ZAŁĄCZNIK 2 DO SIWZ OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

Transkrypt

1 nr sprawy: BZU/30/06/17 ZAŁĄCZNIK 2 DO SIWZ OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA Informacje ogólne : 1. Zamawiający: Gmina Miejska w Tczewie - występujący w imieniu własnym oraz pozostałych jednostek biorących udział w postępowaniu. Ubezpieczający: Gmina Miejska w Tczewie oraz każda z jednostek biorących udział w postępowaniu. Pełny wykaz podmiotów biorących udział w postępowaniu znajduje się w Załączniku nr 6 do SIWZ. 2. Pośrednictwo ubezpieczeniowe. - Czynności związane z zawarciem i obsługą umowy ubezpieczenia w zakresie określonym w art. 4 pkt. 2 Ustawy z dnia r. o pośrednictwie ubezpieczeniowym (Dz. U z późn. zm.), wykonywane będą za pośrednictwem Brokera Ubezpieczeniowego Mentor S.A. i bez wynagrodzenia ze strony Zamawiającego. Zobowiązanym do wynagrodzenia w formie kurtażu brokerskiego jest Wykonawca. - Zapewnienie technicznej obsługi ubezpieczenia: Wykonawca zobowiązany jest do sfinansowania obsługi ubezpieczenia, w tym również jego promocji, w kwocie odpowiadającej 12% przypisu składki, płatnej z góry za każdy miesiąc funkcjonowania umowy ubezpieczenia w Części I oraz 10% w Części II. Na prowizję, o której mowa składają się koszty obsługi ubezpieczenia oraz kurtaż brokera ubezpieczeniowego. 3. Informacje dodatkowe: Stan zatrudnienia w poszczególnych jednostkach biorących udział w postępowaniu zawarty jest w Załączniku nr 6 do SIWZ. 4. Okres ubezpieczenia 36 miesięcy od wejścia w życie umowy. 4

2 CZĘŚĆ I GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE A. Ubezpieczeni: 1. Zakres podmiotowy ubezpieczenia Prawo przystąpienia do ubezpieczenia mają pracownicy zatrudnieni u Ubezpieczającego, ich małżonkowie, partnerzy życiowi oraz pełnoletnie dzieci. 2. Ograniczenie wiekowe/ze względu na stan zdrowia. 2.1 Wykonawca zobowiązuje się do przyjęcia do ubezpieczenia wszystkich pracowników Ubezpieczającego oraz ich małżonków, partnerów życiowych oraz pełnoletnich dzieci, do 69 roku życia, na podstawie imiennych deklaracji zgody, stanowiących standardowy dokument Wykonawcy dla tej czynności. 2.2 Ograniczenie wiekowe nie dotyczy uprawnionych, objętych przed podpisaniem umowy, innym grupowym ubezpieczeniem na życie funkcjonującym u Ubezpieczającego. 2.3 Ubezpieczenie obejmuje ochroną wszystkich przyjętych do ubezpieczenia do ukończenia przez nich 70 roku życia, W przypadku pracowników, którzy ukończyli 70 rok życia oraz jednocześnie uczestniczyli przed podpisaniem umowy w innym grupowym ubezpieczeniu na życie, funkcjonującym u Ubezpieczającego, ubezpieczenie będzie obejmowało te osoby ochroną przez cały okres trwania umowy ubezpieczenia. 2.4 Zakres ubezpieczenia oraz składka ubezpieczeniowa, wysokość świadczeń ubezpieczeniowych nie zmienią się ze względu na wiek uprawnionych przez cały czas trwania ochrony względem osób objętych ubezpieczeniem. 2.5 Wykonawca zobowiązuje się nie uzależniać przystępowania pracowników Ubezpieczającego oraz ich małżonków, partnerów życiowych oraz pełnoletnich dzieci do ubezpieczenia, od wyników badań lekarskich, ankiet medycznych oraz innych podobnych dokumentów, na podstawie których weryfikowany może być ich stan zdrowia. 2.6 Wykonawca zobowiązuje się do przyjęcia do ubezpieczenia wszystkich osób przebywających na zwolnieniach lekarskich, urlopach macierzyńskich i wychowawczych, urlopach bezpłatnych, z orzeczoną niezdolnością do pracy, o ile osoby te były ubezpieczone w dotychczas funkcjonującej umowie ubezpieczenia grupowego na życie, a składka ubezpieczeniowa, przekazywana jest za te osoby przez Ubezpieczającego łącznie ze składką za pozostałych uprawnionych lub indywidualnie przez te osoby na wskazane konto bankowe. B. Warunki progowe ubezpieczenia 1. Ubezpieczenie składać się będzie z pięciu wariantów o różnym zakresie ochrony i różniących się wysokością świadczeń wypłacanych z tytułu objętych ochroną zdarzeń. Każdy z uprawnionych dokonuje swobodnego wyboru jednego wariantu w ramach, którego chce być ubezpieczony. W zależności od wybranego wariantu ubezpieczenia, pracownik wyraża zgodę na potrącanie przez Ubezpieczającego odpowiedniej wysokości składki z comiesięcznego wynagrodzenia. 2. Oferta nie może zakładać różnic w warunkach i zakresie odpowiedzialności oraz wysokości składki ubezpieczeniowej w stosunku do przystępujących do ubezpieczenia pracowników i ich małżonków, partnerów 5

3 życiowych oraz pełnoletnich dzieci pracowników, zatrudnionych u Ubezpieczającego. 3. Małżonek, partner życiowy pracownika oraz pełnoletnie dziecko pracownika może przystąpić do tego samego wariantu co ubezpieczony pracownik lub innego funkcjonującego u Ubezpieczającego. Składka ubezpieczeniowa za członków rodziny (małżonek, partner życiowy, pełnoletnie dziecko) opłacana będzie z wynagrodzenia pracowników. 4. Zamawiający nie gwarantuje Wykonawcy minimalnej liczby osób uprawnionych przystępujących do ubezpieczenia. Dopuszczalnym ograniczeniem stosowanym przez Wykonawcę, może być limit na uruchomienie w danej jednostce wariantu ubezpieczenia nie wyższy niż 20 osób. W przypadku jednostek, gdzie zatrudnienie jest niższe niż wskazane minimum- nie mniej niż 10 osób. C. Wysokość świadczeń podstawowych (obligatoryjnych). 1. Zamawiający ustala wysokości świadczeń podstawowych kwotowo, w zł. Określenie świadczenie łączne oznacza, iż w przypadku wystąpienia danego zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową Wykonawca wypłaci przedstawioną w Tabeli (przy danym zdarzeniu) łączną kwotę świadczenia określoną kwotowo w zł. 2. Wysokość każdego świadczenia nie będzie podlegała zmniejszeniu o kwotę już wypłaconych świadczeń z tytułu innych ryzyk. Lp. Zakres ubezpieczenia - świadczenia ubezpieczeniowe za: Wysokość świadczeń w zł. Wariant I Wariant II Wariant III Wariant IV Wariant V 1 Śmierć ubezpieczonego (świadczenie łączne) Śmierć ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku (świadczenie łączne) 3 Śmierć ubezpieczone w wypadku przy pracy (świadczenie łączne) 4 Śmierć ubezpieczonego w wypadku komunikacyjnym (świadczenie łączne) 5 Śmierć ubezpieczonego w wypadku komunikacyjnym w czasie pracy (świadczenie łączne) 6 Śmierć ubezpieczonego w skutek zawału serca lub krwotoku śródmózgowego (łączne) Zgon małżonka/partnera Śmierć małżonka/partnera w wyniku nieszczęśliwego wypadku (świadczenie łączne) 9 Śmierć rodziców ubezpieczonego/rodziców małżonka/partnera ubezpieczonego

