia oraz w wybranych przypadkach rewaskularyzacja zabiegowa mięśnia sercowego. W artykule zwrócono uwagę na optymalną farmakoterapię obejmującą skojarzone leczenie grupami leków, które zostały ujęte w klasie pierwszej zaleceń ES. Jak wynika z ostatnio publikowanych rejestrów, część z tych leków znalazła w Polsce trwałe zastosowanie w praktyce klinicznej. Należą do nich: kwas acetylosalicylowy, klopidogrel, β-adrenolityki, inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę oraz statyny. statnio kładzie się coraz większy nacisk na uzupełnienie farmakoterapii chorych po zawale serca o pozostałe leki znajdujące się w klasie I wytycznych, takie jak: estry etylowe wielonienasyconych kwasów tłuszczowych oraz u niektórych chorych eplerenon. Słowa kluczowe: ostre zespoły wieńcowe, prewencja wtórna, rokowanie odległe, wytyczne stre zespoły wieńcowe są częstymi i poważnymi problemami klinicznymi, stanowiąc istotne wyzwanie dla systemów opieki zdrowotnej. Jest to najczęstsza przyczyna hospitalizacji osób dorosłych w krajach uprzemysłowionych [1]. Podstawowe typy kliniczne ostrych zespołów wieńcowych to: niestabilna choroba wieńcowa, zawał serca z uniesieniem ST (ST-elevation myocardial infarction STEMI) i zawał serca bez uniesienia ST (non-st-elevation myocardial infarction NSTEMI). cena zachorowalności i śmiertelności w ostrych zespołach wieńcowych w Polsce opiera się, ze względu na brak odpowiednich rejestrów, o dane ekstrapolowane z rejestrów europejskich lub światowych [1]. Uważa się, że łączna liczba wszystkich typów ostrych zespołów wieńcowych w Polsce wynosi rocznie, z czego zawały serca (STEMI i NSTEMI) stanowią zachorowań [1]. Do tego należy doliczyć pacjentów po wcześniej przebytym zawale serca. Biorąc pod uwagę dane brytyjskie, liczbę chorych po przebytym zawale serca można w populacji polskiej szacować na osób [2]. Dla le- Adres do korespondencji dr med. Grzegorz Gajos, Klinika horoby Wieńcowej, Instytut Kardiologii, ollegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Szpital im. Jana Pawła II, ul. Prądnicka 80, Kraków, tel./fax: , ggajos@szpitaljp2.krakow.pl Praca wpłynęła: Przyjęta do druku: Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Pol Arch Med. Wewn. 2008; 118 (1-2): opyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2008 karzy praktyków problemem jest ustalenie optymalnego postępowania terapeutycznego wobec prawie miliona Polaków we wczesnym i odległym okresie po zawale serca. odzienna praktyka lekarska to częste podejmowanie ważnych dla zdrowia i życia chorych decyzji w krótkim czasie. Podstawą tych decyzji jest posiadana wiedza, doświadczenie i zasady etyki lekarskiej. Istnieje wiele źródeł, które mogą być pomocne w podejmowaniu właściwych decyzji lekarskich. oraz bardziej popularne w medycynie jest opracowywanie wytycznych diagnostycznych i leczniczych jednak aby mogły one pełnić rolę drogowskazu w praktyce klinicznej, powinny być opracowane ściśle według właściwie interpretowanych danych pochodzących z wykorzystania wiarygodnej, aktualnej, opublikowanej informacji medycznej. el taki spełniają opracowywane przez towarzystwa naukowe wytyczne do praktyki klinicznej (clinical practice guidelines). Należy podkreślić, że zalecenia prezentowane w takich wytycznych powinny być jednym z elementów uwzględnianych przy podejmowaniu decyzji klinicznych i że ich stosowanie musi uwzględniać indywidualną ocenę sytuacji klinicznej. W dziedzinie postępowania z pacjentami po zawale serca główne wytyczne zostały opracowane przez: 1) Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (European Society of ardiology ES) są to wytyczne z 2003 (STEMI) [3], z 2007 (NSTEMI) [4] oraz dodatkowo z 2005 roku (przezskórne interwencje wieńcowe) [5] ptymalne postępowanie terapeutyczne po zawale serca wybrane nowe poglądy... 1

