Szkoły Serca dla lepszej organizacji opieki zdrowotnej, edukacji pacjentów i prewencji wtórnej. z Polski i Norwegii

Transkrypt

1 Szkoły Serca dla lepszej organizacji opieki zdrowotnej, edukacji pacjentów i prewencji wtórnej chorób układu krążenia jako element wymiany i współpracy międzynarodowej kardiologów z Polski i Norwegii Opracowanie w ramach grantu z Funduszu Współpracy Dwustronnej w ramach inicjatyw Zdrowotnych Mechanizmu Finansowego EEA i Norweskiego Mechanizmu Finansowego na lata Fundusz Współpracy Dwustronnej w ramach Programu PL 07. Poprawa i lepsze dostosowanie ochrony zdrowia do trendów demograficzno-epidemiologicznych. 1

2 Wytyczne postępowania z pacjentami kardiologicznymi po zawale serca w ramach prewencji wtórnej dla personelu medycznego w oparciu o polskie, europejskie i amerykańskie wytyczne Opracował: Dr hab. n. med. Artur Dziewierz II Klinika Kardiologii IK Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum Kraków, ul. Kopernika 17 tel. (12) , fax. (12)

3 Spis treści Uzasadnienie opracowania... 5 Zakres analizowanego materiału... 6 Modyfikacja stylu życia i kontrola czynników ryzyka... 7 Palenie tytoniu... 8 Dieta Składniki pożywienia Produkty żywnościowe i ich grupy Zalecane diety Aktywność fizyczna Programy rehabilitacji kardiologicznej Aktywność seksualna Kontrola masy ciała Czynniki psychospołeczne Leczenie zaburzeń lipidowych Leczenie hipotensyjne Kontrola glikemii Szczepienie przeciw grypie Hormonalna terapia zastępcza Długoterminowe leczenie farmakologiczne Leczenie przeciwpłytkowe Leczenie przeciwzakrzepowe Inhibitory konwertazy angiotensyny / blokery receptora angiotensyny Beta-blokery Antagoniści receptora aldosteronowego Ocena przyjmowania leków Tworzenie programów prewencji Podsumowanie Tabele Tabela

4 Tabela Tabela Ryciny Rycina Piśmiennictwo

5 Uzasadnienie opracowania Wprowadzenie technik kardiologii interwencyjnej przyczyniło się do poprawy rokowania w ostrym zespole wieńcowym (ang. acute coronary syndrome, ACS), w szczególności w przebiegu zawału mięśnia sercowego z przetrwałym uniesieniem odcinka ST (ang. ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI). Aktualnie zabiegi pierwotnej przezskórnej interwencji wieńcowej (ang. percutaneous coronary intervention, PCI) stanowią preferowaną metodą reperfuzji w STEMI jeżeli mogą być wykonane przez doświadczony zespół w akceptowalnym czasie od początku objawów [1-4]. Podobnie diagnostyka inwazyjna i leczenie inwazyjne znajdują szerokie zastosowanie u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST (ang. non-st-segment elevation acute coronary syndrome, NSTEACS) w tym zawale mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST (ang. non-st-segment elevation myocardial infarction, NSTEMI), w szczególności u pacjentów o umiarkowanym do wysokim ryzyku powikłań niedokrwiennych [5,6]. Zwiększenie odsetka chorych poddawanych PCI w zawale serca przyczyniło się w ostatnim okresie do ponad dwukrotnej redukcji śmiertelności wewnątrzszpitalnej w jego przebiegu w Polsce (dla STEMI z 10,6% w 2003 r. do 5,3% w 2011 r.; dla NSTEMI z 7,9% w 2003 r. do 3,0% w 2011 r.) [7-9]. Podobnie pozwoliło ono na zmniejszenie ryzyka zgonu w okresie 12 miesięcy od wystąpienie zawału serca. Przy czym redukcja śmiertelności odległej wydaje się nie być aż tak znamienna jak w przypadku śmiertelności wewnątrzszpitalnej, gdyż w przypadku STEMI ryzyko wystąpienia zgonu w okresie hospitalizacji wynosiło odpowiednio 19,8% i 15,4% w 2003 i 2008 r. [7-9]. Również dane za okres dla Polski wskazują, że w grupie pacjentów leczonych inwazyjnie śmiertelność 12-miesięczna dla STEMI i NSTEMI wynosi odpowiednio 4,7% i 7,3%. Odsetek zgonów jest natomiast szczególnie wysoki u pacjentów leczonych zachowawczo, a w niektórych grupach pacjentów 5

6 może sięgać nawet 30%. Problemem pozostaje nie tylko stosunkowo wysoka śmiertelność 12- miesięczna ale także wysokie ryzyko ponownych hospitalizacji z przyczyn sercowonaczyniowych. Spośród pacjentów leczonych z powodu zawału serca w Polsce w okresie od 2009 do 2012 roku u 12,1% stwierdzono w przeciągu 12 miesięcy wystąpienie ACS, natomiast 7,9% pacjentów było hospitalizowanych z powodu wystąpienia objawów niewydolności krążenia. Przyczyny sercowo-naczyniowe były powodem hospitalizacji aż u 39,5% pacjentów w okresie prowadzonej obserwacji [7-9]. Tym samym uzasadnionym jest szerokie wdrożenie i intensyfikacja zaleceń prewencji wtórnej chorób sercowo-naczyniowych u pacjentów po zawale serca niezależnie od wyjściowego modelu ich leczenia. Zwiększenie zgodności postępowania w tym zakresie z aktualnymi wytycznymi może przyczynić się do dalszej poprawy rokowania w tej grupie chorych. Niniejszy dokument podsumowuje aktualne zalecenia Europejskich i Amerykańskich Towarzystw Kardiologicznych w zakresie prewencji wtórnej chorób sercowo-naczyniowych, ze szczególnym uwzględnieniem roli edukacji pacjentów i ich rodzin oraz możliwości wspierania działań prozdrowotnych. Celem niniejszego dokumentu jest tym samym usystematyzowanie aktualnych danych oraz odniesienie ich do Polskich warunków wdrażania zaleceń w codziennej praktyce klinicznej. Zakres analizowanego materiału Przygotowując niniejsze opracowanie oparto się na wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ang. European Society of Cardiology, ESC) w zakresie zapobiegania chorobom serca i naczyń w praktyce klinicznej z 2012 roku [10], wytycznych dotyczących postępowania w ostrym zawale serca z przetrwałym uniesieniem odcinka ST z 2012 roku [1], wytycznych dotyczących rewaskularyzacji mięśnia sercowego z 2014 roku [2], 6

