NOWINY LEKARSKIE DWUMIESIĘCZNIK NAUKOWY UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU MEDICAL NEWS

Transkrypt

1 NOWINY LEKARSKIE DWUMIESIĘCZNIK NAUKOWY UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU MEDICAL NEWS A BIMONTHLY SCIENTIFIC JOURNAL PUBLISHED BY POZNAN UNIVERSITY OF MEDICAL SCIENCES POLAND Rok założenia Founded in (80) ISSN Indeksowane w/indexed in: Index Copernicus, Polska Bibliografia Lekarska Pełne teksty prac/full texts on line:

2 REDAKTOR NACZELNY EDITOR IN CHIEF prof. dr hab. Marian Grzymisławski SEKRETARZ REDAKCJI EDITORIAL SECRETARY mgr Danuta Węglewska SEKRETARIAT SECRETARY mgr Grażyna Dromirecka dr med. Włodzimierz Szczepaniak mgr Danuta Węglewska KOMITET REDAKCYJNY EDITORIAL BOARD prof. dr hab. Maria Borysewicz-Lewicka (Poznań) prof. dr hab. Grzegorz H. Bręborowicz (Poznań) prof. dr hab. Magdalena Czarnecka-Operacz (Poznań) prof. dr hab. Mieczysława Czerwionka-Szaflarska (Bydgoszcz) prof. Wolfgang Dick (Mainz Niemcy) prof. dr hab. Leon Drobnik (Poznań) prof. dr hab. Janusz Gadzinowski (Poznań) prof. dr hab. Wojciech Golusiński (Poznań) prof. dr hab. Witold Jurczyk (Poznań) prof. dr hab. Jacek Juszczyk (Poznań) prof. dr hab. Ryszard Koczorowski (Poznań) prof. UM dr hab. Tomasz Kościński (Poznań) prof. Odded Langer (Nowy Jork USA) prof. dr hab. Krzysztof Linke (Poznań) prof. Tadeusz Maliński (Athens USA) prof. UM dr hab. Roman K. Meissner (Poznań) prof. dr hab. Michał Musielak (Poznań) prof. dr hab. Leszek Paradowski (Wrocław) mgr Aniela Piotrowicz (Poznań) mgr Bogdan Poniedziałek (Poznań) prof. dr hab. dr h.c. Antoni Pruszewicz (Poznań) prof. dr hab. Kazimierz Rzymski (Poznań) prof. dr hab. Krzysztof Słowiński (Poznań) prof. dr hab. Bruno Szczygieł (Warszawa) prof. dr hab. Andrzej Szkaradkiewicz (Poznań) prof. UM dr hab. med. Jacek Szmeja (Poznań) prof. dr hab. Roman Szulc (Poznań) prof. Kai Taeger (Regensburg Niemcy) prof. dr hab. Krzysztof Wiktorowicz (Poznań) prof. dr hab. Witold Woźniak (Poznań) WYDAWCA PUBLISHER Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Copyright by Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu ADRES (ADDRESS): Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Metabolicznych i Dietetyki ul. Przybyszewskiego Poznań tel./fax (61) ISSN Korekta: Alicja Strzelecka-Żyromska Korekta tekstów w j. ang.: Jan Jaroszewski Skład i łamanie: Barbara Guździoł Prenumeratę Nowin Lekarskich prowadzi gł. specjalista ds. promocji wydawnictw uczelnianych mgr Bogumiła Strzelczak Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, ul. Dąbrowskiego 79, tel./fax (61) Czasopismo do nabycia w Punkcie Sprzedaży Wydawnictw Naukowych ul. Przybyszewskiego 37a. Redakcja deklaruje, że wersja papierowa Nowin Lekarskich jest wersją pierwotną (referencyjną). WYDAWNICTWO NAUKOWE UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU Poznań, ul. Bukowska 70 tel./fax (61) Ark. wyd. 8,0. Ark. druk. 9,0. Papier kreda 115 g/m 2, 64 x 90. Zam. nr 116/12

3 Nowiny Lekarskie 2011, 80, 3, DOROTA SIKORSKA, KRZYSZTOF SCHWERMER, KRZYSZTOF HOPPE, DARIUSZ KRUPA, AGNIESZKA SIMACHOWICZ-OLSZOWY, PRZEMYSŁAW KWIATKOWSKI, JAROSŁAW KAŁUŻNY, STANISŁAW CZEKAL- SKI, KRZYSZTOF PAWLACZYK, ANDRZEJ OKO PRZEKROJOWA OCENA ZWIĄZKU MIĘDZY STADIUM PRZEWLEKŁEJ CHOROBY NEREK I WYSTĘPOWANIEM ZESPOŁU NIEDOŻYWIENIE-ZAPALENIE-MIAŻDŻYCA A WYBRANYMI WSKAŹNIKAMI ZMIAN W UKŁADZIE SERCOWO-NACZYNIOWYM THE CROSS-SECTIONAL ANALYSIS OF THE RELATIONSHIP BETWEEN THE STAGE OF CHRONIC KIDNEY DISEASE,THE INCIDENCE OF MALNUTRITION-INFLAMMATION-ATHEROSCLEROSIS (MIA) SYNDROME, AND SELECTED INDICATORS OF LESIONS IN THE CARDIOVASCULAR SYSTEM Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. med. Andrzej Oko Streszczenie Wstęp. Pomimo postępów w zakresie farmakoterapii oraz leczenia nerkozastępczego śmiertelność wśród chorych z przewlekłą chorobą nerek (PChN) nadal utrzymuje się na wysokim poziomie. Najczęstszą przyczyną zgonów w tej grupie pacjentów pozostają choroby układu sercowo-naczyniowego. Cel. Celem pracy była ocena zależności pomiędzy stopniem uszkodzenia nerek i rozwojem zespołu niedożywienie-zapalenie-miażdżyca (MIA, malnutrition-inflammation-atherosclerosis syndrome) a wybranymi wykładnikami uszkodzenia układu krążenia wśród pacjentów z PChN. Materiał i metodyka. Wtórna analiza wyników z prac doktorskich Agnieszki Simachowicz-Olszowy i Dariusza Krupy. Badaniem objęto 96 chorych (26 kobiet, 70 mężczyzn; średni wiek 53,49 ± 14,52 lat) z udokumentowaną PChN w stadiach 1 5 o różnej etiologii. Pacjenci zostali podzieleni na 4 grupy w zależności od stadium PChN. Wyniki. W kolejnych stadiach choroby stwierdzono zwiększenie odsetka chorych wykazujących echokardiograficzne wykładniki uszkodzenia serca oraz zwiększenie grubości kompleksu intima-media tętnic szyjnych (IMT, intima media complex thickness). Jednocześnie zaobserwowano istotną statystycznie ujemną korelację między wartościami filtracji kłębuszkowej (GFR, glomerular filtration rate) a wskaźnikiem masy lewej komory (LVMI, left ventricular mass index) (r = -0,29, p < 0,001). Odnotowano również tendencję do wzrostu wielkości kompleksu IMT tętnic szyjnych w grupach ze zmniejszającym się GFR, jednak nie była to korelacja istotna statystycznie. Wykazano również istotną statystycznie korelację między wykładnikami stanu zapalnego: stężeniem CRP (r = 0,19, p < 0,005) i fibrynogenu (r = 0,34, p < 0,001) oraz wartościami IMT tętnic szyjnych, a także między stężeniem fibrynogenu i wymiarem rozkurczowym przegrody międzykomorowej (IVSd, interventricular septum diameter in diastole) (r = 0,25, p < 0,005). Wnioski. Wyniki badania świadczą, że przewlekła choroba nerek jest ważnym czynnikiem ryzyka rozwoju chorób układu krążenia. Potwierdzają również, iż przewlekły stan zapalny wiąże się ze wzrostem częstości występowania miażdżycowego uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego. SŁOWA KLUCZOWE: przewlekła choroba nerek, zespół MIA, powikłania sercowo-naczyniowe, wykładniki stanu zapalnego. Summary Introduction. Despite the rapid improvement in pharmacological treatment and kidney replacement therapy, the mortality rate in the chronic kidney disease (CKD) patients remains very high, with cardiovascular diseases (CVD) being the most common cause of death. Aim. The aim of the study was to investigate the correlation between the progress of CKD, development of malnutritioninflammation-atherosclerosis (MIA) syndrome and selected markers of cardiovascular system injury in CKD patients. Material and methods. A secondary analysis of results from doctoral dissertations of Agnieszka Simachowicz-Olszowy and Dariusz Krupa. The study was performed on 96 patients (26 females, 70 males, mean age ± years) with CKD diagnosed at stages 1 5, divided into 4 subgroups depending on disease advancement. Results. The data showed that at the consecutive stages of CKD there was an increased percentage of patients with echocardiographic markers of cardiac damage and increased value of the intima media complex thickness (IMT). Moreover, there was a statistically significant negative correlation between the GFR values and left ventricular mass index (LVMI) (p < 0.001, r = -0.29). A tendency to higher carotid artery IMT in patients with decreased GFR was also noticed, however it did not reach statistical significance. Moreover, there was a statistically significant correlation between inflammatory markers: C- reactive protein (CRP) (p < 0.001, r = -0.30) and fibrinogen (p < 0.001, r = -0.42) serum concentrations and carotid artery IMT. At the same time, there was a statistically significant correlation between fibrinogen concentration and interventricular septum diameter in diastole (IVSd) (r = 0.25, p < 0.005). Conclusions. The study has confirmed that CKD is a risk factor of CVD and has also shown that a chronic inflammatory condition shows a correlation with an increased frequency of atherosclerotic damage markers of cardiovascular system. KEY WORDS: chronic kidney disease, MIA syndrome, cardiovascular disease, inflammatory markers. PRACE ORYGINALNE

