Warszawa, dnia 9 lutego 2015 r. Poz. 194 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH 1) z dnia 29 stycznia 2015 r.

Transkrypt

1 DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warzawa, dnia 9 luteg 2015 r. Pz. 194 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH 1) z dnia 29 tycznia 2015 r. w prawie wzrów dkumentów wydawanych z zakreu rejetracji tanu cywilneg Na pdtawie art. 33 utawy z dnia 28 litpada 2014 r. Praw aktach tanu cywilneg (Dz. U. pz i 1888) zarządza ię, c natępuje: 1. Określa ię wzór: 1) dpiu zupełneg aktu urdzenia w ptaci papierwej, tanwiący załącznik nr 1 d rzprządzenia; 2) dpiu zupełneg aktu urdzenia w frmie dkumentu elektrniczneg, w jeg zwizualizwanej ptaci, tanwiący załącznik nr 2 d rzprządzenia; 3) dpiu zupełneg aktu małżeńtwa w ptaci papierwej, tanwiący załącznik nr 3 d rzprządzenia; 4) dpiu zupełneg aktu małżeńtwa w frmie dkumentu elektrniczneg, w jeg zwizualizwanej ptaci, tanwiący załącznik nr 4 d rzprządzenia; 5) dpiu zupełneg aktu zgnu w ptaci papierwej, tanwiący załącznik nr 5 d rzprządzenia; 6) dpiu zupełneg aktu zgnu w frmie dkumentu elektrniczneg, w jeg zwizualizwanej ptaci, tanwiący załącznik nr 6 d rzprządzenia; 7) dpiu zupełneg aktu zgnu by nieutalnej tżamści w ptaci papierwej, tanwiący załącznik nr 7 d rzprządzenia; 8) dpiu zupełneg aktu zgnu by nieutalnej tżamści w frmie dkumentu elektrniczneg, w jeg zwizualizwanej ptaci, tanwiący załącznik nr 8 d rzprządzenia; 9) dpiu krócneg aktu urdzenia w ptaci papierwej, tanwiący załącznik nr 9 d rzprządzenia; 10) dpiu krócneg aktu urdzenia w frmie dkumentu elektrniczneg, w jeg zwizualizwanej ptaci, tanwiący załącznik nr 10 d rzprządzenia; 11) dpiu krócneg aktu urdzenia dziecka, które urdził ię martwe, w ptaci papierwej, tanwiący załącznik nr 11 d rzprządzenia; 12) dpiu krócneg aktu urdzenia dziecka, które urdził ię martwe, w frmie dkumentu elektrniczneg, w jeg zwizualizwanej ptaci, tanwiący załącznik nr 12 d rzprządzenia; 13) dpiu krócneg aktu małżeńtwa w ptaci papierwej, tanwiący załącznik nr 13 d rzprządzenia; 14) dpiu krócneg aktu małżeńtwa w frmie dkumentu elektrniczneg, w jeg zwizualizwanej ptaci, tanwiący załącznik nr 14 d rzprządzenia; 1) Miniter Spraw Wewnętrznych kieruje działem adminitracji rządwej prawy wewnętrzne, na pdtawie 1 ut. 2 rzprządzenia Prezea Rady Minitrów z dnia 22 września 2014 r. w prawie zczegółweg zakreu działania Minitra Spraw Wewnętrznych (Dz. U. pz. 1265).

2 Dziennik Utaw 2 Pz ) dpiu krócneg aktu zgnu w ptaci papierwej, tanwiący załącznik nr 15 d rzprządzenia; 16) dpiu krócneg aktu zgnu w frmie dkumentu elektrniczneg, w jeg zwizualizwanej ptaci, tanwiący załącznik nr 16 d rzprządzenia; 17) prtkłu zgłzenia urdzenia, tanwiący załącznik nr 17 d rzprządzenia; 18) prtkłu uznania jctwa, tanwiący załącznik nr 18 d rzprządzenia; 19) prtkłu przyjęcia świadczeń wtąpieniu w związek małżeńki, tanwiący załącznik nr 19 d rzprządzenia; 20) prtkłu przyjęcia świadczenia rzwiedzineg małżnka pwrcie d nazwika nzneg przed zawarciem małżeńtwa, tanwiący załącznik nr 20 d rzprządzenia; 21) prtkłu zgłzenia zgnu, tanwiący załącznik nr 21 d rzprządzenia; 22) prtkłu przyjęcia świadczeń, których mwa w art Kdeku rdzinneg i piekuńczeg, tanwiący załącznik nr 22 d rzprządzenia; 23) prtkłu przyjęcia świadczeń małżnków, że dzieck będzie nił takie am nazwik, jakie ni alb niłby ich wpólne dzieck, tanwiący załącznik nr 23 d rzprządzenia; 24) prtkłu przyjęcia świadczenia zmianie imienia lub imin, tanwiący załącznik nr 24 d rzprządzenia; 25) zaświadczenia ptwierdzająceg uznanie jctwa, tanwiący załącznik nr 25 d rzprządzenia; 26) zaświadczenia twierdzająceg brak klicznści wyłączających zawarcie małżeńtwa, tanwiący załącznik nr 26 d rzprządzenia; 27) zaświadczenia twierdzająceg, że świadczenia wtąpieniu w związek małżeńki ztały złżne w becnści duchwneg, tanwiący załącznik nr 27 d rzprządzenia; 28) zaświadczenia twierdzająceg, że zgdnie z prawem plkim mżna zawrzeć małżeńtw, tanwiący załącznik nr 28 d rzprządzenia; 29) zaświadczenia zamiezcznych lub niezamiezcznych w rejetrze tanu cywilneg danych dtyczących wkazanej by w ptaci papierwej, tanwiący załącznik nr 29 d rzprządzenia; 30) zaświadczenia zamiezcznych lub niezamiezcznych w rejetrze tanu cywilneg danych dtyczących wkazanej by w frmie dkumentu elektrniczneg, w jeg zwizualizwanej ptaci, tanwiący załącznik nr 30 d rzprządzenia; 31) wniku wydanie zaświadczenia tanie cywilnym w ptaci papierwej, tanwiący załącznik nr 31 d rzprządzenia; 32) wniku wydanie zaświadczenia tanie cywilnym w frmie dkumentu elektrniczneg, w jeg zwizualizwanej ptaci, tanwiący załącznik nr 32 d rzprządzenia; 33) zaświadczenia tanie cywilnym w ptaci papierwej, tanwiący załącznik nr 33 d rzprządzenia; 34) zaświadczenia tanie cywilnym w frmie dkumentu elektrniczneg, w jeg zwizualizwanej ptaci, tanwiący załącznik nr 34 d rzprządzenia; 35) zapewnienia braku klicznści wyłączających zawarcie małżeńtwa, tanwiący załącznik nr 35 d rzprządzenia. 2. Odpi zupełny aktu tanu cywilneg, którym mwa w 1 pkt 1, 3, 5 i 7, dpi krócny aktu tanu cywilneg, którym mwa w 1 pkt 9, 11, 13 i 15, raz zaświadczenie, którym mwa w 1 pkt 28 i 33, zawiera indywidualne znaczenie blankietu kładające ię z dwóch liter raz iedmiu cyfr. 3. Rzprządzenie wchdzi w życie z dniem 1 marca 2015 r. Miniter Spraw Wewnętrznych: wz. G. Karpińki

3 Dziennik Utaw 3 Pz. 194 WZÓR Załączniki d rzprządzenia Minitra Spraw Wewnętrznych z dnia 29 tycznia 2015 r. (pz. 194) Załącznik nr 1 USC/OZ/1 Wjewództw Urząd Stanu Cywilneg Oznaczenie aktu: Data prządzenia: Miejce prządzenia: Odpi zupełny aktu urdzenia 1. Dane dziecka Płeć Kraj urdzenia 2. Dane rdziców rdwe Ojciec Matka 3. i nazwik by, która zgłiła urdzenie 4. i nazwik biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści 5. i nazwik tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści 6. i nazwik kierwnika urzędu tanu cywilneg, który zarejetrwał urdzenie dziecka Odpi zupełny aktu urdzenia trna 1 / 2

4 Dziennik Utaw 4 Pz Wzmianki ddatkwe 8. Adntacje 9. Infrmacje dpiie Odpi jet zgdny z treścią aktu urdzenia. Miejce prządzenia dpiu Data prządzenia dpiu Opłata karbwa 10. Pieczęcie i pdpi Włanręczny pdpi by wydającej dpi i pieczęć z imieniem, nazwikiem i tanwikiem łużbwym. Pieczęć urzędwa Odpi zupełny aktu urdzenia trna 2 / 2

5 Dziennik Utaw 5 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 2 b Rzeczpplita Plka Wjewództw Urząd Stanu Cywilneg USC/OZ/1e Oznaczenie aktu: Data prządzenia: Miejce prządzenia: Odpi zupełny aktu urdzenia 1. Dane dziecka Płeć Kraj urdzenia 2. Dane rdziców rdwe Ojciec Matka 3. i nazwik by, która zgłiła urdzenie 4. i nazwik biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści 5. i nazwik tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści 6. i nazwik kierwnika urzędu tanu cywilneg, który zarejetrwał urdzenie dziecka RP Odpi zupełny aktu urdzenia trna 1 / 2