7 a także najnowszych wytycznych dotyczących postępowania w ostrym zespole wieńcowym bez przetrwałego uniesienia odcinka ST z 2015 roku [5]. Posiłkowano się również zaleceniami sformułowanymi w wytycznych postępowania w dyslipidemiach z 2011 roku [11]. Sięgnięto ponadto do stanowisko ekspertów wspartego przez Sekcję Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących problemów terapii dyslipidemii w Polsce - tzw. Deklaracja Sopocka [12], a także stanowiska Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego w zakresie nowego modelu optymalnego doustnego leczenia przeciwpłytkowego pacjentów z STEMI w Polsce [13,14]. Zalecenia ESC skonfrontowano z opracowaniem brytyjskiego National Institute for Health and Care Excellence (NICE) w zakresie prewencji wtórnej po zawale mięśnia sercowego z 2013 roku [15] oraz wytycznymi Towarzystw Amerykańskich w zakresie prewencji wtórnej dla pacjentów z chorobami serca i naczyń z roku 2011 roku [16], postępowania w zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST z 2013 i 2015 roku [3,4], a także w ostrym zespole wieńcowym bez przetrwałego uniesienia odcinka ST z 2014 roku [6]. O ile było to możliwe przedstawiono wyniki znaczących nowych badań obejmujących tematykę niniejszego opracowania. Modyfikacja stylu życia i kontrola czynników ryzyka Zmiana stylu życia powinna obejmować szereg z jego składowych. Do najważniejszych należą wprowadzenie diety / zdrowego stylu odżywiania się, regularna aktywność fizyczna, zaprzestanie palenia tytoniu, kontrola masa ciała. Podobnie jak jasno sprecyzowane cele terapii zaburzeń lipidowych i kontroli ciśnienia tętniczego, zalecenia dotyczące zmiany stylu życia oraz planowanego udziału w programie rehabilitacji kardiologicznej powinny znaleźć się w karcie wypisowej pacjenta [5]. 7

8 Palenie tytoniu Zaprzestanie palenia jest jednym z najskuteczniejszych działań pozwalających na redukcję incydentów sercowo-naczyniowych po ostrym zespole wieńcowym [17]. W dużej meta-analizie badań wykazano że zaprzestanie palenia po zawale serca wiązało się z 36% redukcją ryzyka zgonu w porównaniu do osób nadal palących [18]. Co istotne, korzystny wpływ na umieralność był obserwowany niezależnie od płci oraz długości okresu obserwacji. Tym samym zaprzestanie palenia powinno być zalecane wszystkim pacjentom po zawale serca (klasa zaleceń I, poziom wiarygodności A) [1,2,5,10]. Obserwowana korzyść w zakresie redukcji chorobowości wynikająca z zaprzestania palenia może być obserwowana wcześnie, nawet już po sześciu miesiącach od zaprzestania palenia [10]. Aktualne wytyczne nie zalecają ograniczenia intensywności palenia jako rozwiązania alternatywnego wobec zaprzestania palenia ze względu na palenie kompensacyjne w celu uniknięcia objawów abstynencji. Tym samym zmniejszenie ryzyka może być mniejsze niż zakładane [10]. Warto również zwrócić uwagę na palenie bierne. Osoby z rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca, w tym po zawale mięśnia sercowego należy informować o konsekwencjach biernego palenia, zalecając im unikanie ekspozycji na dym tytoniowy [10]. Wystąpienie zawału serca może być okolicznością sprzyjającą zaprzestaniu palenia. Lekarz prowadzący powinien przedstawić pacjentowi informację o potencjalnie zwiększonym ryzyku wystąpienia incydentów sercowonaczyniowych w przypadku braku zaprzestania palenia oraz zaoferować pomoc podczas rzucania palenia. Zdecydowane i jednoznaczne zalecenie lekarza dotyczące konieczności całkowitego zaprzestania palenia zwiększa istotnie szansę powodzenia procesu rzucania palenia [19]. Biorąc pod uwagę częste uzależnienie nie tylko farmakologiczne ale także psychologiczne od palenia tytoniu koniecznym jest łączenie technik poradnictwa i zachęcania pacjenta do zerwania z nałogiem z wspomaganiem środkami farmakologicznymi. Optymalną sytuacją jest określenie programu rzucenia palenia, który będzie obejmował nie tylko okres 8

9 hospitalizacji ale także okres po wypisie ze szpitala. Kluczowym jest określenie czy dany pacjent chce rzucić palenie. Strategia działań wspomagających rzucenie palenia powinna się opierać na pytaniu, doradzaniu, ocenianiu, wspieraniu i organizowaniu co przedstawiono w Tabeli 1. Zastosowanie wspomagania farmakologicznego zwiększa szansę powodzenia zaprzestania palenia. Leczenie może obejmować tzw. nikotynową terapię zastępczą (pod postacią gumy do żucia, przezskórnych plastrów z nikotyną, aerozolu donosowego, inhalatorów lub tabletek podjęzykowych) oraz wareniklinę lub bupropion. Wszystkie formy nikotynowej terapii zastępczej wydają się być skuteczne i powinny być rutynowo rekomendowane. Ponadto zastosowanie plastrów z nikotyną nie wiązało się ze wzrostem ryzyka powikłań u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca [10]. Bupropion i wareniklina zwiększają szansę na skuteczne długoterminowe zaprzestanie palenia w porównaniu do prób bez wspomagania farmakologicznego również u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca [10]. Raportowane dla warenikliny zwiększone ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych wydaje się nie przewyższać korzyści wynikających z zaprzestania palenia. Pewnym ograniczeniem dla szerokiego zastosowania leków jest możliwość wystąpienia w rzadkich przypadkach zdarzeń niepożądanych pod postacią zaburzeń nastroju, pobudzenia czy też myśli samobójczych. Kluczowym w procesie rzucenia palenia jest udział członków rodziny pacjenta, w tym także nakłonienie członków rodziny którzy palą do wspólnego rzucenia palenia. Programy edukacyjne towarzyszące rehabilitacji kardiologicznej mogą być dodatkowym środkiem wspomagającym proces rzucania palenia. Wpływ stosowania nikotyny w formie inhalacji pod postacią papierosów elektronicznych (e-papierosów) u pacjentów po przebytym zawale serca jest nadal nieokreślony. W związku z tym, że większość efektów szkodliwych palenia tytoniu może być związana z inhalacją związków szkodliwych powstałych w procesie spalania papierosa, zastosowanie e-papierosów sugerowane jest jako bezpieczniejsze i zagrożone mniejszym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych. Z drugiej 9

10 strony w wyniku palenia e-papierosów dochodzi do przewlekłej ekspozycji na szereg związków chemicznych z możliwym efektem toksycznym tej ekspozycji [20]. Ponadto palenie e-papierosów często może łączyć się z dalszym paleniem klasycznych papierosów i tym samym wzmagać ekspozycję na nikotynę i inne substancje szkodliwe. Aktualne wytyczne nie definiują roli e-papierosów u pacjentów po przebytym zawale serca. Dieta Odpowiednia dieta może oddziaływać wielokierunkowo na ryzyko sercowonaczyniowe. Oddziaływanie to odbywa się poprzez wpływ na czynniki ryzyka, takie jak ciśnienie tętnicze, stężenie cholesterolu w surowicy, masę ciała i gospodarkę węglowodanową. Może obejmować również wpływ niezależny od tych czynników ryzyka a także modyfikować ryzyko innych schorzeń przewlekłych. Aktualnie strategie oceny wpływu diety na ryzyko sercowo-naczyniowe koncentrują się raczej nie na pojedynczych jej składnikach, ale na ocenie całych diet. Pozwala to na łatwiejsze formułowanie zaleceń dietetycznych dla pacjenta. Ogólną charakterystykę zdrowej diety, zalecanej dla pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, w tym po zawale mięśnia sercowego przedstawiono w Tabeli 2. Zgodnie z wytycznymi zapobiegania chorobom serca i naczyń w praktyce klinicznej z 2012 roku zdrowa dieta jest zalecana jako podstawa prewencji chorób układu sercowonaczyniowego (klasa zaleceń I, poziom wiarygodności B) [10]. 10