4 168 Dorota Sikorska i inni Wstęp Pomimo ogromnego postępu w dziedzinie nefroprotekcji, możliwości farmakoterapii oraz technik leczenia nerkozastępczego śmiertelność wśród chorych z przewlekłą chorobą nerek (PChN) nadal utrzymuje się na bardzo wysokim poziomie. Najczęstszą przyczyną śmiertelności w tej grupie pacjentów są choroby układu sercowo-naczyniowego [1]. Choroba wieńcowa, choroba naczyń obwodowych, zaburzenia rytmu serca, przeciążenie objętościowe oraz przerost lewej komory serca występują u chorych z PChN bardzo powszechnie [2]. Ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych u chorych z PChN jest ponad 10- krotnie wyższe niż w populacji ogólnej. Co więcej, w grupie chorych poniżej 35. roku życia jest ono prawie 1000 razy wyższe [3]. W opublikowanej ostatnio metaanalizie obejmującej łącznie 85 badań na grupie chorych, wykazano silną korelację pomiędzy niewydolnością nerek a ryzykiem rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych [4]. Ponadto zauważono, że częstość występowania chorób układu krążenia wzrasta już we wczesnych stadiach PChN (przy wartościach filtracji kłębuszkowej około 75 ml/min/ 1,73 m 2 ) i jest zależna od stopnia niewydolności nerek [4]. Ta silna zależność związana jest ze współwystępowaniem u chorych z PChN klasycznych czynników ryzyka (takich jak: płeć, wiek, nadciśnienie tętnicze, czynniki genetyczne) z innymi, mniej tradycyjnymi, czynnikami zależnymi od istniejącego uszkodzenia funkcji nerek: przewlekły proces zapalny, stres oksydacyjny, dysfunkcja śródbłonka naczyń, aktywacja układu współczulnego, przeciążenie objętościowe lewej komory serca, wpływ toksyn mocznicowych, zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej, niedożywienie białkowo-kaloryczne oraz niedokrwistość [1]. Wydaje się, że u chorych z zaawansowaną PChN to właśnie nietradycyjne czynniki ryzyka odgrywają kluczową rolę w rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego i związanej z nimi wysokiej śmiertelności [1]. Współwystępowanie niedożywienia białkowo-kalorycznego, przewlekłego nieswoistego stanu zapalnego oraz przyspieszonego rozwoju miażdżycy określa się mianem zespołu niedożywienie-zapalenie-miażdżyca (MIA, malnutrition-inflammation-atherosclerosis syndrome) [5]. W surowicy chorych ze stwierdzonymi cechami niedożywienia często występują podwyższone stężenia mediatorów stanu zapalnego: białka C reaktywnego (CRP, C-reactive protein), niektórych cytokin prozapalnych, fibrynogenu i innych [6]. Wspólną osią łączącą poszczególne elementy zespołu MIA w PChN są cytokiny prozapalne m.in. interleukina 1 (IL-1, interleukin-1), IL-4, IL-6, czynnik martwicy nowotworów α (TNF-α, tumor necrosis factor α). Wytwarzane dzięki stymulacji przez różne czynniki indukujące odpowiedź zapalną, stres oksydacyjny czy też niedobory pokarmowe, ulegają jednoczesnej kumulacji w wyniku zmniejszonego klirensu nerkowego [6]. Prawdopodobnie są one odpowiedzialne za aktywację procesów biorących udział w rozwoju miażdżycy oraz za występowanie powikłań sercowonaczyniowych [1, 7]. Miażdżyca jest uznawana za chorobę zapalną, w której dysfunkcja śródbłonka jest początkowym objawem [1, 7]. Zespół MIA może rozwinąć się u chorych w każdym stadium przewlekłej choroby nerek. Zwiększone stężenia wykładników stanu zapalnego (jak CRP, IL-6, fibrynogen) występują już we wczesnych stadiach PChN, osiągając istotnie wyższe poziomy u chorych z wartościami GFR poniżej 60 ml/min/1,73 m 2 [8], co stanowi uzasadnienie dla wczesnych działań profilaktycznych oraz terapeutycznych. W badaniu Stenvinkela i wsp. częstość występowania poszczególnych składowych zespołu MIA u chorych ze schyłkową niewydolnością nerek w okresie przeddializacyjnym oceniono na: zapalenie 32%, niedożywienie 44%, choroby sercowo-naczyniowe (głównie na podłożu miażdżycy) 72% [9]. Głównym celem pracy było określenie częstości występowania wykładników uszkodzenia układu sercowonaczyniowego w odniesieniu do wartości GFR oraz ocena związku między występowaniem zespołu MIA a wybranymi wykładnikami zmian w układzie sercowonaczyniowym. Materiał i metody Wtórna analiza wyników z prac doktorskich Agnieszki Simachowicz-Olszowy i Dariusza Krupy. Badaniem objęto 96 chorych (26 kobiet, 70 mężczyzn; średni wiek 53,49 ± 14,52 lat) z rozpoznaną PChN w stadiach od 1 do 5, leczonych zachowawczo w Poradni Nefrologicznej oraz Klinice Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Kryteria rozpoznania PChN ustalono w oparciu o wytyczne amerykańskiej Narodowej Fundacji Nerkowej (NKF K/DOQI Guidelines) z 2003 r. [10]. Stadium PChN określono na podstawie wielkości oszacowanego współczynnika filtracji kłębuszkowej (egfr, estimated glomerular filtration rate) wyliczonego ze wzoru Cockcrofta-Goulta [11]. Ustalono również pierwotne przyczyny rozwoju PChN: przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek, potwierdzone wynikiem biopsji nerki (n = 39, 40,6%), przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek (n = 28, 29,2%), nefropatia nadciśnieniowa (n = 16, 16,7%), torbielowatość nerek (n = 4, 4,2%), nefropatia dnawa (n = 3, 3,1%), inne przewlekłe choroby nerek, takie jak zespół Alporta, nefropatia toczniowa, toksyczne uszkodzenie nerek (n = 3, 3,1%). W 3 przypadkach nie udało się określić przyczyny choroby (n = 3, 3,1%). Dokładny czas trwania PChN u większości badanych był trudny do ustalenia, z uwagi na niepełne dane z wywiadu oraz dokumentacji medycznej. Wśród 50% chorych przewlekła choroba nerek została świeżo zdiagnozowana, pozostali byli już wcześniej leczeni zachowawczo. Jako kryteria wyłączenia chorych z projektu uznano: aktywną podstawową chorobę nerek, współistnienie cukrzycy, ostrego aktywnego procesu zapalnego oraz innych ciężkich chorób przewlekłych. W zależności od stadium PChN chorzy zostali podzieleni na 4 grupy: grupa I chorzy w stadium 1 i 2 PChN (n = 12, 12,5%), PRACE ORYGINALNE

5 Przekrojowa ocena związku między stadium przewlekłej choroby nerek i występowaniem zespołu 169 grupa II chorzy w stadium 3 (n = 27, 28,1%), grupa III chorzy w stadium 4 (n=35, 36,5%), grupa IV chorzy w stadium 5, ale jeszcze nie leczeni nerkozastępczo (n = 22, 22,9%). Protokół badania uzyskał zgodę Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Wszyscy chorzy zostali poinformowani o przebiegu badania, jego celu oraz wyrazili świadomą zgodę na udział. Od każdego z pacjentów zebrano dane demograficzne oraz każdy chory został przebadany klinicznie. Do oceny występowania czynników ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych oraz oceny stopnia zaawansowania zmian miażdżycowych u poszczególnych chorych zastosowano: oznaczenie stężenia w surowicy rozpuszczalnej ludzkiej molekuły adhezyjnej (svcam-1, soluble vascular cell adhesion molecule-1), rozpuszczalnej ludzkiej molekuły adhezyjnej (sicam-1, soluble intercellular adhesion molecule-1), poszczególnych frakcji cholesterolu. Wykonano także badanie echokardiograficzne oraz ultrasonograficzne tętnic szyjnych. Oznaczenia stężenia svcam-1 i sicam-1 przeprowadzono metodą immunoenzymatyczną fazy stałej ELISA. Stężenia w surowicy frakcji cholesterolu LDL (low density lipoproteins), HDL (high density lipoproteins) i triglicerydów badano metodą punktu końcowego z wykorzystaniem aparatu Synchron Clinical System CX7 Delta. Badanie echokardiograficzne wykonano przy użyciu aparatu 2D-Hewlett Packard SONS 5500 oceniając następujące parametry: objętość końcowo-rozkurczowa lewej komory (LVEDv, left ventricular end-diastolic volume), grubość tylnej ściany lewej komory w rozkurczu (PWd, posterior wall diastolic diameter), wymiar rozkurczowy przegrody międzykomorowej (IVSd, left ventricular systolic diameter), masa lewej komory (LVM, left ventricular mass), wskaźnik masy lewej komory (LVMI, left ventricular mass index), frakcja wyrzutowa lewej komory (LVEF, left ventricular ejection fraction). Badanie ultrasonograficzne tętnic szyjnych wykonywano przy pomocy głowicy liniowej o częstotliwości 7,5 MHz i aparatu jak wyżej. Oceniono obecność blaszek miażdżycowych w tętnicach szyjnych wspólnych oraz grubości kompleksu infimamedia (IMT, intima-media complex thickness). Do oceny występowania przewlekłego stanu zapalnego oznaczono stężenie CRP, IL-6 oraz fibrynogenu w surowicy krwi. Stężenie CRP w surowicy określano metodą immunoturbidymetryczną ze wzmocnieniem cząsteczkami lateksu. Oznaczenia wartości stężenia IL-6 wykonano metodą immunoenzymatyczną fazy stałej (ELISA). Stężenie fibrynogenu badano metodą nefelometryczną. Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej z wykorzystaniem pakietu STATISTICA firmy StatSoft Inc. oraz InStat firmy GraphPad Software Inc. Wartości średnie porównano testem Wilcoxona dla zmiennych powiązanych oraz testem Mann-Whitneya dla zmiennych niezależnych. Analizę korelacji przeprowadzono metodą Spearmana dla zmiennych niezależnych. Dla porównania wyników w więcej niż w dwóch grupach wykorzystano test ANOVA/MANOVA. Za poziom istotności statystycznej przyjęto p < 0,05. Wyniki Średnia wieku zwiększała się w kolejnych grupach chorych (w grupie I: 44,17 ± 13,89, w grupie II: 46,67 ± 13,84 lat, w grupie III: 57,51 ± 13,84 lat, w grupie IV: 60,55 ± 10,8 lat) odpowiadając bardziej zaawansowanym stadiom PChN, ale w żadnej z grup nie przekroczyła 65 lat. Występowanie czynników ryzyka sercowonaczyniowego stwierdzono we wszystkich grupach badanych. Odsetek chorych z nieprawidłowymi wartościami ocenianych parametrów echokardiograficznych wzrastał progresywnie w kolejnych grupach badanych, z jednym wyjątkiem zauważono mniejszą częstość występowania nieprawidłowych wartości LVEF w grupie III niż w grupie II (Tabela 1.). W grupie IV ponad 40% chorych miało podwyższone wartości PWd i LVMI oraz obniżone wartości LVEF. Wykazano istotną statystycznie ujemną korelację między wartością egfr a LVMI (r = -0,29, p < 0,001). Zwrócono uwagę na progresywne zwiększanie się średnich wartości IMT tętnic szyjnych w grupach od I do IV (odsetek chorych z IMT > 0,9 mm wynosił w grupie II 48,5%, a w grupie IV osiągnął wartość 75,6%), jednak nie stwierdzono istotnej statystycznie zależności między egfr a IMT. Stwierdzono natomiast istotną korelację między wykładnikami stanu zapalnego: osoczowym stężeniem CRP (r = 0,19, p < 0,005) i fibrynogenu (r = 0,34, p < 0,001) oraz wartościami IMT tętnic szyjnych. Zaobserwowano także istotną statystycznie korelację między wartościami stężenia fibrynogenu w surowicy i IVSd (r = 0,25, p < 0,005). Ponadto stężenie fibrynogenu dodatnio korelowało ze stężeniem svcam-1 (r = 0,28, p < 0,005). W grupach chorych z GFR < 60 ml/min/1,73 m 2 (odpowiednio grupy III i IV) średnie wartości stężeń w surowicy sicam-1 i svcam-1 przekraczały górne granice normy. Wyka- Tabela 1. Odsetek chorych z nieprawidłowymi wartościami pomiarów echokardiograficznych Table 1. Percent of patients with abnormalities in echocardiography Grupa I Grupa II Grupa III Grupa IV LVEDv 4,6% 15,5% 16,8% 22,4% PWd 12,5% 22,3% 31,2% 45,3% IVSd 12,3% 21,5% 28,1% 32,2% LVMI 11,7% 22,9% 23,8% 43,2% LVEF 4,6% 18,3% 13,7% 40,2% PRACE ORYGINALNE

