Zagrożenia ze strony patogenów bakteryjnych w oddziałach dziecięcych w świetle Rekomendacji Postępowania w. Waleria Hryniewicz

Transkrypt

1 Zagrożenia ze strony patogenów bakteryjnych w oddziałach dziecięcych w świetle Rekomendacji Postępowania w Zakażeniach Układu Oddechowego Waleria Hryniewicz Narodowy Instytut Leków, Warszawa

2 Czynniki etiologiczne zakażeń Wirusy Bakterie Grzyby Pasożyty

3 Sukces kliniczny zależy od: Wrażliwości na antybiotyki czynnika etiologicznego zakażenia Wyboru leku, jego dawki i jego farmakokinetyki, a zwłaszcza zdolności do wytworzenia wystarczającego stężenia w ognisku zakażenia Stanu odporności chorego

4 Zakażenia układu oddechowego należą do najtrudniejszej w diagnozowaniu i leczeniu grupy infekcji z powodu: Wielorakich czynników etiologicznych Zróżnicowanych wzorów wrażliwości na antybiotyki i gwałtownie narastającej oporności Różnorodnych materiałów i metod diagnostycznych

5 Oporność bakterii na antybiotyki Stanowi jeden z najważniejszych problemów zdrowia publicznego na świecie znacząco ograniczając możliwości leczenia zakażeń Wielooporność stała się nie tylko cechą patogenów Wielooporność stała się nie tylko cechą patogenów szpitalnych ale coraz częściejdotyczy drobnoustrojów odpowiedzialnych za zakażenia nabyte poza szpitalem, często leczone w szpitalu

6 Patogeny alarmowe Główną ich cechą jest wielooporność tj. oporność na co najmniej 3 grupy terapeutyczne (MDR,XDR, PDR) Wielooporność ogranicza znacząco opcje terapeutyczne Coraz częściej oporność na wszystkie dostępne leki

7 Odmienność antybiotyków od innych grup leków Antybiotyki stanowią szeroką grupę leków o różnorodnych mechanizmach działania Antybiotyki są zlecane przez lekarzy wszystkich specjalności Skuteczność antybiotyków jest zmienna w czasie Im więcej ich stosujemy (zwłaszcza niewłaściwie), tym szybciej wzrasta % opornych szczepów Skuteczność antybiotyków zależy zwrotnie od schematów terapeutycznych, systemu kontroli zakażeń i sytuacji epidemiologicznej

8 ZWIĄZEK KONSUMPCJI ANTYBIOTYKÓW Z LEKOOPORNOŚCIĄ S.pneumoniae w Unii Europejskiej w latach PL FR FR PL Źródło: Emerging Infectious Diseaseses Vol 8, No 3, March 2002

9 Patogeny alarmowe ze względu na antybiotykooporność Staphylococcus aureus (MRSA, VISA,VRSA) Streptococcus pneumoniae (PRP.IIIgen.cefalosporyn, MLS) Streptococcus pyogenes (MLS) Enterococcus spp (HLAR,VRE) Enterobacteriaceae (ESBL, AmpC, MBL,KPC) Pseudomonas aeruginosa (ESBL,MBL) Acinetobacter spp (MBL) Mycobacterium tuberculosis (MDR)

10 Problemy współczesnej antybiotykoterapii Rozprzestrzenianie się znanych już mechanizmów oporności Pojawianie się nowych mechanizmów oporności Coraz krótszy czas od pojawienia się oporności do jej globalnego rozprzestrzenienia się Coraz mniej skutecznych leków o dobrych parametrach efektywności i bezpieczeństwa

11 Oporność na antybiotyki MDR(multidrug resistance) oporność na co najmniej trzy grupy terapeutyczne XDR(extensive resistance) wrazliwość na jedną grupę terapeutyczną PDR(pandrug resistance) oporność na wszystkie dostępne antybiotyki Wszystkie typy oporności obecne wśród patogenów bakteryjnych izolowanych z zakażeń w Polsce

12 Patogeny alarmowe wśród czynników etiologicznych zuo Streptococcuspneumoniae (oporność na penicylinę, cefalosporynyiii gen, meropenem/imipenem, makrolidy/klindamycyna, kotrimoksazol, tetracykliny) Streptococcuspyogenes(oporność na makrolidy/klindamycynę, tetracykliny) Haemophilus influenzae(blnar, BLPACR) oporność na amoksycylinęoraz amoksycylinę/kwas klawulanowyi ampicylinę/ sulbaktam