11 Składniki pożywienia W związku ze wzrostem wiedzy na temat wpływu podklas kwasów tłuszczowych (nasycone, jednonienasycone, wielonienasycone) a także swoistych kwasów tłuszczowych w obrębie tych podklas (np. kwasy tłuszczowe z grupy omega-3 i kwasy tłuszczowe z grupy trans) obecnie uznaje się że z perspektywy prewencji skład kwasów tłuszczowych w pożywieniu jest ważniejszy niż łączna zawartość tłuszczów. I tak zastąpienie w pożywieniu tłuszczów nasyconych nienasyconymi kwasami tłuszczowymi może powodować zmniejszenie stężenia cholesterolu całkowitego w surowicy [10]. Istnieją sugestie że ryzyko choroby niedokrwiennej serca zmniejsza się o 2 3%, kiedy nasycone kwasy tłuszczowe w ilości odpowiadającej 1% łącznej wartości energetycznej pożywienia zastąpi się wielonienasyconymi kwasami tłuszczowymi [10,21]. Tym samym można uznać że zmniejszenie spożycia nasyconych kwasów tłuszczowych do maksymalnie 10% wartości energetycznej pożywienia poprzez zastąpienie ich wielonienasyconymi kwasami tłuszczowymi pozostaje ważną modyfikacją diety w prewencji pierwotnej i wtórnej chorób układu krążenia. Zastąpienie kwasów tłuszczowych z grupy trans w ilości odpowiadającej 1% łącznej wartości energetycznej pożywienia nasyconymi, jednonienasyconymi lub wielonienasyconymi kwasami tłuszczowymi powoduje zmniejszenie stosunku stężenia cholesterolu całkowitego do stężenia HDL-C. Natomiast zwiększenie spożycia kwasów tłuszczowych z grupy trans o ilość odpowiadającą 2% łącznej wartości energetycznej pożywienia powoduje zwiększenie ryzyka choroby wieńcowej średnio o 23% [10,22]. Tym samym zaleca się, aby z kwasów tłuszczowych z grupy trans pochodziło <1% łącznej wartości energetycznej pożywienia - generalnie im mniej, tym lepiej. Tak jak wspomniano wyżej wpływ spożywanego cholesterolu na jego stężenie w surowicy jest niewielki w porównaniu z oddziaływaniem składu kwasów tłuszczowych w pożywieniu. W przypadku 11

12 zmniejszenia spożycia tłuszczów nasyconych dochodzi najczęściej do zmniejszenia spożycia cholesterolu. Aktualne wytyczne zalecają ograniczenie spożycia soli <5 g dziennie [10]. Powyższe zalecania oparto o wyniki badań potwierdzających obecność redukcji skurczowego ciśnienia tętniczego w przypadku zmniejszenia spożycia sodu. Istniały również sugestie, że obserwowana redukcja ciśnienia tętniczego może przełożyć się na zmniejszenie zapadalności na chorobę niedokrwienną serca. Nowsze badania i ich meta-analizy nie potwierdzają jednak jednoznacznej korzyści wynikającej z ograniczenia spożycia soli na ryzyko sercowonaczyniowe w populacji ogólnej [23]. Natomiast zwiększenie podaży potasu, którego głównym źródłem mogą być warzywa i owoce może przyczynić się do obniżenia ciśnienia tętniczego. Z drugiej strony wytyczne nie precyzują zalecanej dawki czy też pożądanego stężenia w surowicy. Aktualne wytyczne nie zalecają suplementacji witamin, takich jak witamina A, E, B 6, kwas foliowy, B 12, oraz D. Istnieją pewne podstawy patofizjologiczne sugerujące możliwy korzystny modulujący wpływ suplementacji witamin na proces miażdżycowy, przykładowo zmniejszenie stężenia homocysteiny poprzez suplementację witamin z grupy B. Z drugiej strony nie udało się potwierdzić ich korzystnego wpływu w badaniach obserwacyjnych [10]. Wytyczne zalecają spożycie g błonnika dziennie. Jego głównym źródłem są produkty pełnoziarniste, rośliny strączkowe, owoce i warzywa [10]. Zwiększone spożycie błonnika pokarmowego może prowadzić do redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego w nie do końca poznanym mechanizmie. Jednym z mechanizmów może być zmniejszenie poposiłkowego wzrostu glikemii po spożyciu posiłku o dużej zawartości węglowodanów, a także zmniejszenie stężenia cholesterolu LDL. 12

13 Produkty żywnościowe i ich grupy Aktualne wytyczne zapobiegania chorobom serca i naczyń w praktyce klinicznej z 2012 roku rekomendują spożycie 200 g owoców (2-3 porcje) i 200 g warzyw (2-3 porcje) dziennie. Jak wspomniano warzywa i owoce stanowią cenne źródło błonnika pokarmowego, potasu i substancji o działaniu przeciwutleniającym. W rezultacie spożycie każdej dodatkowej porcji warzyw i owoców dziennie może zmniejszać ryzyko choroby niedokrwiennej serca o 4% a udaru mózgu o 5% [10]. Ochronny wpływ ryb w prewencji sercowo-naczyniowej przypisuje się zawartym w rybach kwasom tłuszczowym z grupy omega-3. Szacuje się że spożywanie ryb co najmniej raz w tygodniu zmniejsza ryzyko chorób serca i naczyń o 15% [10]. Tym samym wytyczne zalecają spożywanie ryb co najmniej dwa razy w tygodniu, w tym jeden raz w tygodniu ryb tłustych (o wysokiej zawartości kwasów tłuszczowych omega-3). Znaczne zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego obserwuje się w przypadku umiarkowanego spożycia w porównaniu z brakiem spożycia lub bardzo małym spożyciem. Oznacza to, że nawet niewielkie zwiększenie spożycia ryb w populacji ogólnej może istotnie wpływać na zdrowie publiczne. Natomiast nie ma jednoznacznych danych by zwiększone spożycie ryb zapobiegało kolejnemu zawałowi serca [15]. Rutynowa suplementacja kwasów tłuszczowych omega-3 w formie kapsułek nie jest rekomendowana u pacjentów po zawale serca, ale z drugiej strony dostępne dane nie wskazują na szkodliwość jej stosowania [15]. Tym samym decyzja o stosowaniu tego rodzaju suplementów diety powinna pozostawać w gestii pacjenta. Wytyczne zalecają ograniczenie spożycie napojów alkoholowych do 20 g alkoholu dziennie u mężczyzn i 10 g alkoholu dziennie u kobiet [10]. Nawet w przypadku pacjentów po zawale mięśnia sercowego, czy dobrze kontrolowanymi objawami niewydolności krążenia 13

