Wprowadzenie do psychoterapii

Transkrypt

1 Wprowadzenie do psychoterapii Pomimo wielu podejmowanych na przestrzeni dziesięcioleci prób, nie udało się ustalić takiego określenia psychoterapii, które byłoby jednomyślnie akceptowane przez wszystkich uważających się za psychoterapeutów. W literaturze pojawia się wiele definicji psychoterapii w zróżnicowany sposób opisujących jej przedmiot, w zależności od przyjmowanej orientacji teoretycznej. Początkowo psychoterapia rozwijała się w dwóch równoległych nurtach; psychonalitycznym, podkreślającym znaczenie czynników intrapsychicznych w powstawaniu zaburzeń psychicznych i behawioralnym, tłumaczącym powstawanie zaburzeń poprzez tworzenie się nieadekwatnych nawyków zachowania. W podejściu psychoanalitycznym psychoterapia miała na celu zmianę tych czynników, a w behawioralnym zmianę zachowania. W trakcie dalszego rozwoju psychoterapii pojawiają się nowe podejścia; humanistyczne, uznające potrzebę rozwoju człowieka i dążenie do zaspokajania własnych potrzeb i systemowe, podkreślające znaczenie środowiska społecznego w jakim jednostka żyje i systemu rodzinnego, którego jest częścią. W terapii humanistycznej istotne są aktualne przeżycia pacjenta hamujące jego rozwój i utrudniające realizację celów życiowych. Terapie systemowe identyfikują psychopatologię z całą rodziną, a nie pojedynczym jej członkiem delegowanym do roli chorego, więc terapii podlega cały system rodzinny. Pojawia się także wiele, pochodnych od tych wiodących metod, szkół psychoterapeutycznych. Prezentując definicje psychoterapii, w niniejszym opracowaniu odwołano się do publikacji Kokoszki i Drozdowskiego (1990), przedstawicieli psychoterapii rozumianej psychoanalitycznie. Kokoszka nawiązuje do tradycyjnej definicji Jaspersa z 1963r. określającej psychoterapię jako nazwę wszystkich metod leczenia, które działają zarówno na ciało jak i psyche za pomocą środków działających via psyche. 1 Widzimy, że psychoterapia rozumiana jest tu jako metoda leczenia. Leczenie natomiast jako postępowanie oparte na diagnozie i zmierzające do usunięcia objawów chorobowych bądź, gdy jest to niemożliwe, do ich złagodzenia. Psychoterapia opiera się na diagnozie medycznej (psychiatrycznej), odwołuje do koncepcji zdrowia i choroby. Takie ujęcie psychoterapii przedstawił A. Kokoszka w formie dialogu na temat podstawowego znaczenia psychoterapii i jej odróżnienia od pomocy psychologicznej. Rozróżnienie to jest istotne w praktyce, ponieważ wyznacza zakres kompetencji i odpowiedzialności, a co za tym idzie określa do jakich działań są uprawnieni i zobowiązani psychoterapeuci. Psychoterapia, chociaż może być prowadzona przez osoby o wykształceniu niemedycznym, powinna przebiegać przy współpracy z psychiatrą, aby kompetentnie i odpowiedzialnie orzekać o rodzaju zaburzeń pacjenta i prawidłowym leczeniu. Pomoc psychologiczna opiera się na diagnozie psychologicznej podporządkowanej określeniu tego, co dla konkretnego człowieka jest korzystne, a co nie. Polega na pomocy w rozwiązaniu problemu, konfliktu w sposób dobry dla klienta. Pomagający jest ekspertem posiadającym wiedzę, proponującym pewne sposoby myślenia, przeżywania czy 1 Kokoszka i inni, 1990, s

2 doświadczenia, które mogą być pomocne w znalezieniu rozwiązania problemu. Nie wypowiada się on na temat zdrowia i nie ponosi za nie odpowiedzialności. Odpowiedzialność za słuszność decyzji oraz za własne zdrowie ponosi sam klient. Wykorzystywanie tych samych zjawisk (kontakt, więź indywidualna i grupowa) i technik rozumianych jako procedury postępowania ( np. poprawiające komunikację ) jest niekiedy przyczyną błędnego utożsamiania psychoterapii i pomocy psychologicznej. Choć często posługują się takimi samymi metodami, to wykorzystują je w innych celach. Odmiennie postrzegana jest rola psychoterapeuty i pomagającego. Postawa terapeuty jest neutralna, nie uzurpuje on sobie prawa do wkraczania na pole światopoglądu, wpływania na rozwój w stronę określonego ideału człowieka lub osiągnięcie jakiegoś preferowanego stanu (szczęścia, samorealizacji). Jednak w ramach psychopatologii oceniany jest również rozwój psychiczny i w pewnym stopniu system wartości, ale tę diagnozę należy relatywizować do oceny zdrowia. Czasem uzasadnione są oddziaływania o charakterze pedagogicznym, ale muszą wynikać z diagnozy psychopatologicznej. Pomagający natomiast, jako ekspert występuje w relacji mistrz-uczeń. Problemy życia codziennego i problemy egzystencjalne stanowią istotne elementy życia społecznego, są więc często podejmowane przy działaniach, których istotą jest pomaganie. Kolejną propozycją w obrębie traktowania psychoterapii jako szczególnego rodzaju leczenia jest model zaproponowany przez Aleksandrowicza. Psychoterapia jest tu także rozumiana jako działanie, którego celem jest usuwanie zaburzeń zdrowia. Psychoterapia ma zmienić to, co stanowi specyficzną, indywidualną (nie występującą u nikogo innego) przyczynę zaburzeń zdrowia. Psychoterapia to zespół procedur leczniczych stosowanych w leczeniu pacjentów chorujących na zaburzenia w których etiopatogenezie (zgodnie z obecnym stanem wiedzy) czynniki psychospołeczne mają szczególne znaczenie. Jest to szczególna forma komunikacji interpersonalnej w której jedna osoba, psychoterapeuta, oddziałuje na drugą osobę lub grupę osób, posługując się psychologicznymi i społecznymi, werbalnymi i niewerbalnymi oddziaływaniami, sposobami wpływania na stan psychiczny chorego. Są to świadome i planowane działania, realizujące (w miarę możliwości) uzgodnione między pacjentem a terapeutą cele, umożliwiające uwolnienie pacjenta zarówno od objawów, jak i od przyczyn choroby. Psychoterapia jest więc oddziaływaniem na przeżywanie jednostki korygującym specyficzne zaburzenia tego przeżywania, a w konsekwencji na stan somatyczny chorego. (..) Jej narzędziem są oddziaływania psychiczne, bodźce, których źródłem jest psychoterapeuta dysponujący wiedzą o sposobach prowokowania zmian i umiejętnościami posługiwania się tymi sposobami. (..) Procedury psychoterapeutyczne muszą być adekwatne do wiedzy o zaburzeniach, które mają być leczone. Konieczne jest podejmowanie odmiennych działań w odniesieniu do poszczególnych rodzajów zaburzeń. 2 Niekiedy polegają one na uzyskiwaniu wglądu w mechanizmy powstawania zaburzeń, innym razem na zmianie nawyków, postaw, poglądów bądź stylu reagowania jednostek. Celem psychoterapii jest zmiana przeżywania, poznanie ukrytego znaczenia objawów 2 Aleksandrowicz, 1998, s