6 Dziennik Utaw 6 Pz Wzmianki ddatkwe 8. Adntacje 9. Infrmacje dpiie Odpi jet zgdny z treścią aktu urdzenia. Miejce prządzenia dpiu Data prządzenia dpiu Opłata karbwa 10. Pdpi by wydającej dpi Dkument ztał ptwierdzny przez bę wydającą dpi bezpiecznym pdpiem elektrnicznym weryfikwanym przy pmcy ważneg kwalifikwaneg certyfikatu. RP Odpi zupełny aktu urdzenia trna 2 / 2

7 Dziennik Utaw 7 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 3 USC/OZ/2 Wjewództw Urząd Stanu Cywilneg Oznaczenie aktu: Data prządzenia: Miejce prządzenia: Odpi zupełny aktu małżeńtwa 1. Dane ób, które zawarły małżeńtw Mężczyzna Kbieta rdwe Stan cywilny 2. Data i miejce zawarcia małżeńtwa Data Miejce 3. Dane rdziców rdwe rdwe Ojciec mężczyzny Matka mężczyzny Ojciec kbiety Matka kbiety 4. Nazwika małżnków p zawarciu małżeńtwa Mężczyzny Kbiety 5. dzieci zrdznych z teg małżeńtwa Dzieci Odpi zupełny aktu małżeńtwa trna 1 / 2

8 Dziennik Utaw 8 Pz Imina i nazwika świadków Pierwzy świadek Drugi świadek 7. i nazwik biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści 8. i nazwik tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści 9. i nazwik kierwnika urzędu tanu cywilneg, który zarejetrwał małżeńtw 10. Oświadczenia ób, które zawarły małżeńtw Oby wymienine w punkcie 1 złżyły zgdne świadczenia wtąpieniu w związek małżeńki. 11. Wzmianki ddatkwe 12. Adntacje 13. Infrmacje dpiie Odpi jet zgdny z treścią aktu małżeńtwa. Miejce prządzenia dpiu Data prządzenia dpiu Opłata karbwa 14. Pieczęcie i pdpi Włanręczny pdpi by wydającej dpi i pieczęć z imieniem, nazwikiem i tanwikiem łużbwym. Pieczęć urzędwa Odpi zupełny aktu małżeńtwa trna 2 / 2

9 Dziennik Utaw 9 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 4 b Rzeczpplita Plka Wjewództw Urząd Stanu Cywilneg USC/OZ/2e Oznaczenie aktu: Data prządzenia: Miejce prządzenia: Odpi zupełny aktu małżeńtwa 1. Dane ób, które zawarły małżeńtw Mężczyzna Kbieta rdwe Stan cywilny 2. Data i miejce zawarcia małżeńtwa Data Miejce 3. Dane rdziców rdwe rdwe Ojciec mężczyzny Matka mężczyzny Ojciec kbiety Matka kbiety 4. Nazwika małżnków p zawarciu małżeńtwa Mężczyzny Kbiety 5. dzieci zrdznych z teg małżeńtwa Dzieci RP Odpi zupełny aktu małżeńtwa trna 1 / 2

10 Dziennik Utaw 10 Pz Imina i nazwika świadków Pierwzy świadek Drugi świadek 7. i nazwik biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści 8. i nazwik tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści 9. i nazwik kierwnika urzędu tanu cywilneg, który zarejetrwał małżeńtw 10. Oświadczenia ób, które zawarły małżeńtw Oby wymienine w punkcie 1 złżyły zgdne świadczenia wtąpieniu w związek małżeńki. 11. Wzmianki ddatkwe 12. Adntacje 13. Infrmacje dpiie Odpi jet zgdny z treścią aktu małżeńtwa. Miejce prządzenia dpiu Data prządzenia dpiu Opłata karbwa 14. Pdpi by wydającej dpi Dkument ztał ptwierdzny przez bę wydającą dpi bezpiecznym pdpiem elektrnicznym weryfikwanym przy pmcy ważneg kwalifikwaneg certyfikatu. RP Odpi zupełny aktu małżeńtwa trna 2 / 2

11 Dziennik Utaw 11 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 5 USC/OZ/3 Wjewództw Urząd Stanu Cywilneg Oznaczenie aktu: Data prządzenia: Miejce prządzenia: Odpi zupełny aktu zgnu 1. Dane by zmarłej rdwe Stan cywilny 2. Cza i miejce zgnu / znalezienia zwłk Data zgnu Gdzina zgnu Miejce zgnu Data znalezienia zwłk Gdzina znalezienia zwłk Miejce znalezienia zwłk 3. Dane małżnka by zmarłej rdwe 4. Dane rdziców by zmarłej rdwe Ojciec Matka 5. Dane pdmitu, który zgłił zgn Nazwa pdmitu Odpi zupełny aktu zgnu trna 1 / 2

12 Dziennik Utaw 12 Pz i nazwik biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści 7. i nazwik tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści 8. i nazwik kierwnika urzędu tanu cywilneg, który zarejetrwał zgn 9. Wzmianki ddatkwe 10. Adntacje 11. Infrmacje dpiie Odpi jet zgdny z treścią aktu zgnu. Miejce prządzenia dpiu Data prządzenia dpiu Opłata karbwa 12. Pieczęcie i pdpi Włanręczny pdpi by wydającej dpi i pieczęć z imieniem, nazwikiem i tanwikiem łużbwym. Pieczęć urzędwa Odpi zupełny aktu zgnu trna 2 / 2

13 Dziennik Utaw 13 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 6 b Rzeczpplita Plka Wjewództw Urząd Stanu Cywilneg USC/OZ/3e Oznaczenie aktu: Data prządzenia: Miejce prządzenia: Odpi zupełny aktu zgnu 1. Dane by zmarłej rdwe Stan cywilny 2. Cza i miejce zgnu / znalezienia zwłk Data zgnu Gdzina zgnu Miejce zgnu Data znalezienia zwłk Gdzina znalezienia zwłk Miejce znalezienia zwłk 3. Dane małżnka by zmarłej rdwe 4. Dane rdziców by zmarłej rdwe Ojciec Matka 5. Dane pdmitu, który zgłił zgn Nazwa pdmitu RP Odpi zupełny aktu zgnu trna 1 / 2

14 Dziennik Utaw 14 Pz i nazwik biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści 7. i nazwik tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści 8. i nazwik kierwnika urzędu tanu cywilneg, który zarejetrwał zgn 9. Wzmianki ddatkwe 10. Adntacje 11. Infrmacje dpiie Odpi jet zgdny z treścią aktu zgnu. Miejce prządzenia dpiu Data prządzenia dpiu Opłata karbwa 12. Pdpi by wydającej dpi Dkument ztał ptwierdzny przez bę wydającą dpi bezpiecznym pdpiem elektrnicznym weryfikwanym przy pmcy ważneg kwalifikwaneg certyfikatu. RP Odpi zupełny aktu zgnu trna 2 / 2

15 Dziennik Utaw 15 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 7 USC/OZ/4 Wjewództw Urząd Stanu Cywilneg Oznaczenie aktu: Data prządzenia: Miejce prządzenia: Odpi zupełny aktu zgnu by nieutalnej tżamści 1. Cza i miejce zgnu / znalezienia zwłk Data zgnu Gdzina zgnu Miejce zgnu Data znalezienia zwłk Gdzina znalezienia zwłk Miejce znalezienia zwłk Oklicznści znalezienia zwłk 2. Opi by zmarłej Płeć Przypuzczalny wiek Opi zewnętrzneg wyglądu zwłk Opi dzieży raz innych przedmitów znalezinych przy bie zmarłej 3. Oznaczenie jedntki Plicji lub wkazanie prkuratra w przypadku dknania zawiadmienia znalezieniu zwłk w tanie lub w klicznściach uniemżliwiających ich identyfikację lub znaczenie pdmitu leczniczeg lub jedntki rganizacyjnej pmcy płecznej Oznaczenie pdmitu 4. i nazwik kierwnika urzędu tanu cywilneg, który zarejetrwał zgn 5. Wzmianki ddatkwe 6. Adntacje Odpi zupełny aktu zgnu by nieutalnej tżamści trna 1 / 2

16 Dziennik Utaw 16 Pz Infrmacje dpiie Odpi jet zgdny z treścią aktu zgnu. Miejce prządzenia dpiu Data prządzenia dpiu Opłata karbwa 8. Pieczęcie i pdpi Włanręczny pdpi by wydającej dpi i pieczęć z imieniem, nazwikiem i tanwikiem łużbwym. Pieczęć urzędwa Odpi zupełny aktu zgnu by nieutalnej tżamści trna 2 / 2