13 Patogeny alarmowe wśród czynników etiologicznych zuo Staphylococcus aureus oporny na metycylinę- MRSA(oporność na wszystkie antybiotyki betalaktamowe, makrolidy/klindamycyna, kotrimoksazol, tetracykliny, aminoglikozydy) Pałeczki Enterobacteriaceae wytwarzające betalaktamazyo rozszerzonym spektrum substratowym (ESBL) lub karbapenemazy Pałeczki niefermentujące(pseudomonas aeruginosa, Acinetobactersp) oporne na meropenem i imipenem)

14 Inne ważne czynniki etiologiczne zuo ( atypowe ) Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Legionella pneumophila Wrażliwość na makrolidy, fluorochinolony i tetracykliny Naturalna oporność na β-laktamy i aminoglikozydy

15 Inne ważne czynniki zuo Bordetella pertussis Mycobacterium tuberculosis

16 Streptococcus pneumoniae Najczęstszy czynnik etiologiczny: Ostrego zapalenia ucha środkowego Ostrego zapalenia zatok Zaostrzeń w PChOP Pozaszpitalnegozapalenia płuc Zakażenia oun Bakteriemii (posocznicy) Nosicielstwo nosogardłowepowszechne u dzieci < 5r.ż. NIE WYMAGA LECZENIA

17 Streptococcus pneumoniae Narastająca oporność na penicylinę wynika ze zmian w białkach wiążących penicylinę PBP (geny mozaikowe) geny kodujące zmienione PBP powstały w wyniku międzygatunkowego przekazania DNA (transformacja), głównie od S.mitis Nie jest wynikiem wytwarzania beta-laktamaz nie jest wiec potrzebny antybiotyk z inhibitorem

18 Wpływ antybiotyków na florę saprofityczną selekcja opornych szczepów w wyniku usunięcia szczepów wrażliwych przekazywanie genów oporności wewnątrz i między gatunkami (np. S. mitisoporność na penicylinę do S. pneumoniae) oporne szczepy mogą utrzymywać się miesiącami na śluzówkach i skórze mogą być przenoszone na inne osoby

19 Wrażliwość S. pneumoniae, Polska penicylina amoksycylina cefaklor cefuroksym ceftriakson erytromycyna klindamycyna moksifloksacyna tetracyklina kotrimoksazol rifampicyna Dane KOROUN Wrażliwość reprezentatywna dla wszystkich makrolidów W.Hryniewicz 2010 oznaczenia w toku % wrażliwych

20 S. pneumoniae: % szczepów niewrażliwych, ZOMR vs inne IChP Polska, Pacjenci < 5 r.ż. Pacjenci 5 r.ż % niewrażliwych izolatów ZOMR Inne IChP % niewrażliwych izolatów ZOMR Inne IChP Penicylina Cefotaksym Chloramfenikol Meropenem 0 Penicylina Cefotaksym Chloramfenikol Meropenem Dane KOROUN/ BINet; Skoczyńska A, i wsp.vaccine 2010 W. Hryniewicz

21 Wrażliwość pneumokoków vs wiek pacjentów, Polska 2010, zakażenia inwazyjne 100% 80% Procent wrażliwych izolatów 60% 40% 20% < Wszyscy 0% Penicylina Cefotaksym Meropenem Erytromycyna Tetracyklina www. KOROUN.edu.pl

22 Ze względu na fakt, że Streptococcus pneumoniae jest najczęstszym czynnikiem zuo terapia empiryczna musi uwzględniać przede wszystkim ten patogen chyba, że sytuacja epidemiologiczna, objawy kliniczne lub wyniki szybkich testów wskazują inaczej

23 Leczenie początkowe OZUŚ Czujna obserwacja -gdy jednak zakażenie bakteryjne Amoksycylina w dużej dawce, tj. dla dzieci do 40kg w.c mg/kg/dobę przez 5-10 dni, w dwóch dawkach podzielonych dla dorosłych i dzieci starszych 2 x mg/dobę przez 5-7 dni Alternatywą u chorych z nadwrażliwością na β- laktamy są makrolidy W. Hryniewicz

24 Zapalenie płuc pozaszpitalne -leczenie O łagodnym przebiegu amoksycylina(wysoka dawka) dla dzieci do 40kg w.c mg/kg/dobę przez 5-10 dni, w dwóch dawkach podzielonych dla dorosłych i dzieci starszych 3 x 1000 mg/dobę przez 5-7 dni W cięższych postaciach ampicylina iv, cefotaksymlub ceftriakson. Może być rozważone dodanie makrolidu Rekomendacje postepowania w zuo