6 170 Dorota Sikorska i inni zano ponadto wzrastające wartości svcam-1 w kolejnych grupach badanych oraz ujemną korelację między GFR i svcam-1 (r = -0,28, p < 0,01). Stężenie IL-6 w surowicy wykazywało istotną statystycznie dodatnią korelację ze stężeniami sicam-1 (r = 2,7, p < 0,01) i svcam (r = 2,8, p < 0,01), podobnie jak stężenia CRP (odpowiednio sicam r = 0,25, p < 0,005 i svcam r = 0,32, p < 0,01). W badanych grupach zaobserwowano duży odsetek chorych z podwyższonymi wartościami stężenia cholesterolu całkowitego w surowicy. Nie wykazano jednak istotnej statystycznie korelacji między stężeniem cholesterolu całkowitego a poszczególnymi stadiami PChN. Stwierdzono natomiast istotną statystycznie dodatnią korelację między wartością oszacowanego GFR i stężeniem cholesterolu LDL (r = 0,28, p < 0,05) oraz cholesterolu HDL (r = 0,28, p < 0,01). Wykazano również korelację między stężeniem cholesterolu całkowitego i PWd (r = 0,22, p < 0,005) oraz między poziomem LDL a wartością kompleksu IMT (r = 0,28, p < 0,05), a także ujemną korelację między stężeniem HDL i wartością kompleksu IMT (r = 0,28, p < 0,01). Nie zauważono istotnych statystycznie różnic w stężeniu triglicerydów w surowicy w poszczególnych grupach chorych. Wykazano natomiast istotną statystycznie dodatnią korelację między stężeniem triglicerydów w surowicy a LVEDv (r = 0,24, p < 0,001) oraz wartością IMT tętnic szyjnych (r = 0,20, p < 0,005). Dyskusja Istotny związek między przewlekłą chorobą nerek a wzrostem ryzyka sercowo-naczyniowego jest znany od wielu lat. Wydaje się, iż kluczową rolę w rozwoju miażdżycy odgrywa przewlekły stan zapalny [1]. Mechanizmy, w wyniku których dochodzi do rozwoju miażdżycy u pacjentów z PChN, są niezwykle złożone, a ich dokładne omówienie przekracza ramy tego opracowania, dlatego zwrócono uwagę tylko na niektóre z nich. W rozwoju miażdżycy u chorych z PChN podkreśla się znaczenie wpływu stanu zapalnego. Aterogenne działanie IL-6 wiąże się z jej wpływem na proces przylegania i migracji leukocytów przez śródbłonek (przy udziale ICAM), a także z hamowaniem lipazy lipoproteinowej w komórkach tłuszczowych, co z kolei wpływa na rozwój dyslipidemii [6]. CRP natomiast ma zdolność do aktywacji dopełniacza oraz wiązania i agregacji cząsteczek LDL i VLDL [5]. Co więcej, CRP aktywuje również makrofagi. Działanie aterogenne CRP przejawia się też wpływem na zwiększone tworzenie wolnych rodników tlenowych [5]. Złogi CRP w kompleksie z LDL lub dopełniaczem zidentyfikowano w naczyniach krwionośnych, blaszkach miażdżycowych oraz obszarach tkankowych po zawale mięśnia sercowego [5]. Kolejnym czynnikiem aterogennym jest fibrynogen, uznawany za białko ostrej fazy, który sprzyja tworzeniu się skrzepliny w obrębie naczyń krwionośnych [5]. Podkreśla się znaczny udział w rozwoju miażdżycy cząsteczek adhezyjnych, m.in. ICAM i VCAM, odpowiedzialnych za rozpoznawanie antygenu, wiązanie dopełniacza i komórkową adhezję [12]. Cząsteczki adhezyjne zwiększają przyleganie leukocytów do ściany naczyń, co zapoczątkowuje ich uszkodzenie [12]. W warunkach doświadczalnych in vivo gęstość VCAM na komórkach śródbłonka zwiększa się pod wpływem hipercholesterolemii [12]. Wpływ na ICAM i VCAM wywierają także cytokiny prozapalne, co jest jednym z głównych mechanizmów uszkodzenia naczyń przez stan zapalny [12]. Wszystkie te złożone procesy powodują, iż stan zapalny w przebiegu przewlekłej choroby nerek staje się istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego. W naszym badaniu, w kolejnych grupach chorych, charakteryzujących się coraz niższymi wartościami egfr, wykazano zwiększanie się średnich wartości: LVEDv, PWd, IVSd, LVMI oraz zmniejszanie się LVEF. Przemawia to jednoznacznie za wzrostem częstości występowania wykładników uszkodzenia serca w kolejnych stadiach PChN. Levin i wsp. stwierdzili [13] występowanie przerostu lewej komory w przypadku 26,7% chorych z GFR > 50 ml/min/1,73 m 2 i wśród aż 45,2% pacjentów z GFR < 25 ml/min/1,73 m 2 [13]. Nasze badanie pozostaje więc w zgodzie z wynikami autorów. Podobne wnioski sformułowano w nowszym badaniu Masugaty i wsp. z 2010 roku obejmującym 300 pacjentów z PChN i dodatkowymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego [14]. Autorzy zauważyli wówczas istotną statystycznie korelację między wartością GFR oraz LVMI, dowodząc iż spadek wielkości filtracji kłębuszkowej jest istotnym niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego [14]. Stwierdzona w naszym badaniu tendencja do progresywnego zwiększania się wartości IMT w kolejnych grupach chorych, wraz ze spadkiem wartości GFR, może również wskazywać na udział PChN w rozwoju blaszki miażdżycowej. Podobną, ale istotną statystycznie zależność między wartościami GFR i IMT wykazali Zhang i wsp. w badaniu obejmującym 1046 chorych z PChN w stadium 1 3 [15]. W innym badaniu na grupie 122 chorych z PChN leczonych zachowawczo wykazano również, iż wzrost grubości kompleksu IMT występował istotnie statystycznie częściej u pacjentów z obniżoną wartością GFR < 60 ml/min/1,73 m 2 [16]. Wyniki tych badań potwierdzają, że PChN jest istotnym czynnikiem ryzyka przedwczesnego rozwoju miażdżycy. Opisywany w obecnym badaniu udział przewlekłego stanu zapalnego w rozwoju miażdżycy, wyrażony zmianami w grubości kompleksu IMT tętnic szyjnych, był już wcześniej opisywany przez innych autorów. W badaniu Szeto i wsp., przeprowadzonym na grupie 203 chorych z PChN w stadium 3 4, obecność blaszek miażdżycowych w USG tętnic szyjnych wykazano u 59,6% badanych. Stwierdzono również istotną statystycznie zależność między wartościami IMT a stężeniem CRP w surowicy [17], co jest zgodne z naszymi wynikami. Autorzy opublikowanego w 2010 roku przekrojowego badania, obejmującego 122 chorych z PChN nie wymaga- PRACE ORYGINALNE

7 Przekrojowa ocena związku między stadium przewlekłej choroby nerek i występowaniem zespołu 171 jących leczenia nerkozastępczego, również zauważyli zależność między wartościami IMT a podwyższonymi stężeniami CRP w surowicy [16]. W badaniu Brzoski i wsp. na rodzimej populacji 21 chorych hemodializowanych wykazano istotną statystycznie zależność między wartościami IMT a stężeniem fibrynogenu w surowicy [18], podobnie jak w naszym badaniu. Nieco odmienne rezultaty uzyskali Stenvinkel i wsp. oceniając obecność blaszek miażdżycowych w tętnicach szyjnych w odniesieniu do wykładników stanu zapalnego [9]. Wykazali oni istotną statystycznie zależność między zmianami miażdżycowymi w ocenie USG tętnic szyjnych a stężeniem CRP w surowicy, natomiast korelacja ta w przypadku fibrynogenu nie była istotna statystycznie [9]. Wieliczko i wsp. w prospektywnym badaniu oceniającym związek pomiędzy markerami stanu zapalnego a rozwojem miażdżycy i powikłań sercowo-naczyniowych u 55 chorych leczonych hemodializami również wykazali silną korelację pomiędzy IMT tętnic szyjnych a IL-6 oraz innymi markerami stanu zapalnego: fibrynogenem i CRP [19]. W literaturze znaleźć można liczne doniesienia na temat zależności między wykładnikami stanu zapalnego a zmianami w badaniu echokardiograficznym. Zoccali i wsp. w swoim badaniu na 192 chorych leczonych hemodializami zwracali uwagę na występujące częściej u pacjentów z wysokim fibrynogenem w surowicy nieprawidłowe wartości pomiarów echokardiograficznych: LVMI i LVEF [20]. Podobne wyniki uzyskano w przeprowadzonym badaniu stwierdzając istotną statystycznie korelację między stężeniem fibrynogenu w surowicy a wartościami IVSd. Autorzy innego badania opublikowanego w 2005 roku dowodzą istotnej statystycznie zależności między stężeniem CRP w surowicy a podwyższonymi wartościami: IVSd, LVEDv, LVMI w badaniu echokardiograficznym, świadczącymi o przeroście mięśnia serca [21]. Nie znalazło to potwierdzenia w naszym badaniu. W opublikowanej ostatnio metaanalizie obejmującej łącznie 85 badań na grupie chorych wykazano istotny związek między ryzykiem sercowo-naczyniowym a niewydolnością nerek, zwracając szczególną uwagę na nietradycyjne czynniki ryzyka, takie jak przewlekły stan zapalny i niedożywienie [4]. W prezentowanym badaniu zwrócono również uwagę na występujące u chorych w kolejnych stadiach PChN wskaźniki uszkodzenia śródbłonka. Obserwowane dodatnie korelacje między wskaźnikami stanu zapalnego i cząsteczkami adhezyjnymi (sicam-1 i svcam-1) można zinterpretować jako potwierdzenie roli przewlekłego zapalenia w dysfunkcji śródbłonka. Podobne obserwacje opisano w innych badaniach zarówno przekrojowych, jak i prospektywnych [22 24]. Stenvinkel i wsp. w badaniu obejmującym 88 chorych w okresie predializacyjnym w stadium 5 PChN oceniali częstość występowania podwyższonych wartości stężeń sicam-1 i svcam-1 w surowicy w odniesieniu do wykładników stanu zapalnego [23]. Autorzy wykazali istotną statystycznie korelację między stężeniami CRP a svcam-1 i sicam-1, co również potwierdziliśmy w naszym badaniu. Jednakże Stenvinkel i wsp. nie zaobserwowali istotnej statystycznie zależności między wartościami GFR i svcam-1 [23], którą to wykazano w naszym badaniu. Podobne wyniki otrzymał Stam i wsp., który w badaniu przeprowadzonym na 80 chorych podzielonych na 4 grupy w zależności od stadium PChN zaobserwował istotną statystycznie zależność między wartościami klirensu kreatyniny a stężeniami svcam-1 [22]. Wyniki naszych badań pozostają w zgodzie z opublikowanym w 2009 roku badaniem obejmującym grupę 73 chorych, gdzie autorzy wykazali silną zależność między wartościami GFR i svcam-1 oraz istotną statystycznie dodatnią korelację między średnimi stężeniami w surowicy fibrynogenu i sicam-1 oraz svcam-1, a także CRP i sicam-1 [24]. W przeprowadzonym badaniu analizowano również udział zaburzeń gospodarki lipidowej w rozwoju miażdżycy u chorych z przewlekłą chorobą nerek. W piśmiennictwie znaleźć można doniesienia o występowaniu odwrotnej korelacji między stężeniem cholesterolu w surowicy a ryzykiem sercowo-naczyniowym u chorych ze schyłkową niewydolnością nerek [25]. Wydaje się, że odpowiedzialne za to jest współistnienie w tej grupie chorych poszczególnych elementów zespołu MIA i szczególnej roli niedożywienia [25]. Brak zależności pomiędzy GFR i stężeniem cholesterolu całkowitego w naszym badaniu można tłumaczyć przede wszystkim małą liczebnością grup badanych. W przeprowadzonym badaniu zaskakująca jest zależność pomiędzy wartościami GFR i LDL, jak i HDL, co wskazywałoby, iż wraz ze spadkiem GFR wzrastają obie frakcje cholesterolu. Wyniki własne są tylko częściowo zgodne z pracą Massy i wsp., którzy wykazali u chorych z PChN podwyższone wartości cholesterolu całkowitego i LDL oraz obniżone stężenia HDL [26]. Podobne rezultaty uzyskali Sarnak i wsp., znajdując zależność między wartościami GFR i HDL, natomiast nie wykazali istotnego związku GFR z wartościami stężeń cholesterolu całkowitego ani LDL [27]. Niemniej jednak, stwierdzona dodatnia korelacja między stężeniem LDL i wartością kompleksu IMT potwierdza, że LDL jest ważnym czynnikiem ryzyka rozwoju blaszki miażdżycowej. Warto zauważyć, że w naszym badaniu przy wyższych wartościach HDL wartość IMT tętnic szyjnych była mniejsza. Znajduje to potwierdzenie w badaniu Prestona i wsp., w którym wykazano istotną zależność między wartością IMT a stężeniami w surowicy LDL oraz HDL [28]. Natomiast odmienne wyniki uzyskali Stenvinkel i wsp. badając 109 chorych w stadium 5 PChN [9]. Autorzy nie stwierdzili istotnej zależności między wartościami IMT a hipercholesterolemią [9]. Wnioski W przeprowadzonym badaniu stwierdzono, iż począwszy od najwcześniejszych stadiów przewlekłej choroby nerek, wraz ze spadkiem wartości GFR, zwiększa się częstość występowania echokardiograficznych wykładników uszkodzenia serca, zwłaszcza przerostu lewej komory serca. Obserwowano również tendencję do częstszego występowania wykładników uszkodzenia na- PRACE ORYGINALNE