4 10 Śmierć rodziców ubezpieczonego/rodziców małżonka/partnera ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku Śmierć dziecka Śmierć dziecka w wyniku nieszczęśliwego wypadku Urodzenie martwego noworodka Osierocenie dziecka Świadczenie z tytułu powstania trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem (za 1% trwałego uszczerbku) 16 Świadczenie z tytułu powstania trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego zawałem serca lub krwotokiem śródmózgowym (za 1% trwałego uszczerbku) Urodzenie dziecka Poważne zachorowania ubezpieczonego Poważne zachorowania małżonka ubezpieczonego Operacje chirurgiczne Pobyt ubezpieczonego w szpitalu wskutek choroby (wysokość dziennego świadczenia) 22 Pobyt ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku (wysokość dziennego świadczenia do 14 dnia pobytu/od 15 dnia) świadczenie za każdy dzień pobytu 23 Pobyt ubezpieczonego w szpitalu wskutek wypadku przy pracy (wysokość dziennego świadczenia do 14 dnia pobytu/od 15 dnia) 24 Pobyt ubezpieczonego w szpitalu wskutek wypadku komunikacyjnego (wysokość dziennego świadczenia do 14 dnia pobytu/od 15 dnia) 25 Pobyt ubezpieczonego w szpitalu wskutek wypadku komunikacyjnego przy pracy (wysokość dziennego świadczenia do 14 dnia pobytu/od 15 dnia) 26 Pobyt ubezpieczonego w szpitalu wskutek zawału serca lub krwotoku śródmózgowego (wysokość dziennego świadczenia do 14 dnia pobytu/od 15 dnia) /45 150/50 165/55 180/60 340/85 158/45 200/50 220/55 240/60 425/85 158/45 200/50 220/55 240/60 425/85 180/45 250/50 275/55 300/60 510/85 90/45 100/50 110/55 120/60 200/85 7

5 27 Pobyt ubezpieczonego w szpitalu na OIOM (jednorazowe świadczenie za 1 pobyt) 28 Pobyt ubezpieczonego na rekonwalescencji (świadczenie płatne za każdy dzień pobytu max. za 30 dni) Świadczenie Apteczne/Karta Apteczna Leczenie Specjalistyczne Trwała Niezdolność do Pracy Miesięczna składka ubezpieczeniowa na jednego pracownika Nie więcej niż 48 zł Nie więcej niż 55 zł Nie więcej niż 60 zł Nie więcej niż 65 zł Nie więcej niż 100 zł D. SKŁADKA UBEZPIECZENIOWA 1. Zamawiający określa miesięczna składkę ubezpieczeniową od jednej osoby ubezpieczonej w wysokości nie więcej niż: - 48,00 zł - PLN - w Wariancie I, - 55,00 zł - PLN - w Wariancie II, - 60,00 zł - PLN - w Wariancie III, - 65,00 zł PLN - w Wariancie IV, - 100,00 zł - PLN- w Wariancie V, Składka ubezpieczeniowa będzie podlegać ocenie zgodnie z kryteriami oceny ofert, Kryterium nr 1. Wskazane wysokości składek ubezpieczeniowych są wartościami maksymalnymi. Oferty zakładające wysokość składek wyższą ponad zakładane maksimum, odrzucone zostaną jako nie spełniające wymogów SIWZ. 2. Składka za pracowników opłacana będzie z ich wynagrodzeń netto co miesiąc, w postaci jednego przelewu, przekazywanego przez Ubezpieczającego. 3. Składka za małżonków, partnerów życiowych oraz pełnoletnie dzieci opłacana będzie przez pracowników z ich wynagrodzeń netto i przekazywana przez Ubezpieczającego. E. Definicje - wyjaśnienie podstawowych pojęć: 1. Ubezpieczony: osoba fizyczna, pracownik jednostki organizacyjnej uczestniczącej w postępowaniu, jego współmałżonek, partner życiowy lub pełnoletnie dziecko (uprawnieni), którzy są objęci ochroną ubezpieczeniową. 2. Ubezpieczający: Gmina Miejska w Tczewie oraz każda z jednostek biorących udział w postępowaniu. Pełny wykaz podmiotów biorących udział w postępowaniu znajduje się w Załączniku nr 6 do SIWZ. 8