3 i przyczyn zaburzeń, a także wypracowanie nowej formy funkcjonowania przy lepszym rozumieniu motywów dotychczasowego przeżywania i działania. Istotną propozycją wyjaśnienia rozumienia psychoterapii jest szeroka definicja podana w pracy zbiorowej Psychoterapia pod redakcją L. Grzesiuk. Psychoterapia rozumiana jest w tym opracowaniu jako specjalistyczna metoda leczenia, polegająca na intencjonalnym stosowaniu zaprogramowanych oddziaływań psychologicznych, wykorzystujących kompetencje psychoterapeuty w procesie niesienia pomocy osobom z zaburzeniami psychogennymi (nerwice, zaburzenia osobowości, psychozy, uzależnienia od alkoholu, narkotyków itp.) oraz z takimi zaburzeniami, które mają psychologiczne konsekwencje. 3 Zarówno w tej definicji, jak i wcześniej zaprezentowanych ujęciach istotna jest relacja między terapeutą a pacjentem, która stosowana świadomie stanowi podstawę leczenia. Autorzy Psychoterapii podejmują próbę integracji punktów widzenia różnych orientacji teoretycznych. Psychoterapia rozumiana jako metoda leczenia i oddziaływania na człowieka ma podłoże teoretyczne w postaci różnych koncepcji zaburzeń i ich genezy oraz wypracowanych w ramach tych koncepcji sposobów pracy z pacjentami, u których podstaw leżą odmienne założenia, często inspirowane wcześniej bądź równolegle rozwijanymi ideami klinicznymi (Grzesiuk 2000). Wiele koncepcji zawiera, oprócz odmiennych treści, podobne poglądy zarówno w teoretycznym ujmowaniu zaburzeń oraz ich genezy, jak i w sposobie stosowania psychoterapii. Utrudnia to przeprowadzenie jednoznacznej klasyfikacji koncepcji psychoterapeutycznych i powoduje, że w literaturze przedmiotu występują różne kryteria ich systematyzacji. Jako przykład przedstawione zostaną wybrane kryteria systematyzacji opisane w pracy pod redakcją L. Grzesiuk: I. Sfera funkcjonowania człowieka to pierwsze wyróżnione kryterium klasyfikacji, na którym przeważnie koncentrują się terapeuci w badaniach i praktyce klinicznej (Millon1973). Millon wyróżnił następujące poziomy: 1. biofizyczny źródłem zaburzeń są defekty anatomiczne, fizjologiczne, biochemiczne. Leczenie na tym poziomie ma charakter farmakologiczny i wykracza poza obszar psychoterapii. 2. intrapsychiczny źródłem zaburzeń są wczesnodziecięce nieświadome traumatyczne doświadczenia (skupiają się na nim psychoanalitycy). Leczenie polega na doprowadzeniu tych doświadczeń do świadomości, gdzie zostają przepracowane i przewartościowane w konstruktywny sposób. Przedstawiciele to: Freud, Horney, Wolberg, Jung, Fromm, Sullivan. 3 Grzesiuk, 2000, s. 11 3

4 3. fenomenologiczny źródłem zaburzeń są treści dostępne świadomości człowieka: zniekształcenia obrazu własnej osoby i otaczającej podmiot rzeczywistości. Terapia polega na analizie stanów świadomości pacjenta w celu zmiany sposobu doświadczania zdarzeń życiowych. 4. behawioralny źródłem zaburzeń są nieprawidłowości w obszarze nawyków powstałych w rezultacie uczenia się. Terapia koncentruje się na zachowaniu człowieka, na przekształcaniu dysfunkcjonalnych dla przystosowania nawyków. Przedstawiciele to: Skinner, Eysenck, Dollard, Bandura, Wolpe. Podobną do Millona klasyfikację skonstruowała Helena Sęk (1991), wyodrębniając podejścia: 1. dynamiczne składa się na nie psychoanaliza oraz różne jej modyfikacje, gdzie źródeł zaburzeń upatruje się w czynnikach intrapsychicznych. Jednak koncepcje psychodynamiczne różnią się częściowo w założeniach teoretycznych dotyczących zaburzeń i ich przyczyn. Podejścia te łączy podobny sposób określania celu terapii, którym jest wzmocnienie funkcji ego i uzyskanie przez pacjenta korektywnego doświadczenia emocjonalnego. Drogą jest odkrycie nieświadomych przeżyć, odreagowanie ich i uzyskanie stopniowego wglądu. 2. poznawczo-behawioralne w opisie mechanizmów zaburzeń bazuje na założeniu, że zachowania człowieka nabywane są w toku procesu uczenia się, na który składają się jednostkowe indywidualne doświadczenia. Istotną rolę w uczeniu się odgrywają struktury poznawcze, przekonania człowieka oraz pamięć doświadczeń. W terapii ważne jest zastosowanie zasad uczenia się w celu zmiany reakcji nieprzystosowawczych oraz poznanie przez pacjenta tego, co myśli i czuje, aby podjął próbę zmiany dotychczasowych scenariuszy zachowań, a nawet wyuczył się nowych twierdzeń pomocnych w kontrolowaniu własnych zachowań. Przedstawiciele: Ullman,Wolpe, Ellis, Beck, Clark. 3. fenomenologiczno-antropologiczne (humanistyczne) obejmuje różniące się pewnymi założeniami teoretycznymi koncepcje. Podobnie ujmuje cele terapii; jako pomoc w uzyskiwaniu przez ludzi zaburzonych i z problemami egzystencjonalnymi samodzielnej niepowtarzalnej egzystencji, swobodnego rozwoju i samorealizacji. Stosuje metody podobne do psychoanalitycznych tj. ćwiczenia psychodramatyczne, badanie świadomości. Przedstawiciele to: Frankl, Rogers Perls. 4. systemowo-interakcyjne najmłodszy nurt w psychoterapii, koncepcje teoretyczne tego podejścia zakładają, że patologia jednostki jest rezultatem jej zaburzonych stosunków interpersonalnych.celem psychoterapii jest analiza tych patogennych interakcji, w tym rodzinnych i usunięcie społecznych oraz 4

5 indywidualnych barier w interpersonalnym funkcjonowaniu człowieka. Przedstawiciele: podejście systemowe Beatson, Haley, Minuchin, analiza transakcyjna Berne. II. Kryterium chronologiczne uwzględniające okres powstania koncepcji zaburzeń. Reprezentantem takiej klasyfikacji jest J. Zeig (1987). Przyjmuje, że: Kolebką psychoterapii była Europa, teoretyczna i analityczna europejska mentalność na bazie której ukształtowały się koncepcje psychoanalityczne, podkreślające znaczenie przeszłości w rozwoju człowieka. Analiza przeszłości umożliwiała uzyskiwanie wglądu, odkrywanie ukrytych znaczeń i zrozumienie siebie. Po II-giej wojnie światowej rozwinął się nurt odzwierciedlający amerykański pragmatyzm, zorientowany na przeprowadzanie interwencji terapeutycznych. Celem terapii stała się eksploracja świadomości, możliwość intensywnego przeżywania i ekspresji przeżyć. Zaczęło rozwijać się humanistyczne podejście w psychoterapii, skoncentrowane na kliencie. Nieco później pojawiły się terapie zorientowane na rozwój jednostki, na poszerzanie jej świadomości w odniesieniu do chwili obecnej - egzystencjalne. Od lat 50. nastąpił rozwój koncepcji behawioralnych związany z eksperymentalnymi pracami Skinnera, wyjaśniającymi proces uczenia poprzez warunkowanie. Terapia ukierunkowała się na zmianę zachowania, a mniej na wzrost zrozumienia i świadomości. Koncepcje te dały początek poznawczemu podejściu do zaburzeń, które także nastawione było na zmianę zachowania ale przy użyciu innej metody, polegającej na restrukturalizacji procesów myślenia, percepcji i przeżywania zdarzeń. W latach 60. wokół idei systemów rozwinął się kolejny nurt psychoterapeutyczny, w ramach którego przestano skupiać się na jednostce, a oddziaływaniami objęto grupy społeczne, w których ona żyje.w terapii celem stała się zmiana relacyjnych aspektów funkcjonowania człowieka. Nurt ten przyczynił się do rozwoju terapii grupowej, małżeńskiej, rodzinnej. Jako odrębny nurt Zeig wymienia szkołę M. Ericksona, uważa go za pioniera podejścia komunikacyjnego w psychoterapii. W terapii wykorzystuje się własne zachowania komunikacyjne pacjenta w celu zmaksymalizowania efektów terapeutycznych. Terapeuta odkrywa zasoby wewnętrzne wniesione przez pacjenta do terapii, które mogą mu pomóc w rozwoju. 5