8 172 Dorota Sikorska i inni czyń krwionośnych (pogrubienie kompleksu intima-media) w kolejnych stadiach zaawansowania PChN. Co ważne, potwierdzono, iż przewlekły stan zapalny wiąże się ze zwiększeniem częstości występowania wskaźników miażdżycowego uszkodzenia naczyń krwionośnych (wzrost wartości IMT), a także serca poprzez przyspieszenie rozwoju miażdżycy. Należy podkreślić, że obecność zarówno tradycyjnych, jak i nietradycyjnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego stwierdzono u znacznego odsetka badanych, a jednym z najistotniejszych jest rozwijająca się przewlekła choroba nerek oraz nasilony proces zapalny. Piśmiennictwo 1. Stenvinkel P., Carrero J.J., Axellson J. et al.: Emerging biomarkers for evaluating cardiovascular risk in chronic kidney disease patient: how do new pieces fit into the uremic puzzle? Clin. J. Am. Soc. Nephrol., 2008, 3, Garcia-Lopez E., Carrero J.J., Suliman M.E. et al.: Risk factors for cardiovascular disease in patients undergoing peritoneal dialysis. Perit. Dial. Int., 2007, 27 (S2), Matuszkiewicz-Rowińska J.: Kontrowersje na temat zespołu niedożywienie, zapalenie, miażdżyca (MIA) w przewlekłej niewydolności nerek. Nefrol. Dial. Pol., 2006, 10, Vanholder R., Massy Z., Argiles A. et al.: Chronic kidney disease as cause of cardiovascular morbidity and mortality. Nephrol. Dial. Transplant., 2005 Jun, 20(6), Stompór T., Sułowicz W.: Zespół Malnutrition Inflammation Atherosclerosis (MIA) istotna przyczyna zwiększonej chorobowości i śmiertelności pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek. Nefrol. Dial. Pol., 2002, 6, Czekalski S., Pawlaczyk K., Oko A.: Rozwój zespołu niedożywienie zapalenie miażdżyca (zespół MIA) u chorych z upośledzeniem czynności nerek leczonych zachowawczo. Nefrol. Dial. Pol., 2004, 8, Pawlaczyk K., Oko A., Lindholm B. i wsp.: Zespół niedożywienie zapalenie miażdżyca (zespół MIA) u chorych z niewydolnością nerek. Pol. Merk. Lek., 2003, 15(88), Keller C., Katz R., Cushman M. et al.: Association of kidney function with inflammatory and procoagulant markers in a diverse cohort: a cross-sectional analysis from the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). BMC Nephrol., 2008 Aug 5, 9, Stenvinkel P., Heimbürger O., Paultre F. et al.: Strong association between malnutrition, inflammation, and atherosclerosis in chronic renal failure. Kidney Int., 1999, 55(5), National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification. Am. J. Kidney Dis., 2002, 39 (suppl 1), Myśliwiec M.: Wielka Interna. Nefrologia, Medical Tribune Polska, Warszawa 2009, 19, Marciniak A., Pączek L., Żegarska J.: Udział cytokin, białek ostrej fazy i cząsteczek adhezyjnych w patogenezie miażdżycy. Nefrol. Dial. Pol., 2001, 6, Levin A., Singer J., Thompson CR. et al.: Prevalent left ventricular hypertrophy in the predialysis population: identifying opportunities for intervention. Am. J. Kidney Dis., 1996, 3, Masugata H., Senda S., Goda F. et al.: Echocardiographic assessment of the cardio-renal connection: is left ventricular hypertrophy or diastolic function more closely correlated with estimated glomerular filtration rate in patients with cardiac risk factors. Clin. Exp. Hypertens., 2010, 32 (2), Zhang L., Zhao F. Yang Y. et al.: Association between carotid artery intima-media thickness and early-stage CKD in a Chinese population. Am. J. Kidney Dis., 2007, 49 (6), Lemos M.M., Jancikic A.D., Sanches F.M. et al.: Intima- Media Thickness Is Associated with Inflammation and Traditional Cardiovascular Risk Factors in Non-Dialysis- Dependent Patients with Chronic Kidney Disease. Nephron Clin. Pract., 2010, 23, 115(3), Szeto C.C., Chow K.M., Woo K.S. et al.: Carotid intima media thickness predicts cardiovascular diseases in Chinese predialysis patients with chronic kidney disease. J. Am. Soc. Nephrol., 2007, 18(6), Brzosko S., Łebkowska U., Małyszko J., et al.: Intima media thickness of common carotid arteries is associated with traditional risk factors and presence of ischaemic heart disease in hemodialysis patients. Physiol. Res., 2005, 54(5), Wieliczko M., Matuszkiewicz-Rowińska J., Włodarczyk D. i wsp.: Związek pomiędzy markerami stanu zapalnego a miażdżycą tętnic szyjnych i zaburzeniami sercowonaczyniowymi u chorych przewlekle hemodializowanych. Nephrol. Dial. Pol., 2006, 10, Zoccali C., Benedetto F.A., Mallamaci F. et al.: Fibrinogen, inflammation and concentric left ventricular hypertrophy in chronic renal failure. Eur. J. Clin. Invest., 2003, 33(7), Kim B.S., Jeon D.S., Shin M.J. et al.: Persistent elevation of C-reactive protein may predict cardiac hypertrophy and dysfunction in patients maintained on hemodialysis. Am. J. Nephrol., 2005, 25(3), Stam F., van Guldener C., Schalkwijk C.G. et al.: Impaired renal function is associated with markers of endothelial dysfunction and increased inflammatory activity. Nephrol. Dial. Transplant., 2003 May, 18(5), Stenvinkel P., Lindholm B., Heimbürger M. et al.: Elevated serum levels of soluble adhesion molecules predict death in pre-dialysis patients: association with malnutrition, inflammation, and cardiovascular disease. Nephrol. Dial. Transplant., 2000, 15(10), Stinghen A.E., Gonçalves S.M., Martines E.G. et al.: Increased plasma and endothelial cell expression of chemokines and adhesion molecules in chronic kidney disease. Nephron Clin. Pract., 2009, 111(2), c Epub 2009 Jan Liu Y., Coresh J., Eustace J.A. et al.: Association between cholesterol level and mortality in dialysis patients: role of inflammation and malnutrition. JAMA, 2004, 291(4), Massy Z.A., Kasiske B.L.: Hyperlipidemia and its management in renal disease. Curr. Opin. Nephrol. Hypertens., 1996, 5(2), PRACE ORYGINALNE

9 Przekrojowa ocena związku między stadium przewlekłej choroby nerek i występowaniem zespołu Sarnak M.J., Coronado B.E., Greene T. et al.: Cardiovascular disease risk factors in chronic renal insufficiency. Clin. Nephrol., 2002, 57(5), Preston E., Ellis M.R., Kulinskaya E. et al.: Association between carotid artery intima-media thickness and cardiovascular risk factors in CKD. Am. J. Kidney Dis., 2005, 46(5), Adres do korespondencji: Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu ul. Przybyszewskiego Poznań tel , fax kpawlac@amp.edu.pl PRACE ORYGINALNE

10 Nowiny Lekarskie 2011, 80, 3, ANDRZEJ K. HYŻYK, NATALIA SOKALSKA OCENA ZMIAN MASY CIAŁA U KOBIET W CIĄŻY THE EVALUATION OF BODY MASS CHANGES IN PREGNANT WOMEN Wyższa Szkoła Zdrowia, Urody i Edukacji w Poznaniu Rektor: prof. dr hab. n. med. Barbara Raszeja-Kotelba Streszczenie Metodyka. Badaniami objęto grupę 50 kobiet w ciąży w wieku lat, wśród których określano na podstawie BMI przyrosty masy ciała oraz ocenę zmian sposobu żywienia i upodobań pokarmowych. Wyniki. Uzyskane na podstawie badań wyniki pozwoliły stwierdzić prawidłową masę ciała przed ciążą u 66% kobiet (BMI: 18,5 24,9 kg/m 2 ), a analiza przyrostu masy ciała w okresie ciąży w odniesieniu do przedciążowego BMI wykazała, że tylko 28% ankietowanych zwiększyło prawidłowo masę ciała. Wykazano również, że wiedza i świadomość dotycząca jakości i różnorodności spożywanych pokarmów przez ponad połowę ocenianych kobiet w ciąży była niewystarczająca, co wpływało na ich sposób żywienia. Niepokojące jest również to, że aktywność fizyczną przed ciążą deklarowało jedynie 40% kobiet, a podczas ciąży zaledwie 1/3 z nich. Wnioski. Wynikające z przeprowadzonych badań błędy i nieprawidłowości wskazują na konieczność prowadzenia działalności promującej racjonalne żywienie i aktywność fizyczną wśród kobiet w ciąży. SŁOWA KLUCZOWE: ciąża, BMI, sposób żywienia, aktywność fizyczna. Summary Methods. The research included the group of 50 pregnant women aged years, among whom the body mass gain and the evaluation of nutrition changes and alimentary habits were defined on the basis of BMI. Results. The obtained results enabled us to recognize the proper body mass before the pregnancy in 66% of women (BMI: kg/m 2 ) and the analysis of the body mass gain in pregnancy in relation to progestational BMI displayed, that only 28% of the polled properly increased the body mass. It was also proved that knowledge and awareness concerning the quality and the diversity of consumed foods in over a half of the evaluated pregnant women was insufficient, and this fact influenced the way of nutrition. It is also disquieting that physical activity before the pregnancy was declared solely by 40% women, and during the pregnancy by 1/3 of them. Conclusions. The defects and abnormalities demonstrated by the study indicate the necessity of activities promoting rational nutrition and physical activity among the pregnant women. KEY WORDS: pregnancy, BMI, way of nutrition, physical activity. Wstęp Ciąża jest okresem w życiu kobiety, do którego jej organizm powinien być w pełni przygotowany, między innymi poprzez zrównoważone i racjonalne odżywianie [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8]. Prawidłowy przyrost masy ciała jest związany nierozerwalnie z racjonalnym odżywianiem, ale ma to również istotne znaczenie dla przebiegu ciąży, jak i prawidłowego rozwoju płodu [9, 10, 11, 12]. Cel pracy W związku z tym podjęto badania, których celem było określenie przyrostu masy ciała u kobiet w ciąży i określenie zmian sposobu żywienia i upodobań pokarmowych. Materiał i metody W badaniach uczestniczyło 50 kobiet w ciąży w wieku lat, pacjentek poradni lub oddziału położniczego, a ich charakterystykę przedstawiono w tabeli 1. Pomiar masy ciała (wyrażony w postaci BMI) wykonywano podczas każdej wizyty prenatalnej, w trzecim, szóstym i dziewiątym miesiącu ciąży a następnie zapisywano w kartach przebiegu ciąży. Ocenę zmian sposobu żywienia, jak również upodobań pokarmowych w czasie ciąży przeprowadzono za pomocą kwestionariusza zawierającego pytania dotyczące sposobu ich żywienia i źródeł informacji na temat zasad prawidłowego odżywiania. Zwrócono również uwagę na aktywność fizyczną, która nie tylko wpływa na przebieg ciąży, ale również na stan zdrowia kobiety ciężarnej. PRACE ORYGINALNE