17 Dziennik Utaw 17 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 8 b Rzeczpplita Plka Wjewództw Urząd Stanu Cywilneg USC/OZ/4e Oznaczenie aktu: Data prządzenia: Miejce prządzenia: Odpi zupełny aktu zgnu by nieutalnej tżamści 1. Cza i miejce zgnu / znalezienia zwłk Data zgnu Gdzina zgnu Miejce zgnu Data znalezienia zwłk Gdzina znalezienia zwłk Miejce znalezienia zwłk Oklicznści znalezienia zwłk 2. Opi by zmarłej Płeć Przypuzczalny wiek Opi zewnętrzneg wyglądu zwłk Opi dzieży raz innych przedmitów znalezinych przy bie zmarłej 3. Oznaczenie jedntki Plicji lub wkazanie prkuratra w przypadku dknania zawiadmienia znalezieniu zwłk w tanie lub w klicznściach uniemżliwiających ich identyfikację lub znaczenie pdmitu leczniczeg lub jedntki rganizacyjnej pmcy płecznej Oznaczenie pdmitu 4. i nazwik kierwnika urzędu tanu cywilneg, który zarejetrwał zgn 5. Wzmianki ddatkwe 6. Adntacje RP Odpi zupełny aktu zgnu by nieutalnej tżamści trna 1 / 2

18 Dziennik Utaw 18 Pz Infrmacje dpiie Odpi jet zgdny z treścią aktu zgnu. Miejce prządzenia dpiu Data prządzenia dpiu Opłata karbwa 8. Pdpi by wydającej dpi Dkument ztał ptwierdzny przez bę wydającą dpi bezpiecznym pdpiem elektrnicznym weryfikwanym przy pmcy ważneg kwalifikwaneg certyfikatu. RP Odpi zupełny aktu zgnu by nieutalnej tżamści trna 2 / 2

19 Dziennik Utaw 19 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 9 USC/OS/1 Wjewództw Urząd Stanu Cywilneg Odpi krócny aktu urdzenia 1. Dane dziecka Płeć Kraj urdzenia 2. Dane rdziców Ojciec Matka rdwe 3. Infrmacje dpiie Odpi jet zgdny z treścią aktu urdzenia znaczeniu: Miejce prządzenia dpiu Data prządzenia dpiu Opłata karbwa 4. Pieczęcie i pdpi Włanręczny pdpi by wydającej dpi i pieczęć z imieniem, nazwikiem i tanwikiem łużbwym. Pieczęć urzędwa Odpi krócny aktu urdzenia trna 1 / 1

20 Dziennik Utaw 20 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 10 b Rzeczpplita Plka Wjewództw Urząd Stanu Cywilneg USC/OS/1e Odpi krócny aktu urdzenia 1. Dane dziecka Płeć Kraj urdzenia 2. Dane rdziców Ojciec Matka rdwe 3. Infrmacje dpiie Odpi jet zgdny z treścią aktu urdzenia znaczeniu: Miejce prządzenia dpiu Data prządzenia dpiu Opłata karbwa 4. Pdpi by wydającej dpi Dkument ztał ptwierdzny przez bę wydającą dpi bezpiecznym pdpiem elektrnicznym weryfikwanym przy pmcy ważneg kwalifikwaneg certyfikatu. RP Odpi krócny aktu urdzenia trna 1 / 1

21 Dziennik Utaw 21 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 11 USC/OS/4 Wjewództw Urząd Stanu Cywilneg Odpi krócny aktu urdzenia dziecka, które urdził ię martwe 1. Dane dziecka Płeć Kraj urdzenia 2. Dane rdziców Ojciec Matka rdwe 3. Adntacja martwym urdzeniu 4. Infrmacje dpiie Odpi jet zgdny z treścią aktu urdzenia znaczeniu: Miejce prządzenia dpiu Data prządzenia dpiu Opłata karbwa 5. Pieczęcie i pdpi Włanręczny pdpi by wydającej dpi i pieczęć z imieniem, nazwikiem i tanwikiem łużbwym. Pieczęć urzędwa Odpi krócny aktu urdzenia dziecka, które urdził ię martwe trna 1 / 1

22 Dziennik Utaw 22 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 12 b Rzeczpplita Plka Wjewództw Urząd Stanu Cywilneg USC/OS/4e Odpi krócny aktu urdzenia dziecka, które urdził ię martwe 1. Dane dziecka Płeć Kraj urdzenia 2. Dane rdziców Ojciec Matka rdwe 3. Adntacja martwym urdzeniu 4. Infrmacje dpiie Odpi jet zgdny z treścią aktu urdzenia znaczeniu: Miejce prządzenia dpiu Data prządzenia dpiu Opłata karbwa 5. Pdpi by wydającej dpi Dkument ztał ptwierdzny przez bę wydającą dpi bezpiecznym pdpiem elektrnicznym weryfikwanym przy pmcy ważneg kwalifikwaneg certyfikatu. RP Odpi krócny aktu urdzenia dziecka, które urdził ię martwe trna 1 / 1

23 Dziennik Utaw 23 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 13 USC/OS/2 Wjewództw Urząd Stanu Cywilneg Odpi krócny aktu małżeńtwa 1. Dane ób, które zawarły małżeńtw Mężczyzna Kbieta rdwe 2. Data i miejce zawarcia małżeńtwa Data Miejce 3. Dane rdziców rdwe rdwe Ojciec mężczyzny Matka mężczyzny Ojciec kbiety Matka kbiety 4. Nazwika małżnków p zawarciu małżeńtwa Mężczyzny Kbiety 5. dzieci zrdznych z teg małżeńtwa Dzieci 6. Aktualnie nzne nazwik, jeżeli jet inne niż p zawarciu małżeńtwa Mężczyzny Kbiety Odpi krócny aktu małżeńtwa trna 1 / 2

24 Dziennik Utaw 24 Pz Adntacja utaniu małżeńtwa, jeg unieważnieniu, utaleniu nieitnienia małżeńtwa, eparacji, znieieniu eparacji, znaczenie ądu raz ygnatura akt prawy raz data uprawmcnienia ię rzeczenia, znaczenie aktu zgnu 8. Infrmacje dpiie Odpi jet zgdny z treścią aktu małżeńtwa znaczeniu: Miejce prządzenia dpiu Data prządzenia dpiu Opłata karbwa 9. Pieczęcie i pdpi Włanręczny pdpi by wydającej dpi i pieczęć z imieniem, nazwikiem i tanwikiem łużbwym. Pieczęć urzędwa Odpi krócny aktu małżeńtwa trna 2 / 2

25 Dziennik Utaw 25 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 14 b Rzeczpplita Plka Wjewództw Urząd Stanu Cywilneg USC/OS/2e Odpi krócny aktu małżeńtwa 1. Dane ób, które zawarły małżeńtw Mężczyzna Kbieta rdwe 2. Data i miejce zawarcia małżeńtwa Data Miejce 3. Dane rdziców rdwe rdwe Ojciec mężczyzny Matka mężczyzny Ojciec kbiety Matka kbiety 4. Nazwika małżnków p zawarciu małżeńtwa Mężczyzny Kbiety 5. dzieci zrdznych z teg małżeńtwa Dzieci 6. Aktualnie nzne nazwik, jeżeli jet inne niż p zawarciu małżeńtwa Mężczyzny Kbiety RP Odpi krócny aktu małżeńtwa trna 1 / 2

26 Dziennik Utaw 26 Pz Adntacja utaniu małżeńtwa, jeg unieważnieniu, utaleniu nieitnienia małżeńtwa, eparacji, znieieniu eparacji, znaczenie ądu raz ygnatura akt prawy raz data uprawmcnienia ię rzeczenia, znaczenie aktu zgnu 8. Infrmacje dpiie Odpi jet zgdny z treścią aktu małżeńtwa znaczeniu: Miejce prządzenia dpiu Data prządzenia dpiu Opłata karbwa 9. Pdpi by wydającej dpi Dkument ztał ptwierdzny przez bę wydającą dpi bezpiecznym pdpiem elektrnicznym weryfikwanym przy pmcy ważneg kwalifikwaneg certyfikatu. RP Odpi krócny aktu małżeńtwa trna 2 / 2

27 Dziennik Utaw 27 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 15 USC/OS/3 Wjewództw Urząd Stanu Cywilneg Odpi krócny aktu zgnu 1. Dane by zmarłej rdwe Stan cywilny 2. Cza i miejce zgnu / znalezienia zwłk Data zgnu Gdzina zgnu Miejce zgnu Data znalezienia zwłk Gdzina znalezienia zwłk Miejce znalezienia zwłk 3. Dane małżnka by zmarłej rdwe 4. Dane rdziców by zmarłej rdwe Ojciec Matka 5. Infrmacje dpiie Odpi jet zgdny z treścią aktu zgnu znaczeniu: Miejce prządzenia dpiu Data prządzenia dpiu Opłata karbwa 6. Pieczęcie i pdpi Włanręczny pdpi by wydającej dpi i pieczęć z imieniem, nazwikiem i tanwikiem łużbwym. Pieczęć urzędwa Odpi krócny aktu zgnu trna 1 / 1