14 nie należy pacjentom zabraniać umiarkowanego spożycia alkoholu. Jest to związane z wynikami badań epidemiologicznych wskazujących na ochronny wpływ umiarkowanego spożycia alkoholu na występowanie chorób serca i naczyń. Wydaje się, że korzystny efekt wywiera zwłaszcza czerwone wino, co może wynikać z działania zawartych w nim polifenoli (zwłaszcza resweratrolu) [10]. Zalecane diety Łatwiejszym w codziennej praktyce klinicznej wydaje się być rekomendowanie całych diet niż formułowanie zaleceń dotyczących pojedynczych składników pokarmowych. Ponadto badanie wpływu całych diet teoretycznie pozwala na wykazanie całego prewencyjnego potencjału diety, ponieważ umożliwia łączną ocenę oddziaływania wielu korzystnych nawyków żywieniowych. Obecnie największe uznanie znajduje tzw. dieta śródziemnomorska [10]. Pojęcie diety śródziemnomorskiej obejmuje wiele składników pożywienia i produktów żywnościowych, które omówiono wyżej: duże spożycie owoców, warzyw, roślin strączkowych, produktów pełnoziarnistych, ryb i nienasyconych kwasów tłuszczowych (zwłaszcza w postaci oliwy), umiarkowane spożycie alkoholu (w większości wina, zwykle spożywanego do posiłków), a także małe spożycie (czerwonego) mięsa, produktów mlecznych i nasyconych kwasów tłuszczowych. Dane obserwacyjne wskazują na zwiększenie redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego wraz ze wzrostem ilości przestrzeganych elementów wchodzących w jej skład [10]. Zalecenie zmian nawyków żywieniowych w formie konkretnej, ale także atrakcyjnej z punktu widzenia pacjenta diety może przyczynić się do zwiększenia chęci przestrzegania formułowanych zaleceń. Należy podkreślić również że wartość energetyczna przyjmowanego pokarmu powinna być ograniczona do wielkości potrzebnej do utrzymania lub uzyskania zdrowej masy ciała, tj. ze wskaźnikiem masy ciała 14

15 <25 kg/m 2. W przypadku przestrzegania zasad zdrowej, dobrze zbilansowanej diety zastosowanie suplementów diety nie jest z całą pewnością wymagane. Aktywność fizyczna Systematyczna aktywność fizyczna może się wiązać ze zmniejszeniem chorobowości i umieralności u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. Tym samym powinna stanowić ona ważny element życia każdego pacjenta po zawale serca. Jeśli możliwe, dla pacjentów po zawale serca należy zalecać regularną aktywność fizyczną co najmniej trzy razy w tygodniu przez co najmniej 30 minut w trakcie każdej z sesji. Aktywność powinna mieć charakter aerobowego treningu wysiłkowego o umiarkowanej do znacznej intensywności. W przypadku osób prowadzących siedzący tryb życia regularną aktywność fizyczną należy rozpocząć od ćwiczeń o niewielkiej intensywności, poprzedzonych dokładną stratyfikacją ryzyka związanego z wysiłkiem fizycznym [5]. Pomimo coraz szerszego zastosowania zabiegów rewaskularyzacji mięśnia sercowego w zawale serca oraz nowoczesnej farmakoterapii istnieją dane sugerujące że trening wysiłkowy może przyczyniać się do dalszej redukcji śmiertelności ogólnej u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca [10]. W grupach pacjentów o umiarkowanym lub wysokim ryzyku powikłań sercowo-naczyniowych stopień obciążenia i czas trwania wysiłku powinien być dobierany bardziej indywidualnie, a optymalnym momentem ich określenia może być program rehabilitacji kardiologicznej. 15

16 Programy rehabilitacji kardiologicznej Wytyczne postępowania w zawale mięśnia sercowego podkreślają konieczność rozważenia skierowania chorego celem dalszej rehabilitacji kardiologicznej (w przypadku NSTE-ACS klasa zaleceń IIa, poziom wiarygodności A) [5]. Nie powinna być ona jednak ograniczana jedynie do chorych po przebytym zawale mięśnia sercowego ale powinni korzystać z niej także inne grupy chorych z rozpoznaną chorobą tętnic wieńcowych [24]. Wysiłkowa rehabilitacja kardiologiczna wiąże się z redukcją śmiertelności całkowitej, śmiertelności sercowo-naczyniowej oraz konieczności hospitalizacji [17,25]. Wpływ na ryzyko wystąpienia zawału serca lub rewaskularyzacji mięśnia sercowego nie jest natomiast tak jednoznaczny. Z drugiej strony sugeruje się istotną poprawę jakości życia związanej ze zdrowiem u pacjentów biorących udział w programach rehabilitacji kardiologicznej. Co istotne udział w programie rehabilitacji kardiologicznej może wspomagać chęć przestrzegania przez pacjenta zaleceń w zakresie zmiany stylu życia, farmakoterapii oraz innych zaleceń prewencji wtórnej zawału serca. Optymalnie program rehabilitacji powinien być uzupełniony o możliwość konsultacji dietetycznych. W opinii wielu ekspertów to właśnie wielokierunkowy program rehabilitacji kardiologicznej powinien być nie tylko formą ćwiczeń fizycznych, ale również stanowić możliwość edukacji prozdrowotnej pacjenta po wypisie ze szpitala po wystąpieniu zawału serca [25]. Tym samym udział w programie rehabilitacji kardiologicznej ma na celu poprawę rokowania poprzez zmianę stylu życia i zwiększenia stopnia przyjmowania przepisanych leków (klasa zaleceń IIa, poziom wiarygodności B) [10]. Pomimo udowodnionych korzyści paradoksem programów rehabilitacyjnych jest to że często nie obejmują one chorych o najwyższym ryzyku powikłań sercowo-naczyniowych czyli osób które mogły by odnieść potencjalnie największe korzyści [25]. Również osoby w wieku podeszłym oraz o niższym statusie ekonomicznym są mniej skłonne do korzystania z 16

17 różnych form rehabilitacji kardiologicznej [25]. W ramach programu rehabilitacji powinno się ocenić wydolność wysiłkową pacjenta oraz ryzyko dla pacjenta związane z wykonywanym wysiłkiem i ćwiczeniami. Może to mieć szczególne znaczenie dla pacjentów prowadzących siedzący tryb życia, którzy mają rozpocząć regularną aktywność fizyczną. Prowadzenie rehabilitacji kardiologicznej wydaje się być bezpieczne, gdyż szacowane ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych podczas nadzorowanego aerobowego treningu wysiłkowego jest małe i wynosi od 1 na do1 na osobogodzin wysiłku, natomiast zgony zdarzają się z częstością od 1 na do 1 na osobogodzin wysiłku [10]. Pewną alternatywą do rehabilitacji stacjonarnej może być rehabilitacja domowa. Można przypuszczać, że liczba sesji rehabilitacji w których uczestniczy pacjent (czas trwania i interwencji, oraz motywacja uczestnika) koreluje z poprawą rokowania. Natomiast optymalny czas trwania programu rehabilitacji kardiologicznej pozostaje nieznany [10]. Warto podkreślić, że rehabilitacja kardiologiczna po wystąpieniu ostrego zespołu wieńcowego jest uważana za interwencję efektywną kosztowo poprzez poprawę rokowania, zmniejszenie częstości ponownych hospitalizacji i związanych z nimi kosztów, a także poprzez wydłużenie życia [10]. Aktywność seksualna U pacjentów z chorobą niedokrwienną serca częściej obserwuje się zaburzenia wzwodu w porównaniu do populacji ogólnej [24]. W przypadku pacjentów po zawale mięśnia sercowego mogą być one obserwowane nawet u 30% chorych i być związane z szeregiem czynników. Przyczynę organiczną zaburzeń erekcji stanowią zaburzenia ukrwienia wynikające z dysfunkcji śródbłonka, jak i obecności zmian miażdżycowych w zakresie tętnic. Większą rolę należy jednak przypisać czynnikom psychogennym wynikającym z obawy 17

