OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM OSÓB PEŁNIĄCYCH FUNKCJE ORGANÓW PAŃSTWOWEJ STRAŻY POŻARNEJ

Transkrypt

1 OŚWADCZENE O STANE MAJĄTKOWYM OSÓB PEŁNĄCYCH FUNKCJE ORGANÓW PAŃSTWOWEJ STRAŻY POŻARNEJ Ja, niżej podpisanyla) ^.. ^ f e ^ g j f e S g M ^ (imiona i nazwisko) (w przypadłe kobiet Dodać nazwisko Danipncjrurodzony(a).., zatrudniony^ zamieszkafy(a) w 3 (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o Państwowej Straży Pożarnej (Dz. U. z 2006 r. Nr 96, poz. 667 i Nr 104, poz. 708 i 711 oraz z 2007 r. Nr 181, poz. 1291) zgodnie z art. 57a tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w sldad małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: tytuł prawny:.. (województwo, kod pocztowy, poczta, gmina, ulica, numer domu, numer lokalu) (własność, współwłasność w tym wielkość udziałów, najem składający oświadczenie jest najemcą; nabyty w drodze: umowy sprzedaży, darowizny, dożywocia lub innej umowy cywilnej oraz spadku) 2. Mieszkanie o powierzchni:.777^7777^. m 2, położone '.7. adres: (województwo, kod pocztowy, poczta, gmina, ulica, numer domu, numer lokalu) Zastrzeżone po wypełnieniu, egz. pojedynczy, str, 1 z S

2 tytuł prawny: (własność, współwłasność w tym wielkość udziałów, najem składający oświadczenie jest najemcą, spółdzielcze lokatorskie prawo do lokalu mieszkalnego; nabyte w drodze: umowy sprzedaży, darowizny, dożywocia lub innej umowy cywilnej oraz spadku) 3. Nieruchomość rolna: powierzchnia: (jej rodzaj: gospodarstwo rolne, hodowlane, ogrodnicze, sadownicze lub rybne) m 2, położona adres: rodzaj zabudowy: (województwo, kod pocztowy, poczta, gmina, ulica) tytuł prawny: -, : n... (własność, współwłasność wielkość udziałów, użytkowanie wieczyste, dzierżawa składający oświadczenie jest wydzierżawiającym, inny tytuł; nabyte w drodze: umowy sprzedaży, darowizny, dożywocia lub innej umowy cywilnej oraz spadku) z tego tytułu osiągnąłem(ętam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: 4. nne nieruchomości {place, działki): 2)ŁfMccA (województwo, kod pocztowy, poczta, gmina, ulica) tytuł prawny:.cjm^./y^jc 5. Zasoby pieniężne; (własność, współwłasność w tym wielkość udziałów, najem składający oświadczenie jest najemcą; nabyty w drodze: umowy sprzedaży, darowizny, dożywocia lub innej umowy cywilnej oraz spadku) środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: Zastrzeżone po wypełnieniu, egz. pojedynczy, str. 2 z 5

3 środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:! papiery wartościowe: na kwotę; Nabyłem(am) /nabył mój małżonek/ mienie od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, gminy lub związku międzygminnego, które podlegało zbyciu w drodze przetargu: afęfh. nie* _ Podać rodzaj mienia, datę nabycia, od kogo 1. a* Nie jestem członkiem zarządu ani rady nadzorczej, komisji rewizyjnej spółki prawa handlowego, i"* l n ntrm rrł^nki^rt) T ai7rjdil rady 'w' 1 ^"utuji unmiiyjunj rpr^i prawa ^pdlnwpgn- (wymienić pełnione funkcje i stanowiska wraz z nazwami spółek) Z tego tytułu osiągnąłem(ełam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: 2. a* Nie jestem zatrudnionyla) ani też nie wykonuję innych zajęć w spółkach prawa handlowego, które mogłyby wywołać podejrzenie o sprzeczność z obowiązkami wynikającymi z ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o Państwowej Straży Pożarnej (Dz. U. z 2006 r. Nr 96, poz. 667 i Nr 104, poz. 708 i 711 oraz z 2007 r. Nr 181, poz. 1291) lub o podważanie zaufania do Państwowej Straży Pożarnej. pitiw^-kaadlawpgn wykonuję niżfij wyminninnn ^jętnin- Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: Zastrzeżone po wypełnieniu, egz. pojedynczy, str. 3 z 5

4 3. a ł Nie jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej ani komisji rewizyjnej spółdzielni 1 ' bllastam Bonkiem zan-^hu. rady nadzorczej lnh knmigji rgyyityjngj spńfcfrifilni: (podać pełnioną funkcję, nazwę i adres spółdzielni! Z tego tytułu osiągnąłem{ęłam} w roku ubiegłym dochód w wysokości: 4. W następujących spółkach prawa handlowego posiadam niżej podane udziały lub akcje: (nazwa spółki adresy, wielkość udziałów, ilość akcji) Z tego tytułu osiągnątem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: V 1. Nie prowadzę działalności gospodarczej na własny rachunek ani wspólnie z innymi osobami, nie zarządzam również taką działalnością ani nie jestem przedstawicielem czy też pełnomocnikiem w prowadzeniu takiej działalności. 2. Prowadzę w wyżej określony sposób działalność polegającą na: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: Posiadam mienie ruchome, inne prawa majątkowe o szacunkowej łącznej wartości powyżej (dziesięciu tysięcy] złotych: Z tego tytułu osiągnąłem(ęlam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: Zastrzeżone po wypełnieniu, egz. pojedynczy, str. 4 z 5

5 V Uzyskiwane przeze mnie /przez mojego małżonka/ dochody brutto w skali roku kalendarzowego w wysokości: t^t^iłpr (wynagrodzenie ze stosunku pracy lub stosunku służbowego, emerytury, renty, z tytułu praw majątkowych wynikających z zawartych umów cywilnoprawnych w tym z tytułu umowy spółki cywilnej, z innych tytułów, w tym z praw autorskich) Zobowiązania pieniężne, w tym zaciągnięte kredyty lub pożyczki w wysokości: V Podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy w niniejszym oświadczeniu powoduje odpowiedzialność karną na zasadach określonych w art. 233 Kodeksu karnego. Oświadczenie sporządzono w jednym egzemplarzu. (miejscowość, data) 03, (podpis) * Niewłaściwe skreślić i uzupełnić, wpisując w poszczególnych punktach odpowiednie dane. Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych. Zastrzeżone po wypełnieniu, egz. pojedynczy, str. 5 z 5