Choroby śródmiąższowe płuc u dzieci

Transkrypt

1 + Choroby śródmiąższowe płuc u dzieci Joanna Lange IV Ogólnopolska Konferencja Chorób Układu Oddechowego ZAKOPANE 18 października 2014

2 + Definicja Przewlekła choroba śródmiąższowa płuc u dziecka bez zaburzeń odporności charakteryzuje się: obecnością objawów ze strony układu oddechowego i/lub rozsianymi zmianami w badaniach obrazowych zaburzeniami w badaniach czynnościowych układu oddechowego (zaburzenia o typie restrykcji) i/lub zaburzeniami wymiany gazowej oraz przetrwaniem tych objawów powyżej 3 miesięcy ERS Task Force ERJ, 2004; 24: Deterding R. Pediatric Allergy, Immunology and Pulmonology 2010; 23, 1

3 + Dane ogólne Choroba rzadka 1/2000 Występowanie 3,6/1 mln dzieci (UK, Irlandia); 1,98/1 mln (Niemcy); Dinwiddie R. Pediatr Pulmonol 2002; 34: 23-9 Griese M. Orphanet J Rare Dis 2009; 4: 26 u około 60% dzieci można ustalić przyczynę pojawienia się zmian w płucach; 31% ujawnia się przed 2-gim rokiem życia; 10% występowanie wśród rodzeństwa; Dinwiddie R, Curr Pediatr 2006; 16: Clement A. Orphanet J Rare Dis 2010; 5: Francja w ciągu 3 lat udało się zidentyfikować 200 child, z czego 25% bez szczegółowego rozpoznania (14 mln dzieci < 15 r.ż.); Nathan N. Orphanet J Rare Dis 2012; 7: 40

4 Klasyfikacja chorób śródmiąższowych u dzieci Wieku niemowlęcego i małych dzieci (np. ciężkie zaburzenia rozwojowe, ubytki w alweolaryzacji, NEHI, PIG, zaburzenia surfaktantu DIP?) O nieznanej etiologii (np. UIP, DIP, NSIP, hemosyderoza, proteinoza, mikrolitiaza) Związane z zaburzeniami immunologicznymi (np. zakażenia oportunistyczne, HIV, HHV8 związane z CVIDS, potransplantacyjne, jatrogenne) O znanej przyczynie (np. HP, zespoły aspiracyjne) Choroby układowe z zajęciem układu oddechowego (np. kolagenozy, nowotwory, LCH, sarkoidoza, choroby spichrzeniowe) Choroby przypominające ILD (np. wtórne do dysfunkcji serca, choroby naczyń limfatycznych ) Deutsch GH. AJRCCM 2007; 176: Clement A Orph J Rare Dis 2010; 5: 22

5 Patogeneza Czynniki środowiskowe (HP) Predyspozycje genetyczne (DIP forma rodzinna, zaburzenia surfaktantu...) Inne (np. TGF-β)

6 + Rola TGF-β uszkodzenie Nabłonek pęcherzyka Regeneracja tkanki Zwiększona produkcja TGF-β dysfunkcja komórek nabłonka remodeling Zwiększona wrażliwość na stres oksydacyjny Dyregulacja genów Wzrost TGF-β i FGF Nieprawidłowa autofagia i apoptoza Zmniejszenie liczby komórek pnia biorących udział w reparacji Nieprawidłowa reparacja Nathan N. Paed Resp Rev 2011;12: czas

7 + Rola TGF-β uszkodzenie Aktywacja makrofagów Zwiększona produkcja TGF-β Nabłonek pęcherzyka Dysfunkcja komórek nabłonka - zwiększona apoptoza - utrata fenotypu nabłonka Nieprawidłowa reparacja Nathan N. Paed Resp Rev 2011;12: Zwiększony remodeling - przyciąganie i stymulacja fibroblastów - zmniejszenie apoptozy fibroblastów - zwiększona produkcja czynnika wzrostu mezenchymy - zwiększona produkcja elementów pozakomórkowego matrix i zahamowanie degradacji matrix

8 + Objawy tachypnoe 78%; kaszel - 76%; duszność 76% początkowo podczas wysiłku, później w spoczynku; trzeszczenia (57%) zazwyczaj u podstawy obu płuc (świsty % nie są dominującym objawem); nietolerancja wysiłku 68% pozycja orthopnoe, sinica (62%), palce pałeczkowate (24%) oraz nadciśnienie płucne późne objawy ILD; zaburzenia odżywiania, utrata masy ciała (28%) może być konsekwencją patologii oddechowej lub być związana z patologią pierwotną; Grupa 99 dzieci z Kolorado Fan LL- Interstitial Lung Disease 1998