6 Chronologiczne kryterium podziału nurtów teoretycznych przyjmują też Grash i Kirschenbaum (1980). Wyróżniają oni psychoterapie pierwotne, stare te które powstały wcześniej oraz psychoterapie nowe, które wyłoniły się z pierwotnych, przejmując i rozwijając pewne założenia i techniki pracy terapeutycznej. Grash i Kirschenbaum wyodrębniają: 1. podejście psychoanalityczne: -terapia pierwotna psychoanaliza -terapia nowa np. analiza transakcyjna ( E. Berne ) 2. podejście humanistyczne: -terapia pierwotna skoncentrowana na kliencie (C. Rogers) -terapia nowa grupy spotkaniowe 3. podejście egzystencjalne: -terapia pierwotna terapia Gestalt (F. Perls) -terapia nowa grupy typu est (maratony weekendowe w licznych grupach) 4. podejście behawioralne: -terapia pierwotna nastawiona na modyfikacje zachowań -terapia nowa poznawczo - behawioralna III. Kryterium oparte na wspólnocie poglądów teoretycznych w kwestii (Grzesiuk 1976): a.) właściwości charakteryzujących zdrowie psychiczne b.) właściwości charakteryzujących zaburzenie i jego etiologię c.) właściwości charakteryzujących metody i techniki oddziaływania terapeutycznego Przyjęta w literaturze integracyjna klasyfikacja nurtów teoretycznych według Lidii Grzesiuk (2000) ma znaczenie porządkujące wiedzę o psychoterapii. 6

7 Podział koncepcji psychoterapeutycznych wg L. Grzesiuk. 1. Podejście psychoanalityczne 2. Koncepcje behawioralnopoznawcze 3. Koncepcje humanistycznoegzystencjalne 4. Podejście systemowe 5. Podejścia integrujące Podejście: Opis Pokrewne szkoły psychoterapeutyczne Koncepcja podkreślająca rolę doświadczeń -Szkoła teoretyczna Junga Psychonalityczne wczesnodziecięcych w powstawaniu duże znaczenie przypisane badaniu zaburzeń. Freud (1922) podał jej trzy i uświadamianiu symboli, szczególnie definicje: -jest to procedura badania procesów zbiorowych, typowych nie tylko dla pacjenta, ale i całej kultury ludzkiej; umysłowych niedostępnych w inny oddziela świadome od nieświadomego, sposób; nieświadome bada w kontekście indywidualnym -jest to metoda leczenia zaburzeń i nieświadomości zbiorowej (kulturowej), opartej psychicznych oparta na tym badaniu; na wrodzonych archetypach, czyli -dotyczy teorii psychologicznych opartych predyspozycjach lub modelach, do których na tej metodzie badania i tworzących nową dopasowywane są rzeczy podobne; dyscyplinę. Psychoanaliza Freuda opiera stworzyła pojęcia osobowości introwertywnej się na założeniu związku procesów (emocje i reakcje skierowane do wnętrza) metabolicznych i biologicznego i ekstrawertywnej (emocje i reakcje skierowane dojrzewania człowieka z powstawaniem życia psychicznego. Związek ten opisuje na zewnątrz); wprowadza nowe pojęcie nadświadomość analiza popędowości. Popędy to (osiąganie własnej jaźni, stawanie się sobą). 7

8 podstawowe siły motywujące jednostkę, biologicznie uwarunkowane, nieuświadomione, wyrażające się w działaniach, fantazjach, pragnieniach, uczuciach. Istotnym założeniem podejścia psychoanalitycznego jest teza, że tylko niektóre przeżycia i procesy psychiczne są uświadomione. Większość z nich jest poza świadomością-nieświadoma. W ramach tej teorii wyróżnia się specyficzne zakresy przeżywania, wyrażane pojęciami: id sfera instynktów-zachowania lub tendencje do jakichś zachowań, prowadzące do zaspokajania popędów (podstawowych sił motywujących jednostkę, biologicznie uwarunkowanych, nieświadomych). ego zakres przeżywania obejmujący sprzeczne tendencje, wartościowanie, ocenę, poszukiwanie i znajdowanie rozwiązań. Jego funkcją jest przystosowanie jednostki do wymagań realności. Jest to synteza funkcji id i superego, tzn. modyfikuje impulsy id i wymagania superego. superego sfera norm kulturowych, dotyczy przeżyć związanych z regułami moralnymi (sumienie). Źródłem tych przeżyć są nakazy, zakazy (głównie rodzicielskie), przepisy i wymogi (socjokulturowe). Najważniejsze szkoły psychoanalityczne: -Psychologia indywidualna A. Adlera podkreśla znaczenia zajmowania się w terapii jednostką jako całością i jej relacjami z innymi ludźmi; koncepcję osobowości oparła na dążeniu do mocy jako podstawowym czynniku rozwoju osobowości; dążenie to zawiera w sobie popędy i daje im energię, jest dążeniem do doskonałości i spełnienia. -Neopsychoanaliza reprezentanci: Sullivan (1947), Thompson (1965), Frieda Fromm-Reichmann (1950), Fromm ( ), Karen Horney (1976, 1980), rozpoczynali pracę jako psychoanalitycy, a później wprowadzili duże zmiany w zakresie techniki i teorii. Upatrują genezy wszelkich zaburzeń w stosunkach interpersonalnych i komunikacji między ludźmi, modyfikują techniki terapii. W centrum działań psychoterapeutycznych jest relacja między pacjentem i psychoterapeutą, ustala się wzorca ja ty w kontakcie z terapeutą, gdzie bardzo istotne znaczenie przypisuje się wzajemnej empatii. Tego rodzaju związek dostarcza pacjentowi pozytywnego, emocjonalnego doświadczenia korekcyjnego i umożliwia zmianę reakcji i emocji na bardziej prawidłowe. 1. Szkoła ortodoksyjna (wiedeńska) najbardziej zbliżona do podejścia freudowskiego (Fenichel 1953). 2. Szkoła Jacques a Lacana (1953, 1954) nazywana jest francuską lub lingwistyczną. Zajmuje się ona tym, co nieświadome przez analizę języka, słów, sposobu wypowiedzi pacjenta, omyłek, fantazji. W mniejszym stopniu wykorzystuje analizę przeniesień, odrzuca pojęcie ego. 3. Szkoła Melanie Klein (1955, 1959) czyli angielska, zaliczana do teorii relacji z obiektem. Psychoterapeuci koncentrują się na analizowaniu reakcji przeniesieniowych pacjenta. Osoba psychoanalityka jest bardzo ważna, ponieważ w trakcie terapii jest on naczelną osobą, wobec której pacjenci wyrażają reakcje przeniesieniowe. Nieświadomość, obrony i ego analizowane są ubocznie w trakcie interpretowania przeniesień. 4. Amerykańska szkoła psychologii ego także wchodzi w skład teorii relacji z obiektem (Hartmann 1958, Mahler 1968, Jacobson 1964). Bada wczesne związki symbiotyczne z obiektem oraz powstawanie separacji dziecka od obiektu, czyli 8

