Zaburzenia rytmu serca zagrażające życiu

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Zaburzenia rytmu serca zagrażające życiu"

Kamil Duda
8 lat temu
Przeglądów:

1 Zakład Medycyny Ratunkowej Warszawa ul. Lindleya 4 Kierownik Zakładu Dr n. med. Zenon Truszewski Sekretariat: med_ratunkowa.wp.pl Zaburzenia rytmu serca zagrażające życiu

Zenon Truszewski Sekretariat: +48225021323

2 Zaburzenia rytmu serca prowadzące do NZK Najczęściej spotykane Zasady leczenia

3 Zasady leczenia O sposobie leczenia decyduje: stan kliniczny pacjenta rodzaj dysrytmii

4 Objawy niepokojące wstrząs omdlenie / utrata przytomności niedokrwienie mięśnia sercowego niewydolność krążenia

5 Leczenie - obecne objawy niepokojące bradykardia farmakoterapia i/lub elektrostymulacja tachykardia kardiowersja elektryczna

6 Leczenie - nie ma objawów niepokojących farmakoterapia

7 BRADYKARDIA Zbyt wolny rytm serca w stosunku do wieku,płci, aktualnego poziomu wydolności fizycznej. Spowodowany zaburzeniami automatyzmu i przewodzenia w sercu, które mogą pojawić się na wszystkich poziomach układu bodźcoprzewodzącego.

Spowodowany zaburzeniami automatyzmu i przewodzenia w

8 BRADYKARDIA Przyczyny: -dysfunkcja węzła zatokowego -blok AV -blok śródkomorowy

9 Dysfunkcja węzła zatokowego -zespół chorego węzła zatokowego (bradykardia zatokowa, zahamowanie zatokowe, blok zatokowo-przedsionkowy) -zespół tachy-brady -leki(b-blokery, leki antyarytmicze I i in, werapamil, dilitizem)

zatokowe, blok zatokowo-przedsionkowy) -zespół

10 Bloki A-V Podział: -blok av I st. ( PQ>200ms) -blok av II st. typu Mobitz I oraz blok II typu Mobitz II -blok III st ( załamki P i zespoły QRS występują niezależnie)

11 BLOKI ŚRÓDKOMOROWE -blok przedniej lub tylnej wiązki lewej odnogi -blok prawej lub lewej odnogi -blok prawej odnogi z blokiem przedniej lub tylnej wiązki lewej odnogi

12 Bloki śródkomorowe Ryzyko asystolii: -blok dwuwiązkowy lub trójwiązkowy, bo duże prawdopodobieństwo progresji do bloku AV zaawansowanego lub całkowitego

13 Bradykardia Objawy: -napady MAS -objawy poronne napadów MAS

17 Podstawowe warunki rozpoczęcia leczenia podaj tlen l/min zabezpiecz dostęp naczyniowy zmierz ciśnienie zapewnij monitorowanie

18 tak Atropina 0,5 mg Objawy niepokojące nie Odpowiedź pozytywna nie Atropina 0,5 mg do 3 mg Izoprenalina 5µg/min Adrenalina 2-10 µg/min Stymulacja przezskórna Inne leki Wezwij kardiologa tak tak Ryzyko asystolii? Asystolia w wywiadzie Blok AV typ Moebitz II Blok III stopnia Odstęp między QRS > 3 sekund nie obserwacja

Inne leki Wezwij kardiologa tak tak Ryzyko asystolii?

19 Bradykardia Atropina 500 µg i.v. i ocena skutków powtarzane dawki co 3-5 min. maksymalna dawka 3 mg

20 Inne leki Teofilina (zawałściany dolnej, przeszczep serca, uraz rdzenia) mg Dopamina 2-10µg/min. Glukagon (przedawkowanie β blokera lub Ca ++ blokera)

21 Bradykardia Obecne objawy niepokojące Brak pozytywnej odpowiedzi na atropinę (farmakoterapię) Duże ryzyko asystolii Elektrostymulacja zewnętrzna lub wewnętrzna

22 Objawy niepokojące -bradykardia<40/min -hipotensja -arytmia komorowa -cechy zastoju w krążeniu płucnym -duże ryzyko asystolii -objawy wstrząsu

23 Elektrostymulacja pewna metoda leczenia bradykardii zewnętrzna: mechaniczna elektryczna przezskórna wewnętrzna - endokawitarna

24 Elektrostymulacja Wskazania: nieskuteczna farmakoterapia w przypadku objawów małego rzutu ryzyko asystolii (stymulacja endokawitarna): asystolia w wywiadzie blok II typu Mobitz II blok III z szerokimi QRS pauzy komorowe > 3 sek.