6 3. Pracownik - osoba fizyczna zatrudniona w jednostkach organizacyjnych biorących udział w postępowaniu bez względu na podstawę prawną zatrudnienia. 4. Partner życiowy- osoba, nie pozostająca w formalnym związku małżeńskim, niespokrewniona z pracownikiem, z którą pracownik pozostaje we wspólnym pożyciu (pracownik również nie może być w żadnym związku formalnym), wskazana przez pracownika w deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia. 5. Dziecko - pod pojęciem dziecko należy rozumieć dziecko własne lub przysposobione, a także pasierbów ubezpieczonego. Ochrona ubezpieczeniowa obejmuje dzieci od urodzenia do ukończenia przez dziecko 25 roku życia lub bez względu na wiek w razie całkowitej niezdolności dziecka do pracy. Niezdolność do pracy powinna zostać stwierdzona przez odpowiedni organ rentowy. Wskazana definicja dotyczy ryzyk: śmierć dziecka oraz osierocenie dziecka. 6. Nieszczęśliwy wypadek: nagłe, gwałtowne i niezależne od woli Ubezpieczonego zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, będące przyczyną zdarzenia objętego ochroną Wykonawcy. 7. Trwały uszczerbek na zdrowiu: trwałe, nierokujące poprawy uszkodzenie danego organu, narządu lub układu, polegające na fizycznej utracie tego organu, narządu, układu lub upośledzeniu jego funkcji. Wykonawca winien dołączyć do oferty tabelę norm trwałego uszczerbku na zdrowiu, o ile nie stanowi ona części (załącznika do) Ogólnych Warunków Ubezpieczenia, współstanowiących podstawę formalną oferty. 8. Śmierć w wyniku zawału serca - zawał serca oznacza: martwicę części mięśnia sercowego spowodowaną nagłym zmniejszeniem dopływu krwi do tej części mięśnia sercowego (potwierdzone w karcie zgonu lub protokole badania sekcyjnego). 9. Śmierć w wyniku krwotoku śródmózgowego krwotok śródmózgowy oznacza: wynaczynienie krwi do tkanki mózgowej (potwierdzone w karcie zgonu lub protokole badania sekcyjnego). 10. Suma ubezpieczenia: określona kwota będąca podstawą do ustalania wysokości świadczeń, do których zobowiązuje się Wykonawca. F. Rodzaje świadczeń podstawowych i obligatoryjnych: Zakres świadczeń podstawowych opisany poniżej jest zakresem minimalnym (obligatoryjnym). Przedstawienie przez Wykonawcę w ofercie propozycji zakresu świadczeń podstawowych odmiennych niż opisany w niniejszym Ust. F Opisu Przedmiotu Zamówienia (zwanego dalej OPZ) spowoduje odrzucenie oferty. Zapisy w ogólnych warunkach Wykonawcy (zwanych dalej OWU), z których wynika, iż zakres ubezpieczenia jest węższy niż zakres opisany poniżej, nie mają zastosowania. 1. Świadczenie z tytułu śmierci ubezpieczonego. Ubezpieczenie obejmuje śmierć ubezpieczonego w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. 2. Świadczenie z tytułu śmierci ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku. Ubezpieczenie obejmuje śmierć ubezpieczonego w okresie odpowiedzialności Wykonawcy spowodowaną nieszczęśliwym wypadkiem. Wykonawca nie może uzależnić wypłaty świadczenia od okresu czasu, jaki upłynął pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a śmiercią ubezpieczonego, o ile obydwa wystąpiły w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. 9

7 3. Świadczenie z tytułu śmierci ubezpieczonego w wyniku zawału serca oraz śmierć ubezpieczonego w krwotoku śródmózgowego. Ubezpieczenie obejmuje śmierć Ubezpieczonego, której bezpośrednią przyczyną były: zawał serca lub krwotok śródmózgowy, które wystąpiły w okresie obejmowania Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową. Śmierć Ubezpieczonego musi nastąpić jako bezpośredni rezultat wystąpienia zawału serca lub krwotoku śródmózgowego. Wykonawca nie może uzależnić wypłaty świadczenia od okresu czasu, jaki upłynął pomiędzy zawałem serca lub krwotokiem śródmózgowym a śmiercią ubezpieczonego, o ile obydwa wystąpiły w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. 4. Świadczenie z tytułu śmierci ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego. Ubezpieczenie obejmuje śmierć Ubezpieczonego w okresie odpowiedzialności Wykonawcy, spowodowaną wypadkiem komunikacyjnym. Wypadek komunikacyjny - Wypadkiem komunikacyjnym w rozumieniu SIWZ jest nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną i niezależne od woli ubezpieczonego, które nastąpiło z udziałem będącego w ruchu pojazdu, rozumianego jako drogowy pojazd mechaniczny, pojazd szynowy, powietrzny (rozumiany jako pasażerski samolot koncesjonowanych linii lotniczych) lub wodny. Wykonawca nie może uzależnić wypłaty świadczenia od okresu czasu, jaki upłynął pomiędzy wypadkiem komunikacyjnym a śmiercią ubezpieczonego, o ile obydwa wystąpiły w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. 5. Świadczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego w wyniku wypadku przy pracy. Ubezpieczenie obejmuje śmierć Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku, który nastąpił w okresie odpowiedzialności Wykonawcy w związku z wykonywaniem przez ubezpieczonego czynności lub poleceń przełożonych w ramach łączącego ubezpieczonego z Ubezpieczającym stosunku pracy lub cywilnoprawnego, w ramach którego Ubezpieczający opłaca składki na ubezpieczenie wypadkowe w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych. Wypadkiem przy pracy będzie także wypadek zaistniały w drodze do miejsca pracy i z miejsca pracy do miejsca zamieszkania ubezpieczonego, a także w trakcie delegacji służbowej. W odniesieniu do małżonków, partnerów życiowych i pełnoletnich dzieci pracowników, nie ma wymogu bycia zatrudnionym u Ubezpieczającego (osoby te muszą udowodnić zatrudnienie u innego pracodawcy) Wykonawca nie może uzależnić wypłaty świadczenia od okresu czasu, jaki upłynął pomiędzy wypadkiem przy pracy a śmiercią ubezpieczonego, o ile obydwa wystąpiły w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. 6. Świadczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego w pracy w wyniku wypadku komunikacyjnego. Ubezpieczenie obejmuje śmierć Ubezpieczonego w okresie odpowiedzialności Wykonawcy, spowodowaną wypadkiem komunikacyjnym w związku z wykonywaniem stosunku pracy. Wypadkiem komunikacyjnym związanym z wykonywaniem stosunku pracy będzie także wypadek komunikacyjny zaistniały w drodze do miejsca pracy i z miejsca pracy do miejsca zamieszkania ubezpieczonego, a także w trakcie delegacji służbowej. W odniesieniu do małżonków, partnerów życiowych i pełnoletnich dzieci 10

8 pracowników, nie ma wymogu bycia zatrudnionym u Ubezpieczającego (osoby te muszą udowodnić zatrudnienie u innego pracodawcy). Wykonawca nie może uzależnić wypłaty świadczenia od okresu czasu, jaki upłynął pomiędzy wypadkiem komunikacyjnym w pracy a śmiercią ubezpieczonego, o ile obydwa wystąpiły w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. 7. Świadczenie z tytułu śmierci współmałżonka/partnera. Ubezpieczenie obejmuje śmierć małżonka/partnera ubezpieczonego w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. 8. Świadczenie z tytułu śmierci współmałżonka/partnera w wyniku nieszczęśliwego wypadku. Ubezpieczenie obejmuje śmierć małżonka/partnera ubezpieczonego spowodowaną nieszczęśliwym wypadkiem w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. 9. Świadczenie z tytułu śmierci dziecka. Ubezpieczenie obejmuje śmierć dziecka ubezpieczonego w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. 10. Świadczenie z tytułu śmierci dziecka w wyniku nieszczęśliwego wypadku. Ubezpieczenie obejmuje śmierć dziecka ubezpieczonego spowodowaną nieszczęśliwym wypadkiem w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. 11. Świadczenie z tytułu urodzenia martwego noworodka. Ubezpieczenie obejmuje urodzenie martwego dziecka w rozumieniu przepisów dotyczących porodów i urodzeń w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. 12. Świadczenie z tytułu śmierci rodziców ubezpieczonego lub teściów ubezpieczonego. Ubezpieczenie obejmuje śmierć w okresie odpowiedzialności Wykonawcy : - każdego z rodziców Ubezpieczonego albo ojczyma lub macochy (jeśli nie żyje matka lub ojciec), - każdego z rodziców małżonka/partnera Ubezpieczonego albo ojczyma lub macochy (jeśli nie żyje matka lub ojciec małżonka/partnera Ubezpieczonego), 13. Świadczenie z tytułu osierocenia dziecka. Ubezpieczenie obejmuje osierocenie dziecka wskutek śmierci Ubezpieczonego w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. Świadczenie określone w OPZ należne jest każdemu z osieroconych dzieci w pełnej wysokości. 14. Świadczenie z tytułu urodzenie się dziecka Ubezpieczonemu. Ubezpieczenie obejmuje urodzenie się dziecka w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. Kwota świadczenia określona w OPZ należna będzie za każde dziecko urodzone w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. Za urodzenie dziecka uważa się także przysposobienie dziecka w wieku do lat Świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu na skutek nieszczęśliwego wypadku. Ubezpieczenie obejmuje wystąpienie u ubezpieczonego trwałego uszczerbku na zdrowiu 11

