Oznaczenie organu, do którego kierowany jest wniosek WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI

Transkrypt

1 a Rzeczpplita Plka Oznaczenie rganu, d któreg kierwany jet wniek USC/W/11 Wniek wydanie zaświadczenia tanie cywilnym Intrukcja wypełniania w trzech krkach WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI Ple wybru zaznaczaj z lub x Wypełniaj klrem czarnym lub niebiekim Przykład wypełnineg wniku znajdziez na trnie internetwej prwadznej przez Minitertw Spraw Wewnętrznych. 1. Dane wnikdawcy, treść wniku i świadczenie Imię (imina) Nazwik Numer PESEL, jeżeli ztał nadany Ulica Adre d krepndencji Numer dmu Kd pcztwy Numer telefnu Adre Numer lkalu - Miejcwść Numer nie jet bwiązkwy, ale ułatwi kntakt w prawie wydania zaświadczenia. nie jet bwiązkwy, ale ułatwi kntakt w prawie wydania zaświadczenia. Składam wniek wydanie zaświadczenia mim tanie cywilnym, t jet: panna/kawaler zamężna/żnaty rzwiedzina/rzwiedziny wdwa/wdwiec Puczenie Zgdnie z art w związku z 6 utawy z dnia 6 czerwca 17 r. Kdek karny (Dz. U. Nr 88, pz. 553, z późn. zm.): Kt, kładając zeznanie mające łużyć za dwód w ptępwaniu ądwym lub w innym ptępwaniu prwadznym na pdtawie utawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, pdlega karze pzbawienia wlnści d lat 3. Oświadczam, że nie itnieją klicznści mające wpływ na tan cywilny, niedzwierciedlne w rejetrze tanu cywilneg. Wniek wydanie zaświadczenia tanie cywilnym trna 1/ 2

2 2. Spób dbiru zaświadczenia Chcę debrać dkument: biście na piśmie pcztą na piśmie w frmie dkumentu elektrniczneg 3. Załączniki dwód należnej płaty karbwej lub uwierzytelnina kpia dwdu zapłaty inny (jaki) 4. Miejce i data prządzenia i dd-mm-rrrr Miejcwść 5. Pdpi Włanręczny czytelny pdpi by, która kłada wniek Adntacje urzędwe (wypełnia urzędnik) Wniek wydanie zaświadczenia tanie cywilnym trna 2/ 2

3 Załącznik nr 35 a Rzeczpplita Plka Oznaczenie rganu, przyjmująceg zapewnienie USC/ZP/1 Zapewnienie braku klicznści wyłączających zawarcie małżeńtwa CZĘŚĆ I. Wypełnia kbieta, która zamierza zawrzeć małżeńtw Intrukcja wypełniania w trzech krkach 1. Dane kbiety WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI Ple wybru zaznaczaj z lub x Wypełniaj klrem czarnym lub niebiekim Przykład wypełnineg zapewnienia znajdziez na trnie internetwej prwadznej przez Minitertw Spraw Wewnętrznych. Numer PESEL, jeżeli ztał nadany Imię pierwze Imię drugie Imina klejne Nazwik Nazwik rdwe Miejce urdzenia urdzenia Stan cywilny Obywateltw i dd-mm-rrrr panna rzwiedzina wdwa plkie inne (wpiz jakie) Adre d krepndencji Ulica Numer dmu Kd pcztwy - Miejcwść Numer lkalu Zapewnienie braku klicznści wyłączających zawarcie małżeńtwa trna 1/

4 Dkument tżamści Nazwa dkumentu dwód bity pazprt inny (wpiz jaki) Seria i numer Wydany przez Ojciec kbiety Imię (imina) Nazwik Nazwik rdwe Matka kbiety Imię (imina) Nazwik Nazwik rdwe Pprzedni związek małżeńki Uzupełnij, jeżeli zawierałaś już związek małżeńki. Miejce zawarcia małżeńtwa 2. Dane mężczyzny, z którym kbieta zamierza zawrzeć małżeńtw Numer PESEL, jeżeli ztał nadany Imię (imina) Nazwik Nazwik rdwe 3. Oświadczenie nazwikach, które będą nić kbieta i dzieci Kbieta Dzieci Uzupełnij, jeżeli małżeńtw będzie zawarte przed duchwnym w pób kreślny w art. 1 2 i 3 utawy z dnia 25 luteg 164 r. Kdek rdzinny i piekuńczy (Dz. U. z 2012 r. pz. 788, z późn. zm.). Oświadczam, że: p zawarciu małżeńtwa będę nić nazwik/nazwika: a dzieci zrdzne z teg małżeńtwa będą nić nazwik: Zapewnienie braku klicznści wyłączających zawarcie małżeńtwa trna 2/