2 2) Amerykańskie Towarzystwa Kardiologiczne (American ollege of ardiology i American Heart Association A i AHA) z 2006 i 2007 roku [6,7] 3) Brytyjski Narodowy Instytut Zdrowia (National Institute for Health and linical Excellence NIE) z 2007 roku [2]. Polskie Towarzystwo Kardiologiczne zarekomendowało stosowanie w Polsce wytycznych europejskich, toteż prezentowane zasady postępowania z chorymi po zawale serca będą zgodne z tymi zaleceniami. Należy jednak pamiętać, że wytyczne postępowania w zawale serca z uniesieniem ST przygotowano w Europie ponad 4 lata temu. d tego czasu opublikowano wiele doniesień oraz zaleceń innych Towarzystw dotyczących postępowania w tej jednostce chorobowej. Dlatego celem artykułu jest przedstawienie nowych poglądów i kontrowersji oraz wynikających z tego implikacji klinicznych w postępowaniu z chorymi po zawale serca (STEMI i NSTEMI). Wytyczne postępowania z chorym po zawale serca priorytety 1. Każdy chory powinien otrzymać zalecenia dotyczące podjęcia regularnej aktywności fizycznej w celu zwiększenia wydolności fizycznej. Zalecenia powinny dotyczyć wprowadzenia ćwiczeń fizycznych przez co najmniej minut dziennie (do osiągnięcia stanu lekkiego zmęczenia). Rozpoczęcie ćwiczeń powinno przebiegać stopniowo, w sposób niedoprowadzający do przemęczenia. Rehabilitacja kardiologiczna powinna być zalecana i dostępna dla wszystkich chorych po zawale serca. 2. Wszyscy chorzy palący papierosy powinni otrzymać nie tylko zalecenia dotyczące konieczności rzucenia palenia, ale także pomoc w walce z nałogiem. 3. Pacjenci powinni otrzymać zalecenia dotyczące właściwej diety. becnie zaleca się dietę o typie śródziemnomorskim. Zawiera ona więcej warzyw, owoców, ryb i chleba, a mniej mięsa. Masło i sery tłuste są w tej diecie zastępowane produktami opartymi na tłuszczach roślinnych. 4. Niezbędną częścią składową leczenia chorych po ostrym zawale serca powinna być intensywna kontrola czynników ryzyka miażdżycy: ciśnienia tętniczego, cukrzycy i hiperlipidemii. 5. U wszystkich chorych, którzy przebyli ostry zawał serca, powinno się rozważyć włączenie skojarzonego leczenia następującymi lekami: kwasem acetylosalicylowym klopidogrelem (NSTEMI 12 miesięcy, STEMI min. 1 miesiąc) inhibitorem enzymu konwertującego angiotensynę β-adrenolitykiem statyną estrami etylowymi wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (STEMI). 6. U chorych po ostrym zawale serca, u których stwierdza się cechy dysfunkcji lewej komory oraz niewydolności krążenia lub cukrzycę, powinno się rozważyć leczenie antagonistą aldosteronu [2,4]. 7. U każdego pacjenta po ostrym zawale serca należy rozważyć możliwość rewaskularyzacji zabiegowej mięśnia serca. Wymaga to konsultacji kardiologicznej, zaplanowania właściwych badań dodatkowych oraz uwzględnienia obecności schorzeń towarzyszących. Wybrane nowości i kontrowersje Leczenie przeciwpłytkowe Kwas acetylosalicylowy w dawce mg jest podstawą długoterminowego leczenia chorych po zawale serca [4]. W początkowym okresie po zawale serca dołączany jest klopidogrel (NSTEMI 12 miesięcy). Europejskie wytyczne nie odnoszą się szczegółowo do długości trwania czasu skojarzonego leczenia przeciwpłytkowego u pacjentów po przebytym zawale serca z uniesieniem ST [3,5]. Stwierdzają jedynie, że wyniki badań dotyczących czasu terapii klopidogrelem w NSTEMI można również odnieść do STEMI; konieczne są jednak dalsze badania kliniczne w tym zakresie [5]. Wytyczne amerykańskie są bardziej przejrzyste: zalecają skojarzoną terapię kwasem acetylosalicylowym i klopidogrelem przez 12 miesięcy u każdego chorego po ostrym zespole wieńcowym [5]. Europejskie wytyczne z 2007 roku wyraźnie odradzają czasowe przerywanie podwójnej terapii przeciwpłytkowej w okresie pierwszych 12 miesięcy od wystąpienia ostrego zespołu wieńcowego bez uniesienia ST (I-) [4]. Według wytycznych czasowe przerwanie takiego leczenia jest niezbędne w razie wystąpienia poważnego lub groźnego dla życia krwawienia oraz przed zabiegami chirurgicznymi, podczas których nawet niewielkie krwawienie może mieć poważne konsekwencje (operacja mózgu lub kręgosłupa) (IIa-) [4]. porność na leczenie przeciwpłytkowe jest szeroko dyskutowanym problemem klinicznym. Istnieje coraz więcej doniesień, że dokumentowana laboratoryjnie oporność prowadzi do zwiększenia częstości powikłań sercowo-naczyniowych, zwłaszcza po ostrych zespołach wieńcowych [8,9]. Snoep i wsp. [8] w ostatnio opublikowanej metaanalizie dowiedli, że u chorych w prewencji wtórnej choroby wieńcowej laboratoryjnie wykazana oporność na aspirynę wiąże się z 4-krotnym wzrostem powtórnych incydentów sercowo-naczyniowych. becne wytyczne nie zalecają jednak rutynowego oznaczania