25 Bradykardia Mimo braku odpowiedzi na atropinę gdy: Nie ma objawów małego rzutu/brak objawów niepokojących Obserwuj pacjenta

26 26

27 Tachykardia

28 Kardiowersja 3 impulsy Tak Objawy niepokojące Amiodaron 300 mg Ni Kardiowersja 3 e Amiodaron 900 mg Szerokość QRS? Szerokie Wąskie niemiarowy QRS szerokie Miarowe? QRS wąskie miarowy miarowy Miarowe? niemiarowy pomoc AF z blokiem leczenie jak AF WPW z blokiem rozważ Amiodaron Polimorf VT (torsades de pointes) Magnez 2,0 VT Amiodaron 300 mg Wlew 900 mg/24h SVT z blokiem Adenozyna Następnie jak VT Nerw błędny Adenozyna 6mg 12 mg,12 mg Rytm zatokowy? Monitorowanie Leki p-artymiczne (proflaktyka) β bloker Ca bloker Jeśli < 48 h Amiodaron 300mg Wlew 900 mg/ 24 h pomoc β bloker Ca bloker 28

29 Objawy niepokojące wstrząs omdlenie / utrata przytomności niedokrwienie mięśnia sercowego niewydolność krążenia

30 Kardiowersja J 200 J * J 300 J * J 360 J * Tak Objawy niepokojące VT/AF Amiodaron 300 mg min Cykl kardiowersji Amiodaron 900 mg 24 h * Defibrylator jednofazowy

31 Kardiowersja J 100 J * J-150 J 200 J * J 360 J * Tak Objawy niepokojące SVT/AFL Amiodaron 300 mg min Cykl kardiowersji Amiodaron 900 mg 24 h * Defibrylator jednofazowy

32 Kardiowersja Skuteczna w leczeniu tachyarytmii Wskazana przy objawach niepokojących Może wywołać VF! Zsynchronizowane wyładowanie (R) Wymaga sedacji i analgezji

33 niemiarowe pomoc QRS szerokie czy miarowe? Objawy niepokojące ni e QRS > 0,12 s miarowe AF z blokiem Zespół WPW VT SVT z blokiem Torsades de pointes

36 36

37 niemiarowy pomoc QRS szerokie czy miarowe? miarowe AF z blokiem leczenie jak AF Zespół WPW amiodaron 300mg nie wolno: adenozyny, digoksyny werapamilu, diltiazemu VT amiodaron 300 mg/20-60 min amiodaron 900 mg/24 h SVT z blokiem adenozyna 6mg 12 mg 12 mg Torsades de pointes - magnez 2,0/10 min - leczenie zaburzeń elektrolitowych

38 Bradykardia Mimo braku odpowiedzi na atropinę gdy: Nie ma objawów małego rzutu Obserwuj pacjenta 38

39 Objawy niepokojące nie QRS < 0,12 s? tak - leczenie przyczynowe tachykardii zatokowej - pobudzenie n.x - adenozyna mg QRS wąskie czy miarowe? nie Schemat leczenia AF Rytm zatokowy? - monitorowanie - leki p/arytmiczne (profilaktyka) pomoc -β-bloker - Ca-bloker

42 Częstoskurcze nadkomorowe Każdy rytm o częstotliwości >100/min, powstający powyżej rozwidlenia pęczka Hissa: -AVNRT -AVRT -AT

43 Objawy SVT -kołatanie serca -zawroty głowy -dyskomfort w klp -duszność -zasłabnięcie lub omdlenie

44 Postępowanie w SVT -12 odprowadzeniowe EKG - jeśli z. QRS wąskie prawie zawsze SVT -problem gdy szerokie z. QRS(>120ms), nie jesteś pewien rozpoznania, postępuj jak w VT

46 46

47 47

48 Schemat leczenia AF bez objawów niepokojących > 48 godzin < 48 godzin Zwolnić HR: -β-bloker - diltiazem - amiodaron - digoksyna - magnez - amiodaron: - ibutilid - flekainid - dofetilid

49 AF świeżo wykryte trwające < 48 h 49

52 52

53 Ostre zespoły wieńcowe Podział: 1. Ze względu na wyjściowe EKG -bez uniesienia ST -z uniesieniem ST 2.Obraz kliniczny, markery biochemiczne, EKG -niestabilna dławica piersiowa -zawał bez uniesienia ST -zawał z uniesieniem ST -zawał nieokreślony -nagły zgon sercowy 3.Ewolucja zapisu EKG -zawał z załamkiem Q oraz bez załamka Q