9 + Przebieg child 35% przypadków - leczone pierwotnie jako astma oskrzelowa!!! Fan LL. J Pediatr 1992;121: w 25% przypadków postawienie rozpoznania w okresie rozwoju nadciśnienia płucnego; Fan LL. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:

10 + Materiał własny dzieci (29 chłopców i 9 dziewcząt) w wieku od 0,42-25,17 lat (śr. 7,32 SD ± 6,57); Pierwsze objawy 0,02-7,91 r.ż. (śr. 1,11 SD ± 1,68) Wiek w momencie postawienia rozpoznania 0,33 15 lat (śr. 4,27 SD ± 4,99) 1 dziecko zmarło

11 + Do najczęstszych obserwowanych objawów należą: Tachypnoe Duszość Kaszel Trzeszczenia Świszczący oddech Wciąganie ścian klatki piersiowej

12 Wyniki objawy ogólne 100% 76% 76% 90% 80% 70% 60% 78% bd bd bd tachypnoe duszność kaszel nietolerancja wysiłku 50% nawracające infekcje 40% gorączka 30% 20% 10% 20% niedożywienie 0% tachypnoe duszność kaszel nietolerancja wysiłku nawracające infekcje gorączka niedożywienie Grupa 185 dzieci Clement A Task force on child ERJ 2004;24:

13 Wyniki badanie przedmiotowe 100% 90% 80% 44% bd trzeszczenia 70% wciąganie ścian klp. 60% 50% bd świsty palce pałeczkowate 40% sinica 30% 20% 13% 28% 10% 0% trzeszczenia wciąganie ścian klp. świsty palce pałeczkowate sinica Grupa 185 dzieci Clement A Task force on child ERJ 2004;24:

14 + Obraz radiologiczny Prawidłowy u 15 pacjentów

15 TKWR Nieprawidłowy u wszystkich pacjentów

16 + Diagnostyka wstępna Do wykluczenia * Zakażenia Możliwości diagnostyczne posiewy bronchoskopia i BAL Mukowiscydoza Zaburzenia odporności (pierwotne, wtórne)** Nawracające aspiracje Wrodzone wady serca lub nadciśnienie płucne test potowy liczba leukocytów i ich zróżnicowanie, HIV, Ig, odpowiedź na antygeny szczepionkowe badania obrazowe z kontrastem ECHO, angio -TK, cewnikowanie (właściwy dobór badania) *ich rozpoznanie nie wyklucza możliwości ILD ** niektóre ILD mogą występować u dzieci z zaburzeniami odporności Kuo Ch, Young L. Curr Opin Pediatr 2014; 26:

17 + Metody diagnostyczne Badanie Za Przeciw Komentarz Bronchoskopia + BAL Ocena anatomii drzewa tchawiczooskrzelowego Materiał do badań bakteriologicznych Badania komórek (hemosyderoza, PAP) Znieczulenie ogólne Ryzyko hypoksemii i skurczu oskrzeli Rzadko potwierdza rozpoznanie ostateczne Zakażenia, aspiracje, anomalie rozwojowe mogą być towarzyszące ILD TKWR Ocena zmian Znieczulenie Konieczna współpraca radiolog-anestezjolog Możliwość rozpoznania Ekspozycja ALARA Wybór miejsca do biopsji Kuo Ch, Young L. Curr Opin Pediatr 2014; 26:

18 + Metody diagnostyczne Badanie Za Przeciw Komentarz Testy genetyczne Biopsja płuca Rozpoznanie choroby dziedziczonej monogenowo Nieinwazyjne Ogranicznie innych procedur Informacje prognostyczne Złoty standard dla wielu form child Koszty pokrewne Podłoże genetyczne nieznane dla wielu chorób Ograniczenie Poradnictwo dostępnych badań genetyczne Inwazyjne Brak klasyfikacji nawet po biopsji Preferowany VATS vs. biopsja otwarta Właściwa obróbka bioptatu Kuo Ch, Young L. Curr Opin Pediatr 2014; 26:

19 Objawy kliniczne narażenie na czynniki zewnętrzne Wywiad brak narażenia objawy pozapłucne Badanie kliniczne objawy zaburzeń restrykcyjnych Badania dodatkowe p/ciała surowica p/ciała - surowica biopsja zajętych narządów biopsja płuca Klasyfikacja ILD związane z narażeniem: HSP leki, promieniowanie Clement A Orph J Rare Dis 2010; 5: Choroby układowe z ILD: ch. tk. łącznej zapalenie nn.płucnych ch.ziarniniakowe ch.metaboliczne histiocytoza z KL Patologia struktur pęcherzyka: nabłonek, naczynia, śródmiąższ ILD u niemowląt: PIG NEHI przewlekłe zap.płuc zaburzenia rozwoju płuc