5 4. Zapewnienie Zapewniam, że nie zachdzą kreślne w art utawy z dnia 25 luteg 164 r. Kdek rdzinny i piekuńczy przezkdy d zawarcia małżeńtwa, w zczególnści: nie jetem w związku małżeńkim; mężczyzna, z którym zamierzam zawrzeć małżeńtw, nie jet mim krewnym w linii prtej (np. jcem, dziadkiem, ynem, wnukiem), bratem, bratem przyrdnim, pwinwatym w linii prtej (np. teściem, paierbem, jczymem); nie znam innych przezkód, z pwdu których nie mżemy zawrzeć związku małżeńkieg. Pdtawa prawna: art utawy z dnia 25 luteg 164 r. Kdek rdzinny i piekuńczy (Dz. U. z 2012 r. pz. 788, z późn. zm.). 5. Oświadczenie wpólnych dzieciach ób, które zamierzają zawrzeć małżeńtw Oświadczam, że: nie mam dzieci z bą, z którą zamierzam zawrzeć związek małżeńki mam dzieci z bą, z którą zamierzam zawrzeć związek małżeńki Oznaczenie i miejce prządzenia aktu urdzenia każdeg dziecka i Infrmacje akcie urdzenia każdeg dziecka ddzielaj przecinkami. 6. Oświadczenie i pdpi Puczenie Zgdnie z art w związku z 6 utawy z dnia 6 czerwca 17 r. - Kdek karny (Dz. U. Nr 88, pz. 553, z późn. zm.): Kt, kładając zeznanie mające łużyć za dwód w ptępwaniu ądwym lub w innym ptępwaniu prwadznym na pdtawie utawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, pdlega karze pzbawienia wlnści d lat 3. Oświadczam, że pwyżze dane ą prawdziwe, c ptwierdzam włanręcznym pdpiem. Miejcwść i dd-mm-rrrr Włanręczny czytelny pdpi kbiety Zapewnienie braku klicznści wyłączających zawarcie małżeńtwa trna 3/

6 Wypełnia kierwnik urzędu tanu cywilneg alb knul Rzeczypplitej Plkiej Miejcwść i miejce złżenia zapewnienia Wyznaczna data zawarcia małżeńtwa Adntacja Prawdziwść zapewniania złżneg przez bę zamierzającą zawrzeć małżeńtw ztała zweryfikwana na pdtawie: aktu urdzenia inneg dkumentu (wpiz jakieg) Termin ważnści zapewnienia Zapewnienie jet ważne d dnia: Pdpi i pieczęć kierwnika urzędu tanu cywilneg alb knula Rzeczypplitej Plkiej, który przyjął zapewnienie Włanręczny pdpi kierwnika urzędu tanu cywilneg alb knula Rzeczypplitej Plkiej i pieczęć z imieniem, nazwikiem i tanwikiem łużbwym Pieczęć urzędwa Zapewnienie braku klicznści wyłączających zawarcie małżeńtwa trna 4/

7 a Rzeczpplita Plka Oznaczenie rganu, przyjmująceg zapewnienie USC/ZP/1 Zapewnienie braku klicznści wyłączających zawarcie małżeńtwa CZĘŚĆ II. Wypełnia mężczyzna, który zamierza zawrzeć małżeńtw Intrukcja wypełniania w trzech krkach 1. Dane mężczyzny WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI Ple wybru zaznaczaj z lub x Wypełniaj klrem czarnym lub niebiekim Przykład wypełnineg zapewnienia znajdziez na trnie internetwej prwadznej przez Minitertw Spraw Wewnętrznych. Numer PESEL, jeżeli ztał nadany Imię pierwze Imię drugie Imina klejne Nazwik Nazwik rdwe Miejce urdzenia urdzenia Stan cywilny Obywateltw i dd-mm-rrrr kawaler rzwiedziny wdwiec plkie inne (wpiz jakie) Adre d krepndencji Ulica Numer dmu Kd pcztwy - Miejcwść Numer lkalu Zapewnienie braku klicznści wyłączających zawarcie małżeńtwa trna 5/