oporności na leczenie przeciwpłytkowe. Nie jest również rekomendowana w codziennej praktyce klinicznej zmiana rodzaju i dawki leczenia przeciwpłytkowego w oparciu o stwierdzane zjawisko oporności laboratoryjnej [4,5]. Wyjątek stanowią chorzy po przezskórnej interwencji wieńcowej, którym grozi zagrażająca życiu zakrzepica w stencie. Zalecenia A i AHA dotyczące przezskórnych interwencji wieńcowych z 2005 roku sugerują u takich pacjentów rozważanie wykonania oceny funkcji płytek. W razie stwierdzenia <50% zahamowania agregacji płytek celowe może być zwiększenie podtrzymującej dawki klopidogrelu z 75 mg do 150 mg (klasa zaleceń IIb, poziom dowodów ) 2 PLSKIE ARHIWUM MEDYYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (1-2)

3 [10]. Istotnym utrudnieniem dotyczącym oznaczania aktywności płytek krwi jest brak prostych i wystandaryzowanych metod diagnostycznych, które byłyby możliwe do wykonania w krótkim czasie, najlepiej przy łóżku chorego [9]. Leczenie hipolipemizujące Intensywne leczenie hipolipemizujące, będące przedmiotem kontrowersji w stabilnej chorobie wieńcowej, jest po ostrych zespołach wieńcowych zdecydowanie zalecane. elem terapeutycznym jest osiągnięcie stężenia cholesterolu lipoprotein o małej gęstości (low-density lipoprotein LDL) <100 mg/dl (2,6 mmol/l) (klasa I zaleceń) lub <70 mg/dl (1,8 mmol/l) (klasa IIa zaleceń) [4]. W ostanio opracowanej metaanalizie dotyczącej skuteczności terapii hipolipemizującej wykazano, że intensywna terapia statyną po ostrych zespołach wieńcowych zmniejsza śmiertelność całkowitą o 25% (iloraz szans = 0,75; 95% I: 0,61 0,93) [11]. W stabilnej chorobie wieńcowej nie wykazano takiego korzystnego efektu [11]. W przypadku, gdy stężenie cholesterolu lipoprotein o dużej gęstości (high-density lipoprotein HDL) wynosi <45 mg/dl lub stężenie triglicerydów wynosi >200 mg/dl, zalecane jest dołączenie do leczenia fibratu (klasa IIa zaleceń) [3,7]. Jest to szczególnie korzystne u chorych z zespołem metabolicznym lub cukrzycą [12]. Wykazano, że uzyskane w wyniku leczenia fibratem zwiększenie stężenia HDL o 5 mg/dl powoduje zmniejszenie śmiertelności sercowej o 27% (p <0,001) [13]. ukrzyca W okresie po zawale serca chorzy na cukrzycę odnoszą szczególne korzyści ze ścisłego wyrównania glikemii [12]. Może to zostać osiągnięte zarówno przy użyciu insulinoterapii, jak i leczenia doustnego oraz diety [12]. Według aktualnych zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego insulinoterapia jest zalecana w przypadku, gdy nie udaje się uzyskać dobrego wyrównania metabolicznego cukrzycy lub dobowe zapotrzebowanie na insulinę przekracza 30 j. [14]. Każdego chorego z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej i po przebytym ostrym zespole wieńcowym należy w trybie pilnym skierować na konsultację do specjalisty diabetologa [14]. Nowością aktualnych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Europejskiego Towarzystwa Badań nad ukrzycą jest również zalecenie wczesnego wykonywania doustnego testu obciążenia glukozą u wszystkich chorych po zawale serca, u których do tej pory nie diagnozowano zaburzeń przemiany węglowodanów [12]. W ostatnich badaniach wykazano bowiem, że hiperglikemia po zawale serca odzwierciedla głównie istniejące wcześniej zaburzenia wydzielania insuliny przez komórki β trzustki [12]. Wczesna dysfunkcja komórek β trzustki ma zatem istotne znaczenie patofizjologiczne i może stać się przyszłym celem leczenia u chorych po zawale serca. Nadciśnienie tętnicze Zgodnie z zaleceniami ES dotyczącymi leczenia ostrych zespołów wieńcowych ciśnienie tętnicze u chorych po zawale serca powinno wynosić <140/90 mm Hg (lub <130/80 mm Hg u chorych na cukrzycę lub niewydolność nerek). Najnowsze wytyczne dotyczące leczenia nadciśnienia tętniczego wskazują również na korzyści z osiągnięcia ciśnienia tętniczego <130/80 mm Hg, a u chorych z dysfunkcją lewej komory <120/80 mm Hg [15,16]. U pacjentów po przebytym niedawno zawale serca wytyczne zalecają stosowanie szczególnie β-adrenolityków, inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę i antagonistów receptora angiotensynowego [15,16]. Kwasy wielonienasycone i ich estry etylowe Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego zalecają suplementację