28 Dziennik Utaw 28 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 16 b Rzeczpplita Plka Wjewództw Urząd Stanu Cywilneg USC/OS/3e Odpi krócny aktu zgnu 1. Dane by zmarłej rdwe Stan cywilny 2. Cza i miejce zgnu / znalezienia zwłk Data zgnu Gdzina zgnu Miejce zgnu Data znalezienia zwłk Gdzina znalezienia zwłk Miejce znalezienia zwłk 3. Dane małżnka by zmarłej rdwe 4. Dane rdziców by zmarłej rdwe Ojciec Matka 5. Infrmacje dpiie Odpi jet zgdny z treścią aktu zgnu znaczeniu: Miejce prządzenia dpiu Data prządzenia dpiu Opłata karbwa 6. Pdpi by wydającej dpi Dkument ztał ptwierdzny przez bę wydającą dpi bezpiecznym pdpiem elektrnicznym weryfikwanym przy pmcy ważneg kwalifikwaneg certyfikatu. RP Odpi krócny aktu zgnu trna 1 / 1

29 Dziennik Utaw 29 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 17 a Rzeczpplita Plka Oznaczenie rganu, który przyjął zgłzenie urdzenia dziecka USC/P/7 Prtkół zgłzenia urdzenia 1. i nazwik kierwnika urzędu tanu cywilneg, który przyjął zgłzenie urdzenia dziecka 2. Data i miejce zgłzenia Data Miejce 3. Dane by, która zgłiła urdzenie dziecka Dkument tżamści Nazwa Seria i numer Wydany przez Adre d krepndencji Ulica, numer dmu, numer lkalu Kd pcztwy Miejcwść 4. Oświadczenie iminach dziecka Oba, która zgłaza urdzenie dziecka, świadcza, że dla dziecka wybran imina: 5. Dane dziecka i rdziców Dzieck Obywateltw Rdzice Matka Ojciec rdwe jca, jeżeli nie utaln - jctwa Obywateltw Numer PESEL, jeżeli ztał nadany Prtkół zgłzenia urdzenia trna 1 / 2

30 Dziennik Utaw 30 Pz Infrmacje aktach tanu cywilneg rdziców dziecka Rdzice dziecka: ą małżeńtwem Oznaczenie aktu małżeńtwa Miejce prządzenia aktu nie ą małżeńtwem Oznaczenie aktu urdzenia Miejce prządzenia aktu Akt urdzenia jca Akt urdzenia matki 7. Infrmacja udziale biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Biegły złżył świadczenie umiennym i beztrnnym wyknaniu zadania. 8. Infrmacja udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Tłumacz złżył świadczenie umiennym i beztrnnym wyknaniu zadania. 9. Pdpiy i pieczęcie P dczytaniu prtkół pdpiali: Włanręczny czytelny pdpi by, która zgłiła urdzenie dziecka Włanręczny czytelny pdpi biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Włanręczny czytelny pdpi tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Włanręczny pdpi kierwnika urzędu tanu cywilneg i pieczęć z imieniem, nazwikiem i tanwikiem łużbwym Pieczęć urzędwa Prtkół zgłzenia urdzenia trna 2 / 2

31 Dziennik Utaw 31 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 18 a Rzeczpplita Plka Oznaczenie rganu, który przyjął świadczenie USC/P/6 Prtkół uznania jctwa CZĘŚĆ I. Oświadczenie mężczyzny 1. Data i miejce złżenia świadczenia Data Miejce 2. Dane mężczyzny rdwe Numer PESEL, jeżeli ztał nadany Nazwa Seria i numer Wydany przez Ulica, numer dmu, numer lkalu Kd pcztwy Miejcwść 3. Oświadczenie mężczyzny Dkument tżamści Adre d krepndencji Mężczyzna ztał puczny : różnicy między uznaniem jctwa a przypbieniem, przepiach dtyczących praw i bwiązków wynikających z uznania jctwa, przepiach dtyczących nazwika dziecka. Mężczyzna świadcza, że nie jet mu wiadm, aby dzł wcześniej d uznania jctwa lub dmwy uznania jctwa raz aby tczyła ię w ądzie prawa utalenie jctwa dziecka, któreg dtyczy uznanie. Mężczyzna świadczył, że jet jcem dziecka: pczęteg, lecz nieurdzneg urdzneg, dla któreg nie prządzn aktu urdzenia Płeć Prtkół uznania jctwa trna 1 / 7

32 Dziennik Utaw 32 Pz. 194 urdzneg, dla któreg prządzn akt urdzenia zmarłeg. O śmierci dziecka mężczyzna dwiedział ię dnia: Płeć Numer PESEL, jeżeli ztał nadany Oznaczenie aktu urdzenia Oznaczenie urzędu tanu cywilneg, w którym prządzn akt urdzenia Data zgnu Oznaczenie aktu zgnu Oznaczenie urzędu tanu cywilneg, w którym prządzn akt zgnu Pdtawa prawna: art utawy z dnia 25 luteg 1964 r. Kdek rdzinny i piekuńczy (Dz. U. z 2012 r. pz. 788, z późn. zm.). Organ przyjmujący świadczenie nie ma wątpliwści c d pchdzenia dziecka raz dpuzczalnści uznania jctwa. 4. Oświadczenie mężczyzny nazwiku dziecka Mężczyzna świadczył, że dzieck będzie nił nazwik: 5. Infrmacja udziale biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Biegły złżył świadczenie umiennym i beztrnnym wyknaniu zadania. 6. Infrmacja udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Tłumacz złżył świadczenie umiennym i beztrnnym wyknaniu zadania. 7. i nazwik kierwnika urzędu tanu cywilneg alb knula Rzeczypplitej Plkiej, który przyjął świadczenie 8. Pdpiy i pieczęcie P dczytaniu prtkół pdpiali: Włanręczny czytelny pdpi mężczyzny Włanręczny czytelny pdpi biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Włanręczny czytelny pdpi tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Włanręczny pdpi kierwnika urzędu tanu cywilneg alb knula Rzeczypplitej Plkiej i pieczęć z imieniem, nazwikiem i tanwikiem łużbwym Pieczęć urzędwa Prtkół uznania jctwa trna 2 / 7

33 Dziennik Utaw 33 Pz. 194 a Rzeczpplita Plka Oznaczenie rganu, który przyjął świadczenie USC/P/6 Prtkół uznania jctwa CZĘŚĆ II. Oświadczenie matki dziecka 1. Data i miejce złżenia świadczenia Data Miejce 2. Dane matki dziecka rdwe Numer PESEL, jeżeli ztał nadany Dkument tżamści Nazwa Seria i numer Wydany przez Adre d krepndencji Ulica, numer dmu, numer lkalu Kd pcztwy Miejcwść 3. Oświadczenie matki dziecka Matka dziecka ztała puczna : różnicy między uznaniem jctwa a przypbieniem, przepiach dtyczących praw i bwiązków wynikających z uznania jctwa, przepiach dtyczących nazwika dziecka. Matka dziecka świadcza, że nie dzł wcześniej d uznania jctwa lub dmwy uznania jctwa raz że nie tczy ię w ądzie prawa utalenie jctwa dziecka, któreg dtyczy uznanie. Matka dziecka pczęteg, lecz nieurdzneg urdzneg, dla któreg nie prządzn aktu urdzenia Płeć Prtkół uznania jctwa trna 3 / 7

34 Dziennik Utaw 34 Pz. 194 urdzneg, dla któreg prządzn akt urdzenia zmarłeg Płeć Numer PESEL, jeżeli ztał nadany Oznaczenie aktu urdzenia Oznaczenie urzędu tanu cywilneg, w którym prządzn akt urdzenia Data zgnu Oznaczenie aktu zgnu Oznaczenie urzędu tanu cywilneg, w którym prządzn akt zgnu ptwierdziła, że jcem dziecka jet: Pdtawa prawna: art utawy z dnia 25 luteg 1964 r. Kdek rdzinny i piekuńczy (Dz. U. z 2012 r. pz. 788, z późn. zm.). Organ przyjmujący świadczenie nie ma wątpliwści c d pchdzenia dziecka raz dpuzczalnści uznania jctwa. 4. Oświadczenie matki dziecka nazwiku dziecka Matka dziecka świadczyła, że dzieck będzie nił nazwik: 5. Infrmacja udziale biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Biegły złżył świadczenie umiennym i beztrnnym wyknaniu zadania. 6. Infrmacja udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Tłumacz złżył świadczenie umiennym i beztrnnym wyknaniu zadania. 7. i nazwik kierwnika urzędu tanu cywilneg alb knula Rzeczypplitej Plkiej, który przyjął świadczenie Prtkół uznania jctwa trna 4 / 7