11 Ocena zmian masy ciała u kobiet w ciąży 175 Tabela 1. Charakterystyka badanej populacji Table 1. Characteristics of the examined population KOBIETY/WOMAN % Warunki bytowe/living conditions Wiek/Age Bardzo dobre/very good 14% < 25 32% Średnie/Medium 86% % Kolejność ciąży/pregnancy order > 30 26% Pierwsza/First 48% Wykształcenie/Education Druga/Second 36% Podstawowe i zawodowe/ Primary and vocational 18% Trzecia/Third 16% Średnie/Secondary 48% Miejsce zamieszkania/place of living Wieś/Country 46% Wyższe/Higher 34% Małe miasto/small town 50% Duże miasto/big town 4% Wyniki badań i ich omówienie Uzyskane wyniki badań pozwalają ocenić zmiany masy ciała oraz sposobu żywienia i upodobań pokarmowych badanej populacji kobiet w ciąży. Prawidłową masę ciała określono u 66% kobiet, a niedowagę oraz nadwagę i otyłość stwierdzono odpowiednio w 10% i 24% (Ryc. 1.). 24% 10% 66% Niedowaga / Underweight < 18,5 kg/m2 Prawidłowa masa ciała / Proper body mass 18,5 24,9 kg/m2 Nadwaga i otyłość / Overweight and obesity?25,00 kg/m2 Rycina 1. Masa ciała (wyrażona w BMI) kobiet przed ciążą. Figure 1. Women body mass (formulated in BMI) before pregnancy. Analiza przyrostu masy ciała (Tab. 2.) wykazała, że w przypadku kobiet z prawidłową masą ciała zaledwie 18% z nich zwiększyło swoją masę ciała zgodnie z zaleceniami medycznymi. Natomiast wśród kobiet z niedowagą oraz nadwagą i otyłością prawidłowe przyrosty masy ciała stwierdzono u 2% (> 12,8 kg) i 8% (7,0 9,4 kg). Niepokojącym szczególnie jest fakt, że u kobiet z nadwagę i otyłością (4%) nastąpił przyrost masy ciała od 9,4 do 12,8 kg, a aż u 12% powyżej 12,8 kg w czasie trwania ciąży. Podobny charakter zmian dotyczący masy ciała ciężarnych dostrzegają inni autorzy, jednocześnie jednak zwracają uwagę, że na wzrost masy ciała podczas ciąży wpływ ma wiek kobiety. A mianowicie kobiety młode (± 20 lat) mają większą przemianę materii aniżeli kobiety w wieku ± 30 lat, które też dłużej tracą nadwagę po porodzie [13, 11, 14, 12]. W kolejnym etapie badań przeprowadzono ocenę zmian sposobu żywienia i upodobań pokarmowych. Jak wiadomo ludzie na ogół odżywiają się według zwyczajów żywieniowych nabytych już w okresie dzieciństwa. Indywidualne zachowania żywieniowe są najczęściej następstwem wyuczonych postaw żywieniowych opartych na lubieniu czy też nielubieniu określonych potraw. Tabela 2. Zalecany przyrost masy ciała kobiet w okresie ciąży w odniesieniu do przedciążowego BMI Table 2.The recommended body mass gain of the pregnant women in relation to progestational BMI BMI Przyrost masy w okresie ciąży/procent kobiet Mass gain in pregnancy/percentage of women Niedowaga Underweight 8 kg 8 12,8 kg > 12,8 kg < 18,5 kg/m 2 2% 6% 2% Prawidłowa masa ciała Proper body mass 8 kg 8 12,8 kg >12,8 kg 18,00 24,9 kg/m 2 0% 18% 48% Nadwaga i otyłość Overweight and obesity 25,0 kg/m 2 7,0 9,4 kg 9,4 12,8 kg > 12,8 kg 8% 4% 12% PRACE ORYGINALNE

12 176 Andrzej K. Hyżyk, Natalia Sokalska W ocenianej populacji kobiet zalecaną ilość dziennych posiłków (pięć) stwierdzono u 39%, natomiast 6 posiłków spożywało 15%, 4 posiłki 29% a 15% ankietowanych tylko 3 posiłki w ciągu dnia (Ryc. 2.). że aż u 70% kobiet głównym posiłkiem były produkty gotowane, które są mniej kaloryczne, ale lepiej strawne od smażonych czy pieczonych. 15% 2% 15% 2% 26% 39% 3 posiłki/meals (15%) 4 posiłki/meals (29%) 5 posiłków/meals (39%) 6 posiłków/meals (15%) inne/others (2%) 29% Rycina 2. Ilość spożywanych posiłków w ciągu dnia. Figure 2. The quantity of the meals consumed during a day. Regularność w spożywaniu posiłków deklarowało zaledwie 38%, a 62% nie spożywało posiłków o stałych porach. Zwraca szczególną uwagę, że aż 92% ankietowanych kobiet dojadało między posiłkami a tylko 8% kobiet korzystało wyłącznie z głównych posiłków. Najczęściej wskazywanymi produktami były owoce 66% kobiet, słodycze 62%, warzywa 10%, jogurty 8%, słone przekąski 8% (Ryc. 3.). Częśtość wskazywania/ Consumption frequency 80% 60% 40% 20% 0% 66% 62% 10% Owoce / Fruits Słodycze / Sweets Warzywa / Vegetables Jogurty / Youghurts Wybrane produkty / Chosen ptoducts 8% 8% Przekąski / Snacks Rycina 3. Produkty spożywane najczęściej pomiędzy posiłkami. Figure 3. The most frequent products consumed between the meals. W badanej populacji kobiet oceniano również ich sposób odżywiania pod względem zmian jakościowych. I tak na urozmaicanie posiłków wskazało 26%, większą ilość spożywanych pokarmów deklarowało 18%, ponad połowa (54%) nie zmieniało zwyczajów żywieniowych a 2% w ogóle nie zwracało uwagi na sposób żywienia (Ryc. 4.). Taka struktura sposobu żywienia, szczególnie u kobiet w ciąży jest niepokojąca, wskazywać bowiem może na jakościowe i ilościowe zaburzenia w odżywianiu, o czym donoszą także inni autorzy [9, 8]. Zwraca także uwagę to, 54% 18% Urozmaicenie posiłków / Meals diversification (26%) Spożywanie większej ilości / Large quantities consumption (18%) Bez zmian / Without changes (54%) Nie zwracało uwagi / Lack of attention (2%) Rycina 4. Ocena zmian sposobu żywienia u kobiet w czasie ciąży. Figure 4. The evaluation of nutrition changes in pregnant women. W przeprowadzonych badaniach dokonano oceny częstotliwości spożycia wybranych produktów przez kobiety w ciąży. Wyniki z niej uzyskane wskazują, że 58% konsumowało pieczywo pszenne, razowe 42%, masło i margarynę odpowiednio 66% i 20%, a 14% ankietowanych obydwa produkty. Z kolei warzywa codziennie spożywało 58% kobiet, kilka razy w tygodniu 28%, a 14% tylko raz w tygodniu. Najczęściej (44%) wskazywano na pomidory i marchew, na ogórki 28%, brokuły 22%, surówki i sałaty 20%, paprykę 12%, kalafior 10%, warzywa w postaci gotowanej 10% a inne produkty 4%. Spośród ocenianej grupy kobiet 46% spożywało owoce codziennie, kilka razy w tygodniu 50%, a raz w tygodniu 4%. Z owoców wysokie noty uzyskały cytrusy i jabłka, i wskazywało na nie 64% kobiet, na banany 54%, kiwi 18%, inne owoce 26% badanej populacji. Dlatego też ta analiza może wskazywać na niedostateczną ilość warzyw i owoców w codziennych jadłospisach badanych kobiet w ciąży wymagających zwiększonego zapotrzebowania na witaminy i składniki mineralne, niezbędnych dla rozwijającego się płodu a występujących przede wszystkim w tych produktach [2, 3, 8]. Uzyskany wynik jest związany z okresem badań [zima i wczesna wiosna], w którym ceny warzyw i owoców są wyższe, a także ich dostępnością w małych miejscowościach (46% ankietowanych zamieszkiwało na wsi). Częstość spożywania nabiału w postaci mleka, jogurtów, serów, jaj, kefirów, maślanki, jak również mięsa (drób, ryby, wędliny, mięso wołowe i wieprzowe) przedstawiono w tabeli 3. Uzyskane wyniki są szczególnie niepokojące, zwraca bowiem uwagę, że tylko 16% kobiet spożywało nabiał więcej niż raz dziennie, a mięso mniej niż połowa 34%. Niewystarczająca ilość tych produktów, a szczególnie zawartego w nich białka i wapnia jest bardzo niekorzystna zarówno dla organizmu przyszłej matki, jak i rozwijającego się płodu [1, 15]. Regularną aktywność fizyczną przed ciążą deklarowało jedynie 40% kobiet, a podczas ciąży zaledwie 1/3 ankietowanych. Przyczyną tego może być niedostateczna wiedza PRACE ORYGINALNE

13 Ocena zmian masy ciała u kobiet w ciąży 177 Tabela 3. Spożycie nabiału oraz mięsa przez kobiety w okresie ciąży Table 3. Dairy products and meat intake by the pregnant women Więcej niż jeden raz dziennie 16% kobiet More than once a day 16% women Spożycie nabiału/dairy products intake: Raz na dzień 54% kobiet Once a day 54% women. Najczęściej wybierane produkty typu nabiał / The most chosen dairy products: Kilka razy w tygodniu 30% kobiet A few times a week 30% women. Mleko Milk 68% Jogurty Yoghurts 60% Sery Cheese 50% Jaja Eggs 44% Kefiry Sour milk 12% Maślanki Buttermilk 8% Raz na dzień 34% kobiet Once a day 34% women Spożycie mięsa/meat intake: Kilka razy w tygodniu 58% A few times a week 58% Raz na tydzień 8% kobiet Once a week 8% women Drób 48% Poultry 48% Ryby 36% Fish 36% Wędliny 30% Cold meat 30% Mięso wołowe/wieprzowe 24% Beef/ Pork 24% dotycząca wpływu systematycznego wysiłku fizycznego na stan zdrowia, jak i niewykształcenie zdrowych nawyków. Podobne zależności obserwują także inni autorzy [10]. Wnioski 1. Prawidłową masę ciała (18,5 24,9 kg/m 2 ) przed ciążą stwierdzano u 66% kobiet. 2. Analiza przyrostu masy ciała w okresie ciąży w odniesieniu do przedciążowego BMI wykazała, że 28% ankietowanych kobiet zwiększyło prawidłową masę ciała. 3. Wiedza pacjentek dotycząca zmian jakości i różnorodności spożywanych pokarmów w okresie ciąży jest niewystarczająca. Piśmiennictwo 1. Barker D.J.P.: Mother, babies and health in later life. London: Churchill Livingstone, Bolesta M., Szostak-Węgierek D.: Żywienie kobiet podczas ciąży. Cz. I. Energia i makroskładniki. Żyw. Człow., 2009, 36, 4, Bolesta M., Szostak-Węgierek D.: Żywienie kobiet podczas ciąży. Cz. II. Witaminy i minerały. Żyw. Człow., 2009, 36, 4, Bolesta M., Szostak-Węgierek D.: Żywienie kobiet podczas ciąży. Cz. III. Używki, tytoń i zakażenia pokarmowe. Żyw. Człow., 2009, 36, 4, Durka A.: Żywienie kobiet w ciąży. Położna, 2008, 2, Everette M.: A review of nutrition education: Before, between and beyond Pregnancy. Curr. Womens Health Rev., 2009, 5, Fall C.: Maternal nutrition: Effect on health in the next generation. Indian. J. Med. Res., 2009, 130, Szostak-Węgierek D.: Znaczenie prawidłowego żywienia kobiet w czasie ciąży. Żyw. Człow., 2004, 31[2], Jennifer J., Jef H., Wilis Mc.A.: Exercise, nutrition and weight management during pregnancy. Am. J. of Health Studies, 2010, 25, 3, Cavalli A.S., Tanaka T.: Relationship between maternal physical activities and preterm birth. Environ. Health Prev. Med., 2001, 6, Kozłowska-Wojciechowska M.: Wiedza i zachowania żywieniowe kobiet ciężarnych. Rocz. Państ. Zakł. Hig., 2002, 53[2], Wilkinson S.A.,Tolcher D.: Nutrition and maternal health: What women want and can we provide of Nutrition. Dietetics, 2010, 67, Kanadys W.M.: Przyrost masy ciała w ciąży. Relacje z przedciążową masą ciała. Kongres Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego Profilaktyka w położnictwie i ginekologii, Ginek. Pol., 2000, 71 [8], Muthayya S.: Maternal nutrition & low birth weight-what is really important? Indian J. Med. Res., 2009, 130, Ostrowska-Gąsior A.: Podaż białka w diecie kobiet ciężarnych o prawidłowym i nieprawidłowym stanie odżywiania przed ciążą a masa ciała noworodków. Prob. Hig. i Epid., 2008, 89, [4], Raczyński P., Kubik P., Niemiec T.: Zalecenia dotyczące suplementacji diety u kobiet w ciąży i w czasie karmienia piersią. Ginek. Prakt., 2006, 14[4], 2 7. Adres do korespondencji: dr med. A.K. Hyżyk ul. Okrzei Luboń Tel.: PRACE ORYGINALNE