9 budowanie poczucia odrębności. Największą wagę przywiązuje się do analizowania zaburzonych funkcji ego i do przyczyn powstawania tych zaburzeń. Szkoła amerykańska powstała w wyniku rosnącego zapotrzebowania na techniki leczenia pacjentów głębiej zaburzonych z pogranicza nerwicy i psychozy. 5. Anna Freud (1936) stworzyła własną metodę i technikę psychoanalizy w odniesieniu do dzieci. Były jednak kontynuatorem ortodoksyjnej szkoły freudowskiej. 6. Heinz Kohut ( ) twórca kierunku psychologii self (ja) w psychoanalizie. Zaznaczył się w teorii psychoterapii, opisując osobowości narcystyczne jako osobną jednostkę chorobową, którą odróżnił od zaburzeń z pogranicza nerwicy i psychozy. Opracował własną technikę analizowania pacjentów z tym zaburzeniem. 7. Otto Kernberg ( ) opisał diagnozę i leczenie pacjentów z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy. Opracował sposób prowadzenia analizy u tych pacjentów, łączący techniki psychologii ego, szkoły Klein i ortodoksyjnej szkoły freudowskiej. Wszystkie wymienione szkoły stosują cztery podstawowe działania psychoanalityczne: analizę nieświadomości, oporów, przeniesień i funkcji ego. Różnice dotyczą nacisku na inne czynniki lecznicze. Behawioralnopoznawcze -Podejście behawioralne Włącza do psychoterapii zaburzeń emocjonalnych eksperymentalne zasady uczenia się, przekształcania i redukowania zachowań nieprzystosowawczych. Bazując na prawidłowościach rządzących procesem uczenia się, umożliwiają pacjentowi nabywanie nowych zachowań. Zachowanie jednostki ujmuje się w kategoriach bodziec-reakcja, traktowane jest ono jako wynik: uczenia się, aktualnego stanu motywacji, zdeterminowanych genetycznie lub pozagenetycznie różnic indywidualnych. Patologię rozumie się jako występowanie niepożądanych zachowań bądź braku zachowań pożądanych w określonej sytuacji. Terapia ukierunkowana jest na leczenie symptomów za pomocą technik eksperymentalnych opartych na teorii uczenia się. Przedstawiciele: -Skinner (1973), Wolpe (1973), Lazarus (1964), Eysenck ( ),Watson (1990). -Podejście poznawcze Ellis i Bandura (lata 60.) odkrywają, że reakcje oceniające pochodzące od ja są ważniejsze niż konsekwencje pochodzące z zewnątrz, co zmieniło sposób myślenia o zaburzeniach, podkreślano znaczenie przebiegu procesów poznawczych, czyli sposobu interpretowania przez człowieka własnych zachowań i zachowań innych ludzi oraz zaburzeń, w których uczestniczą. Zaczęto przyjmować, iż niewłaściwy sposób percepcji oraz interpretacji zdarzeń doprowadza do wyuczenia się dezadaptacyjnych zachowań. Celem terapii jest podobnie jak w behawioryzmie zmiana tych zachowań, ale bez oddziaływania na nie bezpośrednio tylko restrukturalizując treść myślenia. Modyfikacja treści myślenia prowadzi do zmiany zachowań i skojarzonych z nimi uczuć, co z kolei powoduje ustępowanie symptomów zaburzeń. Przedstawiciele: 9

10 Ellis (1973, 1985) terapia racjonalno-emotywna, ukierunkowana na modyfikację irracjonalnych przekonań jednostki, jej autodestrukcyjnych uczuć takich jak lęk, wrogość, depresja i wynikających z nich autodestrukcyjnych zachowań. Beck twórca koncepcji powstawania i terapii depresji oraz nerwicowych zaburzeń. W etiologii tych zaburzeń autor dopatruje się czynników genetycznych, środowiskowych i psychologicznych. Czynniki genetyczne to na przykład specyficzny przebieg procesów neurochemicznych stymulujących nadaktywność emocjonalna i poznawczą. Czynniki środowiskowe to najczęściej oddziaływania wychowawcze określające nastawienia człowieka wobec własnej osoby, innych ludzi i zdarzeń życiowych. Na bazie tej tworzą się przekonania, które w pewnych szczególnych sytuacjach powodują tendencję do przesadnego spostrzegania sygnałów zagrożenia, niebezpieczeństwa, czy poczucia niezdolności poradzenia sobie z konkretnym problemem. Tego typu przekonania mają charakter dezadaptacyjny, obniżają motywację do podejmowania wysiłku zmierzającego do pokonania trudności. Terapia ukierunkowana jest na redukowanie dysfunkcjonalnych schematów poznawczych pacjenta i rozwijanie jego naturalnych reakcji adaptacyjnych. Humanistycznoegzystencjalne Rozwinęło się w latach 40. XX w. w opozycji do psychoanalizy i behawioryzmu. Uwzględnia pomijane czynniki decydujące o psychologii człowieka tj. poczucie autonomii, sensu życia, wolnej woli, systemu wartości, dążeń życiowych, celów życiowych, działań twórczych. Wątki te były dotychczas podejmowane głównie w obszarze filozofii, fenomenologii, egzystencjalizmu i personalizmu. Podejście humanistyczno-egzystencjalne włącza te wątki w koncepcje zaburzeń i psychoterapii. Zaburzenia traktowane są w kategoriach deficytów rozwoju osobowości powstałych w wyniku niezaspokojenia ważnych psychologicznych potrzeb jednostki tj. miłość, akceptacja, autonomia, wartości indywidualne. Celem psychoterapii jest stworzenie jednostce warunków i możliwości do przeżycia korektywnych doświadczeń emocjonalnych-problematyka ważna w szkole humanistycznej oraz pobudzanie do refleksji nad ważnymi wyborami życiowymi i wartościami-wątki istotne w podejściu egzystencjalnym. W psychoterapii tej kieruje się uwagę klientów na teraźniejszość i przyszłość, nie podejmując wątków przeszłych doświadczeń i historii życia klientów. -Logoterapia Frankla Źródłem patologii jest pustka egzystencjalna, tj. utrata sensu życia. Nerwica noogenna rozumiana jest przez Frankla jako obniżanie się poczucia sensu życia w sytuacji nieurzeczywistniania egzystencjalne. wartości-frustracje Terapia realizowana jest w formie indywidualnej i polega na prowadzonej wspólnie z pacjentem analizie jego egzystencji. Analiza ta ma charakter dialogów, w trakcie których terapeuta nie interpretuje i poucza, ale poprzez zadawanie pytań skłania pacjenta do refleksji na temat jego systemu wartości, odpowiedzialności za podejmowane decyzje i wolności w dokonywanych wyborach. 10

11 Ważne sa zasady kontaktu między klientem a terapeutą, poszanowanie autonomii klienta poprzez niedyrektywne zachowanie terapeuty. Występuje zamiana słowa pacjent na klient w celu podkreślenia równorzędnych relacji między terapeuta a osoba zgłaszająca się po pomoc. Klient ma możliwość samodzielnego decydowania, które problemy i jak intensywnie porusza w psychoterapii. Humanistycznoegzystencjalne Przedstawiciele: -Carl Rogers ( ) twórca psychoterapii skoncentrowanej na kliencie. W koncepcji osobowości centralnym konstruktem teoretycznym wyjaśniającym rozwój zdrowia psychicznego jest pojęcie ja, zwane strukturą ja, które kształtuje się w dzieciństwie na podstawie postrzeganych doświadczeń, podlegających symbolizacji w świadomości człowieka. Wyłanianiu się świadomego ja towarzyszy rozwój potrzeby samoakceptacji, która jest bezwarunkowa (każdy człowiek pragnie doświadczać siebie pozytywnie bez względu na to, jakie komunikaty dostaje od innych ludzi). Zaspokojenie tej potrzeby stanowi źródło satysfakcji i budowania własnej wartości. Doświadczenia frustrujące potrzebę samoakceptacji są zepchnięte do nieświadomości, niewłączane w strukturę ja lub zniekształcone. Mechanizmy selekcji i zniekształcania doświadczeń stanowią podstawę dla rozwoju patologii, nazywanej przez Rogersa dezintegracją osobowości. Proces terapii ukierunkowany jest na reintegrację osobowości, na wytworzenie spójności między ja a doświadczeniem. Pozytywnym efektem jest umiejętność klienta polegającą na postepowaniu zgodnie z własnymi uczuciami, pragnieniami, potrzebami. Drogą do osiągnięcia tej integracji jest relacja terapeutyczna oparta na bezwarunkowej akceptacji i empatycznym rozumieniu zgłaszanych przez klienta problemów. -Fritz Perls ( ) jest twórcą psychoterapii Gestalt. Zakłada on, że funkcjonowanie człowieka opiera się na organizowaniu swoich doświadczeń (dotyczących otaczającego go świata, jak i doznań sensorycznych) w pewną całość, zwaną inaczej postacią, figurą (Gestalt). Doświadczenie to staje się figura w tym momencie, w którym człowiek świadomie skupia na nim swoją uwagę, czyni je przedmiotem swego zainteresowania. proces tworzenia się i rozpadania jednych figur na rzecz innych jest stały. U człowieka zdrowego proces ten przebiega w sposób ciągły i bez przeszkód. inaczej jest u osób neurotycznych, u których występują zakłócenia w tworzeniu i rozpadaniu się figur. Źródłem tych zaburzeń jest stagnacja w rozwoju osobowości, tworzy się osobowość niedojrzała, której brak jest integracji. Dzieje się to wtedy, gdy podejmujemy działania zgodnie z oczekiwaniami społecznymi, nie realizując własnych pragnień i potrzeb. Celem terapii jest stworzenie warunków do dotarcia do autentycznego ja klienta. Proces terapeutyczny obejmuje odejście od odgrywanych ról na rzecz poszerzenia świadomości o własne myśli, odczucia, pragnienia, doznania płynące z ciała, co daje możliwość do autentycznego zaspokajania potrzeb. Terapia ma charakter niedyrektywny, zwraca się w niej uwagę na proces zmian zachodzących w świadomości, nie wyjaśniając ich przyczyn. Praca terapeutyczna odbywa się w konwencji tu i teraz. Wszystkie doświadczenia, czy to dotyczące przeszłości czy przyszłości, są uaktualniane w sytuacji terapeutycznej. Nie opowiada się o osobach nieobecnych w czasie psychoterapii, 11