18 przed wystąpieniem ponownego zawału w trakcie aktywności seksualnej a także przyjmowaniem leków takich jak beta-blokery, tiazydy, czy leki hipotensyjne działające centralnie. Również depresja czy lęk stwierdzane częściej w tej grupie pacjentów mogą mieć pewne znaczenie. Co istotne modyfikacja stylu życia i interwencje farmakologiczne, w tym redukcja masy ciała, regularna aktywność fizyczna, zaprzestanie palenia tytoniu oraz leczenie statyną zmniejszają ryzyko wystąpienia zaburzeń erekcji [24]. Stosowanie inhibitorów fosfodiesterazy typu 5 - sildenafilu, tadalafilu i werdanafilu jest skuteczne, bezpieczne i dobrze tolerowane u mężczyzn za stabilną chorobą wieńcową, w tym po zawale mięśnia sercowego. Leki te powinny być jednak bezwzględnie unikane u pacjentów wymagających leczenia preparatami nitrogliceryny lub nikorandilem ze względu na ryzyko synergistycznego działania poszerzającego naczynia z następowym spadkiem ciśnienia tętniczego. Należy unikać jednak inhibitorów fosfodiesterazy typu 5 w przypadku osób z niskim ciśnieniem tętniczym, objawami niewydolności krążenia w klasie NYHA III-IV, oporną na leczenie dławicą piersiową lub po niedawnym incydencie sercowo-naczyniowym (w okresie pierwszych sześciu miesięcy od wystąpienia zawału serca) [15,24]. Aktywność seksualna wiąże się z obciążeniem do 6 MET (1 MET = zużycie ok. 3,5 ml tlenu/kg/min) w zależności od rodzaju aktywności. W związku z aktywacją układu współczulnego można się też spodziewać większej niż przewidywana na podstawie intensywności wysiłku, odpowiedzi częstotliwości rytmu serca i ciśnienia tętniczego [24]. Co istotne w badaniach obserwacyjnych nie wykazano by aktywność seksualna po zawale serca wiązała się ze zwiększonym ryzykiem ponownego zawału serca. Jednak pacjentom po niepowikłanym zawale mięśnia sercowego należy doradzać wznowienie aktywności seksualnej dopiero wówczas gdy czują się na tyle komfortowo by ją podjąć, najczęściej po czterech tygodniach od ostrego incydentu wieńcowego [15]. Tematyka aktywności 18

19 seksualnej powinna być poruszana w ramach programów rehabilitacji i działań edukacyjnych w zakresie prewencji wtórnej. Kontrola masy ciała Wykazano jednoznacznie że nadwaga i otyłość wiążą się ze zwiększonym ryzykiem zgonu w przebiegu chorób serca i naczyń. Za optymalny przyjmuje się aktualnie wskaźnik masy ciała w zakresie kg/m 2, gdyż on charakteryzuje się najmniejszą umieralnością ogólną. W przypadku pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, w tym pacjentów po przebytym zawale serca zaleca się redukcję masy ciała u osób z nadwagą i otyłością, ponieważ wiąże się ona z korzystnym wpływem na ciśnienie tętnicze i zaburzenia lipidowe, a to z kolei może ograniczać występowanie chorób układu sercowo-naczyniowego [10]. Wskazuje się jednak że regionalna dystrybucja tkanki tłuszczowej ma większe znaczenie dla ryzyka sercowo-naczyniowego niż łączna masa ciała. Do oceny tzw. otyłości brzusznej wykorzystuje się najczęściej pomiar obwodu pasa. Optymalnym miejscem pomiaru obwodu pasa jest połowa odległości od dolnego brzegu łuku żebrowego do kolca biodrowego przedniego górnego w pozycji stojącej. Zgodnie ze Światową Organizacją Zdrowia (WHO) przyjmuje się wartości progowe obwodu i zaleca się dwa poziomy działania: poziom działania 1 - obwód pasa 94 cm u mężczyzn i 80 cm u kobiet stanowi wartość progową, powyżej której nie powinien następować dalszy przyrost masy ciała; poziom działania 2 - obwód pasa 102 cm u mężczyzn i 88 cm u kobiet stanowi wartość progową, od której należy zalecać zmniejszenie masy ciała [10]. Ze względu na dane wskazujące na mniejszą dokładność i wiarygodność pomiarów obwodu pasa i obwodu bioder nie można uznać tych parametrów otyłości trzewnej za wskaźniki alternatywne dla wskaźnika masy ciała w rutynowej praktyce klinicznej. Podobnie bezpośredni pomiar masy tłuszczowej prawdopodobnie nie zastąpi wskaźnika masy ciała w rutynowym monitorowaniu pacjentów. 19

20 Terapia nadwagi i otyłości opiera się głównie na diecie, wysiłku fizycznym i modyfikacjach behawioralnych. Okazuje się jednak, że powyższe metody mogą być często nieskuteczne. Postępowanie wówczas może być rozszerzone o leczenie farmakologiczne i chirurgię bariatryczną [10]. Czynniki psychospołeczne We współczesnym świecie interwencje psychologiczne mogą przeciwdziałać stresowi psychospołecznemu oraz sprzyjać zdrowym zachowaniom i stylowi życia. Wytyczne wskazują, że należy stosować różnorodne interwencje behawioralne łączące edukację zdrowotną, wysiłek fizyczny i psychologiczne metody leczenia psychospołecznych czynników ryzyka oraz nauki radzenia sobie z chorobą (klasa zaleceń I, poziom wiarygodności A) [10]. Istnieje szansa, że interwencje psychologiczne będą miały działanie addytywne w zakresie korzystnego wpływu na fizjologiczne czynniki ryzyka i stresu w stosunku do standardowej rehabilitacji. Rolą interwencji psychologicznych może być również indywidualizacja postępowania w zależności od płci i obecnych czynników ryzyka. W przypadku klinicznie istotnych objawów depresji, lęku lub wrogości należy rozważyć psychoterapię, stosowanie leków lub połączenia tych metod. Takie podejście może ograniczać objawy związane z nastrojem i poprawiać jakość życia związaną ze zdrowiem, chociaż nie ma jednoznacznych dowodów korzystnego wpływu na sercowe punkty końcowe (klasa zaleceń IIa, poziom wiarygodności A) [10]. 20