8 Dkument tżamści Nazwa dkumentu dwód bity pazprt inny (wpiz jaki) Seria i numer Wydany przez Ojciec mężczyzny Imię (imina) Nazwik Nazwik rdwe Matka mężczyzny Imię (imina) Nazwik Nazwik rdwe Pprzedni związek małżeńki Uzupełnij, jeżeli zawierałeś już związek małżeńki. Miejce zawarcia małżeńtwa 2. Dane kbiety, z którą mężczyzna zamierza zawrzeć małżeńtw Numer PESEL, jeżeli ztał nadany Imię (imina) Nazwik Nazwik rdwe 3. Oświadczenie nazwikach, które będą nić mężczyzna i dzieci Mężczyzna Dzieci Uzupełnij, jeżeli małżeńtw będzie zawarte przed duchwnym w pób kreślny w art. 1 2 i 3 utawy z dnia 25 luteg 164 r. Kdek rdzinny i piekuńczy (Dz. U. z 2012 r. pz. 788, z późn. zm.). Oświadczam, że: p zawarciu małżeńtwa będę nić nazwik/nazwika: a dzieci zrdzne z teg małżeńtwa będą nić nazwik: Zapewnienie braku klicznści wyłączających zawarcie małżeńtwa trna 6/

9 4. Zapewnienie Zapewniam, że nie zachdzą kreślne w art utawy z dnia 25 luteg 164 r. Kdek rdzinny i piekuńczy przezkdy d zawarcia małżeńtwa, w zczególnści: nie jetem w związku małżeńkim; kbieta, z którą zamierzam zawrzeć małżeńtw, nie jet mją krewną w linii prtej (np. matką, babką, córką, wnuczką), itrą, itrą przyrdnią, pwinwatą w linii prtej (np. teściwą, paierbicą, macchą); nie znam innych przezkód, z pwdu których nie mżemy zawrzeć związku małżeńkieg. Pdtawa prawna: art utawy z dnia 25 luteg 164 r. Kdek rdzinny i piekuńczy (Dz. U. z 2012 r. pz. 788, z późn. zm.). 5. Oświadczenie wpólnych dzieciach ób, które zamierzają zawrzeć małżeńtw Oświadczam, że: nie mam dzieci z bą, z którą zamierzam zawrzeć związek małżeńki mam dzieci z bą, z którą zamierzam zawrzeć związek małżeńki Oznaczenie i miejce prządzenia aktu urdzenia każdeg dziecka i Infrmacje akcie urdzenia każdeg dziecka ddzielaj przecinkami. 6. Oświadczenie i pdpi Puczenie Zgdnie z art w związku z 6 utawy z dnia 6 czerwca 17 r. - Kdek karny (Dz. U. Nr 88, pz. 553, z późn. zm.): Kt, kładając zeznanie mające łużyć za dwód w ptępwaniu ądwym lub w innym ptępwaniu prwadznym na pdtawie utawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, pdlega karze pzbawienia wlnści d lat 3. Oświadczam, że pwyżze dane ą prawdziwe, c ptwierdzam włanręcznym pdpiem. Miejcwść i dd-mm-rrrr Włanręczny czytelny pdpi mężczyzny Zapewnienie braku klicznści wyłączających zawarcie małżeńtwa trna 7/

10 Wypełnia kierwnik urzędu tanu cywilneg alb knul Rzeczypplitej Plkiej Miejcwść i miejce złżenia zapewnienia Wyznaczna data zawarcia małżeńtwa Adntacja Prawdziwść zapewniania złżneg przez bę zamierzającą zawrzeć małżeńtw ztała zweryfikwana na pdtawie: aktu urdzenia inneg dkumentu (wpiz jakieg) Termin ważnści zapewnienia Zapewnienie jet ważne d dnia: Pdpi i pieczęć kierwnika urzędu tanu cywilneg alb knula Rzeczypplitej Plkiej, który przyjął zapewnienie Włanręczny pdpi kierwnika urzędu tanu cywilneg alb knula Rzeczypplitej Plkiej i pieczęć z imieniem, nazwikiem i tanwikiem łużbwym Pieczęć urzędwa Zapewnienie braku klicznści wyłączających zawarcie małżeńtwa trna 8/

11 Dane tatytyczne Kbieta, która zamierza zawrzeć małżeńtw i Wypełnienie nie jet bwiązkwe Wykztałcenie Adre Rdzaj pbytu pdtawwe gimnazjalne zaadnicze zawdwe średnie wyżze adre zamiezkania jet taki am jak adre d krepndencji inny (wpiz nazwę gminy) pbyt tały pbyt czawy Zaznacz miejce zamiezkania wieś miat Na terenie gminy zamiezkuję d i rrrr Mężczyzna, który zamierza zawrzeć małżeńtw i Wypełnienie nie jet bwiązkwe Wykztałcenie Adre Rdzaj pbytu pdtawwe gimnazjalne zaadnicze zawdwe średnie wyżze adre zamiezkania jet taki am jak adre d krepndencji inny (wpiz nazwę gminy) pbyt tały pbyt czawy Zaznacz miejce zamiezkania wieś miat Na terenie gminy zamiezkuję d i rrrr Zapewnienie braku klicznści wyłączających zawarcie małżeńtwa trna /