35 Dziennik Utaw 35 Pz Pdpiy i pieczęcie Włanręczny czytelny pdpi matki dziecka P dczytaniu prtkół pdpiali: Włanręczny czytelny pdpi biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Włanręczny czytelny pdpi tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Włanręczny pdpi kierwnika urzędu tanu cywilneg alb knula Rzeczypplitej Plkiej i pieczęć z imieniem, nazwikiem i tanwikiem łużbwym Pieczęć urzędwa Prtkół uznania jctwa trna 5 / 7

36 Dziennik Utaw 36 Pz. 194 a Rzeczpplita Plka Oznaczenie rganu, który przyjął świadczenie USC/P/6 Prtkół uznania jctwa CZĘŚĆ III. Adntacja w prawie złżnych świadczeń raz nazwika dziecka w razie braku zgdnych świadczeń bjga rdziców 1. Infrmacja złżnych świadczeniach Stwierdzam, że świadczenie mężczyzny matki dziecka knieczne d uznania jctwa ztał przyjęte przed urdzeniem dziecka. 2. Infrmacja braku zgdnych świadczeń rdziców Rdzice nie złżyli zgdnych świadczeń nazwiku dziecka. Dlateg dzieck ni nazwik: Pdtawa prawna: art utawy z dnia 25 luteg 1964 r. Kdek rdzinny i piekuńczy (Dz. U. z 2012 r. pz. 788, z późn. zm.). 3. Infrmacja zgdzie lub braku zgdy dziecka, które ukńczył 13 lat, na zmianę nazwika Stwierdzam, że dzieck wyraził zgdę na zmianę nazwika Wyrażam zgdę na zmianę mjeg nazwika (dtyczy dziecka, które ukńczył 13 lat). Data - - i dd-mm-rrrr Włanręczny czytelny pdpi dziecka, które ukńczył 13 lat Stwierdzam, że dzieck nie wyraził zgdy na zmianę nazwika 4. Infrmacja udziale biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Biegły złżył świadczenie umiennym i beztrnnym wyknaniu zadania. 5. Infrmacja udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Tłumacz złżył świadczenie umiennym i beztrnnym wyknaniu zadania. 6. i nazwik kierwnika urzędu tanu cywilneg alb knula Rzeczypplitej Plkiej, który przyjął świadczenie Prtkół uznania jctwa trna 6 / 7

37 Dziennik Utaw 37 Pz Pdpiy i pieczęcie P dczytaniu prtkół pdpiali: Włanręczny czytelny pdpi biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Włanręczny czytelny pdpi tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Włanręczny pdpi kierwnika urzędu tanu cywilneg alb knula Rzeczypplitej Plkiej i pieczęć z imieniem, nazwikiem i tanwikiem łużbwym Pieczęć urzędwa Prtkół uznania jctwa trna 7 / 7

38 Dziennik Utaw 38 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 19 a Rzeczpplita Plka Oznaczenie rganu, przed którym zawart małżeńtw USC/P/4 Prtkół przyjęcia świadczeń wtąpieniu w związek małżeńki 1. Data i miejce zawarcia małżeńtwa Data Miejce w urzędzie tanu cywilneg pza urzędem tanu cywilneg w plkim urzędzie knularnym lub placówce dyplmatycznej 2. Dane ób, które zawierają związek małżeńki rdwe Stan cywilny 3. Rdzice Mężczyzna Kbieta Ojciec mężczyzny Ojciec kbiety rdwe Matka mężczyzny Matka kbiety rdwe 4. Oświadczenia nazwikach, które małżnkwie będą nili p zawarciu małżeńtwa Oby, które zawierają związek małżeńki, świadczyły, że p zawarciu małżeńtwa będą niły nazwika: Mężczyzna Kbieta 5. Oświadczenia nazwiku, które będą niły dzieci zrdzne z małżeńtwa Dzieci zrdzne z teg małżeńtwa będą niły nazwik: 6. Dane świadków Świadek 1 Świadek 2 Prtkół przyjęcia świadczeń wtąpieniu w związek małżeńki trna 1 / 2

39 Dziennik Utaw 39 Pz Infrmacja udziale biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Biegły złżył świadczenie umiennym i beztrnnym wyknaniu zadania. 8. Infrmacja udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Tłumacz złżył świadczenie umiennym i beztrnnym wyknaniu zadania. 9. i nazwik kierwnika urzędu tanu cywilneg alb knula Rzeczypplitej Plkiej, przyjmująceg świadczenia wtąpieniu w związek małżeńki 10. Adntacje 11. Pdpiy i pieczęcie Prtkół i załączne dkumenty tanwią pdtawę d prządzenia aktu małżeńtwa przez kierwnika urzędu tanu cywilneg P dczytaniu prtkół pdpiali: Włanręczny czytelny pdpi kbiety Włanręczny czytelny pdpi mężczyzny Włanręczny czytelny pdpi świadka 1 Włanręczny czytelny pdpi świadka 2 Włanręczny czytelny pdpi pełnmcnika, jeżeli brał udział w czynnści Włanręczny czytelny pdpi biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Włanręczny czytelny pdpi tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Włanręczny pdpi kierwnika urzędu tanu cywilneg alb knula Rzeczypplitej Plkiej i pieczęć z imieniem, nazwikiem i tanwikiem łużbwym Pieczęć urzędwa Prtkół przyjęcia świadczeń wtąpieniu w związek małżeńki trna 2 / 2

40 Dziennik Utaw 40 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 20 a Rzeczpplita Plka Oznaczenie rganu, który przyjął świadczenie USC/P/2 Prtkół przyjęcia świadczenia rzwiedzineg małżnka pwrcie d nazwika nzneg przed zawarciem małżeńtwa 1. Data i miejce złżenia świadczenia Data Miejce 2. Dane rzwiedzineg małżnka rdwe Numer PESEL, jeżeli ztał nadany 3. Oświadczenie rzwiedzineg małżnka Oba, która złżyła świadczenie, świadczyła, że pwraca d nzneg przed zawarciem małżeńtwa nazwika: Pdtawa prawna: art. 59 utawy z dnia 25 luteg 1964 r. Kdek rdzinny i piekuńczy (Dz. U. z 2012 r. pz. 788, z późn. zm.). 4. Akt małżeńtwa Oznaczenie aktu małżeńtwa Miejce prządzenia aktu małżeńtwa 5. Infrmacje rzwdzie Wyżej wymienina ba świadczyła, że małżeńtw ztał rzwiązane przez rzwód. Oznaczenie ądu Sygnatura akt Data uprawmcnienia rzeczenia 6. Infrmacja udziale biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Biegły złżył świadczenie umiennym i beztrnnym wyknaniu zadania. 7. Infrmacja udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Tłumacz złżył świadczenie umiennym i beztrnnym wyknaniu zadania. Prtkół przyjęcia świadczenia rzwiedzineg małżnka pwrcie d nazwika nzneg przed zawarciem małżeńtwa trna 1 / 2

41 Dziennik Utaw 41 Pz i nazwik kierwnika urzędu tanu cywilneg alb knula Rzeczypplitej Plkiej, który przyjął świadczenie 9. Adntacja płacie karbwej 10. Pdpiy i pieczęcie P dczytaniu prtkół pdpiali: Włanręczny czytelny pdpi rzwiedzineg małżnka Włanręczny czytelny pdpi biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Włanręczny czytelny pdpi tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Włanręczny pdpi kierwnika urzędu tanu cywilneg alb knula Rzeczypplitej Plkiej i pieczęć z imieniem, nazwikiem i tanwikiem łużbwym Pieczęć urzędwa Prtkół przyjęcia świadczenia rzwiedzineg małżnka pwrcie d nazwika nzneg przed zawarciem małżeńtwa trna 2 / 2

42 Dziennik Utaw 42 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 21 a Rzeczpplita Plka Oznaczenie rganu, który przyjął zgłzenie zgnu USC/P/8 Prtkół zgłzenia zgnu 1. i nazwik kierwnika urzędu tanu cywilneg, który przyjął zgłzenie zgnu 2. Data i miejce zgłzenia Data Miejce 3. Cza i miejce zgnu / znalezienia zwłk Data zgnu Gdzina zgnu Miejce zgnu Data znalezienia zwłk Gdzina znalezienia zwłk Miejce znalezienia zwłk 4. Dane zgłazająceg zgn Nazwa pdmitu 5. Dane by zmarłej Oba zmarła rdwe Stan cywilny Obywateltw Numer PESEL Rdzice by zmarłej rdwe Ojciec Matka Dane rdziców uzupełniane w przypadku zgnu dziecka pniżej rku życia Rk zawarcia związku małżeńkieg matki Prtkół zgłzenia zgnu trna 1 / 2