12 ale przywołuje się je w wyobraźni, rozmawiając z nimi. W procesie tym można doświadczać pojawiających się uczuć, doznań zmysłowych i myśli, co powoduje wzrost świadomości własnego ja. Mocno akcentowana jest w tym podejściu terapeutycznym kwestia odpowiedzialności. To klient jest odpowiedzialny za wybory, co do podjęcia pracy terapeutycznej, jej głębokości, czasu trwania, wypróbowywania nowych zachowań. W efekcie gestaltowskiej psychoterapii jednostka ma możliwość stać się zintegrowana wewnętrznie, autonomiczna, wolna i odpowiedzialna za swoje wybory. Systemowe Podejście to jest ukierunkowane na analizę oraz restrukturalizację patogennych interakcji społecznych, w tym rodzinnych, jednostki. Uwaga klinicystów objęła znaczenie więzi społecznych w rozwoju zaburzeń i ich leczenia. W centrum zainteresowania pojawiła się rodzina jako grupa społeczna, mająca decydujący wpływ na rozwój jednostki. Inspiracji w próbach zrozumienia związków międzyludzkich teoretycy psychoterapii poszukiwali w powszechnie przyjętej w owym czasie ogólnej teorii systemów, której twórcą był von Bertalanffy (1984). Zgodnie z tą teorią systemem jest układ wyższego rzędu, składający się ze zbioru oddziałujących wzajemnie na siebie elementów. Oddziaływanie to nie ma charakteru linearnego (przyczynowo-skutkowego), lecz cyrkularny (przebiegający na zasadzie sprzężenia zwrotnego dodatniego i ujemnego). Inne charakterystyczne cechy tak rozumianego systemu to dynamizm, zróżnicowanie, organizacja i zdolność do homeostazy. System ulega ciągłym przekształceniom dynamizm (np. może wzrastać bądź starzeć się), elementy oddziaływujące na siebie tworzą podsystemy. Podsystemy z kolei składają się na struktury wyodrębniające się pod względem pełnionych w systemie funkcji i znaczeń, wpływających na regulację całego systemu. W systemie istnieją mechanizmy samoregulacyjne, które dostosowują wewnętrzne właściwości systemu do zachodzących zmian zdolność do homeostazy (por. Orwid i Fortuna 1990, Radochoński, Sokoluk 1982). W psychopatologii systemowej jednostka traktowana jest jako element różnych systemów, np. rodziny, w obrębie których stanowi część podsystemów. Nawiązując w relacjach rodzinnych interakcje ze współmałżonkiem, tworzy podsystem para małżeńska. W kontaktach z dziećmi wchodzi w zakres podsystemu rodzice. W relacjach z własnymi rodzicami stanowi element subsystemu dzieci (por. Grzesiuk 1987, Radochoński 1984). Zgodnie z teorią systemów jednostka jako element subsystemów oddziałuje na inne osoby, nawiązując z nimi interakcje i podlega oddziaływaniom ze strony innych osób. Oddziaływanie to odbywa się za pośrednictwem zachowań komunikacyjnych i ma charakter cyrkularny. Jeśli chcemy zrozumieć zachowania jednostki, musimy rozpatrywać je w kontekście społecznym, czyli mając na uwadze zachowania innych ludzi. Terapia systemowa obejmuje obserwowalne, aktualnie występujące, obecne w danym momencie zachowania i ich skutki. W tych zachowaniach i w ich kontekście, w jakim występują poszukuje się źródeł patologii, a więc patologia dotyczy nie tylko konkretnej jednostki. Terapia w podejściu systemowym ma charakter dyrektywny. Stosowane są nakazy, rady, przepisy. Jest krótkoterminowa, ukierunkowana na rozwiązanie zgłaszanego przez rodzinę problemu. Celem terapii jest zmiana systemu, a nie zmiana człowieka. W zależności od podejścia i rozumienia, które z właściwości systemu są istotne i w procesie terapii modyfikowane, wyróżniamy kilka szkół psychoterapii: a.) komunikacyjną: Bateson, Beavin, Jackson, Weakland, Haley, Watzlawick, Selvini- Palazzoli. -Rodzina traktowana jest jak system otwarty, zdolny do utrzymywania homeostazy, pomija się procesy intrapsychiczne poszczególnych członków rodziny, istotne jest natomiast to, co dzieje się między członkami rodziny w procesie komunikacji. 12

13 -Wymiana komunikacyjna ludzi może być analizowana na poziomie syntaktycznym (budowy wypowiadanych treści), semantycznym (znaczeniowym) i pragmatycznym (dotyczącym efektów porozumiewania się). -Celem terapii komunikacyjnej jest zmiana wzorów komunikacji w rodzinie. Istotna jest zmiana tych specyficznych wzorów komunikacji, które podtrzymują symptomatyczne zachowanie. Jackson (1968) kładł nacisk na to, aby reguły komunikacji stały się jasne i uległy zmianie. Haley postulował szybką zmianę powtarzanych sekwencji w komunikacji. b.) strukturalną: Minuchin; -Przedstawiciele tego podejścia zajmowali się przede wszystkim tym, jaką strukturę tworzą elementy systemu rodzinnego. Strukturę rodziny rozumieli jako zespół funkcjonalnych wymagań, które organizują sposób, w jaki przebiegają interakcje pomiędzy członkami rodziny. System działa poprzez wzorce transakcji, które określają kto, kiedy i w jaki sposób ma się odnosić. Tymi transakcjami kieruje pewien ukryty zestaw reguł (np. członkowie rodziny wspierają się). -Struktura rodzinna podtrzymywana jest przez uniwersalne (konieczność utrzymania hierarchii) i zwyczajowe przymusy. -Cały system rodzinny podzielony jest na różne podsystemy, poszczególni członkowie mogą łączyć się ze sobą w celu wykonania różnych zadań. Subsystemem może być pojedyncza osoba, diada lub większa grupa, np. dzieci. -Między subsystemami istnieją granice interpersonalne, służą one ochronie odrębności i autonomii poszczególnych subsystemów. -Zaburzenie zaczyna się rozwijać, kiedy struktura rodziny jest za mało elastyczna, uniemożliwia przystosowanie rodziny do zmian rozwojowych lub wymogów otoczenia. Terapia strukturalna nastawiona jest na zmianę struktury rodziny, co wpływa na zmianę modyfikacji zachowań i doświadczeń jej członków. -Rola psychoterapeuty polega na pomocy w modyfikowaniu jej funkcjonowania w zależności od aktualnego problemu. c.) strategiczną: Haley, Madanes. -Terapia ta jest krótkoterminowa, co oznacza, że unika się wyjaśnień, konfrontacji emocjonalnych, interpretacji, aby nie wzmacniać oporu. -Głównymi technikami oddziaływania są pytania cyrkularne (np. pytanie wszystkich członków rodziny o to samo zjawisko), zadania do wykonania, dyrektywy paradoksalne (zwykle mają charakter zalecania zachowań symptomatycznych i wspierających symptom), pozytywne oznaczanie zachowań (poszerzanie świadomości klientów co do znaczenia zachowania symptomatyczncyh, w konsekwencji zmiana zachowania). -Rodzina traktowana jest jako system interpersonalny, gdzie indywidualne problemy są manifestacją zaburzenia systemu rodzinnego. -Głównym celem terapii jest rozwiązanie problemu prezentowanego przez rodzinę. Integrujące Inne szkoły psychoterapeutyczne integrujące wątki pochodzące z różnych nurtów terapeutycznych: analiza transakcyjna Koncepcja niejednoznaczna pod względem teoretycznym, wywodzi się z założeń 13