21 Leczenie zaburzeń lipidowych Zasady leczenia zaburzeń lipidowych szeroko omawiają wytyczne ESC/EAS dotyczące postępowania w dyslipidemiach opracowane przez ESC oraz Europejskie Towarzystwo Miażdżycowe (EAS) [11]. Generalnie leczenie zaburzeń lipidowych powinno obejmować nie tylko farmakoterapię ale także wszelkie interwencje dotyczące stylu życia. Pacjentów z rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca, w tym po przebytym zawale serca zalicza się do grupy bardzo dużego ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych i należy rozpoczynać u nich leczenie statyną niezależnie od stężenia cholesterolu LDL. Za cel terapii przyjmuje się uzyskanie stężenia cholesterolu LDL <70 mg/dl (<1,8 mmol/l), a jeżeli się nie udaje tego osiągnąć, to wskazane jest zmniejszenie stężenia cholesterolu LDL o >50% [1,2,5,11,24,26]. Pomimo że małe stężenie cholesterolu HDL czy wysokie stężenie trójglicerydów wiążą się ze zwiększonym sercowo-naczyniowym, to aktualne wytyczne nie rekomendują zastosowania ich określonych poziomów jako celów terapeutycznych samych w sobie [1,2,5,11,24,26]. Rekomendowanym jest rozpoczęcie leczenia wysokimi dawkami statyn (przy braku przeciwwskazań) jak najwcześniej to możliwe w trakcie hospitalizacji związanej z zawałem serca (klasa zaleceń I, poziom wiarygodności A) [1,5]. W przypadku pacjentów już leczonych statyną w dawce małej- lub umiarkowanej- należy rozważyć zwiększenie dawki do wysokiej przy braku wywiadu nietolerancji wysokiej dawki statyny [5]. Terapia statyną powinna być kontynuowano długoterminowo, a u większości pacjentów udaje się uzyskać cele terapeutyczne przy zastosowaniu monoterapii statyną. Nowością wprowadzoną przez wytyczne dla postępowania w NSTE-ACS w przypadku chorych, którzy nie osiągają zalecanego poziomu cholesterolu LDL (<70 mg/dl) pomimo zastosowania maksymalnej tolerowanej dawki statyn jest konieczność rozważenie dołączenia do terapii innego leku redukującego poziom cholesterolu LDL nie będącego statyną (klasa zaleceń IIa, poziom 21

22 wiarygodności B) [5]. W praktyce zalecenie to jest ograniczone jednak jedynie do możliwości zastosowania ezetimibu. Rekomendacja ta opiera się na pozytywnych wynikach badania IMPROVE-IT, które objęło pacjentów hospitalizowanych z powodu ostrego zespołu wieńcowego (z uniesieniem lub bez uniesienia odcinka ST). Pacjenci zostali zrandomizowani do zastosowania simwastatyny 40 mg w połączeniu z ezetymibem 10 mg lub do simwastatyny 40 mg w połączeniu z placebo. Dawka simwastatyny mogła być zwiększona do 80 mg w przypadku nie osiągnięcia celów terapeutycznych. Dołączenie do terapii ezetymibu pozwoliło na istotne zmniejszenie poziomu cholesterolu LDL w porównaniu do placebo, a także zwiększenie odsetka osób osiągających zalecany poziom cholesterolu LDL <70 mg/dl. Co istotne w okresie siedmiu lat obserwacji wiązało się to z istotną redukcją ryzyka wystąpienia złożonego punktu końcowego obejmującego zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał serca niezakończony zgonem, wystąpienie niestabilnej dławicy piersiowej wymagającej hospitalizacji, rewaskularyzacji wieńcowej oraz udaru mózgu niezakończonego zgonem (redukcja z 34.7% na 32.7%, HR 0,936; 95%CI 0,89-0,99; p=0,016). Terapia skojarzona nie wiązała się ze zwiększonym ryzykiem objawów niepożądanych [27]. Co istotne, badanie IMPROVE-IT jest pierwszym badaniem potwierdzającym możliwość redukcji ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych po zawale serca poprzez dodanie do statyny innego leku obniżającego poziom cholesterolu nie będącego statyną. Pewnym ograniczeniem badania jest brak optymalnej terapii wysokimi dawkami statyny w grupie kontrolnej. Z drugiej strony taka sytuacja jest obserwowana stosunkowo często w codziennej praktyce klinicznej. Dołączenie innych leków do terapii statyną takich jak fibraty, kwas nikotynowy, żywice jonowymienne redukuje stężenie cholesterolu LDL, ale nie wykazano korzystnego wpływu wyżej wymienionych leków na kliniczne wyniki terapii. Pewne nadzieje wiąże się aktualnie z dopuszczonym niedawno do obrotu produktem leczniczym ewolokumab. Lek ten jest ludzkim przeciwciałem monoklonalnym hamującym aktywność konwertazy białkowej 22

23 subtylizyny / keksyny typu 9 (PCSK 9), białka ograniczającego zdolność wątroby do usuwania z krwi lipoprotein o niskiej gęstości (LDL). Jego zastosowanie pozwala na redukcję stężenia cholesterolu LDL od 55 do 75% w porównaniu z placebo i o około 35% do 45% w porównaniu z leczeniem ezetymibem [28]. Lek ten jest zarejestrowany do zastosowania u pacjentów najcięższymi postaciami zaburzeń lipidowych takimi jak hipercholesterolemia i dyslipidemia mieszana, oraz postać homozygotyczna rodzinnej hipercholesterolemii. W analizie łącznej dwóch badań OSLER-1 i OSLER-2 wykazano, że dołączenie ewolocumabu do terapii standardowej wiązało się w okresie obserwacji odległej (mediana 11,1 miesięcy) z istotną redukcją ryzyka wystąpienia złożonego punktu końcowego obejmującego zgon, zawał serca, niestabilną dławicę piersiową, rewaskularyzację wieńcową, udar mózgu, epizod przejściowego niedokrwienia mózgu oraz niewydolność serca (redukcja z 2,18% do 0,95%, HR 0,47; 95%CI 0,28-0,78; p=0,003). Z drugiej strony powyższe obserwacje wymagają potwierdzenia w kolejnych badaniach gdyż oba badania obejmowały heterogenną grupę pacjentów z różnymi wskazaniami do terapii hipolipemizującej, a ich konstrukcja była w pierwszym rzędzie nastawiona na ocenę bezpieczeństwa terapii. Stosowanie ewolocumabu nie jest zalecane przez aktualne wytyczne jako elementu prewencji wtórnej zawału serca. Odpowiedź na leczenie hipolipemizujące można oceniać po 6-8 tygodniach od jego rozpoczęcia lub zwiększenia dawki statyny, ale reakcja na fibraty i zmianę stylu życia może trwać dłużej. Proponuje się by kolejne oznaczenia lipidów, obejmujące minimum cholesterol całkowity, a optymalnie również frakcje LDL, HDL i trójglicerydy, były wykonane w okresie co 6-12 miesięcy [11]. W przypadku osiągnięcia wartości docelowych lub optymalnych cholesterolu u danego pacjenta wystarczającym wydaje się oznaczenie co 12 miesięcy, chyba że pojawią się problemy z przestrzeganiem zaleceń lub inny określony powód do częstszych ocen. Z drugiej strony sugeruje się, że regularne monitorowanie lipidów może być postrzegane przez pacjenta jako działanie na rzecz jego zdrowia i wzmacniać chęć 23