9 spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem zaistniałym w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. 16. Świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu na skutek zawału serca oraz trwały uszczerbek na zdrowiu w wyniku krwotoku śródmózgowego. Ubezpieczenie obejmuje wystąpienie u ubezpieczonego trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku zawału serca lub krwotoku śródmózgowego. Zawał serca oznacza taki zawał, który powoduje: wzrost lub spadek podwyższonego stężenia biomarkerów sercowych, z zastrzeżeniem, że przynajmniej w jednym pomiarze to stężenie musi przekraczać górną granicę normy oraz obecność co najmniej dwóch z następujących wykładników niedokrwienia mięśnia sercowego: objawy kliniczne niedokrwienia (m.in. ból w klatce piersiowej), zmiany w zapisie elektrokardiograficznym (EKG) typowe dla nowo powstałego niedokrwienia, nowe odcinki zaburzenia kurczliwości w badaniach obrazowych, lub zwiększenia stężenia biomarkerów sercowych do wartości przekraczającej trzykrotnie górną granicę normy, przy prawidłowym ich poziomie wyjściowym w przypadku zabiegu przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI), lub zwiększenie stężenia biomarkerów sercowych w przypadku pomostowania tętnic wieńcowych (CABAG) do wartości przekraczającej pięciokrotnie górną granicę normy, przy prawidłowym ich poziomie wyjściowym oraz pojawienie się jednego z następujących objawów: - nowych patologicznych załamków Q lub nowego bloku lewej odnogi pęczka Hisa, - udokumentowanej angiograficznie niedrożności pomostu wieńcowego lub nowej niedrożności natywnej tętnicy wiecowej, - udokumentowanej badaniem obrazowym nowej martwicy mięśnia sercowego. Krwotok śródmózgowy oznacza wynaczynienie krwi do tkanki mózgowej. 17. Świadczenie z tytułu wystąpienia poważnych zachorowań ubezpieczonego oraz współmałżonka/ partnera ubezpieczonego Ubezpieczenie obejmuje wystąpienie (zdiagnozowanie) u ubezpieczonego oraz współmałżonka/partnera ubezpieczonego w okresie odpowiedzialności Wykonawcy, poważnego zachorowania Poważne zachorowanie to stan chorobowy objęty odpowiedzialnością Wykonawcy W ofercie Wykonawca powinien przedstawić katalog oraz pełne definicje stanów chorobowych lub specjalistycznych zabiegów leczniczych objętych ochroną ubezpieczeniową. Katalog jednostek chorobowych powinien być zgodny z funkcjonującymi u Wykonawcy w dniu składania oferty OWU. W przypadku stosowania w OWU innych nazw wymienionych w SIWZ stanów chorobowych, oferta powinna zawierać aneks zmieniający nazwy na zgodne z SIWZ. 12

10 17.4. Wykonawca ponosi odpowiedzialność zgodnie z zasadami przyjętymi w ogólnych warunkach ubezpieczenia, funkcjonującymi u Wykonawcy w dniu składania oferty Minimalny zakres chorób objętych ochroną w przypadku ubezpieczonego (zakres obligatoryjny dla ważności oferty): 1) anemia aplastyczna, 2) bąblowiec mózgu, 3) chirurgiczne leczenie choroby naczyń wieńcowych by-pass, 4) choroba Creutzfelda -Jakoba, 5) masywny zator tętnicy płucnej leczony operacyjnie, 6) niewydolność nerek, 7) nowotwór złośliwy, 8) odkleszczowe wirusowe zapalenie mózgu, 9) Zakażenie HIV wskutek pełnienia obowiązków zawodowych, 10) Zakażenie HIV jako powikłanie transfuzji krwi, 11) ropień mózgu, 12) sepsa, 13) tężec, 14) udar, 15) wścieklizna, 16) zawał serca, 17) zgorzel gazowa, 18) borelioza, 19) choroba aorty brzusznej 20) choroba aorty piersiowej, 21) gruźlica, 22) przewlekłe zapalenie wątroby, 23) utrata kończyn wskutek choroby, 24) utrata słuchu, 25) wada serca, 26) choroba neuronu ruchowego, 27) choroba Huntingtona, 28) bakteryjne zapalenie mózgu lub opon mózgowo- rdzeniowych, 29) zakażona martwica trzustki, 30) bakteryjne zapalenie wsierdzia, 31) stwardnienie rozsiane, 13

11 32) oparzenia, 33) transplantacja organów, 34) utrata wzroku, 35) oponiak, 36) choroba Parkinsona, Minimalny zakres chorób objętych ochroną w przypadku małżonka/partnera życiowego ubezpieczonego (zakres obligatoryjny dla ważności oferty): 1) anemia aplastyczna, 2) bąblowiec mózgu, 3) chirurgiczne leczenie choroby naczyń wieńcowych by-pass, 4) choroba Creutzfelda -Jakoba, 5) masywny zator tętnicy płucnej leczony operacyjnie, 6) niewydolność nerek, 7) nowotwór złośliwy, 8) odkleszczowe wirusowe zapalenie mózgu, 9) Zakażenie HIV wskutek pełnienia obowiązków zawodowych, 10) Zakażenie HIV jako powikłanie transfuzji krwi, 11) ropień mózgu, 12) sepsa, 13) tężec, 14) udar, 15) wścieklizna, 16) zawał serca, 17) zgorzel gazowa, 18. Świadczenie z tytułu pobyt ubezpieczonego w szpitalu na skutek nieszczęśliwego wypadku, wypadku przy pracy, wypadku komunikacyjnego, na skutek choroby lub zawału serca lub krwotoku śródmózgowego Ubezpieczenie obejmuje, spowodowany chorobą, nieszczęśliwym wypadkiem (również wypadkiem komunikacyjnym oraz wypadkiem przy pracy) lub zawałem serca (albo krwotokiem śródmózgowym) pobyt ubezpieczonego w szpitalu, w okresie odpowiedzialności ubezpieczyciela Warunki niezbędne (minimalne): Pobyt w szpitalu całodobowy pobyt ubezpieczonego w szpitalu w celu leczenia, trwający nieprzerwanie powyżej 2 dni w przypadku pobytu w szpitalu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem oraz zawałem serca lub krwotokiem śródmózgowym, a w przypadku pobytu 14