25 Streptococcus pyogenes najczęstszy bakteryjny czynnik etiologiczny pharyngitis/tonsilitis częsty czynnik etiologiczny sinusitis i otitis media Czynnik etiologiczny zakażeń dolnych dróg oddechowych, w tym zapalenia płuc pełna wrażliwość na penicylinę niebezpiecznie narastająca oporność na makrolidyi linkozamidy-zagrożenie dla terapii zakażeń inwazyjnych

26 Streptococcus pyogenes MIC penicyliny nie uległ podwyższeniu od czasu wprowadzenia tego antybiotyku do lecznictwa i zachowana jest 100% wrazliwość Dlaczego więc stosujemy inne antybiotyki? Oporność na makrolidyna świecie zróżnicowana (3-40%), w Polsce 12-20% Naturalna opornośc na kotrimoksazol

27 Wrażliwość S. pyogenesna makrolidy(polska, 2009 (oporność na erytromycynę oznacza oporność na wszystkie makrolidyi zazwyczaj na klindamycynę) Ery-S Ery-I Ery-R Ery-S Ery-R 80% 88% 19% 1% 12% Izolaty z pharyngitis Skoczyńska i wsp. nieopublikowane Izolaty z zakażeń inwazyjnych

28 Ostre zapalenie gardła i migdałków Leczenie początkowe podniebiennych fenoksymetylpenicylina p.o. w wysokiej dawce, dla dzieci j.m./kg/dobę w 2 dawkach podzielonych przez 10 dni -dla dorosłych 2 x jm/dobę przez 10 dni cefalosporyna I gen. (np. cefadroksyl) -dla dzieci15mg/kg co 12 godz -dla dorosłych 1g co 12 godz W. Hryniewicz

29 Penicylina Spełnia wszystkie najważniejsze kryteria skuteczności w paciorkowcowym pharyngitis 100% wrażliwość S. pyogenes Potwierdzona eradykacja drobnoustroju (70-98%) Zapobieganie powikłaniom Skraca czas trwania objawów i zakaźności Wąski zakres działania p/bakteryjnego Korzystny profil bezpieczeństwa Niska cena

30 Penicylina Jest lekiem z wyboru w innych postaciach zakażeń wywołanych przez S. pyogenes ale gdy zakażenie obejmuje skórę i tkanki miękkie należy kojarzyć penicyliną z klindamycyną (linezolidem gdy oporność na klindamycynę)

31 Haemophilus influenzae Ostre zapalenie ucha środkowego Ostre zapalenie zatok Zapalenie płuc Zaostrzenia POChP Wiekszość zakażeń wywołują szczepy nieotoczkowe (NTHI)

32 Staphylococcusaureusjako czynnik etiologiczny zuo Zapalenie płuc, często krwiopochodne, o ciężkim przebiegu Zapalenie płuc w czasie epidemii grypy Zakażenia ucha środkowego i zatok Leczenie z wyboru penicyliny p/gronkowcowe (kloksacylina), cefalosporyny I, II gen. W przypadku MRSA wankomycyna, linezolid, daptomycyna

33 Staphylococcus aureus Narastająca populacja szczepów opornych na metycylinę: HA-MRSA CO-MRSA CA-MRSA LI-MRSA Oznacza oporność na wszystkie antybiotyki β- laktamoweczęsto skojarzona z opornością na inne grupy antybiotyków

34 MRSA w środowisku pozaszpitalnym Szczepy zawleczone ze szpitala (CO-MRSA) Szczepy, które powstały de novow środowisku Szczepy, które powstały de novow środowisku pozaszpitalnym (CA-MRSA, LI-MRSA) Często wytwarzają leukocydynę PVL Odpowiadają za ciężkie martwicze zapalenie skóry, tkanki podskórnej, ropnie i martwicze zapalenie płuc (często powikłanie grypy) Sytuacja alarmująca!!!

35 Staphylococcus aureus oporność na meticylinę - epidemiologia Częstość występowania MRSA w zakażeniach krwi w Europie w latach wzrosła z 16 do 22 % (wg danych EARSS) Mediana częstości zakażeń krwi szczepami MRSA wynosi w Europie 3,5 przypadka na pacjentodni W posiewach krwi dane EARSS 2007 Belgia 23% Dania <1% Czechy 13% Hiszpania 25% Francja 26% Grecja 48% Wielka Brytania 36% ( %) Irlandia 38% ( %) Rumunia 26% ( %) Polska 19% ( ) Polska 20% (2006) 15% (2007) Dla wszystkich zakażeń Polska średnio 21,9% w 2005 roku W.Hryniewicz