14 Nowiny Lekarskie 2011, 80, 3, KALINA MAĆKOWIAK, LECH TORLIŃSKI BIOCHEMIA ROGÓWKI W ASPEKCIE STOSOWANIA SOCZEWEK KONTAKTOWYCH THE CORNEAL BIOCHEMISTRY IN CONTACT LENSES WEARING SUBJECTS Zakład Biochemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej Katedra Chemii i Biochemii Klinicznej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik Katedry i Zakładu: prof. zw. dr hab. med. Lech Torliński Streszczenie Przezierność ośrodków optycznych oka jest jednym z elementów warunkujących prawidłowe widzenie. Na przezierność rogówki i jej funkcje optyczne istotnie wpływa stan jej uwodnienia. Ogromne znaczenie ma również sprawność procesów biochemicznych, warunkujących jej prawidłową strukturę. Intensywność metabolizmu węglowodanów, lipidów i białek w rogówce uzależniona jest od dostępności odpowiednich substratów i tlenu, a także od gradientu stężeń jonów w poszczególnych warstwach histologicznych. Od intensywności metabolizmu rogówki zależy również czas regeneracji jej uszkodzeń po urazach. Ciśnienie parcjalne tlenu w warstwach rogówki ulega zmianom w zależności od tego, czy powieki są otwarte, czy zamknięte. Nie bez znaczenia dla dostępności tlenu i ciśnienia parcjalnego tlenu w poszczególnych strukturach rogówki jest użytkowanie soczewek kontaktowych, rozpatrywane w aspekcie skutków ostrego i przewlekłego niedoltenowania. SŁOWA KLUCZOWE: metabolizm rogówki, soczewki kontaktowe, niedotlenowanie. Summary Translucency of the optical centers of the eye is one of the prerequisites for proper vision. The translucency of the cornea and the optical function is significantly affected by the state of hydration. It is vital to the efficiency of biochemical processes, which determine the correct structure. The intensity of the metabolism of carbohydrates, lipids and proteins in the cornea is dependent on the availability of suitable substrates and oxygen, as well as the ion concentration gradient in each histological layer. On intensity of metabolism in the cornea depends the recovery time after injuries. Partial pressure of oxygen in the layers of the cornea is different depending on whether the eyes are open or closed. Significant for the availability of oxygen and partial pressure of oxygen in the various structures of the cornea is the use of contact lenses, which can be assessed as the effects of acute and chronic hypoxia. KEY WORDS: corneal metabolism, contact lenses, hypoxia. Współzależność struktury, hydratacji i funkcji rogówki Fizjologiczną rolą rogówki jest doprowadzenie i zogniskowanie światła zewnętrznego na siatkówce i zapewnienie sztywności całej gałce ocznej [1]. Chociaż grubość rogówki wynosi średnio zaledwie 0,52 mm, wyróżniamy w niej aż 5 odrębnych struktur, o różnym potencjale regeneracyjnym po doznanym urazie, do których należą [2 5]: nabłonek (epithelium) o grubości ok. 0,06 mm, wyróżniający się wysoką aktywnością mitotyczną, czego przejawem jest jego regeneracja po kilkumilimetrowym urazie w czasie 24 godzin błona Bowmana (blaszka graniczna przednia), która uszkodzona nie odradza się miąższ (stroma) o grubości ok. 0,47 mm (co stanowi 9/10 grubości całej rogówki), podlegający regeneracji z udziałem keratocytów, które po przekształceniu się w fibroblasty syntetyzują hydrofilne glikozaminoglikany (GAGS) błona Descemeta (blaszka graniczna tylna) posiadająca zdolność regeneracji po urazie śródbłonek (endothelium), gdzie powstałe ubytki wypełniane są tylko poprzez powiększanie objętości istniejących komórek, przy czym do pełnej sprawności śródbłonka niezbędna jest obecność minimum komórek/mm 2. Z wiekiem liczba komórek stopniowo maleje (od około kk/mm 2 do kk/mm 2 ), a wolne przestrzenie między nimi zastępowane są poprzez powiększenie i przesuwanie się sąsiadujących komórek. Wyznacznikiem funkcji śródbłonka, jest nie tylko gęstość komórek, ale również ich wielkość i kształt. Z odrębności histologicznych rogówki (Ryc. 1.) na szczególną uwagę zasługują [2 4, 6]: nabłonek zbudowany z 5 7 warstw komórek różniących się wielkością i kształtem (od walcowatych leżących na błonie Bowmana, poprzez wielokątne aż do płaskich tworzących mikrokosmki stabilizujące film łzowy). Pomiędzy komórkami występują połączenia typu okluzyjnego, dzięki czemu, w warunkach fizjologicznych tworzy on nieprzepuszczalną barierę

15 Biochemia rogówki w aspekcie stosowania soczewek kontaktowych 179 Rycina 1. Metabolizm glukozy w nabłonku rogówki przy otwartych powiekach (dobre utlenowanie rogówki) [według 3, zmodyfikowane]. Figure 1. Glucose metabolism in the corneal epithelium, eyelids open (good oxygenation of the cornea). miąższ, który na przekroju poprzecznym wyróżnia się heksagonalnym układem włókien kolagenowych, tworzącym ok. 60 równoległych, dobrze widocznych na przekroju podłużnym, blaszek kolagenowych, pośród których rozmieszczone są keratocyty i GAGS (taki bardzo uporządkowany przestrzennie układ włókien kolagenowych zapewnia miąższowi, na całej jego grubości, identyczny współczynnik załamania światła) śródbłonek zbudowany z pojedynczej warstwy sześciokątnych komórek. O grubości warstw rogówki decyduje miejscowy bilans wodno-mineralny, w tym skład jonowy i zdolność do kontrolowania stopnia hydratacji [6 8]: w warstwach nabłonkowej i śródbłonkowej przeważa stężenie jonów potasowych nad stężeniem jonów sodowych (gradient stężeń charakterystyczny dla środowiska wewnątrzkomórkowego) w warstwie miąższu przeważa stężenie jonów sodowych nad stężeniem jonów potasowych (gradient stężeń charakterystyczny dla środowiska zewnątrzkomórkowego i międzykomórkowego, np. osocza krwi i płynów ustrojowych) nabłonek cechuje się, w porównaniu ze śródbłonkiem, 7-krotnie mniejszą przepuszczalnością dla wody i aż 400-krotnie mniejszą przepuszczalnością dla małych jonów; dehydratacja warstwy nabłonkowej przebiega przy udziale pompy sodowochlorkowej (stymulowanej poprzez wzrost stężenia camp) i powodującej transport jonu chlorkowego i otaczającej go wody do łez (co powoduje charakterystyczny słony smak łez) oraz transport jonu sodowego i otaczającej go wody do miąższu rogówki; wartym podkreślenia jest fakt, że nawet mały obrzęk nabłonka powoduje ogromną utratę ostrości wzroku miąższ jest bogaty w wodę, która stanowi 78% jego masy; pomimo że wzrost hydratacji wiąże się ze wzrostem grubości tej warstwy, to zadziwiającym jest spostrzeżenie, że wzrost grubości miąższu o 70% powoduje utratę zaledwie o 25% ostrości wzroku

16 180 Kalina Maćkowiak, Lech Torliński śródbłonek wyróżnia się wyjątkowo wysoką przepuszczalnością dla wody i małych jonów; dehydratacja warstwy śródbłonkowej przebiega przy udziale pompy wodorowęglanowej, powodującej transport jonu HCO-3 i otaczającej go wody z miąższu do cieczy wodnistej przedniej komory oka. Centralna grubość rogówki jest cechą osobniczo zmienną, jednak niektóre prace sugerują, że mała grubość rogówki jest ważnym czynnikiem ryzyka progresji neuropatii jaskrowej, jak również ewentualnego przekształcenia się nadciśnienia ocznego w jaskrę. Z tego powodu podkreśla się znaczenie badania grubości rogówki (pachymetria) w diagnostyce nadciśnienia wewnątrzgałkowego [9]. Zwiększoną centralną grubość rogówki zaobserwowano u pacjentów z cukrzycą typu 2 [10]. Optymalne wiązanie wody i utrzymanie jej zawartości w zrębie poniżej 78% decyduje o przejrzystości rogówki. Obrzęknięta rogówka traci przejrzystość, wzrasta jej grubość, następuje proces neowaskularyzacji (wrastania naczyń krwionośnych do naczyń rzęskowych przy rąbku). Obniżenie ciśnienia parcjalnego tlenu w tkance i deficyt kwasu askorbinowego stymulują neowaskularyzację rogówki [6]. Unerwienie i unaczynienie rogówki Rogówka jest nadzwyczaj bogata w zakończenia włókien czuciowych, pochodzących z pierwszej gałęzi (ocznej) nerwu trójdzielnego, a szczególnie z nerwów rzęskowych długich, których zakończenia usytuowane są blisko powierzchni łzowej warstwy nabłonkowej. Dlatego nabłonek rogówki wyróżnia się bardzo dużą wrażliwością i nawet najmniejszy jego uraz (corneal abrasion) skutkuje jednym z najsilniejszych odczuwalnych bólów. Neuroprzekaźnikami w obrębie rogówki są: acetylocholina, katecholaminy, substancja P i peptyd zależny od genu kalcytoniny. W warunkach fizjologicznych rogówka nie ma ani własnych naczyń krwionośnych ani naczyń limfatycznych [1, 2, 4]. Utlenowanie rogówki i eliminacja dwutlenku węgla Utlenowanie rogówki w znacznym stopniu zależy od otwartych lub zamkniętych powiek oczu. W przypadku otwartych powiek oczu (Ryc. 1.) głównym źródłem tlenu dla rogówki od strony nabłonka jest film łzowy (ciśnienie parcjalne tlenu ok. 155 mmhg, odpowiadające ciśnieniu parcjalnemu tlenu w powietrzu), a dodatkowymi Rycina 2. Metabolizm glukozy w nabłonku rogówki przy zamkniętych powiekach (hipoksja rogówki z niedoborem ATP) [według 3, zmodyfikowane]. Figure 2. Glucose metabolism in corneal epithelium, closed eyelids (corneal hypoxia with deficiency of ATP).