12 w szpitalu spowodowanego chorobą trwający nieprzerwanie powyżej 3 dni. Zakres terytorialny- cały świat Szpital zakład lecznictwa zamkniętego przeznaczony do udzielania świadczeń zdrowotnych tym chorym, których stan zdrowia wymaga całodobowej opieki lekarsko-pielęgniarskiej. Za szpital w rozumieniu SIWZ nie uważa się hospicjów, placówek lecznictwa odwykowego, zakładów opiekuńczych, zakładów lecznictwa uzdrowiskowego (w szczególności: sanatoriów), szpitali uzdrowiskowych, ośrodków rehabilitacyjnych, szpitali rehabilitacyjnych oraz oddziałów dziennych i oddziałów rehabilitacyjnych Dopuszczalne ograniczenia czasu pobytu w szpitalu objętego ochrona ubezpieczeniową 90 dni w roku polisowym Zawał serca oznacza taki zawał, który powoduje: wzrost lub spadek podwyższonego stężenia biomarkerów sercowych, z zastrzeżeniem, że przynajmniej w jednym pomiarze to stężenie musi przekraczać górną granicę normy oraz obecność co najmniej dwóch z następujących wykładników niedokrwienia mięśnia sercowego: objawy kliniczne niedokrwienia (m.in. ból w klatce piersiowej), zmiany w zapisie elektrokardiograficznym (EKG) typowe dla nowo powstałego niedokrwienia, nowe odcinki zaburzenia kurczliwości w badaniach obrazowych, Krwotok śródmózgowy oznacza: wynaczynienie krwi do tkanki mózgowej, Wypadek komunikacyjny Za wypadek komunikacyjny uznaje się nieszczęśliwy wypadek, w którym ubezpieczony uczestniczył jako kierowca lub pasażer pojazdu samochodowego lub był kierującym lub pasażerem pojazdu szynowego, statku wodnego lub powietrznego (rozumianego jako pasażerski samolot koncesjonowanych linii lotniczych), który uległ wypadkowi w związku z ruchem drogowym, wodnym lub powietrznym a także w związku z ruchem pojazdu szynowego Wypadek przy pracy nieszczęśliwy wypadek, który nastąpił w związku z wykonywaniem przez ubezpieczonego czynności lub poleceń przełożonych w ramach łączącego ubezpieczonego z ubezpieczającym stosunku pracy lub cywilnoprawnego, w ramach którego ubezpieczający opłaca składki na ubezpieczenie wypadkowe w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych. Wypadkiem przy pracy będzie także wypadek zaistniały w drodze do miejsca pracy i z miejsca pracy do miejsca zamieszkania ubezpieczonego, a także w trakcie delegacji służbowej. W odniesieniu do małżonków, partnerów życiowych i pełnoletnich dzieci pracowników, nie ma wymogu bycia zatrudnionym u Ubezpieczającego (osoby te muszą udowodnić zatrudnienie u innego pracodawcy) 19. Świadczenie z tytułu pobytu ubezpieczonego Pobyt w szpitalu na OIOM (OIT) Ubezpieczenie powinno obejmować pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w pomieszczeniu przeznaczonym wyłącznie intensywnej opiece medycznej, który trwał nieprzerwanie min. 48 godzin i miał miejsce w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. 15

13 19.2. Wykonawca wypłaca Ubezpieczonemu jednorazowe świadczenie w wysokości określonej w OPZ z tytułu pobytu w pomieszczeniu intensywnej opieki medycznej Przez pomieszczenie intensywnej opieki medycznej należy rozumieć wyodrębniony organizacyjnie oddział w strukturze szpitala, wyposażony w sprzęt umożliwiający stałe monitorowanie podstawowych czynności życiowych oraz podjęcie czynności zastępczych w przypadku niewydolności narządów lub układów ustroju Świadczenie ubezpieczeniowe przysługuje Ubezpieczonemu jeśli jest on uprawniony równocześnie do świadczenia z tytułu pobytu ubezpieczonego w szpitalu. 20. Świadczenie z tytułu pobytu ubezpieczonego na rekonwalescencji 20.1.Ubezpieczenie obejmuje pobyt Ubezpieczonego na Rekonwalescencji w okresie odpowiedzialności Wykonawcy Przez Rekonwalescencję należy rozumieć trwający nieprzerwanie maksymalnie 30 dni bezpośrednio po pobycie w szpitalu (w związku z chorobą lub wypadkiem) trwającym co najmniej 14 dni pobyt Ubezpieczonego na zwolnieniu lekarskim wydanym przez oddział szpitala, na którym ubezpieczony przebywał Świadczenie ubezpieczeniowe przysługuje Ubezpieczonemu jeśli jest on uprawniony równocześnie do świadczenia z tytułu pobytu ubezpieczonego w szpitalu Wykonawca wypłaca Ubezpieczonemu świadczenie za każdy dzień pobytu na rekonwalescencji w wysokości określonej w SIWZ. Maksymalna wysokość świadczenia ubezpieczeniowego w każdym roku trwania umowy - za 90 dni pobytu ubezpieczonego na rekonwalescencji. 21. Świadczenie Apteczne Dodatkowe świadczenie na zakup leków, środków opatrunkowych itp. dostępnych w aptece. W przypadku wystąpienia w okresie odpowiedzialności Wykonawcy pobytu w szpitalu objętego jego odpowiedzialnością, przyznane zostanie ubezpieczonemu dodatkowe świadczenie pieniężne lub poprzez wydanie specjalnej karty prawo do bezgotówkowego odbioru w aptece produktów w niej dostępnych, o wartości do 200 zł (Wariant I,II,III oraz IV) lub do 300 zł (Wariant V). Świadczenie będzie przysługiwało maksymalnie za trzy rozpoczęte pobyty w szpitalu w każdym roku polisowym. 22. Świadczenie z tytułu operacji chirurgicznej Ubezpieczonego Operacja chirurgiczna zabieg chirurgiczny, wykonany w placówce medycznej na terytorium RP, w znieczuleniu ogólnym, przewodowym lub miejscowym. Świadczenie wypłacane będzie bez względu na czas pobytu w szpitalu i przyjętą metodę operacji. Wysokość świadczeń uzależniona będzie od rodzaju (stopnia trudności) operacji, według katalogu operacji obowiązującego u Wykonawcy zgodnie z OWU Wykonawcy. Liczba kategorii/klas, według których operacje zostaną podzielone i w zależności, od których Zakład Ubezpieczeń będzie wypłacał świadczenie, będzie zgodna z zasadami przyjętymi w OWU Wykonawcy. Przy czym za operacje najcięższe (najbardziej skomplikowane pod względem medycznym) wypłata świadczenia będzie najwyższa i nie mniejsza niż: zł w Wariancie I, 16