wielonienasyconymi kwasami tłuszczowymi w dawce 1 g/d u wszystkich chorych po zawale serca [3]. Zaleceniu temu nadano klasę I i poziom dowodów B [3]. Z wielu powodów to zalecenie klasy I jest najrzadziej uwzględnianą w Polsce rekomendacją Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego do prewencji wtórnej u pacjentów po zawale serca. Stosowanie kwasów uwzględniono również w prewencji wtórnej w ostatnich wytycznych leczenia pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową. Kwasy tłuszczowe wielonienasycone (kwas eikozapentaenowy [EPA], kwas dokozaheksaenowy [DHA], kwas a-linolenowy [ALA]) wykazują korzystne działanie na układ sercowo-naczyniowy człowieka. Powodują one między innymi obniżenie ciśnienia krwi, zmniejszenie stężenia triglicerydów, zwiększenie stężenia HDL. Hamując powstawanie i progresję blaszki miażdżycowej, wywierają efekt przeciwmiażdżycowy. Działają też antyarytmicznie poprzez zwiększenie polaryzacji błony komórek mięśnia sercowego i wzrost progu ich pobudliwości, zwłaszcza w mięśniu niedokrwionym, gdzie szczególnie często dochodzi do niebezpiecznego dla życia chorego migotania komór. Skutkiem tych oddziaływań jest zmniejszanie przez kwasy śmiertelności całkowitej oraz częstości nagłych zgonów, co stwierdzono szczególnie u chorych po świeżym zawale serca. Z pozostałych własności kwasów mogących mieć znaczenie dla chorych po zawale serca wymienia się ostatnio działanie przeciwdepresyjne [16]. Depresja jest uznanym niekorzystnym czynnikiem rokowniczym, zwłaszcza po zawale serca [17]. W opublikowanej ostatnio metaanalizie badań randomizowanych z użyciem podwójnie ślepej próby Lin i wsp. [18] zwrócili uwagę na istotne antydepresyjne działanie kwasów tłuszczowych wielonienasyconych. W badaniu Diet and Reinfarction Trial (DART) chorych po zawale serca losowo przydzielano do grupy, w której spożycie ryb w diecie było zwiększone ( g tłustych ryb na tydzień, korelujące z mg/d kwasów tłuszczowych ) lub do grupy standardowej konsumpcji ryb. Wykazano 29% redukcję śmiertelności ze wszystkich przyczyn ptymalne postępowanie terapeutyczne po zawale serca wybrane nowe poglądy... 3

4 śmiertelność całkowita (%) ARTYKUŁY PGLĄDWE o 29% suplementacja grupa kontrolna łosoś (hodowlany) (180 g) łosoś (dziki) (180 g) rtęć dioksyny śledź (90 g) 4 3 o 20% makrela (90 g) DART pacjentów GISSI pacjentów małże (90 g) pstrąg (65 g) sardynki (60 g) Ryc. 1. Wpływ kwasów na śmiertelność całkowitą u chorych po świeżo przebytym zawale serca porównanie wyników badań DART oraz GISSI dorsz (200 g) krewetki (90 g) (ryc. 1) [17]. Korzyści były największe w prewencji zawału serca powikłanego zgonem, stworzono więc hipotezę, że kwasy tłuszczowe chronią mięsień serca przed niekorzystnymi skutkami niedokrwienia [17]. Zgodnie z wynikami badania DART oraz podobnych badań Europejskie i Amerykańskie Towarzystwa Kardiologiczne rekomendują zwiększenie spożycia ryb, zwłaszcza u chorych w prewencji wtórnej choroby wieńcowej. Kontrowersją jest jedynie maksymalne dopuszczalne spożycie ryb, związane z obecnością w nich rtęci, dioksyn i polichlorowanych bifenyli (ryc. 2). Aby u chorego po zawale serca uzyskać pożądaną podaż 1000 mg/d EPA i DHA, należałoby spożywać w ciągu tygodnia: 2400 g tuńczyka konserwowanego lub g (w zależności od miejsca połowu ryby) tuńczyka świeżego lub 420 g śledzia lub g makreli lub 700 g pstrąga lub 500 g łososia. Może to skutkować nadmiernym spożyciem substancji szkodliwych (co zależy od warunków hodowli ryby i miejsca jej połowu) [19]. statnio opublikowano wyniki szczegółowych analiz zawartości substancji szkodliwych w niektórych rybach, na przykład w bogatym w kwasy łososiu [19]. Wynikać z nich może, że zgodnie z zaleceniami US Environmental Protection Agency ze względu na zawartość substancji rakotwórczych nie powinno się spożywać łososia z obszaru północnej Europy więcej niż raz na 5 miesięcy, natomiast spożycie dziko żyjącego łososia łowionego w Pacyfiku byłoby dozwolone 1 5 razy w miesiącu [19]. Podobne zależności występują w przypadku innych ryb ilość (mg) EPA DHA w porcji Ryc. 2. Zawartość kwasów oraz substancji szkodliwych w niektórych rybach i owocach morza (w skali od do ). Skróty: DHA kwas dokozaheksaenowy, EPA kwas eikozapentaenowy