14 psychoanalitycznych, natomiast stosowane techniki analizują interakcje społeczne, zwłaszcza komunikacji interpersonalnej. Głównym sposobem pracy w ramach tego podejścia jest terapia grupowa. Psychoterapia prowadzona analizą transakcyjną ukierunkowana jest na identyfikację destrukcyjnego skryptu (ogólne przeświadczenie dotyczące tego, kim jestem i do czego powinienem w życiu zmierzać, kim są inni ludzie), który jest nieświadomy i niewerbalny. Celem psychoterapii jest wytworzenie konstruktywnego antyskryptu. Przedmiotem analizy są zachowania komunikacyjne osoby. W toku psychoterapii grupowej odbywa się identyfikacja tych zachowań (gier prowadzonych przez pacjentów) ze wskazaniem na ich negatywne rezultaty. Pacjenci uczą się analizować własne zachowania w kategoriach systemu pojęciowego analizy transakcyjnej. Przedstawiciele: E. Berne (lata 60.) terapia Miltona Ericksona Podstawowym założenie terapii głosi, że ludzie mają naturalną zdolność do przezwyciężania trudności i rozwiązywania problemów. Terapeuta nie musi znać przyczyn trudności pacjenta, aby rozwiązać jego problem i dlatego nie potrzebuje ani spójnej teorii zaburzeń, ani żadnych ogólnych hipotez. W pracy terapeutycznej Erickson był pragmatykiem. Celem psychoterapii jest ujawnianie i rozwijanie pozytywnych stron pacjenta i jego potencjalnej siły. Nie ma powodu, aby koncentrować się na jego dolegliwościach czy historii problemu. Terapeuta identyfikuje i odkrywa posiadane przez pacjenta możliwości i kompetencje, używając ich do inicjowania zmiany, jakiej pragnie pacjent, i której cel i charakter sam dokładnie określa. Pacjent wskazuje cel psychoterapii, a terapeuta obserwując zachowania pacjenta i powtarzane przez niego wzorce funkcjonowania, wzmacnia siłę działań służących zmianie. Jednocześnie hamuje zachowania, które zmianie nie służą. W psychoterapii Erickson stosował podejście dyrektywne. Dawał pacjentowi sugestie, używając niedyrektywnych technik. Korzystał ze specyficznego rodzaju hipnozy, traktując zjawisko transowe jako naturalną zdolność każdego człowieka. Używał hipnozy jako zjawiska interpersonalnego, w trakcie którego sugerował istotne treści, dając pacjentowi możliwość wyboru, czy chce z tych sugestii korzystać. Przeciwnie niż w tradycyjnej hipnozie, która zawierała nakazy dla pacjenta, celem Ericksona nie było oddziaływanie na sferę intrapsychiczną. Uważał on, że psychoterapia kształtuje tylko warunki, w których pacjent może reagować spontanicznie i odmiennie niż dotychczas, co daje mu możliwość zmieniania się. neurolingwistyczne programowanie Przedstawiciele: R. Bandler, J. Grinder ( ). Podejście to stanowi próbę integracji wątków pochodzących z terapii Miltona Ericksona, nurtu humanistycznego (terapia Perlsa) i podejścia systemowego (terapia Satir). Postuluje się powiązanie między procesami neurologicznymi, językiem i wzorcami zachowań komunikacyjnych, którymi kierują się ludzie. Doświadczenia składające się na wewnętrzną reprezentację rzeczywistości nie odpowiadają rzeczywistości obiektywnie istniejącej. Treść i forma danych zakodowanych w poszczególnych strukturach określana jest przez specyficzne dla człowieka właściwości neurologiczne, które decydują o tym, jakie informacje człowiek wybiera spośród wielu napływających i w jakiej formie zostają zapisane w jego systemie wiedzy. Właściwości neurologiczne określa wiodący system reprezentacji (wzrokowy, słuchowy, węchowy, smakowy, kinestetyczny), specyficzny dla 14

15 danej jednostki. Wiodący system reprezentacji decyduje nie tylko o treści doświadczeń składających się na model rzeczywistości, lecz również o ich formie np. jako obrazów, dźwięków, zapachów czy doznań dotykowych. Doświadczenie wyrażamy na zewnątrz przy pomocy słów, które je opisują, np. przy reprezentacji wzrokowej używamy słów jasny, mroczny, widzę. Źródłem patologii jest sztywność w posługiwaniu się określoną modalnością zmysłową (reprezentacja zmysłową) w odbiorze informacji, bez względu na zmiany jakie zachodzą w otoczeniu jednostki. Zapis informacji staje się selektywny lub zniekształcony. Głównym celem terapii jest poszerzenie repertuaru zachowań jednostki, wskazanie możliwości innego reagowania w określonej sytuacji na podstawie analizy cech formalnych wypowiedzi (rodzaju stosowanych słów i struktur gramatycznych). Terapeuta identyfikuje te informacje zapisane w systemie wiedzy, które nie są zwerbalizowane. Stosując specjalne techniki oparte na wyobrażeniach pacjenta, prowokuje się go do stosowania innych niż do tej pory systemów percepcji, zwiększając zakres jego doświadczeń. Terapia ukierunkowana jest na analizę aktualnego funkcjonowania pacjenta, jest krótkoterminowa. Można pracować indywidualnie, z parą lub z całą rodziną. terapia bioenergetyczna A. Lowena Lowen jest kontynuatorem psychoanalitycznej teorii zaburzeń W. Reicha, który opisał sposób analizowania obron i oporów w psychoterapii. Wprowadził pojęcie zbroi z obron, która uwidacznia się również w formie fizycznej w postaci napięcia pewnych grup mięśni. Lowen wypracował własne podejście do zaburzeń psychicznych i psychosomatycznych. podstawowe tezy systemu terapeutycznego Lowena to: -istnienie jedności i przeciwstawności wszystkich procesów życiowych (dualizm procesów fizycznych i duchowych, jednak procesy mentalne determinują sposób funkcjonowania organizmu na poziomie fizycznym); -życie organizmu jako całości odzwierciedla proces życiowy pojedynczej komórki; -życie czyli pobudzenie organizmu może przebiegać z różnym stopniem intensywności, która zależy od intensywności energii, jaką dysponuje człowiek i sposobu, w jaki tę energię wykorzystuje; -energia i napięcie określają charakter człowieka, który można traktować jako sumę wszystkich rodzajów napięć, charakter ujawnia się więc w wyglądzie człowieka i ruchach jego ciała; -warunkiem harmonijnego rozwoju psyche i somy jest tzw. zakotwiczenie w ciele i podłożu. Źródłem zaburzeń wg Lowena są chroniczne napięcia emocjonalne spowodowane nierozładowanymi konfliktami intrapsychicznymi. Stan taki wyzwala zaburzenia oddechu i wzrost napięcia mięśniowego, oddech jest spłycony, a mięśnie usztywnione. Stworzona jest fizjologiczna blokada przed przeżywaniem emocji, których osoba się obawia. Terapia polega na przywróceniu pacjentowi dobrego samopoczucia poprzez uwolnienie go od chronicznych napięć, czemu służą specjalne ćwiczenia fizyczne, których celem jest rozluźnienie skurczonych mięśni oraz nauczenie pacjenta głębszego i pełniejszego oddychania. Ostatecznym celem terapii jest zasymilowanie uczuć (których człowiek się lękał) ze świadomością. 15