14 zł w Wariancie II, zł w Wariancie III, zł w Wariancie IV, zł w Wariancie V, 23. Świadczenie z tytułu wykonania leczenia specjalistycznego. Wykonawca zobowiązuje się do wypłaty świadczenia ubezpieczonemu, w przypadku przeprowadzenia w okresie ochrony, specjalistycznego leczenia, obejmującego wykonanie przynajmniej: - chemioterapii albo radioterapii, - terapii interferonowej, - wszczepienie kardiowertera/defibrylatora, - wszczepienie rozrusznika serca, - ablacji, Wykonawca powinien dołączyć aneks z pełnymi definicjami w/w procedur medycznych, które nie występują w OWU Wykonawcy, a są wymagane przez Zamawiającego. 24. Niezdolność do Pracy. Wykonawca zobowiązuje się do wypłaty świadczenia za powstałą w okresie odpowiedzialności Wykonawcy, trwałą i całkowitą niezdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy zarobkowej w dowolnym zawodzie oraz do samodzielnej egzystencji, będącą wynikiem choroby lub nieszczęśliwego wypadku, nierokującą odzyskania przez ubezpieczonego zdolności do pracy. Wykonawca może ograniczyć wypłatę świadczenia w stosunku do osób, które ukończyły 65 rok życia dla niezdolności spowodowanej chorobą. Orzeczenie lekarskie o trwałej i całkowitej niezdolności do pracy oraz samodzielnej egzystencji powinno być wydane przez podmiot uprawniony do orzekania niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji. G. Świadczenia fakultatywne i punktowane 1. Wykonawcom, którzy zaakceptują i włączą do oferty opcje fakultatywne Pakiet Onkologiczny lub/oraz Pakiet Kardiologiczny- przyznane zostaną punkty zgodnie z Kryterium oceny ofert nr 2. W przypadku zaakceptowania przez Wykonawcę danej opcji fakultatywnej zostanie ona automatycznie włączona do zakresu oferowanego uprawnionym. Pakiet Onkologiczny (PO) Podstawa zwiększenia świadczenia W przypadku zdiagnozowania nowotworu złośliwego u ubezpieczonego Dotyczy następujących świadczeń podstawowych i obligatoryjnych wskazanych w Tabeli lit.c Poważne zachorowania ubezpieczonego Poziom wzrostu świadczenia w stosunku do poziomu minimalnego określonego w SIWZ o 30% W przypadku zastosowania chemioterapii albo radioterapii u ubezpieczonego Leczenie specjalistyczne o 30% 17

15 Pakiet Kardiologiczny (PK) Podstawa zwiększenia świadczenia W przypadku zdiagnozowania zawału serca u ubezpieczonego Dotyczy następujących świadczeń podstawowych i obligatoryjnych wskazanych w Tabeli lit.c Poważne zachorowania ubezpieczonego Poziom wzrostu świadczenia w stosunku do poziomu minimalnego w SIWZ o 30 % W przypadku wszczepienia kardiowertera/defibrylatora oraz wszczepienia rozrusznika serca Leczenie specjalistyczne o 30% H. Dopuszczalne oraz jedyne wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności. 1. Zamawiający dopuszcza stosowanie w tym zakresie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia (OWU) Wykonawcy. Niedopuszczalne są jakiekolwiek zmiany OWU (poza wskazanymi w Opisie Przedmiotu Zamówienia), które nie mają charakteru powszechnego i nie dotyczą wszystkich umów zawartych przez Wykonawcę z jego Klientami. 2. W stosunku do współubezpieczonych członków rodziny (małżonek, dzieci, rodzice, teście) powyższe wyłączenia i ograniczenia stosuje się odpowiednio. W przypadku ryzyk niewymienionych powyżej Zamawiający dopuszcza stosowanie wyłączeń zapisanych w O.W.U Wykonawcy. 3. Warunki dodatkowe: 3.1. Stan nietrzeźwości w rozumieniu SIWZ zachodzi, gdy: zawartość alkoholu we krwi przekracza 0,5 promila albo prowadzi do stężenia przekraczającego tę wartość lub zawartość alkoholu w 1 dm3 wydychanego powietrza przekracza 0,25 mg albo prowadzi do stężenia przekraczającego tę wartość Zniesienie pre-existingu. Wykonawca uzna swoją odpowiedzialność za skutki stanów chorobowych, które zostały stwierdzone oraz wypadków, które zaszły przed początkiem odpowiedzialności Wykonawcy, a których skutki ujawniły się po rozpoczęciu odpowiedzialności Wykonawcy pod warunkiem, że Pracownik lub członek rodziny (małżonek, partner życiowy, dziecko pełnoletnie) był ubezpieczony w ramach ubezpieczenia grupowego bezpośrednio przed zawarciem umowy ubezpieczenia zniesienie pre existingu. 18

16 J. Dopuszczalne okresy karencji w ubezpieczeniu Zamawiający dopuszcza zastosowanie przez Wykonawcę w ofercie karencji, wyłącznie zgodnych z poniższymi postanowieniami: 1. Karencje dla pracowników 1.1 Zamawiający wymaga aby w stosunku do osób będących pracownikami Ubezpieczającego, w dniu uruchomienia umowy ubezpieczenia, którzy przystąpią do ubezpieczenia w ciągu 3. miesięcy od daty początku ubezpieczenia, nie miały zastosowania okresy karencji w pełnym zakresie oferty. 1.2 Karencji nie stosuje się również w stosunku do osób zatrudnianych w trakcie trwania umowy ubezpieczenia, które przystąpią do ubezpieczenia grupowego w okresie 3. miesięcy od daty zatrudnienia. 1.3 Karencji nie stosuje się również w przypadku zdarzeń będących następstwami nieszczęśliwych wypadków. 1.4 W pozostałych przypadkach zastosowanie mają zapisy OWU Wykonawcy dotyczące okresów karencji. 2. Karencje dla członków rodzin pracowników 2.1. Zamawiający wymaga, aby w stosunku do członków rodzin pracownika tj. małżonka i pełnoletniego dziecka - aktualnie ubezpieczonych, którzy przystąpią do ubezpieczenia w ciągu 3. miesięcy od daty początku ubezpieczenia, nie miały zastosowania okresy karencji w pełnym zakresie oferty Karencji nie stosuje się również w przypadku zdarzeń będących następstwami nieszczęśliwych wypadków W pozostałych przypadkach zastosowanie mają zapisy OWU Wykonawcy dotyczące okresów karencji. 3. Karencje dla partnerów życiowych Dopuszcza się zastosowanie okresów karencji w stosunku do partnerów życiowych pracowników zgodnie z obowiązującymi w dniu składania oferty OWU Wykonawcy, z tym że do karencji zaliczany jest staż partnera ubezpieczeniowego w dotychczasowym ubezpieczeniu grupowym funkcjonującym u Ubezpieczającego. K. Warunki indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia grupowego. 1. Wykonawca w ramach Umowy ubezpieczenia grupowego nadaje każdemu ubezpieczonemu prawo do indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia po odejściu z pracy (ustaniu stosunku prawnego łączącego ubezpieczonego z ubezpieczającym), z gwarancją (dożywotnią) zakresu ochrony ubezpieczeniowej oraz warunków ubezpieczenia w tym wysokości miesięcznej składki ubezpieczeniowej. 2. Staż wymagany do nabycia prawa do indywidualnej kontynuacji 6 miesięcy (z uwzględnieniem udokumentowanego stażu z dotychczasowego ubezpieczenia.) Wniosek o zawarcie ubezpieczenia indywidualnie kontynuowanego musi być złożony najpóźniej przed upływem 6 miesięcy, od opłaty ostatniej składki w ubezpieczeniu grupowym, z zastrzeżeniem, iż w przypadku, gdy wniosek zostanie złożony w ciągu trzech miesięcy kontynuacja ubezpieczenia nie będzie objęta karencją. 3. Minimalny zakres i wysokość świadczeń w ubezpieczeniu indywidualnie kontynuowanym: 19