Warto też pamiętać, że poza rybami istnieją inne naturalne źródła kwasów jedno- i wielonienasyconych (tab.). Preferować należy tłuszcze i oleje o wysokim stosunku nienasyconych do nasyconych kwasów tłuszczowych oraz o niskim stosunku kwasów omega-6 do. Należy też zwrócić uwagę, że o ile kwas ALA ulega korzystnemu przekształceniu w EPA i DHA, to kwas omega-6-linolowy (linoleinowy) jest metabolizowany do kwasu arachidonowego, a następnie do eikozanoidów i jego nadmiar może mieć niekorzystne działanie (ryc. 3). Niestety, możliwości organizmu ludzkiego w zakresie przekształcania kwasu ALA do EPA i DHA są ograniczone. W tej złożonej sytuacji alternatywą w prewencji wtórnej po zawale serca może być podawanie wysoko oczyszczonych estrów etylowych kwasów. W badaniu GISSI u chorych obserwowano wpływ dodania wysoko oczyszczonych estrów etylowych kwasów do klasycznego leczenia po zawale serca [20]. Spowodowało to względne zmniejszenie śmiertelności o 21%, a nagłej śmierci sercowej o 44% po 3,5 roku badania [18]. Istotne zmniejszenie śmiertelności całkowitej o 41% obserwowano już w pierwszych 3 miesiącach badania [21] (ryc. 1). statnio w badaniu randomizowanym z podwójnie ślepą próbą, obejmującym > Japończyków, wykazano, że nawet przy wyjściowo dużej konsumpcji ryb oraz przy stosowaniu u wszystkich chorych statyny dodanie estrów 4 PLSKIE ARHIWUM MEDYYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (1-2)

5 Tabela. Zawartość kwasów tłuszczowych nienasyconych w niektórych tłuszczach i olejach Tłuszcz/olej Stosunek: nienasycone/ nasycone kwasy tłuszczowe Procentowa zawartość niektórych kwasów tłuszczowych Jednonienasycone Kwas oleinowy 18:1 Kwas linolowy (omega-6) 18:2 Wielonienasycone masło 0, smalec 1, tran 2, olej z orzeszków ziemnych 4, oliwa z oliwek 4, olej z orzechów włoskich 5, olej sojowy 5, olej kukurydziany 6, olej z pestek winogron 7, olej słonecznikowy 7, olej lniany 9, olej z migdałów 9, olej canola (kanadyjski olej rzepakowy) 15, Kwas α-linolenowy () 18:3 Ryc. 3. dmienna rola kwasów i omega-6 w patogenezie miażdżycy Rodzina kwasów omega-6 Rodzina kwasów 18:2 omega-6 20:4 omega-6 H linoleinowy olej kukurydziany olej słonecznikowy H arachidonowy 18:3 20:5 22:6 H α-linoleinowy olej lniany olej canola (kanadyjski olej rzepakowy) olej sojowy H eikozapentaenowy H dokosaheksaenowy tłuste ryby estry etylowe kwasów zwiększenie procesu zapalnego, zwiększenie procesów zakrzepowych zmniejszenie procesu zapalnego, zmniejszenie procesów zakrzepowych etylowych kwasów zmniejsza częstość poważnych zdarzeń wieńcowych w prewencji pierwotnej i wtórnej o 19% [21]. We wspomnianym badaniu zwraca uwagę zmniejszenie częstości wszystkich typów ostrych zespołów wieńcowych o około 25%. Uwzględniając znaczenie odpowiedniej podaży kwasów po zawale serca, brytyjski Narodowy Instytut Zdrowia [2] uznał ostatnio wprowadzenie suplementacji estrami etylowymi kwasów (zarejestrowanymi do prewencji wtórnej po zawale) jako jeden z priorytetów na najbliższe 3 lata ptymalne postępowanie terapeutyczne po zawale serca wybrane nowe poglądy... 5

6 Ryc. 4. Powstawanie estrów etylowych kwasów tłuszczowych H 2 R H 2 H H R 3 H HH 3 R Me H 2 R H 2 H ester olej glicerynowy wyższych kwasów tłuszczowych R = 12 do 24 alkohol etylowy (metylowy) gliceryna ester etylowy (metylowy) wyższego kwasu tłuszczowego w Wielkiej Brytanii [2]. Szczegółowa analiza przeprowadzona przez NIE wykazała, że włączenie terapii estrami etylowymi kwasów zaledwie u 20% chorych po świeżo przebytym zawale serca pozwoli w ciągu 3 lat uchronić 2700 pacjentów w Wielkiej Brytanii przed ponownym zawałem [2]. Brytyjski Narodowy Instytut Zdrowia jednoznacznie rekomenduje w swoich zaleceniach stosowanie estrów etylowych kwasów, które są zarejestrowane do stosowania w prewencji wtórnej po zawale serca [2]. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne używa mniej precyzyjnego zalecenia dotyczącego kwasów. Należy pamiętać, że duże randomizowane badania kliniczne, jak GISSI i JELIS, były przeprowadzone przy zastosowaniu estrów etylowych kwasów [20,21]. Wytwarzanie estrów z olejów lub tłuszczów przez transestryfikacje (alkoholizę) jest istotną przemianą biochemiczną, znaną już od początku XX wieku. Proces ten wykorzystywany jest szeroko przy wytwarzaniu biopaliwa (biodisela) z oleju rzepakowego. Podobnej modyfikacji biochemicznej jest poddawany olej rybi przy wytwarzaniu estrów etylowych kwasów omega. W skrócie, proces przemiany estrowej polega na poddaniu kwasu tłuszczowego działaniu alkoholu etylowego lub metylowego w obecności katalizatora zasadowego (ryc. 4). Kontrowersyjna jest kwestia, czy wszystkie korzyści ze stosowania estrów etylowych kwasów, które zaobserwowano w dużych badaniach klinicznych (GISSI, JELIS), zwłaszcza u chorych po świeżo przebytym zawale serca, dotyczą oleju rybnego dostępnego w handlu jako suplement diety. Antagoniści aldosteronu Nowością w ostatnich zaleceniach dotyczących leczenia chorych po ostrym zawale serca, u których stwierdza się cechy dysfunkcji lewej komory oraz niewydolności krążenia lub cukrzycę, jest wprowadzenie do leczenia antagonisty aldosteronu (klasa I, poziom dowodów A) [2,4]. Nowym antagonistą aldosteronu posiadającym rejestrację do stosowania po świe- żym zawale serca jest eplerenon (w Polsce zarejestrowany jako Inspra) [4]. Leczenie to należy rozpocząć 3 14 dni po zawale, zazwyczaj po wdrożeniu terapii inhibitorem enzymu konwertującego angiotensynę [2,4]. Przeciwskazaniem do leczenia antagonistą aldosteronu jest niewydolność nerek, gdy poziom kreatyniny jest >2,5 mg/dl (221 µmol/l) u mężczyzn i >2,0 mg/dl (177 µmol/l) u kobiet, oraz hiperkaliemia (poziom potasu >5,0 mmol/l) [2]. Zaprzestanie palenia tytoniu Należy pamiętać, że skuteczność utrzymania abstynencji od palenia papierosów jest ograniczona i wymaga stałego nadzoru oraz wsparcia chorego. W ostatnio przeprowadzonych badaniach interwencyjnych odsetek osób zachowujących abstynencję wynosił po upływie roku: 10,3% przy zastosowaniu placebo, 14,6% u chorych którzy przebyli kurację bupropionem i 23% po leczeniu warenikliną (wszystkie różnice znamienne statystycznie) [22]. Wareniklina jest nowym lekiem będącym częściowym agonistą cholinergicznego receptora nikotynowego α4β2. Dodatkowo działa również słabiej na inne podtypy receptorów mózgowych α3β4, α3β2 oraz α6 i α7. Wiązanie warenikliny z receptorem α4β2 jedynie częściowo pobudza go do wydzielania dopaminy, blokując jednocześnie możliwość pobudzenia go przez nikotynę [22,23]. Uwzględniając wysoką skuteczność i bezpieczeństwo stosowania leku, Brytyjski Narodowy Instytut Zdrowia podjął w lipcu 2007 decyzję o całkowitej refundacji leczenia warenikliną u chorych pragnących pokonać nałóg palenia papierosów [23]. Umiarkowane spożycie alkoholu Rola umiarkowanego spożycia alkoholu (szczególnie czerwonego wina) w prewencji wtórnej pozostaje kontrowersyjna. Świadczą o tym opublikowane w 2007 roku artykuły redakcyjne dotyczące tego zagadnienia w wiodących czasopismach kardiologicznych (European Heart Journal, Journal of American 6 PLSKIE ARHIWUM MEDYYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (1-2)

7 ollege of ardiology oraz irculation) [24]. Poważne dane epidemiologiczne wskazują, że zależność pomiędzy ilością spożywanego alkoholu a śmiertelnością całkowitą układa się w postaci krzywej J [24,25]. Wykazano, że kobiety pijące 1 2 drinków dziennie i mężczyźni pijący 2 4 drinków dziennie mają mniejszą śmiertelność niż abstynenci oraz osoby spożywające większe ilości alkoholu [24]. Może to być związane z mniejszą częstością występowania u nich zawału serca i niewydolności krążenia [24,25]. Mechanizm ochronnego działania niewielkich ilości alkoholu na układ krążenia jest najprawdopodobniej związany ze zwiększeniem stężenia HDL i insulinowrażliwości oraz z działaniem przeciwpłytkowym i przeciwzapalnym [24]. Dyskusje wywołuje kwestia, czy za powyższe zjawiska odpowiada sam alkohol, czy też jego połączenie z polifenolami zawartymi w czerwonym winie [24,25]. statnio zainteresowanie budzi zwłaszcza jedna z tych substancji rezweratrol. W warunkach eksperymentalnych wykazano, że zmniejsza on aktywność angiotensyny II, zwiększa stężenie N, zmniejsza agregację płytek oraz zmniejsza oksydację LDL [24]. Udokumentowano też działanie agonistyczne rezweratrolu w stosunku do sirtuin. Sirtuiny są odpowiedzialne za deacetylację i dezaktywację histonów, zwłaszcza histonu czynnika p53 odpowiedzialnego za starzenie się komórki [24]. W warunkach eksperymentalnych