43 Dziennik Utaw 43 Pz. 194 Małżnek by zmarłej, jeżeli w chwili śmierci ba pztawała w związku małżeńkim rdwe Numer PESEL 6. Infrmacja udziale biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Biegły złżył świadczenie umiennym i beztrnnym wyknaniu zadania. 7. Infrmacja udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Tłumacz złżył świadczenie umiennym i beztrnnym wyknaniu zadania. 8. Pdpiy i pieczęcie P dczytaniu prtkół pdpiali: Włanręczny czytelny pdpi zgłazająceg zgn Włanręczny czytelny pdpi biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Włanręczny czytelny pdpi tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Włanręczny pdpi kierwnika urzędu tanu cywilneg i pieczęć z imieniem, nazwikiem i tanwikiem łużbwym Pieczęć urzędwa Prtkół zgłzenia zgnu trna 2 / 2

44 Dziennik Utaw 44 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 22 a Rzeczpplita Plka Oznaczenie rganu, który przyjął świadczenia USC/P/5 Prtkół przyjęcia świadczeń, których mwa w art Kdeku rdzinneg i piekuńczeg 1. i nazwik kierwnika urzędu tanu cywilneg, który przyjął świadczenia 2. Data i miejce przyjęcia świadczeń Data Miejce 3. Dane rdziców rdwe Numer PESEL, jeżeli ztał nadany Ulica, numer dmu, numer lkalu Kd pcztwy Miejcwść 4. Akt małżeńtwa Miejce prządzenia aktu Oznaczenie aktu 5. Oświadczenie rdziców Ojciec Adre d krepndencji Rdzice świadczyli, że: Matka zmieniają wkazane przez nich nazwik dziecka, które zamiezczne jet w akcie małżeńtwa: nie złżyli zgdnych świadczeń w prawie nazwika dziecka. Dla pierwzeg wpólneg dziecka wybierają zatem nazwik: Płeć Pdtawa prawna: art utawy z dnia 25 luteg 1964 r. Kdek rdzinny i piekuńczy (Dz. U. z 2012 r. pz. 788, z późn. zm.). Prtkół jet pdtawą dłączenia wzmianki ddatkwej d aktu małżeńtwa rdziców. Prtkół przyjęcia świadczeń, których mwa w art Kdeku rdzinneg i piekuńczeg trna 1 / 2

45 Dziennik Utaw 45 Pz Adntacja płacie karbwej 7. Infrmacja udziale biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Biegły złżył świadczenie umiennym i beztrnnym wyknaniu zadania. 8. Infrmacja udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Tłumacz złżył świadczenie umiennym i beztrnnym wyknaniu zadania. 9. Pdpiy i pieczęcie P dczytaniu prtkół pdpiali: Włanręczny czytelny pdpi jca dziecka Włanręczny czytelny pdpi matki dziecka Włanręczny czytelny pdpi biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Włanręczny czytelny pdpi tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Włanręczny pdpi kierwnika urzędu tanu cywilneg i pieczęć z imieniem, nazwikiem i tanwikiem łużbwym Pieczęć urzędwa Prtkół przyjęcia świadczeń, których mwa w art Kdeku rdzinneg i piekuńczeg trna 2 / 2

46 Dziennik Utaw 46 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 23 a Rzeczpplita Plka Oznaczenie rganu, który przyjął świadczenia USC/P/3 Prtkół przyjęcia świadczeń małżnków, że dzieck będzie nił takie am nazwik, jakie ni alb niłby ich wpólne dzieck 1. Data i miejce przyjęcia świadczeń Data Miejce 2. Dane małżnków rdwe Numer PESEL, jeżeli ztał nadany Ulica, numer dmu, numer lkalu Kd pcztwy Miejcwść 3. Akt małżeńtwa Miejce prządzenia aktu Oznaczenie aktu Rdzic dziecka Adre d krepndencji Małżnek 4. Dane dziecka, któremu nadan nazwik Numer PESEL, jeżeli ztał nadany Miejce prządzenia aktu urdzenia Oznaczenie aktu urdzenia 5. Oświadczenia małżnków Małżnkwie zgdnie świadczyli, że dziecku kbiety mężczyzny nadają nazwik, które ni alb niłby ich wpólne dzieck: Pdtawa prawna: art. 90 utawy z dnia 25 luteg 1964 r. Kdek rdzinny i piekuńczy (Dz. U. z 2012 r. pz. 788, z późn. zm.). Prtkół przyjęcia świadczeń małżnków, że dzieck będzie nił takie am nazwik, jakie ni alb niłby ich wpólne dzieck trna 1 / 2

47 Dziennik Utaw 47 Pz Infrmacja udziale biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Biegły złżył świadczenie umiennym i beztrnnym wyknaniu zadania. 7. Infrmacja udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Tłumacz złżył świadczenie umiennym i beztrnnym wyknaniu zadania. 8. i nazwik kierwnika urzędu tanu cywilneg alb knula Rzeczypplitej Plkiej, który przyjął świadczenia 9. Infrmacja dpuzczalnści nadania dziecku nazwika, jakie ni alb niłby wpólne dzieck małżnków Dpuzczam nadanie dziecku nazwika. Pdtawa prawna: art. 90 utawy z dnia 25 luteg 1964 r. Kdek rdzinny i piekuńczy (Dz. U. z 2012 r. pz. 788, z późn. zm.). 10. Infrmacja zgdzie lub braku zgdy dziecka, które ukńczył 13 lat, na zmianę nazwika Stwierdzam, że dzieck wyraził zgdę na zmianę nazwika Wyrażam zgdę na zmianę mjeg nazwika (dtyczy dziecka, które ukńczył 13 lat). Data Włanręczny czytelny pdpi dziecka, które ukńczył 13 lat i dd-mm-rrrr - - Stwierdzam, że dzieck nie wyraził zgdy na zmianę nazwika 11. Pdpiy i pieczęcie P dczytaniu prtkół pdpiali: Włanręczny czytelny pdpi rdzica dziecka Włanręczny czytelny pdpi małżnka rdzica Włanręczny czytelny pdpi biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Włanręczny czytelny pdpi tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Włanręczny pdpi kierwnika urzędu tanu cywilneg alb knula Rzeczypplitej Plkiej i pieczęć z imieniem, nazwikiem i tanwikiem łużbwym Pieczęć urzędwa Prtkół przyjęcia świadczeń małżnków, że dzieck będzie nił takie am nazwik, jakie ni alb niłby ich wpólne dzieck trna 2 / 2

48 Dziennik Utaw 48 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 24 a Rzeczpplita Plka Oznaczenie rganu, który przyjął świadczenie USC/P/1 Prtkół przyjęcia świadczenia zmianie imienia lub imin 1. Data i miejce przyjęcia świadczeń rdziców dziecka Data Miejce 2. Rdzice dziecka rdwe Numer PESEL, jeżeli ztał nadany Ojciec Adre d krepndencji Matka Ulica, numer dmu, numer lkalu Kd pcztwy Miejcwść 3. Oświadczenia rdziców dziecka Rdzice dziecka zgdnie świadczyli, że dziecku: Numer PESEL, jeżeli ztał nadany zmieniają imię (imina) wpiane d aktu urdzenia dziecka w chwili jeg prządzenia na: Pdtawa prawna: art. 70 utawy z dnia 28 litpada 2014 r. Praw aktach tanu cywilneg (Dz. U. pz i 1888). Prtkół jet pdtawą dłączenia wzmianki ddatkwej d aktu urdzenia dziecka. 4. Dane aktu urdzenia dziecka Miejce prządzenia aktu urdzenia Oznaczenie aktu urdzenia 5. Infrmacja udziale biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Biegły złżył świadczenie umiennym i beztrnnym wyknaniu zadania. Prtkół przyjęcia świadczenia zmianie imienia lub imin trna 1 / 2

49 Dziennik Utaw 49 Pz Infrmacja udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Tłumacz złżył świadczenie umiennym i beztrnnym wyknaniu zadania. 7. i nazwik kierwnika urzędu tanu cywilneg alb knula Rzeczypplitej Plkiej, który przyjął świadczenie 8. Adntacja płacie karbwej 9. Pdpiy i pieczęcie P dczytaniu prtkół pdpiali: Włanręczny czytelny pdpi matki Włanręczny czytelny pdpi jca Włanręczny czytelny pdpi biegłeg, jeżeli brał udział w czynnści Włanręczny czytelny pdpi tłumacza, jeżeli brał udział w czynnści Włanręczny pdpi kierwnika urzędu tanu cywilneg alb knula Rzeczypplitej Plkiej i pieczęć z imieniem, nazwikiem i tanwikiem łużbwym Pieczęć urzędwa Prtkół przyjęcia świadczenia zmianie imienia lub imin trna 2 / 2

50 Dziennik Utaw 50 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 25 a Rzeczpplita Plka Data wydania zaświadczenia: Miejce wydania zaświadczenia: Oznaczenie rganu wydająceg zaświadczenie USC/Z/5 Zaświadczenie ptwierdzające uznanie jctwa 1. Treść zaświadczenia i pdtawa prawna 2. Dane rdziców Niżej wymienine by złżyły świadczenia knieczne d uznania jctwa: dziecka nieurdzneg dziecka urdzneg p śmierci dziecka Pdtawa prawna: art. 63 ut. 9 i 10 utawy z dnia 28 litpada 2014 r. Praw aktach tanu cywilneg (Dz. U. pz i 1888). Ojciec Matka rdwe 3. Data i miejce przyjęcia świadczeń, które ą knieczne d uznania jctwa Ojciec Matka Data Miejce 4. Dane dziecka Zaświadczenie ptwierdzające uznanie jctwa trna 1 / 2