17 Zdarzenie: Świadczenie w procentach sumy ubezpieczenia aktualnej w dniu zdarzenia 1) śmierć ubezpieczonego 100 % 2) śmierć ubezpieczonego w wyniku NW dodatkowo oprócz świadczenia z tytułu śmierci ubezpieczonego 100 % 3) trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku NW 4 % sumy ubezpieczenia za każdy 1 % trwałego uszczerbku na zdrowiu 4) śmierć małżonka 100 % 5) śmierć dziecka własnego, przysposobionego oraz pasierba (jeżeli nie żyje ojciec lub matka) pod warunkiem, że w dniu śmierci dziecko nie ukończyło 25. roku życia 6) śmierć rodzica ubezpieczonego albo ojczyma lub macochy ubezpieczonego, jeżeli nie żyje ojciec lub matka ubezpieczonego oraz rodzica aktualnego małżonka ubezpieczonego albo ojczyma lub macochy małżonka ubezpieczonego, jeżeli nie żyje ojciec lub matka małżonka ubezpieczonego 30 % 20 % 7) urodzenie się dziecka 10 % 8) urodzenie się martwego dziecka 20 % 9) osierocenie dziecka przez ubezpieczonego 40% 5. Składka ubezpieczeniowa przy indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia: miesięczna stopa składki od każdego tysiąca sumy ubezpieczenia za jednego ubezpieczonego (stawka za każdy jeden tysiąc sumy ubezpieczenia) nie może być wyższa niż 7 zł. 6. Ubezpieczeni mają możliwość kontynuowania ubezpieczenia rodzinnego, minimum do wysokości sum ubezpieczenia jakie obowiązywały ich w ubezpieczeniu grupowym. L. Wykonywanie zobowiązań 1. Zakład ubezpieczeń wykonywać będzie zobowiązania wynikające z umowy ubezpieczenia za pośrednictwem sieci placówek (punktów obsługi) na terenie całego kraju. Dodatkowo Wykonawca zobowiązany jest do wyznaczenia Punktu Obsługi Klienta (może być jednoosobowy) w Tczewie. 2. W celu bieżącej obsługi pracowników Ubezpieczającego. Dopuszczalne są również zgłoszenia roszczeń za pomocą m.in. Internetu lub telefonu. Wypłata świadczeń jest możliwa na konto ubezpieczonego lub uprawnionego tylko wtedy, kiedy ubezpieczony lub uprawniony upoważni Wykonawcę do takiej realizacji (zgoda wyrażona, łącznie z podaniem konta, musi wynikać ze złożonej pisemnej dyspozycji) 3. Wykonawca zapewni w razie potrzeby komisję lekarską (może być jednoosobowa) w Tczewie. 4. Wykonawca w celu ułatwienia obsługi ubezpieczenia może udostępnić Ubezpieczającemu system elektronicznej obsługi polis, który umożliwi: 20

18 -prowadzenie ewidencji osób objętych programem ubezpieczenia, -ewidencjonowanie osób przystępujących do programu ubezpieczenia i z niego występujących, -ewidencjonowanie zmian danych osobowych osób objętych programem ubezpieczenia. 21

19 CZĘŚĆ II - GRUPOWE UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE A. Przedmiot ubezpieczenia. Przedmiotem zamówienia jest dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne pracowników Ubezpieczającego oraz członków ich rodzin. B. Uprawnieni Do ubezpieczenia mogą przystępować pracownicy, małżonkowie lub partnerzy życiowi, którzy ukończyli 18 rok życia i nie ukończyli 69 roku życia oraz dzieci do 18 roku życia lub do 25 roku życia jeśli kontynuuje naukę. Członkowie rodzin mogą zostać objęci ubezpieczeniem pod warunkiem przystąpienia pracownika do ubezpieczenia. Definicje: Pracownik - osoba fizyczna zatrudniona przez Ubezpieczającego bez względu na podstawę prawną. Małżonek ubezpieczonego osoba pozostająca z ubezpieczonym w związku małżeńskim, w rozumieniu przepisów kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, w stosunku do której, nie została na dzień zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową orzeczona separacja. Partner - osoba, nie pozostająca w formalnym związku małżeńskim, niespokrewniona z pracownikiem, z którą pracownik pozostaje we wspólnym pożyciu (pracownik również nie może być w żadnym związku formalnym), wskazana przez pracownika w deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia. Dziecko ubezpieczonego - dziecko własne ubezpieczonego lub przysposobione w wieku do 18 roku życia, a w razie uczęszczania do szkoły, w tym szkoły wyższej do ukończenia 25 roku życia. Ubezpieczający: Gmina Miejska w Tczewie oraz każda z jednostek biorących udział w postępowaniu. Pełny wykaz podmiotów biorących udział w postępowaniu znajduje się w Załączniku nr 6 do SIWZ. C. Zasady uczestnictwa pracowników w ubezpieczeniu Zamawiający wprowadza następujące zasady uczestnictwa w grupowym ubezpieczeniu zdrowotnym: 22