działanie to skutkowało między innymi przedłużeniem życia miocytów w niewydolnym mięśniu serca [24]. Należy mieć nadzieję, że przyszłe badania pokażą, czy rezweratrol zawarty w czerwonym winie (zwłaszcza z odmiany Pinot noir) stanie się rzeczywistym czynnikiem długowieczności. Badania obserwacyjne dotyczące spożycia wina przez pacjentów po świeżo przebytym zawale serca wykazały, że ryzyko powikłań sercowo naczyniowych u osób spożywających wspomniane wcześniej umiarkowane ilości alkoholu w porównaniu z abstynentami było znamiennie mniejsze o 59% [25]. graniczeniem badania była liczba uczestników i jego obserwacyjny charakter. Ponieważ w dalszym ciągu pozostaje wiele pytań i wątpliwości dotyczących rzeczywistych korzyści z umiarkowanego spożycia alkoholu, wydawane zalecenia muszą być ostrożne. W ostatnim stanowisku ES dotyczącym leczenia chorych po zawale serca zalecenia te sformułowano w następujący sposób: Umiarkowane spożycie alkoholu u tych pacjentów może być korzystne [4]. Szczepienie przeciwko grypie Zarówno dane epidemiologiczne, jak i randomizowane badanie kliniczne wskazują, że szczepienie przeciwko grypie u chorych z chorobami układu krążenia może zmniejszyć częstość niepożądanych wydarzeń sercowo-naczyniowych nawet o 40 50% [6,26,27]. Szacuje się, że w samych Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej grypa poprzez zwiększanie częstości zawałów serca prowadzi do zgonów rocznie [28]. Na podstawie dostępnych danych klinicznych A i AHA zaleciły ostatnio szczepienie przeciwko grypie u wszystkich chorych z chorobami układu krążenia (klasa zaleceń I, poziom B) [6]. PDSUMWANIE Jak przedstawiono powyżej, istnieje wiele sposobów wpływania na rokowanie u chorych z chorobą wieńcową po zawale serca: od zaleceń dotyczących zmian stylu życia, poprzez rekomendowaną przez wytyczne farmakoterapię, aż do możliwości zabiegowej rewaskularyzacji mięśnia serca. Jak pokazują dane z opublikowanego ostatnio ogólnopolskiego rejestru ostrych zespołów wieńcowych (PL-AS), częstość stosowania leków przeciwpłytkowych, β-adrenolityków i inhibitorów konwertazy angiotensyny u chorych obecnie wypisywanych ze szpitali po zawale serca wykazuje tendencję wzrastającą i mieści się w zakresie 75 85% [28]. Niestety, dane te nie obejmują prowadzonych programów pozaszpitalnej rehabilitacji kardiologicznej i częstości stosowania innych metod leczenia niefarmakologicznego. Z danych Rejestru PL-AS wynika również, że w Polsce częstość stosowania niektórych leków znajdujących się w klasie I wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego jest bardzo mała [27]. Do leków tych należą estry etylowe wielonienasyconych kwasów tłuszczowych, które powinni otrzymywać wszyscy chorzy po ostrym zawale STEMI, oraz eplerenon wskazany u chorych po ostrym zawale serca, u których stwierdza się cechy dysfunkcji lewej komory oraz niewydolność krążenia lub cukrzycę. Najskuteczniejszym postępowaniem u chorych po zawale serca jest interwencja wieloczynnikowa. Powinna ona obejmować nie tylko zgodną z obowiązującymi wytycznymi farmakoterapię, ale także agresywne leczenie czynników ryzyka miażdżycy, przewlekłą rehabilitację kardiologiczną oraz właściwą dietę i zdrowy styl życia. W każdym przypadku u leczonego pacjenta po zawale serca należy również rozważyć możliwość rewaskularyzacji zabiegowej mięśnia serca. Piśmiennictwo 1. polski G, Filipiak K, Epidemiologia ostrych zespołów wieńcowych. In: polski G, Filipiak KJ, Poloński L (eds.). stre zespoły wieńcowe. Wrocław, Urban i Partner, NIE clinical guideline 48: Secondary prevention in primary and secondary care for patients following a myocardial infarction. National Institute for Health and linical Excellence, London Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. ES Guidelines. Eur Heart J. 2003; 24: Bassand JP, Hamm W, Ardissino D, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-st-segment elevation acute coronary syndromes. ES Guidelines. Eur Heart J. 2007; 28: Silber S, Albertsson P, Fernandez-Avilès F, et al. Guidelines for percutaneous coronary interventions. ES Guidelines. Eur Heart J. 2005; 26: Smith S, Allen J, Blair SN, et al. AHA/A guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 Update. J Am oll ardiol. 