54 Kryteria rozpoznania OZW STEMI -uniesienie ST V2,V3 1.5 mm u kobiet i 2 mm u mężczyzn -pozostałe odprowadzenia uniesienie ST 1mm -uniesienie ST V3R-V4R 0.5 mm, V7-V9 0.5 mm -nowy lub przypuszczalnie nowy LBBB NSTEMI -obniżenie ST w V2,V3 0.5 mm -pozostałe odprowadzenia obniżenie ST 1mm Odwrócenie załamków T o amp. 1mm (ujemne T) -wysokie załamki T w odprow. kończynowych>6 mm i przedsercowych >10 mm ISTOTNE ZMIANY= MIN. DWA SĄSIADUJĄCE ODPROWADZENIA

55 55

56 56

57 POSTĘPOWANIE W OZW -12 odprowadzeniowe EKG -O2 tylko gdy hipoksemia( utrzymujemy Sat 94-98%) -nitrogliceryna s.l max 3x 0.4 mg, następnie wlew 5-10mic/min( przeciwskazana gdy SBP<90 mmhg, HR<50/min lub >100/min, zawał prawej komory, przyjęcie sildenafilu w ciągu 24h) -MF 4-8 mg i.v powtarzamy do ustąpienia bólu( nie NLPZ!) -ASA mg p.o ( postać tabletki niepowlekana) -klopidogrel ( mg) alternatywa prasugrel 60mg (pamiętać o przeciwskazaniach) -leki przeciwkrzepliwe w zależności od zastosowanego leczenia HNFi.v lub Hdcz s.c - jeśli STEMI jak najszybciej leczenie reperfuzyjne, metodą preferowaną jest pierwotna PCI, alternatywą fibrynoliza/zespół PR może ominąć najbliższy szpital, jeśli w innym możliwe jest wykonanie PCI bez zbytniej zwłoki

58 Leczenie reperfuzyjne w STEMI U wszystkich chorych z bólem w klp trwającym <12h i przetrwałym uniesieniem odcinka ST lub prawdopodobnie świeżym LBBB PCI zawsze u chorych we wstrząsie oraz z przeciwskazaniami do leczenia fibrynolitycznego, niezależnie od opóźnienia leczenia Rozważyć(zwłaszcza PCI), gdy objawy > 12h, ale utrzymują się kliniczne i elektrokardiograficzne objawy niedokrwienia

59 PCI(przezskórna interwencja wieńcowa) Czas od pierwszego kontaktu medycznego do wypełnienia balonu powinien wynosić < 2 h w każdym przypadku STEMI, a < 90 min u chorych zgłaszających się do 2 h od początku objawów, z rozległym zawałem serca i o małym ryzyku krwawienia

60 Leczenie fibrynolityczne Gdy nie ma przeciwskazań i nie można wykonać pierwotnej PCI w zalecanym czasie Zaleca się stosowanie leków swoistych dla fibryny np. altepaza i.v 15 mg, 0.75mg/kg i.v w ciągu 30min, potem 0.65 mg/kg i. w ciągu 60min (łącznie do 100 mg). Jednocześnie leczenie przeciwzakrzepowe enoksyparyna lub HNF Po skutecznej fibrynolizie zawsze PCI do 24h W razie nieskuteczności fibrynolizy ratunkowa PCI

61 Leczenie reperfuzyjne w NSTEMI NIGDY FIBRYNOLIZA Istnieją dwie strategie postępowania 1. Wczesna strategia inwazyjna- koronarografia w ciągu 24-72h i w zależności od jej wyniku PCI lub CABG, w tym tzw. pilna strategia inwazyjna do 2 h( nawracające ból, zmiany ekg, niestabilność hemodynamiczna, poważne zaburzenia rytmu serca) 2. Wczesna strategia zachowawcza, kiedy koronarografię i zabieg rewaskularyzacyjny wykonuje się później

62 Dziękuję za uwagę

Podobne dokumenty

Zaburzenia rytmu serca. Monika Panek-Rosak

Zaburzenia rytmu serca. Monika Panek-Rosak Zaburzenia rytmu serca Monika Panek-Rosak załamek P depolaryzacja przedsionków QRS depolaryzacja komór załamek T repolaryzacja komór QRS < 0,12 sek PR < 0,2 sek ROZPOZNAWANIE ZAPISU EKG NA MONITORZE 1.