51 Dziennik Utaw 51 Pz. 194 Płeć Oznaczenie aktu urdzenia Oznaczenie urzędu tanu cywilneg, w którym prządzn akt urdzenia Oznaczenie aktu zgnu Oznaczenie urzędu tanu cywilneg, w którym prządzn akt zgnu dziecka p uznaniu jctwa 5. i nazwik kierwnika urzędu tanu cywilneg alb knula Rzeczypplitej Plkiej, który wydał zaświadczenie 6. Pieczęcie i pdpi Włanręczny pdpi kierwnika urzędu tanu cywilneg alb knula Rzeczypplitej Plkiej i pieczęć z imieniem, nazwikiem i tanwikiem łużbwym Pieczęć urzędwa Zaświadczenie ptwierdzające uznanie jctwa trna 2 / 2

52 Dziennik Utaw 52 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 26 a Rzeczpplita Plka Data wydania zaświadczenia: Miejce wydania zaświadczenia: Oznaczenie rganu wydająceg zaświadczenie USC/Z/3 Zaświadczenie twierdzające brak klicznści wyłączających zawarcie małżeńtwa 1. Treść zaświadczenia i pdtawa prawna 2. Dane ób, które zamierzają zawrzeć małżeńtw Pmiędzy niżej wymieninymi bami nie zachdzą klicznści, które według prawa plkieg wyłączałyby zawarcie małżeńtwa. Dkument wydaje ię w celu zawarcia małżeńtwa w Rzeczypplitej Plkiej przed duchwnym w pób kreślny w art. 1 2 i 3 utawy z dnia 25 luteg 1964 r. Kdek rdzinny i piekuńczy. 1 Pdtawa prawna: art. 4 utawy z dnia 25 luteg 1964 r. Kdek rdzinny i piekuńczy (Dz. U. z 2012 r. pz. 788, z późn. zm.). Mężczyzna Kbieta rdwe Stan cywilny 3. Dane rdziców ób, które zamierzają zawrzeć małżeńtw Ojciec mężczyzny Ojciec kbiety rdwe Zaświadczenie twierdzające brak klicznści wyłączających zawarcie małżeńtwa trna 1 / 2

53 Dziennik Utaw 53 Pz. 194 Matka mężczyzny Matka kbiety rdwe 4. Nazwika, które małżnkwie będą nili p zawarciu małżeńtwa Kbieta Mężczyzna Oby, których mwa w punkcie 2, zamierzające zawrzeć małżeńtw w dniu, p zawarciu małżeńtwa będą niły nazwika: 5. Zgdne świadczenia ób, które zamierzają zawrzeć małżeńtw, w prawie nazwika dzieci zrdznych z małżeńtwa Dzieci zrdzne z teg małżeńtwa będą niły nazwik: 6. Termin ważnści zaświadczenia Zaświadczenie jet ważne d dnia: 7. Pieczęcie i pdpi Włanręczny pdpi kierwnika urzędu tanu cywilneg i pieczęć z imieniem, nazwikiem i tanwikiem łużbwym. Pieczęć urzędwa Zaświadczenie twierdzające brak klicznści wyłączających zawarcie małżeńtwa trna 2 / 2

54 Dziennik Utaw 54 Pz Data WZÓR... Miejcwść... Numer Zaświadczenie twierdzające, że świadczenia wtąpieniu w związek małżeńki ztały złżne w becnści duchwneg Załącznik nr 27 Niniejzym ptwierdzam, że w dniu w... data zawarcia małżeńtwa przede mną... imię (imina), nazwik, tanwik duchwneg, który przyjął świadczenia... miejce zawarcia małżeńtwa... pełna nazwa i adre jedntki rganizacyjnej kściła lub związku wyznaniweg imię (imina), nazwik mężczyzny zawierająceg małżeńtw... imię (imina), nazwik kbiety zawierającej małżeńtw zawarli małżeńtw pdlegające zgdnie świadczając wlę jednczeneg zawarcia małżeńtwa pdlegająceg prawu plkiemu. Świadkami zawarteg małżeńtwa byli:... nazwa kściła lub związku wyznaniweg... i nazwik... i nazwik Włanręczne czytelne pdpiy ób zawierających małżeńtw, świadków raz duchwneg: Mężczyzna Świadek 1 Kbieta Świadek 2 Włanręczny czytelny pdpi duchwneg, przed którym ztał zawarte małżeńtw Zawarcie małżeńtwa zarejetrwan w kiędze małżeńtw pd pz. Niniejze zaświadczenie tanwi pdtawę d prządzenia aktu małżeńtwa przez kierwnika urzędu tanu cywilneg w......, nazwik i włanręczny czytelny pdpi duchwneg upważnineg d prządzania zaświadczeń, tanwik

55 Dziennik Utaw 55 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 28 USC/Z/4 Data wydania zaświadczenia: Miejce wydania zaświadczenia: Oznaczenie rganu wydająceg zaświadczenie Zaświadczenie twierdzające, że zgdnie z prawem plkim mżna zawrzeć małżeńtw 1. Treść zaświadczenia i pdtawa prawna Niżej wymienina ba zamierzająca zawrzeć małżeńtw pza granicami Rzeczypplitej Plkiej mże zgdnie z prawem plkim zawrzeć małżeńtw. Pdtawa prawna: art. 83 utawy z dnia 28 litpada 2014 r. Praw aktach tanu cywilneg (Dz. U. pz i 1888). 2. Dane by, która zamierza zawrzeć małżeńtw rdwe Płeć Stan cywilny Obywateltw 3. Imina i nazwika rdziców by, która zamierza zawrzeć małżeńtw rdwe Ojciec Matka 4. Dane drugiej by, która ma zawrzeć małżeńtw rdwe Płeć Obywateltw Zaświadczenie twierdzające, że zgdnie z prawem plkim mżna zawrzeć małżeńtw trna 1 / 2

56 Dziennik Utaw 56 Pz Termin ważnści zaświadczenia Zaświadczenie jet ważne d dnia: 6. Adntacja płacie karbwej 7. Pieczęcie i pdpi Włanręczny pdpi kierwnika urzędu tanu cywilneg alb knula Rzeczypplitej Plkiej i pieczęć z imieniem, nazwikiem i tanwikiem łużbwym. Pieczęć urzędwa Zaświadczenie twierdzające, że zgdnie z prawem plkim mżna zawrzeć małżeńtw trna 2 / 2

57 Dziennik Utaw 57 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 29 a Rzeczpplita Plka Data wydania zaświadczenia: Miejce wydania zaświadczenia: Oznaczenie rganu wydająceg zaświadczenie USC/Z/1 Zaświadczenie zamiezcznych lub niezamiezcznych w rejetrze tanu cywilneg danych dtyczących wkazanej by 1 Dane by, której dtyczy zaświadczenie 2. Infrmacja aktach tanu cywilneg wkazanej by Dla by, której dtyczy zaświadczenie, w rejetrze tanu cywilneg: ztał prządzny akt w zakreie danych wkazanych przez wnikdawcę nie ztał prządzny akt Oznaczenie aktu Oznaczenie aktu Data zawarcia małżeńtwa Miejce zawarcia małżeńtwa urdzenia Infrmacje akcie urdzenia małżeńtwa Infrmacje akcie małżeńtwa Zaświadczenie zamiezcznych lub niezamiezcznych w rejetrze tanu cywilneg danych dtyczących wkazanej by trna 1 / 3

58 Dziennik Utaw 58 Pz. 194 Mężczyzna Kbieta zgnu Infrmacje akcie zgnu Oznaczenie aktu Data zgnu Miejce zgnu 3. Infrmacja danych dtyczących wkazanej by lub przypikach przy akcie, zamiezcznych lub niezamiezcznych w rejetrze tanu cywilneg Akt urdzenia Dane niezamiezczne w akcie Dane zamiezczne przy akcie Dane niezamiezczne przy akcie Przypiki zamiezczne przy akcie Przypiki niezamiezczne przy akcie Akt małżeńtwa Dane niezamiezczne w akcie Dane zamiezczne przy akcie Dane niezamiezczne przy akcie Przypiki zamiezczne przy akcie Przypiki niezamiezczne przy akcie Zaświadczenie zamiezcznych lub niezamiezcznych w rejetrze tanu cywilneg danych dtyczących wkazanej by trna 2 / 3