17 Biochemia rogówki w aspekcie stosowania soczewek kontaktowych 181 dwoma, uboższymi źródłami tlenu pozostają od strony śródbłonka ciecz wodnista przedniej komory oka (ciśnienie parcjalne tlenu ok. 55 mmhg) i z naczyń włosowatych rzęskowych rąbka rogówki (ciśnienie parcjalne tlenu ok. 55 mmhg). Natomiast w przypadku zamkniętych powiek oczu (Ryc. 2.) dostępne są także trzy źródła tlenu dla rogówki, lecz wszystkie trzy są równie ubogie w tlen: od strony nabłonka poprzez film łzowy (ciśnienie parcjalne tlenu tylko ok. 55 mmhg) i od strony śródbłonka poprzez ciecz wodnistą przedniej komory oka (ciśnienie parcjalne tlenu ok. 55 mmhg) oraz z naczyń włosowatych rzęskowych rąbka rogówki (ciśnienie parcjalne tlenu ok. 55 mmhg). Dlatego w czasie snu grubość rogówki zwiększa się o 3 4%, czego skutkiem jest ranne pogorszenie ostrości widzenia. Po otwarciu powiek i poprawie utlenowania, obrzęk zanika i ostrość widzenia powraca do stanu pierwotnego. W warunkach fizjologicznych przepuszczalność rogówki dla CO 2 jest 20-krotnie większa w porównaniu z przepuszczalnością dla tlenu, dlatego nie obserwujemy jego kumulacji w żadnej z warstw rogówki. Dostępność glukozy i innych substratów dla rogówki Głównym źródłem glukozy i innych substratów dla rogówki (Ryc. 1.) jest od strony śródbłonka ciecz wodnista przedniej komory oka, a dodatkowymi dwoma, uboższymi źródłami pozostają od strony nabłonka film łzowy i krew z naczyń włosowatych rzęskowych rąbka rogówki. Metabolizm glukozy w nabłonku rogówki jest ściśle uzależniony od stopnia utlenowania komórek. Podczas dobrego utlenowania komórek nabłonka rogówki źródłem glukozo-6-fosforanu G-6-P (kluczowego związku dla metabolizmu glukozy) jest wyłącznie glukoza, która w reakcji katalizowanej przez heksokinazę, przy udziale ATP i jonów magnezowych ulega przemianie do G-6-P. Część G-6-P jest wykorzystywana do syntezy glikogenu (wielocukru stanowiącego rezerwę glukozy na czas stresu metabolicznego), część ulega glikolizie tlenowej, w przebiegu której ze spalenia każdego mola glukozy powstaje 6 moli dwutlenku węgla, a komórka uzyskuje aż 38 moli ATP (wykorzystywanego do syntez i aktywnego transportu), natomiast pozostała część (od 35 do 65% katabolizowanej glukozy) ulega przemianie w cyklu pentozo-fosforanowym dostarczając pentozofosforanów do syntezy nukleotydów i NADPH do syntezy kwasów tłuszczowych. Uzyskana energia w formie ATP i cenne, powyższe metabolity umożliwiają syntezę wszystkich składników niezbędnych do powstania nowych komórek i procesu gojenia po urazie nabłonka. Udowodniono, że fizjologiczna odnowa komórek nabłonka rogówki następuje co 3, 5 7 dni. Kiełbowicz podaje za Orłowskim, że 96% aktywności oksydoredukcyjnej ma miejsce w nabłonku, 3% w śródbłonku, a 1% w miąższu. Nabłonek stanowiący około 10% masy rogówki pobiera 25 razy więcej tlenu z filmu łzowego i z naczyń rzęskowych rąbka rogówki niż cała istota właściwa (stroma). Inne substancje biorące udział w przemianie materii nabłonka to kwas askorbinowy, ATP i glutation [6]. Podczas niedostatecznego utlenowania komórek nabłonka rogówki czyli hipoksji (Ryc. 2.), źródłami glukozo-6-fosforanu jest zarówno glukoza, która w reakcji katalizowanej przez heksokinazę, przy udziale ATP i jonów magnezowych ulega przemianie do G-6-P, jak i glikogenoliza (fosforolityczny rozpad glikogenu), która przez kilka godzin jest ważnym, dodatkowym źródłem glukozo-1-fosforanu, przekształcanego w G-6-P. Nasuwa się pytanie po co komórkom nabłonka rogówki w stanie niedotlenowania potrzebna jest aż taka duża ilość G-6-P? Odpowiedź uzyskamy śledząc dalsze losy G-6-P w stanie hipoksji. Komórki nabłonka rogówki rezygnują z glikogenogenezy na korzyść rozkładu glikogenu. Ponadto ograniczenie przemiany w cyklu pentozofosforanowym uniemożliwia nie tylko syntezy de novo i utrudnia powstawanie nowych komórek, lecz także procesy reparacyjne po uszkodzeniach. Prawie cały uzyskany glukozo-6-fosforan kierowany jest na tor glikolizy beztlenowej (z katabolizmu każdego mola glukozy powstają wówczas 2 mole kwasu mlekowego i komórka uzyskuje zaledwie 2 mole ATP, czyli 19-krotnie mniej niż w warunkach dobrego utlenowania). Kwas mlekowy, jako końcowy produkt glikolizy beztlenowej, dyfunduje poprzez stromę i śródbłonek do cieczy wodnistej przedniej komory oka, a mimo to narastające stężenie mleczanu w rogówce jest przyczyną obrzęku nabłonka i stromy, ze znacznym pogorszeniem ostrości widzenia [6, 8]. Skutki ostrego i przewlekłego niedotlenowania rogówki w aspekcie noszenia soczewek kontaktowych Soczewka kontaktowa znajduje się w obrębie filmu łzowego i może stanowić barierę dla dyfuzji tlenu do rogówki. Ruch soczewki i krążenie utlenowanych łez w przestrzeni zasoczewkowej są bardzo ważne w mechanizmie dopływu tlenu. Obecność soczewek kontaktowych zmienia krążenie łez, powoduje uszkodzenie tkanki na drodze mechanicznej i w wyniku niedotlenowania oraz wiąże białka i zanieczyszczenia, które pozostają na powierzchni oka. Przedłużone noszenie soczewek kontaktowych, zła pielęgnacja i niewłaściwe dopasowanie są głównymi czynnikami ryzyka powikłań. Po długim czasie noszenia soczewki kontaktowej nabłonek rogówki staje się cieńszy i mniej wrażliwy na dotyk. Przenikanie tlenu przez soczewki kontaktowe (wartość Dk/t) może być niewystarczająca. Ciasno dopasowana soczewka (nieporuszająca się podczas mrugania), zaburza krążenie łez pod soczewką. Stan ten pogarsza zamknięcie powiek, jeśli soczewka pozostaje na oku w czasie snu. Niedotlenowanie prowadzi do beztlenowej przemiany materii i kwasicy mleczanowej, które hamuje normalną ochronę i działanie pompy rogówkowej [7, 11]. Bezpieczne w aspekcie biochemicznym są takie soczewki kontaktowe, które nie powodują przewlekłego niedotlenowania warstw rogówki (duże nadzieje wiąże

18 182 Kalina Maćkowiak, Lech Torliński się z soczewkami sylikonowo-hydrożelowymi, dostępnymi od 1999 roku). Ich współczynnik przenikania tlenu (wartość Dk/t) mieści się w warunkach utlenowania, zawartych pomiędzy otwartymi a zamkniętymi powiekami (tzn. w zakresie ciśnienia parcjalnego tlenu we łzach pomiędzy mmhg). Analizując skutki biochemiczno-kliniczne ostrego i przewlekłego niedotlenowania (Tab. 1.), nasuwa się refleksja o konieczności pozostawienia rogówce czasu na niezbędną regenerację uszkodzeń, a tym samym rezygnacji z noszenia soczewek kontaktowych przy zamkniętych powiekach oczu (w czasie snu). Poprawa komfortu noszenia soczewek sylikonowo-hydrożelowych przyczyniła się do wydłużenia czasu noszenia soczewek. Pozostawienie soczewki na oku w nocy (poza wyżej omówionymi skutkami niedotlenowania), zwiększa ryzyko infekcji bez względu na materiał z którego wykonano soczewki [12, 13]. Tabela 1. Biochemiczno-kliniczne skutki ostrego i przewlekłego niedotlenowania warstw rogówki w aspekcie noszenia soczewek kontaktowych [wg 7, 11, 13 zmodyfikowane] Table 1. Biochemical and clinical effects of acute and chronic hypoxia of the cornea layers in subjects wearing contact lenses Warstwa rogówki Ostre niedotlenowanie Przewlekłe niedotlenowanie Niedobór ATP Odwracalne hamowanie syntez biocząsteczek Przewaga katabolizmu Hamowanie regeneracji po urazie Nabłonek Ubytki Mikrotorbiele Obrzęk Wodniczki Owrzodzenie Ścieńczenie warstwy Zniekształcenie Wzrost kruchości Obniżenie wrażliwości Waskularyzacja Redukcja zużycia tlenu Redukcja podziałów komórek Miąższ Obrzęk Ścieńczenie warstwy Prążki Nacieki Waskularyzacja Śródbłonek Fałdy Polimegatyzm Obrzęki Komórki odczynu zapalnego Cornea guttatae Warto też rozważyć, dlaczego okuliści i optometryści sami preferują szkła okularowe (korzystając z soczewek kontaktowych tylko w uzasadnionych sytuacjach i tak długo, jak to jest niezbędne). Pamiętajmy verba docent, exempla trahunt (słowa uczą, ale przykłady pociągają ). Zalety i wady noszenia soczewek kontaktowych Soczewki kontaktowe są szeroko stosowane terapeutycznie, stanowiąc skuteczną i potwierdzoną metodę leczenia wielu problemów okulistycznych, takich jak wady refrakcji, różnowzroczność czy bezsoczewkowość. Terapeutyczne soczewki kontaktowe pomagają poprawić ostrość wzroku, zabezpieczają przed podrażnieniem rogówki podczas leczenia wielu chorób oczu (o etiologii bakteryjnej, wirusowej czy na tle autoimmunologicznym) jak również po leczeniu operacyjnym. Obecnie stosowane technologie oraz materiały do produkcji soczewek pozwalają na użytkowanie soczewek kontaktowych przez ludzi we wszystkich grupach wiekowych [7, 14, 15]. Pomimo dużej powszechności noszenia soczewek, uszkodzenia i choroby oczu wywołane przez nie są stosunkowo rzadkie, ale mogą powodować mniej lub bardziej poważne komplikacje. Powikłania rogówkowe najczęściej obejmują zmiany o charakterze przejściowym: obrzęk nabłonka rogówki z niedotlenowania (objawia się zamgleniem widzenia), mechaniczne otarcie nabłonka (objawia się bólem, przekrwieniem wokółrąbkowym i wielogodzinnym pogorszeniem widzenia), przyrąbkowe powierzchniowe unaczynienie rogówki, spowodowane przedłużonym noszeniem soczewek [7]. Poważne choroby (najczęściej infekcyjne) wywołane są przeważnie mechanicznym uszkodzeniem nabłonka i wtórnym zakażeniem. Powodem może być nieprzestrzeganie zasad higieny osobistej, nieprawidłowa pielęgnacja soczewek kontaktowych, przedłużony czas noszenia, pływanie bez zdejmowania soczewek, a także istnienie źródła zakażenia w samym oku lub jego przydatkach [7, 15, 16, 17]. W fizjologicznych warunkach bakterie występujące w filmie łzowym nie mogą wiązać się z nabłonkiem rogówki. W następstwie abrazji i niedotlenowania bakterie mogą łączyć się i wnikać od nabłonka, potencjalnie powodując zakażenie. Drobnoustroje mogą być również wprowadzone na powierzchnię rogówki przez brudną soczewkę kontaktową lub używanie wody wodociągowej do pielęgnacji soczewek. Pseudomonas aeruginosa i Acanthamoeba mają znaczący związek z noszeniem miękkich soczewek kontaktowych [7, 18]. W ostatnich latach znacznie zwiększyła się popularność kosmetycznych soczewek kontaktowych, noszonych ze względów estetycznych przez młodych ludzi.