36 Pałeczki Enterobacteriaceae Największy problem terapeutyczny stanowią szczepy wytwarzające ß-laktamazy o ciągle rozszerzającym się spektrum substratowym ESBL Najbardziej obecnie groźne karbapenemazy typu KPC (K. pneumoniae) i ostatnio NDM-1

37 Enterobacteriaceae-ESBL+ Wrażliwość jedynie na karbapenemy (imipenem, meropenem, ertapenem) Wrażliwość niektórych gatunków na kolistynę

38 Klebsiella pneumoniae KPC+ (karbapenemaza) Oporność na wszystkie grupy antybiotyków beta-laktamowych Wrażliwość na kolistynę, tigecyklinę, niekiedy amikacynę lun gentamycynę. Wymaga najostrzejszych działań w kontroli zakażeń

39 Oporność na antybiotyki -jak rozwiązać problem? monitorowanie oporności i stosowania antybiotyków lepsze wykorzystanie diagnostyki mikrobiologicznej opracowanie praktycznych zaleceń dotyczących diagnostyki klinicznej i antybiotyków w terapii i profilaktyce (standardy w oparciu o EBM) przystosowanie ogólnokrajowych zaleceń do lokalnej sytuacji epidemiologicznej

40 Rekomendacje Nie obejmują tylko wyboru antybiotyku Opierają się na analizie tzw. critical pathway tj. Kluczowych decyzji podejmowanych przez lekarza

41 Pozaszpitalne zapalenie płuc krytyczne decyzje Wskazania do hospitalizacji Metody diagnostyczne Wybór antybiotyku Przejście na leczeniu p/o Ocena leczenia Badania kontrolne Wypisanie pacjenta do domu

42 Jak powstają rekomendacje? analiza rekomendacji międzynarodowych analiza danych krajowych szeroka konsultacja wielodyscyplinarna grupa ekspertów

43 Czy zdajemy sobie sprawę?

44 Dlaczego rekomendacje? Zróżnicowanie antybiotykowrażliwości miedzy krajami, ośrodkami,itp Wielooporność drobnoustrojów, niekiedy oporność na wszystkie dostępne antybiotyki i chemioterapeutyki

45 Dlaczego rekomendacje? dostęp do informacji bezpieczeństwo pacjenta ochrona antybiotyków korzyść epidemiologiczna kontrola oporności drobnoustrojów oszczędność

46 Jakie rekomendacje? oparte na udowodnionej skuteczności klinicznej danego leku, potwierdzonej w badaniach randomizowanych z podwójnie ślepą próbą (EBM) zarejestrowanych wskazaniach (materiały informacyjne) oparte na rzetelnych danych epidemiologicznych, uwzględniających krajowe dane na temat najczęstszych czynników etiologicznych i ich wrażliwości na antybiotyki Uwzględniających parametry PK/PD Wielodyscyplinarna grupa ekspertów

47 Rola rekomendacji (1) wskazanie tendencji we współczesnej antybiotykoterapii bieżąca analiza sytuacji oporności w Polsce i na świecie dane farmakologiczne i farmakoekonomiczne wskazówka wyboru kierunku antybiotykoterapii

48 Rola rekomendacji (2) praktyczna pomoc dydaktyczna na każdym etapie edukacji program jakości usług medycznych ułatwienie etycznych relacji między lekarzami, aptekarzami a przemysłem farmaceutycznym

49 Ograniczenia rekomendacji uogólnienia dotyczą typowych sytuacji klinicznych odstępstwo od schematu musi być świadome

50 Przyczyny szybkiego narastania oporności na antybiotyki (1) (Nad)używanie i niewłaściwe stosowanie (Nad)używanie i niewłaściwe stosowanie antybiotyków w medycynie

51 (Nad)używanie i niewłaściwe stosowanie antybiotyków W leczeniu zakażeń wirusowych przeziębienie, grypa, ostre zapalenie oskrzeli, ostre zapalenie jelit W zakażeniach, w których jest często wystarczająca interwencja chirurgiczna W samoograniczajacych się bakteryjnych zakażeniach ukł. pokarmowego Niezgodnie z zarejestrowanymi wskazaniami i rekomendacjami opartymi o EBM

52 Przyczyny szybkiego narastania oporności na antybiotyki (2) bagatelizowanie problemu przez świadczeniodawców i płatników usług

53 Pamiętajmy i działajmy Najskuteczniejsza terapia to terapia celowana (znany drobnoustrój i znana wrażliwość na antybiotyki) Terapia empiryczna musi być oparta na lokalnych danych epidemiologicznych Musi być oparta na udowodnionej skuteczności (EBM), zarejestrowanych wskazaniach i zaleceniach powaznych towarzystw naukowych W.Hryniewicz