Urząd Miejski w Mszczonowie - Skarbnik Gminy

Transkrypt

1 U~1;) "MIEJSKI ' MszcMs~czOnoWie tel.:centrala(~~onow, Plac Pjls_Io'~1j( o OŚWIADCZENIE MAJĄTKO'WĘ3g~ltZ~~~,f ~a~~~ Wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownikłt~~ł. ~;ij6r,- gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraź osoby~~w.j:li wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta 1..Mszczonów, dnia r. e miejscowość) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać " nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany(a) Jadwiga Marta Barbulant...Jastrzębska. e imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) r.. w Działoszycach. Urząd Miejski w Mszczonowie - Skarbnik Gminy e miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2006r. Nr 216, poz. 1584, z późno zm.) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001r. Nr 142, poz z późno zm), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. Zasoby pieniężne: - środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: zL... - środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: nie dotyczy. - papiery wartościowe: nie dotyczy """"""""'".... na kwotę. II. 1

2 1. Dom o powierzchni: 299,5 m 2, o wartości zł tytuł prawny małżeńska wspólność majątkowa. 2. Mieszkanie o powierzchni:54,5 m 2,o wartości zł tytuł prawny małżeńska wspólno ść majątkowa. 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa.uprawa zbóż powierzchnia.1,04 ha. o wartości: zł. rodzaj zabudowy: nie dotyczy. 4. tytuł prawny małżeńska wspólność majątkowa. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:. 5. Inne nieruchomości: Powierzchnia: Działka nr m kw.... Działka nr m kw. o wartości: zł tytuł prawny: małżeńska wspólność majątkowa. III. Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów:... udziały te stanowią pakiet większy niż 10 % udziałów w spółce:.....nie dotyczy. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: nie dotyczy IV. Posiadam akacje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji: akcje te stanowią pakiet większy niż 10 % akcji w spółce: nie dotyczy Z tego tytułu osiągnąłem( ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:..nie dotyczy. 2

3 v. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego dojego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:.... VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą' (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):.... nie dotyczy. osobiście nie dotyczy. wspólnie z innymi osobami nie dotyczy. Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):.... osobiście nie dotyczy. wspólnie z innymi osobami nie dotyczy ;.....,... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.... VII. 1. W spółkach handlowych ( nazwa, siedziba spółki): nie dotyczy. nie dotyczy. jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): nie dotyczy. 3

4 ~estem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): nie dotyczy. Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.... nie dotyczy. 2. W spółdzielniach: jestem członkiem rady nadzorczej'( od kiedy):. jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):. Z tego tytułu osiągnałem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:... jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):. jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):.... Z tego tytu łu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.... VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:.710 zł- inne źródła ,274 zł umowa o pracę - dochód. 4

5 IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): Toyota Avensis 2009r. x. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki najakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku zjakim zd arzeruem,. w J'ak' lej. wyso k' OSCI; ')...kredyt hipoteczny na budowę domu ,46 zł Bank BPH SA O/Żyrardów. kredyt hipoteczny na zakup mieszkania ,05 zł Bank Ochrony Środowiska III 0/ Warszawa Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności..mszczonów r. Miejscowość i data ~- JI. ("f~ kk~... ~.~. Podpis l Niewłaściwe skreślić 2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych. 5