19 Biochemia rogówki w aspekcie stosowania soczewek kontaktowych 183 Z badań Sauera i Bourciera wynika, że ryzyko zakażeń rogówki w tej grupie jest zwiększone, nawet gdy edukacja na temat pielęgnacji soczewek była prawidłowa [16]. W wielu krajach okuliści dopasowując soczewki kontaktowe instruują pacjentów w sprawach higieny, trybu wymiany, pielęgnacji soczewek oraz konieczności wizyt kontrolnych. Zalecenia lekarskie dotyczą również przestrzegania czasu noszenia soczewek (wyrzucanie po ustalonym czasie noszenia, preferowanie dziennego trybu noszenia) oraz używanie soczewek jednorazowych [15, 18]. Badania kliniczne udowodniły, że długotrwała ekspozycja na promienie UV może spowodować uszkodzenia oczu (powiek, rogówki, soczewki wewnątrzgałkowej i siatkówki) [19]. Uszkodzenia oczu spowodowane promieniowaniem UV kumulują się w czasie i są nieodwracalne. Okulary przeciwsłoneczne z filtrem UV oraz kapelusze przeciwsłoneczne pomagają chronić zewnętrzne części oka, jednak nie zapewniają pełnej ochrony przed peryferyjnie padającymi promieniami UV, które przedostają się do oka od strony nosowo-rąbkowej i dalej do nosowej warstwy korowej soczewki. Dlatego, wielu specjalistów podkreśla wagę dodatkowo stosowanych soczewek kontaktowych z filtrem UV, których pochłanianie peryferyjnego promieniowania zostało udowodnione [19 22]. Od czasu pojawienia się pierwszych miękkich soczewek kontaktowych pod koniec lat 60. XX wieku, kontaktologia przeszła ogromną przemianę. Zarówno materiały, technologia i asortyment soczewek kontaktowych, jak również asortyment środków higieny i konserwacji soczewek kontaktowych ulegają ciągłym zmianom. Właściwości optyczne i fizyczne soczewek (stopień uwodnienia, przepuszczalność tlenu) ciągle są modernizowane. Z tego powodu kontaktologia, stanowiąca obszerny zakres wiedzy okulistycznej, wymaga nieustannego uaktualniania [7]. Piśmiennictwo 1. Ganka N.: The cornea: stasis and dynamics. Gakkai Zasshi., 2008, 112(3), Henrikson R.C., Kaye G.I., Mazurkiewicz J.E. Histology. Henrikson R.C. (red.),williams & Wilkins, Albany NY, Wright K.W. (red.): Textbook of ophthalmology. Williams &Wilkins, Baltimore, Szaflik J. (red.): Choroby aparatu ochronnego oka i rogówki. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2004, Oh JY, Lee HJ, Khwarg SI, Wee WR.: Corneal cell viability and structure after transcorneal freezing-thawing in the human cornea. Clin. Ophtalmol., 2010, 4, Kiełbowicz Z.: Badania nad możliwościami transplantacji nabłonka tylnego rogówki kotów. Zeszyty Naukowe Uniwersytetu Przyrodniczego we Wrocławiu nr 563, rozprawy CCLII, Wrocław Niżankowska M.H.: Okulistyka podstawy kliniczne. Niżankowska M.H. (red.), Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa Kański J.: Okulistyka Kliniczna. Kański J. (red.), Elselvier Urban & Partner,Wrocław 2009, Wasyluk J.: Ocena pomiarów grubości warstw włókien nerwowych siatkówki wykonywanych za pomocą dwu różnych skaningowych polarymetrów laserowych GDxFCC i GDxVCC u pacjentów z wczesną jaskrą pierwotną otwartego kąta i nadciśnieniem ocznym. Post. Nauk Med., 2006, 6, Leem H.S., Lee K.J., Shin K.C.: Central corneal thickness and corneal endothelial cell changes caused by contact lens use in diabetic patients. Yonsei. Med. J., 2011, 52(2), doi: /ymj Chhabra M., Prausmitz J.M., Radke C.J.: Modeling corneal metabolism and oxygen transport during contact lens wear. Optom. Vis. Sci., 2009,86(5), Stapleton F., Stretton S., Papas E. et al.: Silicone hydrogel contact lenses and the ocular surface. Ocul. Surf., 2006, 4(1), Sassani J.W. (red.): Ophtalmic pathology with clinical correlations. Lippincott-Raven Publishers, New York, Mielczarek M.: Choroby zapalne spojówek. Med. Rodz., 2005, 2, Dejaco-Ruhswurm I. Scholz U., Hanselmayer G. et al.: Contact lens induced keratitis associated with contact lens wear. Acta Ophtalmol. Scand., 2001, 79(5), doi: /j x. 16. Sauer A., Bourcier T. and the French Study Group For Contact Lenses Related Microbal Keratitis: Microbial keratitis as a foreseeable complication of cosmetic contact lenses: a prospective study. Acta Ophtalmol., 2011,89,e430-e442. doi: /j x. 17. Pearson R.M.: A review of the limitations of the first hydrogel contact lenses. Clin. Exp. Optom., 2010, 93, 1, doi: /j x. 18. Verhelst D., Koppen C., Van Looveren J. et al.: Contact lens-related corneal ulcers equiring hospitalization: a 7- year retrospective study in Belgium. Acta Ophtalmol. Scand., 2006,84, doi: /j x. 19. Hyun-Yi Y., McCanna D.J., Sivak J.G. et al.: In vitro ultraviolet-induced damage in human corneal, lens, and retinal pigment epithelial cells. Mol. Vis., 2011, 17, McCarthy C.A.: Attributable risk for cataract to prioritize medical and public health action. Invest. Ophtalmol. Vis. Sci., 2000, 41(12), Kwok LS, Daszynski D.C., Kuznestow V.A. et al.: Peripheral light focusing as a potential mechanizm for phakic dysphotopsia and lens phototoxicity. Ophtalmic. Physiol. Opt., 2004,24(2), Schnider C.: UV-blocking contact lenses play unique role in protecting patients eyes. Ref. Eye., 2005, 9(12), Adres do korespondencji: dr. n med. Kalina Maćkowiak kmackowiak@ump.edu.pl Katedra Chemii i Biochemii Klinicznej UMP ul. Grunwaldzka Poznań

20 Nowiny Lekarskie 2011, 80, 3, EWA BATOR, MONIKA BRONKOWSKA, DAMIAN ŚLEPECKI*, JADWIGA BIERNAT ANOREKSJA PRZYCZYNY, PRZEBIEG, LECZENIE ANOREXIA CAUSES, COURSE, TREATMENT Zakład Żywienia Człowieka Katedra Technologii Rolnej i Przechowalnictwa Uniwersytet Przyrodniczy we Wrocławiu Kierownik Zakładu: prof. dr hab. Jadwiga Biernat *Dolnośląskie Centrum Onkologii we Wrocławiu Dyrektor: Andrzej Tatuśko Streszczenie Anorexia nervosa (jadłowstręt psychiczny, AN) jest istotnym problemem medycznym i społecznym, dotyczącym coraz większej liczby ludzi. Czynniki ryzyka mają bardzo często podłoże psychologiczne, ale także choroba ujawnia się jako skutek mody na promowaną w mediach szczupłą sylwetkę. Celem pracy był przegląd piśmiennictwa dotyczącego anoreksji: patogenezy, czynników ryzyka, przebiegu choroby, metod leczenia oraz częstości występowania i przyczyn anoreksji także u kobiet w ciąży i mężczyzn. SŁOWA KLUCZOWE: anoreksja, zaburzenia odżywiania, żywienie, leczenie. Summary Anorexia nervosa (anorexia nervosa, AN) is an important medical and social problem, for a growing number of people. Risk factors are very often psychological, but also the disease manifests itself as a result of fashionable figure promoted by media. The aim of this study was the review of the literature on anorexia nervosa: pathogenesis, risk factors, disease course, treatment and the incidence and causes of anorexia in pregnant women and men. KEY WORDS: anorexia, eating disorders, nutrition, treatment. Wstęp W ostatnim dziesięcioleciu dużym problemem zarówno medycznym, jak i społecznym są zaburzenia odżywiania, które zostały sklasyfikowane w ICD-10 (Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób) (Tab. 1.) [1]. Można je również podzielić na specyficzne i niespecyficzne (Tab. 2.) [2]. Zaburzenia odżywiania obejmują zarówno otyłość, nadwagę, jak i różne rodzaje niedożywienia. Problem nadwagi i otyłości może dotyczyć nawet 2/3 populacji w krajach gospodarczo rozwiniętych i jest bardzo często dyskutowanym zagadnieniem w różnego rodzaju publikacjach i mediach [3]. Niedożywienie jest nagłaśniane znacznie słabiej niż otyłość. Może to wynikać z faktu kreowania szczupłego ideału kobiety/mężczyzny lub utożsamiania tego stanu z ubóstwem. Powyższe przyczyny powodują, że liczba osób dotkniętych niedożywieniem jest bardzo często niedoszacowana, a badania są trudne do przeprowadzenia. Różne źródła wskazują, że w Europie osoby niedożywione stanowią 5 15% społeczeństwa [3]. Niedożywienie może być wywołane różnymi przyczynami, począwszy od ubóstwa, zaniedbań opiekuńczych, przewlekłych chorób somatycznych aż do celowego działania mającego na celu redukcję masy ciała. Jedną z postaci klinicznych niedożywienia jest anorexia nervosa [3]. Polega ona na celowym zmniejszaniu masy ciała, z jednoczesnym zaburzonym obrazem własnego ciała, obecnością dysmorfofobii (zaburzenie psychiczne, występowanie lęku związanego z przekonaniem o nieestetycznym wyglądzie lub budowie ciała). Chory/chora wyznacza sobie kolejne coraz niższe limity masy ciała. W zaawansowanych postaciach mogą dołączyć się m.in. objawy depresji czy społecznego wycofania [4]. Problem anoreksji poruszany jest coraz częściej w mediach i publikacjach, jednak nie przekłada się to na świadomość społeczeństwa odnośnie czynników ryzyka, powikłań choroby, itd. Na świecie anorexia nervosa (AN) wśród kobiet występuje z częstością 0,5 1%, a wśród mężczyzn 0,05 0,1% [5]. Ocenia się, że w Polsce dotyczy od 0,8% do 1,8% populacji dziewcząt < 18 r.ż. Częstość ta wzrasta do 3,7%, jeśli uwzględni się występowanie postaci choroby niespełniających wszystkich kryteriów diagnostycznych [6]. Choroba ta występuje najczęściej u osób w wieku lat oraz lat. Po 25. roku życia częstość występowania anoreksji maleje [5]. Należy jednak zaznaczyć, że występowanie tej choroby opisywano u osób w każdym wieku [7]. Biorąc pod uwagę uwarunkowania geograficzne, najwięcej zachorowań na anoreksję odnotowuje się w Europie (zwłaszcza Zachodniej) i Ameryce Północnej (USA, Kanada), Japonii oraz wśród społeczności rasy białej Afryki Południowej [8]. Umieralność w grupie osób z anoreksją wynosi 10%. Połowa pacjentów umiera z powodu powikłań w wyniku głodzenia się, a około jedna trzecia popełnia samobójstwa [9].