24 przestrzegania zaleceń dotyczących zmian stylu życia lub stosowania leków. W przypadku stosowania statyny zalecane są badania krwi oceniające bezpieczeństwo, w tym wyjściowe wartości enzymów wątrobowych (aminotransferazy alaninowej, ALT) i kinazy kreatynowej, w celu identyfikacji pewnej grupy pacjentów z przeciwwskazaniami do tego leczenia. Należy oceniać kinazę kreatynową co najmniej u pacjentów z dużym ryzykiem miopatii, takich jak osoby w bardzo podeszłym wieku, z chorobami współistniejącymi, pacjenci, u których wcześniej występowały objawy ze strony mięśni, lub osoby przyjmujące leki mogące wchodzić w interakcje ze statynami. W celu monitorowania potencjalnych toksycznych działań niepożądanych zaleca się obserwację w odstępie 6-12 miesięcy, co omówiono szeroko w wytycznych postępowania w dyslipidemiach [11]. Leczenie hipotensyjne W związku z tym że podwyższone ciśnienie tętnicze jest ważnym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego, niewydolności serca, choroby naczyniowo-mózgowej i niewydolności nerek jego optymalna kontrola stanowi ważny element prewencji wtórnej zawału serca. Leczenie hipotensyjne po zawale serca powinno być prowadzone zgodnie z wytycznymi leczenia nadciśnienia tętniczego opracowanymi przez Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego oraz ESC [19]. Za docelowy poziom rozkurczowego ciśnienia tętniczego przyjmuje się wartość <90 mmhg (<85 mmhg dla pacjentów z cukrzycą) [5,19]. Natomiast w przypadku skurczowego ciśnienia tętniczego zaleca się utrzymanie wartości <140 mmhg [5,19]. Większa ostrożność w redukcji wartości skurczowego ciśnienia tętniczego może być zalecana w przypadku chorych w podeszłym wieku, szczególnie >80 lat. I tak, u pacjentów w podeszłym wieku z nadciśnieniem z wartościami skurczowego ciśnienia tętniczego 160 mmhg zaleca się jego obniżenie do wartości mmhg (klasa zaleceń 24

25 I, poziom wiarygodności A). Niższe wartości, tj. <140 mmhg można rozważyć dla pacjentów w podeszłym wieku ale <80 lat jeśli chory dobrze toleruje tą terapię (klasa zaleceń IIb, poziom wiarygodności C). U wątłych pacjentów w podeszłym wieku zaleca się pozostawienie decyzji o leczeniu hipotensyjnym lekarzowi prowadzącemu na podstawie oceny klinicznych wyników terapii [19]. W terapii hipotensyjnej u pacjentów po zawale serca można zastosować większość rekomendowanych preparatów, przy czym rekomendowanymi mogą być beta-blokery, inhibitory konwertazy angiotensyny, a także blokery receptora angiotensyny. Połączenie farmakoterapii z modyfikacją stylu życia obejmującą zmniejszenie spożycia soli, zwiększenie aktywności fizycznej i redukcję masy ciała ułatwia zwykle uzyskanie celów terapeutycznych. Kontrola glikemii Cukrzyca stanowi bardzo silny czynnik ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Może również zwiększać ryzyko progresji zmian miażdżycowych. Zasady prowadzenia pacjentów z cukrzycą i chorobą niedokrwienną serca szerzej omawiają wytyczne ESC dotyczące cukrzycy, stanu przedcukrzycowego i chorób układu sercowo-naczyniowego opracowane we współpracy z Europejskim Towarzystwem Badań nad Cukrzycą [26]. Leczenie hipoglikemizujące powinno być dobierane indywidualnie biorąc pod uwagę czas trwania cukrzycy, choroby współistniejące oraz wiek chorego (klasa zaleceń I, poziom wiarygodności C) [26]. U chorych na cukrzycę typu 1 i typu 2 zaleca się utrzymywanie ścisłej kontroli glikemii z docelowymi wartościami HbA 1c zbliżonymi do prawidłowych (<7,0%) w celu zmniejszenia ryzyka powikłań mikronaczyniowych (klasa zaleceń I, poziom wiarygodności A). Podobnie w tej grupie chorych należy rozważyć docelowe wartości HbA 1c wynoszące 7,0% w celu prewencji chorób sercowo-naczyniowych (klasa zaleceń IIa, 25

26 poziom wiarygodności C) [26]. Pomimo słabszej ewidencji na możliwość redukcji powikłań sercowo-naczyniowych u pacjentów z cukrzycą opartej głównie na opinii ekspertów, zaleca się wartości HbA 1c wynoszące <7,0% jako docelową dla pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, w tym po przebytej rewaskularyzacji mięśnia sercowego [2,24]. W przypadku chorych na cukrzycę typu 2 należy rozważyć zastosowanie metforminy jako leku pierwszej rzutu po dokonaniu oceny czynności nerek [26]. Szczepienie przeciw grypie U pacjentów z rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca zaleca się coroczne szczepienia przeciwko grypie [10,24]. Mogą być one szczególnie uzasadnione w grupie pacjentów w podeszłym wieku [24]. Hormonalna terapia zastępcza Przydatność hormonalnej terapii zastępczej u pacjentek z chorobą niedokrwienną serca pozostaje ciągle tematem kontrowersji. Aktualne wytyczne postępowania nie zalecają jednak hormonalnej terapii zastępczej jako elementu prewencji pierwotnej czy też wtórnej chorób serca i naczyń [10,24]. 26

27 Długoterminowe leczenie farmakologiczne Długoterminowa optymalna farmakoterapia obok zmiany stylu życia stanowi główną składową prewencji wtórnej zawału serca. Nakierowana jest ona na redukcję wystąpienia ponownego zawału serca, którego ryzyko wystąpienia jest zwiększone u pacjentów po przebytym ostrym zespole wieńcowy czy z potwierdzoną chorobą niedokrwienną serca]. Leczenie przeciwpłytkowe Podstawą prewencji wtórnej po zawale mięśnia sercowego jest stosowanie kwasu acetylosalicylowego w małej dawce ( mg / doba). To leczenie w ostrym zespole wieńcowym powinno być inicjowane u wszystkich chorych bez przeciwwskazań jak najwcześniej to możliwe, a następnie kontynuowane dożywotnio. Jest to związane z jednoznacznie potwierdzoną skutecznością tego leku w redukcji ryzyka ponownych incydentów sercowo-naczyniowych u pacjentów po zawale serca. Standardem jest ponadto wdrożenie na okres 12 miesięcy tzw. podwójnej terapii przeciwpłytkowej będącej skojarzeniem kwasu acetylosalicylowego z drugim lekiem przeciwpłytkowych hamującym zależną od ADP agregację płytek (klopidogrel, prasugrel, tikagrelor). Takie postępowanie wiąże się z dodatkową poprawą rokowania w stosunku do monoterapii kwasem acetylosalicylowym, w szczególności w odniesieniu do pacjentów poddawanych PCI. Należy jednak pamiętać, że w leczeniu ostrej fazy zawału mięśnia sercowego aktualnie preferowaną w stosunku do połączenia kwasu acetylosalicylowego i klopidogrelu jest podwójna terapia przeciwpłytkowa z zastosowaniem kwasu acetylosalicylowego i jednego z nowych leków przeciwpłytkowych (prasugrel lub tikagrelor) [1,2,5]. Wytyczne rezerwują w zasadzie możliwość podania klopidogrelu dla sytuacji, w których prasugrel lub tikagrelor są przeciwwskazane lub niedostępne. Tak jak wspomniano, zainicjowana podwójna terapia 27