2006; 47: Anderson JL, Adams D, Antman EM, et al. A/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-st-elevation myocardial infarction. J Am oll ardiol. 2007; 50: e1-e Małek ŁA, Śpiewak M, Filipiak KJ, et al. Przetrwała aktywacja płytek u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi jest związana z bardzo wczesnymi zdarzeniami sercowo-naczyniowymi. Kardiol Pol. 2007; 65: Snoep JD, Hovens MM, Eikenboom JJ, et al. Association of laboratory defined aspirin resistance with a higher risk of recurrent cardiovascular events: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med. 2007; 167: Smith S Jr, Feldman TE, Hirshfeld JW, et al. A/AHA/SAI 2005 guideline up- ptymalne postępowanie terapeutyczne po zawale serca wybrane nowe poglądy... 7

8 date for percutaneous coronary intervention summary article: a report of the american college of ardiology/american Heart Association task force on practice guidelines (A/AHA/SAI writing committee to update the 2001 guidelines for percutaneous coronary intervention). irculation. 2006; 113: Afilalo J, Majdan AA, Eisenberg MJ. Intensive statin therapy in acute coronary syndromes and stable coronary heart disease: a comparative meta-analysis of randomised controlled trials. Heart. 2007; 93: Ryden L, Standl, Bartnik M, et al. Guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular diseases. ES Guidelines. Eur Heart J. 2007; 28: Goldenberg I, Goldbourt U, Boyko V, et al. Relation between on-treatment increments in serum high-density lipoprotein cholesterol levels and cardiac mortality in patients with coronary heart disease (from the Bezafibrate Infarction Prevention trial). Am J ardiol. 2006; 97: Polskie Towarzystwo Diabetologiczne: Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę Diabetol Prakt. 2007; 8 (Suppl A). 15. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. Guidelines for the management of arterial hypertension. ES Guidelines. Eur Heart J. 2007; 28: Rosendorff, Black HR, annon, et al. Treatment of hypertension in the prevention and management of ischemic heart disease. irculation. 2007; 115: Maisch B, elze R (eds.). ardiovascular Benefits of polyunsaturated fatty acids. IS Press, Lin PY, Su KP. A meta-analytic review of double-blind, placebo-controlled trials of antidepressant efficacy of fatty acids. J lin Psychiatry. 2007; 68: Domingo JL. MEGA-3 fatty acids and the benefits of fish consumption: is all that glitters gold? Environ Int. 2007; 33: Marchioli R, Barzi F, Bomba E, et al. Early protection against sudden death by n-3 polyunsaturated fatty acids after myocardial infarction: time-course analysis of the results of the Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell Infarto Miocardico (GISSI) Prevenzione. irculation. 2002; 105: Yokoyama M, rigasa H, Matsuzaki M, et al. Effects of eicosapentaenoic acid on major coronary events in hypercholesterolaemic patients (JELIS): a randomised open-label, blinded endpoint analysis. Lancet. 2007; 369: Jorenby DE, Hays JT, Rigotti NA, et al. Efficacy of varenicline, an α4β2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release bupropion for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006; 296: NIE technology appraisal guidance 123: Varenicline for smoking cessation. National Institute for Health and linical Excellence. London, pie LH, Lecour S. The red wine hypothesis: from concepts to protective signalling molecules. Eur Heart J. 2007; 28: Lorgeril M, Salen P, Martin JP, et al. Wine drinking and risks of cardiovascular complications after recent acute myocardial infarction. irculation. 2002; 106: Gurfinkel EP, Fuente L, Mendiz, et al. Flue vaccination in acute coronary syndromes and planned percutaneous coronary interventions (FLUVAS) Study. Eur Heart J. 2004; 25: Madjid M, Naghavi M, Litovsky S, et al. Influenza and cardiovascular disease: a new opportunity for prevention and the need for further studies. irculation. 2003; 108: Poloński L, Gąsior M, Gierlotka M, et al. gólnopolski Rejestr strych Zespołów Wieńcowych (PL-AS). harakterystyka kliniczna, leczenie rokowanie chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi w Polsce. Kardiol Pol. 2007; 65: PLSKIE ARHIWUM MEDYYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (1-2)