20 + Badania czynnościowe układu oddechowego wieku dziecka Pulsoksymetria powyżej 6 lat poniżej 2 6 lat 2 lat Badania gazometryczne Pletyzmografia DL CO Spirometri a

21 + Które dziecko nie wymaga biopsji NEHI klinika, HRCT Zarostowe zapalenie oskrzelików - potwierdzona infekcja adenowirusowa, HRCT Podejrzenie wrodzonych zaburzeń metabolizmu surfaktantu Zapalenie płuc z nadwrażliwości wywiad - narażanie na ptactwo, dodatnie precypityny, obraz HRCT, BAL (limfocytoza) Vece T, Fan LL. Paed Resp Rev 2011; 12: Kuo Ch, Young L. Curr Opin Pediatr 2014; 26:

22 tachypnoe retrakcja ścian klatki piersiowej trzeszczenia hypoksemia Zespół neuroendokrynnej hyperplazji

23 + Barwienie PAS pow. 450 x strzałka wskazuje gromadzony glikogen Neuroendokrynna hyperplazja (NEHI) Glikogenozaśródmiąższowa płuc

24 Rokowanie- NEHI w wieku 3 lat w wieku 8 lat w wieku 11 lat w wieku 17 lat Young, Chest 2013; 144 (4):

25 POSZUKIWANIE NOWYCH METOD DIAGNOSTYCZNYCH

26 Stężenie KL-6 w surowicy jako czynnik różnicujący NEHI i wrodzone zaburzenia metabolizmu surfaktantu KL-6 na regenerującym pneumocycie typu II 9 ABCA3 4 SPC 6 NEHI 10 - kontrola KL-6 jako marker uszkodzenia pneumocytów II typu Doan ML Thorax 2009; 64 (8):

27 + Znaczenie badań genetycznych w zaburzeniach surfaktantu Dziedziczenie autosomalne dominujące mutacje SFTPC lub NKX2-I; Dziedziczenie autosomalnie recesywne mutacje SFTPB lub ABCA3; Zaburzenia w okresie noworodkowym: Niedobór SP-B, Niedobór ABCA3 Mutacja genu kodującego SP-B (SFTPC), Mutacja genu TTF-I (NKX2-I) Niewydolność oddechowa w pierwszych miesiącach życia: Mutacje SFTPC, niedobór ABCA3, proteinoza pęcherzyków Rozsiane zmiany śródmiąższowe: Mutacje SFTPC, niedobór ABCA3, proteinoza pęcherzyków Epaud R. Arch de pediatrie 2012;19:

28 + Prognozowanie w zaburzeniach surfaktantu różnice w mutacjach dwa versus jeden allel Gower WA. Paed Resp Rev 2011; 12:

29 TTF1 czynnik transkrypcyjny i wczesny marker różnicowania epithelium, konieczny w rozwoju płuc i utrzymaniu homeostazy surfaktantu; Mutacje lub delecje jednego z alleli NKX2.1 zespół mózgowotarczycowo-płucny Young, Chest 2013; 144 (4):

30 +

31 +Leczenie Brak badań randomizowanych Brak jednolitych wytycznych leczenia Postawa wyczekująca Tlenoterapia Prawidłowe odżywianie Szczepienia Sterydoterapia (wzrost ekspresji ABCA3 in vitro) Uwaga! PIG u noworodków zaburzenie alweolaryzacji??? Cytostatyki (cyclofosfamid np. krwawienia pęcherzykowe; hydroxychlorochina np. zaburzenia surfaktantu C, DIP, LIP) GM-CSF Płukanie pęcherzykowe (proteinoza płucna) Przeszczep płuca/płuco-serce (niedobór surfaktantu, niedobór ABCA3, dysplazja naczyń włosowatych pęcherzyków z nieprawidłowym rozmieszczeniem żył płucnych)

32 + Steroidy w leczeniu chorób śródmiąższowych - niewiadome dawki i częstotliwość stosowania pulsów z metylprednisolonu (głównie 30mg/kg maks. 1g przez 3 dni co 4 tygodnie lub 1 x w tygodniu) Vece T, Fan LL. Paed Resp Rev 2011; 12: kryteria zakończenia leczenia; dawki i wskazania do stosowania różnych preparatów doustnych; potencjalna korzyść ze stosowania steroidów wziewnie; Clement A, Eber E. Eur Resp J 2008;31:658

33