OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM STRAŻAKA PAŃSTWOWEJ STRAŻY POŻARNEJ wg stanu na dzień roku

Transkrypt

1 OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM STRAŻAKA PAŃSTWOWEJ STRAŻY POŻARNEJ wg stanu na dzień roku Ja, niżej podpisany(a), (imiona i nazwisko)... (w przypadku kobiet podać nazwisko panieńskie) urodzony(a) zatrudniony(a) w (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) zamieszkały(a) w Po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o Państwowej Straży Pożarnej (Dz. U. z 2013 r. poz ) zgodnie z art. 57 a tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiącej mój majątek odrębny: I 1. Dom o powierzchni:... m 2, położony... adres:... (województwo, kod pocztowy, poczta, gmina, ulica, numer domu, numer lokalu) tytuł prawny:... (własność, współwłasność w tym wielkość udziałów, najem składający oświadczenie jest najemcą; nabyty w drodze: umowy sprzedaży, darowizny, dożywocia lub innej umowy cywilnej oraz spadku) 2. Mieszkanie o powierzchni:... m 2, położone... adres:... (województwo, kod pocztowy, poczta, gmina, ulica, numer domu, numer lokalu) UWAGA! WYPEŁNIAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI str. 1/5

2 tytuł prawny: (własność, współwłasność w tym wielkość udziałów, najem składający oświadczenie jest najemcą, spółdzielcze lokatorskie prawo do lokalu mieszkalnego; nabyte w drodze: umowy sprzedaży, darowizny, dożywocia lub innej umowy cywilnej oraz spadku) 3. Nieruchomość rolna:.... (jej rodzaj: gospodarstwo rolne, hodowlane, ogrodnicze, sadownicze lub rybne) powierzchnia:... m 2, położona.... adres:... (województwo, kod pocztowy, poczta, gmina, ulica) rodzaj zabudowy:... tytuł prawny:... (własność, współwłasność wielkość udziałów, użytkowanie wieczyste, dzierżawa składający oświadczenie jest wydzierżawiającym, inny tytuł; nabyte w drodze: umowy sprzedaży, darowizny, dożywocia lub innej umowy cywilnej oraz spadku) z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: Inne nieruchomości (place, działki):... powierzchnia:... m 2, położona... adres:... (województwo, kod pocztowy, poczta, gmina, ulica) tytuł prawny: (własność, współwłasność w tym wielkość udziałów, najem składający oświadczenie jest najemcą; nabyty w drodze: umowy sprzedaży, darowizny, dożywocia lub innej umowy cywilnej oraz spadku) 5. Zasoby pieniężne: środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:... UWAGA! WYPEŁNIAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI str. 2/5

3 środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:... papiery wartościowe: na kwotę:... Nabyłem(am) /nabył mój małżonek/ mienie od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, gminy lub związku międzygminnego, które podlegało zbyciu w drodze przetargu: II tak* nie* Podać rodzaj mienia, datę nabycia, od kogo a* Nie jestem członkiem zarządu ani rady nadzorczej, komisji rewizyjnej spółki prawa handlowego. b* Jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółki prawa handlowego: III (wymienić pełnione funkcje i stanowiska wraz z nazwami spółek) Z tego tytułu osiągnąłem(ełam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: a* Nie jestem zatrudniony(a) ani też nie wykonuję innych zajęć w spółkach prawa handlowego, które mogłyby wywołać podejrzenie o sprzeczność z obowiązkami wynikającymi z ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o Państwowej Straży Pożarnej (Dz. U. z 2013 r. poz ze zm.) lub o podważanie zaufania do Państwowej Straży Pożarnej. b* W spółkach prawa handlowego wykonuję niżej wymienione zajęcia: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:... UWAGA! WYPEŁNIAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI str. 3/5

4 3. a* Nie jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej ani komisji rewizyjnej spółdzielni 1) b* Jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółdzielni: (podać pełnioną funkcję, nazwę i adres spółdzielni) Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: W następujących spółkach prawa handlowego posiadam niżej podane udziały lub akcje:... (nazwa spółki - adresy, wielkość udziałów, ilość akcji)... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:... IV 1. Nie prowadzę działalności gospodarczej na własny rachunek ani wspólnie z innymi osobami, nie zarządzam również taką działalnością ani nie jestem przedstawicielem czy też pełnomocnikiem w prowadzeniu takiej działalności. 2. Prowadzę w wyżej określony sposób działalność polegającą na:..... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:..... V Posiadam mienie ruchome, inne prawa majątkowe o szacunkowej łącznej wartości powyżej (dziesięciu tysięcy) złotych:.... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.... UWAGA! WYPEŁNIAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI str. 4/5

5 VI Uzyskiwane przeze mnie /przez mojego małżonka/ dochody brutto w skali roku kalendarzowego w wysokości: 1. Moje, w wysokości: źródło kwota tytuł prawny (wynagrodzenie wynikające ze stosunku służbowego lub stosunku pracy, emerytury, renty, z tytułu praw majątkowych wynikających z umów cywilno prawnych w tym z tytułu umowy spółki cywilnej, z innych tytułów, w tym z praw autorskich- wymienić wszystkie źródła wraz z wysokością przychodów) 2. Mojego małżonka, w wysokości: źródło kwota tytuł prawny (wynagrodzenie wynikające ze stosunku służbowego lub stosunku pracy, emerytury, renty, z tytułu praw majątkowych wynikających z umów cywilno prawnych w tym z tytułu umowy spółki cywilnej, z innych tytułów, w tym z praw autorskich- wymienić wszystkie źródła wraz z wysokością przychodów) Zobowiązania pieniężne, w tym zaciągnięte kredyty lub pożyczki w wysokości: VII Podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy w niniejszym oświadczeniu powoduje odpowiedzialność karną na zasadach określonych w art. 233 Kodeksu karnego. Oświadczenie sporządzono w jednym egzemplarzu.... (miejscowość, data)... (podpis) * Niewłaściwe skreślić i uzupełnić, wpisując w poszczególnych punktach odpowiednie dane. 1) Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych. UWAGA! WYPEŁNIAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI str. 5/5