16 Zjawiska integracyjne i eklektyczne w psychoterapii Biorąc pod uwagę ostatnią grupę przedstawionych podejść terapeutycznych, w których wyraźnie zaznacza się tendencja do łączenia różnych wątków teoretycznych i sięgania po zróżnicowane techniki terapeutyczne, wydaje się, że należałoby dokładniej omówić zaznaczającą się w ostatnim czasie potrzebę integracji psychoterapii. W praktyce klinicznej niewielu terapeutów ściśle trzyma się konkretnej orientacji psychologicznej i chętnie w zależności od własnych preferencji i problemu pacjenta stosują oni techniki pochodzące z różnych koncepcji teoretycznych. Wprawdzie idea integracji różnych pojęć terapeutycznych zaznacza się od ponad 75 lat, ale dopiero w ciągu ostatnich 15 lat zaczęto ją wyrażać w Formie wyodrębnionych podejść. Pojawia się też wiele publikacji na ten temat. Zdaniem J. Norcrossa i C. Newmana (1992) za postępem integracji stało co najmniej kilka powiązanych ze sobą i wzajemnie wzmacniających się motywów: -mnożenie się różnych rodzajów terapii, co rodziło trudność poznania ich wszystkich i włączenia do pracy terapeutycznej; -nieprzystawalność pojedynczych systemów teoretycznych do wszystkich pacjentów i problemów, ponieważ realia pracy klinicznej wymagają bardziej elastycznego podejścia; -zewnętrzne uwarunkowania socjo-ekonomiczne, koszty terapii i czas jej trwania stają się problemem społecznej służby zdrowia; -rosnąca popularność terapii krótkoterminowej, skoncentrowanej na kliencie jako reakcja na pragmatyczny nakaz stosowania ze względu na oszczędność czasu; -możliwości obserwowania przez terapeutów różnych form terapii i eksperymentowania z nimi; -odkrycie, że terapeutyczne czynniki wspólne odgrywają główną rolę w określaniu wyniku terapii; -ustalenie specyficznych form leczenia z wyboru na podstawie wyników badań określono specyficzne formy leczenia dotyczące konkretnych zaburzeń i typów pacjentów, kontrolowane badania nad efektami leczenia wykazują, że terapie poznawcza i interpersonalna są najbardziej efektywne w leczeniu depresji; terapia behawioralna jest najskuteczniejsza w przypadku fobii, napadów paniki i agresji, terapia systemowa w przypadku konfliktów małżeńskich i problemów w rodzinach. Obecnie można wybiórczo zalecać różne sposoby leczenia lub ich kombinacje w zależności od specyfiki problemów pacjenta. -powstanie organizacji zawodowych na rzecz integracji. Wiele dróg wiedzie do integracji psychoterapii (Mahrer 1989). Trzy najbardziej popularne obecnie to: a.) techniczny eklektyzm techniczni eklektycy dążą do podniesienia umiejętności dobierania sposobów leczenia najlepszych dla danej osoby i danego problemu. W swoich poszukiwaniach kierują się przede wszystkim danymi dotyczącymi tego, co dotąd najlepiej działało w przypadku podobnych problemów i podobnych cech. Zwolennicy technicznego eklektyzmu stosują procedury pochodzące z różnych źródeł, niekoniecznie akceptując teorie leżące u ich podstaw. Z punktu widzenia eklektyków 16

17 nie musi istnieć żadne powiązanie między przekonaniami a technikami. Przedstawicielem jest A. Lazarus, który doszedł do eklektyzmu technicznego, wychodząc z tradycji behawioralnej. Poszukując dodatkowych interwencji, wyszedł poza zachowanie i procesy poznawcze w sferę wyobrażeń, doznań sensorycznych i uczuć. W 1973 r. wprowadził odrębne podejście nazwane terapią multimodalną, chcąc podkreślić jego wszechstronność. b.) integracja teoretyczna polega na łączeniu co najmniej dwóch systemów psychoterapeutycznych, nacisk kładzie się na integrację teorii leżących u podstaw psychoterapii wraz z wywodzącymi się z nich technikami terapeutycznymi. Taki kierunek działania zaznacza się w różnych propozycjach integracji teorii psychoanalitycznej i behawiorystycznej bądź w szerszych modelach łączenia głównych systemów psychoterapeutycznych. Przedstawicielem integracji teorii psychoanalitycznej i behawiorystycznej jest Paul Wachtel. Innym przedstawicielem jest J. Palmer, który łączy podejście dynamiczne (zorientowane na wewnętrzne zdarzenia, marzenia senne, idee, wspomnienia, projekcje, postawy, lęki, poczucie winy) z orientacją behawioralną (istotne są dla niego interakcje między jednostką i zewnętrznym otoczeniem, jej reakcje, zachowania, warunkowanie, przypadkowe zdarzenia). Palmer uwzględnia też otoczenie społeczne pacjenta, ponieważ jego zdaniem doświadczenie ma charakter społeczny. c.) poszukiwanie czynników wspólnych istotą podejścia opartego na czynnikach wspólnych jest poszukiwanie kluczowych elementów wspólnych dla różnych form terapii w celu stworzenia bardziej oszczędnych i wydajnych sposobów leczenia, odwołujących się do tych elementów. Badania nad poszukiwaniem czynników wspólnych w psychoterapii prowadził Lambert i Bergin. Lambert pisze, że istotną rolą w identyfikowaniu tego, co jest terapeutyczne w metodach psychoterapeutycznych wydają się odgrywać czynniki wspólne dla różnych terapii. 4 Innym badaczem zajmującym się czynnikami wspólnymi w psychoterapii jest J. Frank. Uważa on, że podstawowymi czynnikami procesu wszystkich metod psychoterapii prowadzącymi do pozytywnych efektów są (Czabała 2009): wzbudzanie nadziei; wzbudzanie pobudzenia emocjonalnego podczas trwania psychoterapii; zachęcanie pacjenta do podejmowania określonych czynności poza sesjami terapeutycznymi; zachęcanie pacjenta do poszukiwania nowych sposobów rozumienia siebie i swoich problemów; przeżywanie korektywnych doświadczeń emocjonalnych w relacjach z terapeutą. 4 Czabała, 2009, s