28 przeciwpłytkowa powinna być kontynuowana przez okres 12 miesięcy od wystąpienia zawału serca [1,2,5,13,14]. Mimo tych zaleceń optymalny czas trwania podwójnej terapii przeciwpłytkowej po ostrym zespole wieńcowym budzi jednak pewne kontrowersje. Wynikają one między innymi ze stałego postępu w zakresie technik leczenia inwazyjnego pozwalającego aktualnie na skrócenie wymaganego czasu stosowania połączenia kwasu acetylosalicylowego i doustnego antagonisty receptora ADP (klopidogrel, prasugrel, tikagrelor) po implantacji stentów, w tym stentów pokrywanych lekiem antymitotycznym nawet poniżej trzech miesięcy w przypadku chorych ze stabilną dławicą piersiową, poddawanych planowym zabiegom PCI [2,24]. Z drugiej strony, przedłużone zastosowanie, nawet >12 miesięcy podwójnej terapii przeciwpłytkowej po zawale serca może zmniejszyć ryzyko ponownych incydentów sercowo-naczyniowych, w tym incydentów niezwiązanych z naczyniem poddawanym pierwotnej PCI w ostrej fazie zawału serca. Najnowsze wytyczne dla leczenie NSTEACS dopuszczają możliwości skrócenia czasu trwania podwójnej terapii przeciwpłytkowej u pacjentów ze wszczepionym stentem pokrywanym lekiem antymitotycznym do okresu 3-6 miesięcy w przypadku chorych o wyraźnie podwyższonym ryzyku krwawień (klasa zaleceń IIb, poziom wiarygodności A) [5]. Podobnie wytyczne amerykańskie dotyczące STEMI dla chorych, u których ryzyko związane z wystąpieniem krwawienia przewyższa spodziewane korzyści stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej zalecają rozważenie jej skrócenie <12 miesięcy (klasa zaleceń IIa, poziom wiarygodności C) [3]. W drugą stronę, wytyczne europejskie sugerują rozważenie przedłużania podwójnej terapii przeciwpłytkowej >12 miesięcy w przypadku wnikliwej oceny ryzyka powikłań niedokrwiennych i krwotocznych (klasa zaleceń IIb, poziom wiarygodności A) [5]. Wytyczne amerykańskie rezerwują natomiast możliwość rozważenia takiego postępowania dla chorych po implantacji stentu pokrywanego lekiem antymitotycznym (klasa zaleceń IIb, poziom wiarygodności C) [3]. W zasadzie większość nowych badań 28

29 dotyczących czasu trwania podwójnej terapii przeciwpłytkowej odnosi się do pacjentów poddawanych zabiegom PCI. Jednym z nich jest badanie DAPT, które objęło 9961 pacjentów po implantacji stentu pokrywanego lekiem antymitotycznym. Pacjenci bez zdarzeń niepożądanych w okresie pierwszych 12 miesięcy od rozpoczęcia podwójnej terapii przeciwpłytkowej (kwas acetylosalicylowy w połączeniu z klopidogrelem / prasugrelem) byli następnie randomizowani do przedłużenia leczenia klopidogrelem / prasugrelem przez okres kolejnych 18 miesięcy lub placebo. Leczenie przedłużone wiązało się z istotną redukcją ryzyka zakrzepicy w stencie (z 1,4% do 0,4%; p<0,001), oraz powikłań sercowonaczyniowych (z 5,9% do 4,3%; p<0,001). Z drugiej strony wśród pacjentów leczonych do 30 miesiąca obserwacji klopidogrelem / prasugrelem obserwowano zwiększone ryzyko umiarkowanych i średnich powikłań krwotocznych (30 vs 12 miesięcy: 2,5% vs 1,6%; p=0.001) oraz trend do zwiększenia śmiertelności (2,0% vs 1,5%; p=0.05) [29]. Podobne wyniki uzyskano w dużej meta-analizie 10 badań randomizowanych z udziałem pacjentów, z których około 50% miało ostry zespół wieńcowy [30]. Przedłużenie podwójnej terapii >12 miesięcy w porównaniu do standardowej terapii 12-miesięcznej wiązało się z redukcją ryzyka zawału serca i zakrzepicy w stencie, przy jednoczesnym wzroście ryzyka dużych krwawień. Co istotne, obserwowano w przypadku przedłużenia terapii wzrost śmiertelności całkowitej, ale nie śmiertelności sercowo-naczyniowej. W przeciwieństwie do tego skrócenie terapii <12 miesięcy redukowało ryzyko powikłań krwotocznych bez istotnego wpływu na powikłania niedokrwienne, w tym ryzyko zgonu [30]. Zarówno badanie DAPT jak i omówiona meta-analiza dostarczają informacji dotyczących czasu trwania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w szerokiej populacji pacjentów po implantacji stentów, ale nie mogą być bezpośrednio odnoszone do pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym, w szczególności leczonych zachowawczo. W tym zakresie, bardziej istotnym dla określenia optymalnego czasu trwania podwójnej terapii przeciwpłytkowej po STEMI będą wyniki 29

30 badania DAPT-STEMI porównującego bezpieczeństwo kliniczne stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej przez 6 miesięcy w porównaniu z 12 miesiącami u pacjentów poddawanych pierwotnej PCI w STEMI z użyciem stentów DES nowej generacji. Za korzyścią z przedłużenia podwójnej terapii przeciwpłytkowej >12 miesięcy w grupie pacjentów wysokiego ryzyka mogą przemawiać wyniki badania PEGASUS-TIMI-54, które objęło pacjentów po przebytym zawale mięśnia sercowego w okresie poprzedzających 1-3 lat [31]. Pacjenci zostali zrandomizowani w stosunku 1:1:1 do leczenia tikagrelorem (w dawce 2x60 lub 2x90 mg / doba) lub placebo, a następnie obserwowani przez okres prawie trzech lat (mediana okresu obserwacji 33 miesiące). Obie dawki tikagreloru okazały się bardziej skuteczne od placebo w redukcji ryzyka złożonego punktu końcowego, który objął zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał serca lub udar mózgu. Z drugiej strony zastosowanie tikagreloru prowadziło do wzrostu dużych powikłań krwotocznych, ale bez istotnego zwiększenia ryzyka krwawień wewnątrzczaszkowych lub krwawień zakończonych zgonem [31]. Najnowsza meta-analiza sześciu badań w zakresie prewencji wtórnej po ostrym zespole wieńcowym wykazała istotną redukcję powikłań niedokrwiennych, w tym ryzyka zawału serca, zakrzepicy w stencie, a przede wszystkim zgonu z przyczyn sercowonaczyniowych w przypadku przedłużenia podwójnej terapii przeciwpłytkowej >12 miesięcy [32]. Redukcja powikłań niedokrwiennych odbyła się jednak kosztem wzrostu ryzyka dużych krwawień, ale nie krwawień wewnątrzczaszkowych i zakończonych zgonem. Uzyskane dane sugerują, że korzyść z przedłużenia terapii może być większa u osób <75 roku życia (niższe ryzyko krwawień), po przebytym STEMI (vs. inne prezentacje ostrego zespołu wieńcowego), po zawale przebytym w okresie <24 miesięcy, oraz przebytym PCI Wyniki powyższej analizy nie były jeszcze znane w trakcie tworzenie wytycznych leczenia NSTE- ACS i nie mają odzwierciedlenia w wytycznych. W związku z brakiem ścisłych rekomendacji co do prowadzenia podwójnej terapii przeciwpłytkowej w zależności od profilu ryzyka 30