59 Dziennik Utaw 59 Pz. 194 Dane niezamiezczne w akcie Dane zamiezczne przy akcie Dane niezamiezczne przy akcie Przypiki zamiezczne przy akcie Przypiki niezamiezczne przy akcie Akt zgnu 4. i nazwik wnikdawcy 5. Infrmacje zaświadczeniu Pdtawa prawna Pdtawa prawna: art. 44 ut. 1 pkt 2 utawy z dnia 28 litpada 2014 r. Praw aktach tanu cywilneg (Dz. U. pz i 1888). 6. Pieczęcie i pdpi Włanręczny pdpi by wydającej zaświadczenie i pieczęć z imieniem, nazwikiem i tanwikiem łużbwym. Termin ważnści zaświadczenia Zaświadczenie jet ważne d dnia: Adntacja płacie karbwej Pieczęć urzędwa Zaświadczenie zamiezcznych lub niezamiezcznych w rejetrze tanu cywilneg danych dtyczących wkazanej by trna 3 / 3

60 Dziennik Utaw 60 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 30 a Rzeczpplita Plka Data wydania zaświadczenia: Miejce wydania zaświadczenia: USC/Z/1e Zaświadczenie zamiezcznych lub niezamiezcznych w rejetrze tanu cywilneg danych dtyczących wkazanej by 1 Dane by, której dtyczy zaświadczenie 2. Infrmacja aktach tanu cywilneg wkazanej by Dla by, której dtyczy zaświadczenie, w rejetrze tanu cywilneg: ztał prządzny akt w zakreie danych wkazanych przez wnikdawcę nie ztał prządzny akt Oznaczenie aktu Oznaczenie aktu Data zawarcia małżeńtwa Miejce zawarcia małżeńtwa urdzenia Infrmacje akcie urdzenia małżeńtwa Infrmacje akcie małżeńtwa Mężczyzna Kbieta Zaświadczenie zamiezcznych lub niezamiezcznych w rejetrze tanu cywilneg danych dtyczących wkazanej by trna 1 / 3

61 Dziennik Utaw 61 Pz. 194 zgnu Infrmacje akcie zgnu Oznaczenie aktu Data zgnu Miejce zgnu 3. Infrmacja danych dtyczących wkazanej by lub przypikach przy akcie, zamiezcznych lub niezamiezcznych w rejetrze tanu cywilneg Akt urdzenia Dane niezamiezczne w akcie Dane zamiezczne przy akcie Dane niezamiezczne przy akcie Przypiki zamiezczne przy akcie Przypiki niezamiezczne przy akcie Akt małżeńtwa Dane niezamiezczne w akcie Dane zamiezczne przy akcie Dane niezamiezczne przy akcie Przypiki zamiezczne przy akcie Przypiki niezamiezczne przy akcie Zaświadczenie zamiezcznych lub niezamiezcznych w rejetrze tanu cywilneg danych dtyczących wkazanej by trna 2 / 3

62 Dziennik Utaw 62 Pz. 194 Dane niezamiezczne w akcie Dane zamiezczne przy akcie Dane niezamiezczne przy akcie Przypiki zamiezczne przy akcie Przypiki niezamiezczne przy akcie Akt zgnu 4. i nazwik wnikdawcy 5. Infrmacje zaświadczeniu Pdtawa prawna Pdtawa prawna: art. 44 ut. 1 pkt 2 utawy z dnia 28 litpada 2014 r. Praw aktach tanu cywilneg (Dz. U. pz i 1888). Termin ważnści zaświadczenia Zaświadczenie jet ważne d dnia: Adntacja płacie karbwej 6. Pdpi Dkument ztał ptwierdzny przez bę wydającą zaświadczenie bezpiecznym pdpiem elektrnicznym weryfikwanym przy pmcy ważneg kwalifikwaneg certyfikatu. Zaświadczenie zamiezcznych lub niezamiezcznych w rejetrze tanu cywilneg danych dtyczących wkazanej by trna 3 / 3

63 Dziennik Utaw 63 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 31 a Rzeczpplita Plka Oznaczenie rganu, d któreg kierwany jet wniek USC/W/11 Wniek wydanie zaświadczenia tanie cywilnym Intrukcja wypełniania w trzech krkach WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI Ple wybru zaznaczaj z lub x Wypełniaj klrem czarnym lub niebiekim Przykład wypełnineg wniku znajdziez na trnie internetwej prwadznej przez Minitertw Spraw Wewnętrznych. 1. Dane wnikdawcy, treść wniku i świadczenie Numer PESEL, jeżeli ztał nadany Ulica Adre d krepndencji Numer dmu Kd pcztwy Numer telefnu Adre Numer lkalu - Miejcwść Numer nie jet bwiązkwy, ale ułatwi kntakt w prawie wydania zaświadczenia. nie jet bwiązkwy, ale ułatwi kntakt w prawie wydania zaświadczenia. Składam wniek wydanie zaświadczenia mim tanie cywilnym, t jet: panna/kawaler zamężna/żnaty rzwiedzina/rzwiedziny wdwa/wdwiec Puczenie Zgdnie z art w związku z 6 utawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kdek karny (Dz. U. Nr 88, pz. 553, z późn. zm.): Kt, kładając zeznanie mające łużyć za dwód w ptępwaniu ądwym lub w innym ptępwaniu prwadznym na pdtawie utawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, pdlega karze pzbawienia wlnści d lat 3. Oświadczam, że nie itnieją klicznści mające wpływ na tan cywilny, niedzwierciedlne w rejetrze tanu cywilneg. Wniek wydanie zaświadczenia tanie cywilnym trna 1 / 2

64 Dziennik Utaw 64 Pz Spób dbiru zaświadczenia Chcę debrać dkument: biście na piśmie pcztą na piśmie w frmie dkumentu elektrniczneg 3. Załączniki dwód należnej płaty karbwej lub uwierzytelnina kpia dwdu zapłaty inny (jaki) 4. Miejce i data prządzenia Data i dd-mm-rrrr - - Miejcwść 5. Pdpi Włanręczny czytelny pdpi by, która kłada wniek Adntacje urzędwe (wypełnia urzędnik) Wniek wydanie zaświadczenia tanie cywilnym trna 2 / 2

65 Dziennik Utaw 65 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 32 a Rzeczpplita Plka USC/W/11e Wniek wydanie zaświadczenia tanie cywilnym 1. Dane wnikdawcy, treść wniku i świadczenie Numer PESEL, jeżeli ztał nadany Ulica Uwaga! T jet wniek elektrniczny. Nie drukuj g. Wyślij przez Internet. Adre d krepndencji Numer dmu Kd pcztwy Numer telefnu Adre Numer lkalu - Miejcwść Numer nie jet bwiązkwy, ale ułatwi kntakt w prawie wydania zaświadczenia. nie jet bwiązkwy, ale ułatwi kntakt w prawie wydania zaświadczenia. Składam wniek wydanie zaświadczenia mim tanie cywilnym, t jet: panna/kawaler zamężna/żnaty rzwiedzina/rzwiedziny wdwa/wdwiec Puczenie Zgdnie z art w związku z 6 utawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kdek karny (Dz. U. Nr 88, pz. 553, z późn. zm.): Kt, kładając zeznanie mające łużyć za dwód w ptępwaniu ądwym lub w innym ptępwaniu prwadznym na pdtawie utawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, pdlega karze pzbawienia wlnści d lat 3. Oświadczam, że nie itnieją klicznści mające wpływ na tan cywilny, niedzwierciedlne w rejetrze tanu cywilneg. Wniek wydanie zaświadczenia tanie cywilnym trna 1 / 2

66 Dziennik Utaw 66 Pz Spób dbiru zaświadczenia Chcę debrać dkument: biście na piśmie pcztą na piśmie w frmie dkumentu elektrniczneg 3. Załączniki dwód należnej płaty karbwej lub uwierzytelnina kpia dwdu zapłaty inny (jaki) 4. Pdpi Dkument ptwierdź bezpiecznym pdpiem elektrnicznym weryfikwanym przy pmcy ważneg kwalifikwaneg certyfikatu alb uwierzytelnij prfilem zaufanym epuap. Wniek wydanie zaświadczenia tanie cywilnym trna 2 / 2

67 Dziennik Utaw 67 Pz. 194 WZÓR Załącznik nr 33 USC/Z/7 Data wydania zaświadczenia: Miejce wydania zaświadczenia: Oznaczenie rganu wydająceg zaświadczenie Zaświadczenie tanie cywilnym 1. Treść zaświadczenia i pdtawa prawna Zaświadczam tan cywilny niżej wymieninej by. Pdtawa prawna: art. 44 ut. 1 pkt 3 utawy z dnia 28 litpada 2014 r. Praw aktach tanu cywilneg (Dz. U. pz i 1888). 2. Dane by, której dtyczy zaświadczenie rdwe Płeć Stan cywilny 3. Dane rdziców rdwe Ojciec Matka 4. Termin ważnści zaświadczenia Zaświadczenie jet ważne d dnia: 5. Adntacja płacie karbwej 6. Pieczęcie i pdpi Włanręczny pdpi kierwnika urzędu tanu cywilneg i pieczęć z imieniem, nazwikiem i tanwikiem łużbwym Pieczęć urzędwa Zaświadczenie tanie cywilnym trna 1 / 1