18 Inni badacze (Garfield, 1992; Goldfried, 1980; Karasu, 1986; Lambert i Bergin, 1994) wskazują, że najczęściej wymieniane czynniki wspólne procesu psychoterapii to: Związek terapeutyczny relacja między pacjentem i terapeutą jest podkreślana we wszystkich szkołach psychoterapii. Psychoterapia psychoanalityczna zaznacza, że analiza relacji terapeutycznej jest ważnym materiałem służącym procesom terapeutycznym, takim jak odreagowywanie czy uzyskiwanie wzglądu. W terapii psychodynamicznej podkreśla się jej znaczenie nazywając ją przymierzem terapeutycznym, którego jakość zależy od stopnia uzgodnienia celów i zadań terapeutycznych. W koncepcjach behawioralnych i poznawczych najważniejszą cechą relacji terapeutycznej jest wzbudzanie w pacjencie zaufania oraz przekonania, co do wiarygodności oraz kompetencji terapeuty. W koncepcjach systemowych relacja terapeutyczna dotyczy relacji terapeuty z rodziną jako całością. Terapeuta nawiązuje tu relacje z wieloma osobami-członkami rodziny. Musi unikać uwikłania w emocjonalne koalicje czy związki z członkami rodziny. Największą wagę do relacji terapeutycznej przywiązują przedstawiciele orientacji humanistycznych. Carl Rogers uważa, że jedynym czynnikiem terapeutycznym jest relacja terapeutyczna, gdzie terapeuta okazuje pacjentowi bezwarunkową, pozytywna akceptację. Relacja terapeutyczna to stwarzanie przez terapeutę warunków, które są najważniejszym czynnikiem leczącym w terapii zorientowanej na klienta. Nowe doświadczenia emocjonalne, przeżywane przez pacjenta psychoterapia stwarza okazję do wzbudzania uczuć u pacjenta i podkreślania, jakie znaczenie ma przeżywanie uczuć w procesie prowadzącym do zmiany, która jest wynikiem psychoterapii. Lambert i Bergin za takie doświadczenia emocjonalne, które przeżywa pacjent w psychoterapii uważają: katharsis (odreagowywanie emocjonalne), poczucie identyfikacji z terapeutą, odczucie pozytywnego związku z terapeutą, odczucie własnej zdolności do ufania drugiemu człowiekowi (terapeucie). Istotnym czynnikiem prowadzącym do zmiany terapeutycznej jest wzbudzenie pozytywnych emocji w relacji z terapeutą. Ważne są też emocje negatywne związane z dotychczasowymi doświadczeniami życiowymi oraz ich odreagowywanie i wygaszanie. Nowa wiedza zdobywana w czasie psychoterapii zmiana w psychoterapii następuję także pod wpływem uczenia się, nabywania nowej wiedzy i nowych umiejętności. W psychoanalizie interpretacje prowadzą do uzyskania przez pacjenta wglądu (nowa wiedza), który jest niezbędny do zrealizowania głównego celu psychoanalizyrekonstrukcji osobowości. Psychoterapia behawioralna to przede wszystkim proces uczenia się przez pacjenta. 18

19 W psychoterapii humanistycznej dużą wagę przywiązuje się do uświadamiania sobie przez pacjenta tego, co przeżywa. A podstawową techniką jest pobudzanie do refleksji. Terapia rodzin to okazja dla rodziny do uczenia się nowych umiejętności ważnych dla zmiany wzorców relacji wewnątrz rodzinnych oraz uczenie się nowych form porozumiewania się. Nowe zachowania najbardziej bezpośrednio zjawisko to zachodzi w terapiach behawioralnych i poznawczych przez stosowane techniki warunkowania i przeciwwarunkowania, desensytyzację, relaksację, modelowanie i zadania domowe. W psychoanalizie ma to miejsce przy podejmowaniu nowych działań mających na celu odróżnienie fantazji pacjenta od tego, jaka jest realność sprawdzanie rzeczywistości. W psychoterapiach krótkoterminowych wzbudza się nowe zachowania poprzez zadania domowe, a w psychoterapii grupowej poprzez psychodramę. W terapii systemowej stosuje się interwencje paradoksalne (powtarzanie niefunkcjonalnych wzorców interakcji). W psychoterapii humanistycznej techniki dialogu, ćwiczenia i gry mają stymulować nowe zachowania, których celem jest konfrontowanie pacjenta z jego przeżyciami. d.) integracja przez asymilację Integracja różnych nurtów w psychoterapii następować może również w drodze przyjmowania technik różnych szkół psychoterapii przy zachowaniu teorii i sposobu myślenia jednej z nich. Takie podejście nazywane jest w nurcie integracyjnym psychoterapią asymilatywną, reprezentowaną przez psychodynamiczne podejście Strickera i Golda. Jako kontekst teoretyczny wykorzystują oni współczesne psychodynamiczne teorie rozumienia struktury osobowości, psychopatologii oraz procesu zmiany. Jednocześnie stosują metody i interwencje należące do innych systemów terapeutycznych, np. w trakcie psychodynamicznie zorientowanej pracy zastosowano gestaltowską technikę dwóch krzeseł, jedną z metod relaksacji oraz elementy treningu umiejętności społecznych. Punktem wyjścia takiego myślenia jest rozumienie zmiany jako procesu wielowymiarowego, obejmującego trzy poziomy funkcjonowania pacjenta: - zachowania, - świadome myśli, emocje, doświadczenia percepcyjne, doznania zmysłowe, - nieświadome procesy psychiczne, konflikty, wyobrażenia, reprezentacje siebie i znaczących osób. Proces zmiany może zacząć się na każdym z poziomów doświadczenia pacjenta i wpływać na pozostałe, a więc użycie większej liczby interwencji wydaje się uzasadnione. 19

20 Psychoterapia jako proces prowadzący do zmiany Psychoterapia to specyficzne działania, których wynikiem jest usunięcie objawów pojawiających się w związku z występowaniem utrudnień w dążeniu jednostki do osiągania tego, czego potrzebuje bądź usuwania tego, co jej przeszkadza. Człowiek nastawiony jest na dążenie do przyjemności, zaspokajania własnych popędów i potrzeb, poszukiwania obiektu, dążenia do samorozwoju, poszukiwania sensu życia itd. Na drodze do tych dążeń mogą pojawiać się przeszkody zwane problemami, będące efektem nieadekwatnego rozpoznania sposobów uzyskiwania zamierzonego celu. Celem psychoterapii jest zmiana w zakresie uwarunkowań utrudniających rozwiązywanie problemów. Czynniki warunkujące osiągnięcie celów to (Czabała, s. 156): adekwatne rozpoznanie celu działania i sposobów umożliwiających zaspokojenie potrzeb lub rozwiązywanie zadań, adekwatne rozpoznanie możliwości skorzystania z wybranych sposobów osiągania planowanych celów, adekwatne rozpoznanie konsekwencji wynikających z efektów działania. Prochaska i Norcross (1994) wyróżniają pięć grup zmian, jakie najczęściej oczekiwane są w wyniku psychoterapii. Wiążą je z klasycznymi teoriami psychoterapeutycznymi: zmiana objawów/zachowania koncepcje behawioralne; zmiana nieprzystosowawczych schematów poznawczych koncepcje poznawcze; zmiana w zakresie aktualnych konfliktów interpersonalnych (relacji z ludźmi koncepcje interpersonalne (humanistyczne); zmiana systemowa (rodziny lub innych systemów) koncepcje systemowe; zmiana w zakresie konfliktów intrapsychicznych koncepcje psychodynamiczne (uzyskanie zmiany objawowej poprzez zmiany w obszarze konfliktów intrapsychicznych). Prochaska i Norcross uważają, że nie ma żadnych powodów, aby któryś z tych poziomów zmiany uznać za ważniejszy. Wybór jednego z nich zależy od rodzaju problemów leżących u podłoża objawów pacjenta i potrzeb, które zgłasza terapeucie. Zdaniem Czabały celowe jest hierarchiczne uszeregowanie rodzajów zmian w psychoterapii. Ze względu na kolejność, według której terapeuta zaczyna planować zmianę od zmiany behawioralnej (najłatwiejszej) do zmiany intrapsychicznej (najtrudniejszej). Nawykowy charakter objawów (np. fobie lękowe reakcje na niektóre zwierzęta czy lęk wysokości) oznacza, że powstały w wyniku procesów warunkowania i ich usunięcie nie wymaga zmiany intrapsychicznej. Zaburzenia w komunikacji między ludźmi wymagają uczenia się nowych umiejętności tj. przekazywania adekwatnych informacji o swoich potrzebach i oczekiwaniach; słuchania patrzenia, uczenia się; dostrzegania wpływu, jaki 20