20 1. Pracownicy będą mieli do wyboru jeden z trzech Wariantów zakresowych ubezpieczenia. 2. Minimalny próg do uruchomienia ubezpieczenia u danego Ubezpieczającego określamy na poziomie 20% zatrudnionych pracowników, a do danego Wariantu na poziomie 10 pracowników. 3. Wykonawca zobowiązuje się nie uzależniać przystępowania pracowników Ubezpieczającego oraz ich małżonków, partnerów życiowych oraz dzieci do ubezpieczenia, od wyników badań lekarskich, ankiet medycznych oraz innych podobnych dokumentów, na podstawie których weryfikowany może być ich stan zdrowia. 4. Ochrona ubezpieczeniowa, w odniesieniu do każdej z osób, rozpoczyna się najpóźniej po 30 dniach od pierwszego dnia miesiąca kalendarzowego, następującego po dniu złożenia przez tę osobę deklaracji przystąpienia, pod warunkiem przekazania za tę osobę pierwszej składki. 5. Zakres ubezpieczenia oraz składka ubezpieczeniowa nie zmienią się ze względu na wiek uprawnionych przez cały czas trwania ochrony względem osób objętych ubezpieczeniem. 6. Wykonawca nie wprowadzi ograniczeń w korzystaniu z usług medycznych w stosunku do osób chorych na choroby przewlekłe oraz choroby, które zostały zdiagnozowane przed podpisaniem umowy, w zakresie konsultacji lekarskich oraz badań diagnostycznych oraz laboratoryjnych. D. Zasady uczestnictwa członków rodzin pracowników w ubezpieczeniu 1. Zamawiający wymaga aby Wykonawca zaoferował pracownikom Ubezpieczającego możliwość objęcia ubezpieczeniem członków rodziny w Pakiecie: 1.1 Rodzinnym, obejmującym: a) Pracownika i małżonka/ partnera życiowego pracownika, oraz b) dzieci własne ubezpieczonego lub przysposobione, w wieku do 18 roku życia, a w razie uczęszczania do szkoły, w tym szkoły wyższej do ukończenia 25 roku życia. 1.2 Partnerskim, obejmującym: a) Pracownika i współmałżonka/ partnera życiowego pracownika, lub b) dziecko własne ubezpieczonego lub przysposobione, w wieku do 18 roku życia, a w razie uczęszczania do szkoły, w tym szkoły wyższej do ukończenia 25 roku życia. 2. Zamawiający wymaga aby zakres ubezpieczenia, zasady korzystania ze świadczeń w Pakiecie Partnerskim oraz Rodzinnym był identyczny z zakresem ubezpieczenia pracownika. 3. Członkowie rodzin pracowników ubezpieczeni będą w tym samym Wariancie co pracownik. E. Składka za ubezpieczenie 1. Zamawiający określa miesięczna składkę za pracownika w wysokości nie większej niż: 23

21 a) Wariant I 35 zł. b) Wariant II 65 zł. c) Wariant III 85 zł Składka ubezpieczeniowa będzie podlegać ocenie zgodnie z Kryteriami Oceny Ofert. Wskazana wysokość składki jest wartością maksymalną. Oferty zakładające wysokość składki wyższą ponad zakładane maksimum, zostaną odrzucone jako nie spełniające wymogów SIWZ. 2. Składka opłacana będzie ze środków własnych pracowników z ich wynagrodzeń netto co miesiąc, w postaci jednego przelewu, za pośrednictwem Ubezpieczającego. 3. Składka za małżonków, partnerów życiowych oraz dzieci opłacana będzie przez pracowników z ich wynagrodzeń netto, za pośrednictwem Ubezpieczającego. Każdy pracownik przystępując do ubezpieczenia wyrazi zgodę na comiesięczne potrącanie przez Ubezpieczającego składek na ubezpieczenie z jego wynagrodzenia. 4. Maksymalna składka za Pakiet Rodzinny wynosić powinna 3-krotność ceny za ubezpieczenie indywidualne pracownika, natomiast za Pakiet Partnerski 2,5-krotność ceny za ubezpieczenie indywidualne pracownika. F. Możliwość zmiany Wariantu oraz Pakietu ubezpieczenia 1. Ubezpieczonym będzie przysługiwała możliwość dokonania zmiany wybranego na początku funkcjonowania umowy Wariantu ubezpieczenia dopiero po 12 miesiącach uczestnictwa w ubezpieczeniu, niezależnie od tego czy ubezpieczony chce przejść na Wariant o węższym czy szerszym zakresem świadczeń. 2. Ubezpieczonym będzie przysługiwała możliwość dokonania zmiany wybranego Pakietu ubezpieczeniowego wg. następujących zasad: na szerszy Pakiet (z Indywidualnego na Partnerski lub Rodzinny) w każdym momencie tj. od kolejnego miesiąca ubezpieczenia, na węższy Pakiet (z Rodzinnego na Partnerski bądź Indywidualny) po 12 miesiącach uczestnictwa w ubezpieczeniu, lub w sytuacjach obiektywnych np. śmierć ubezpieczonego członka rodziny, rozwiązanie związku małżeńskiego, osiągnięcie przez dziecko pełnoletniości. G. WARIANTY UBEZPIECZENIA ŚWIADCZENIA OBLIGATORYJNE (MINIMALNE) I FAKULTATYWNE (PUNKTOWANE zgodnie z Kryterium Oceny Ofert) ZAKRES ŚWIADCZEŃ WARIANT I WARIANT II WARIANT III OBLIGATORYJNY Infolinia Medyczna Rezerwacja wizyt lekarskich i TAK TAK TAK 24

22 innych świadczeń medycznych Podstawowa opieka lekarska bez limitów wizyt Dostęp do lekarza rodzinnego, internisty, pediatry BRAK TAK TAK OBLIGATORYJNY 20 Specjalizacji 12 Specjalizacji 16 Specjalizacji alergolog, chirurg ogólny, alergolog, chirurg ogólny, chirurg onkolog,. dermatolog, alergolog, chirurg onkolog, diabetolog, chirurg ogólny, urolog, endokrynolog, urolog, dermatolog, gastrolog, dermatolog, endokrynolog, ginekolog. ginekolog, gastrolog, hematolog, kardiolog, ginekolog, kardiolog, neurolog, kardiolog, nefrolog, Specjalistyczna opieka lekarska okulista, neurolog, neurochirurg, bez limitów wizyt Do lekarzy wymienionych specjalności onkolog, ortopeda, otolaryngolog, reumatolog. okulista, onkolog, ortopeda, otolaryngolog, pulmonolog, reumatolog, neurolog, okulista onkolog, ortopeda, otolaryngolog, pulmonolog, reumatolog, urolog FAKULTATYWNY 10 Specjalizacji 10 Specjalizacji 10 Specjalizacji gastrolog, anestezjolog, anestezjolog, anestezjolog, audiolog, audiolog, audiolog, chirurg onkolog, diabetolog, diabetolog, wenerolog neurochirurg, chirurg naczyniowy lekarz specjalista rehabilitacji, endokrynolog, lekarz chorób traumatolog, 25

23 hematolog, zakaźnych, proktolog, hepatolog, radiolog, hepatolog, nefrolog, hematolog, wenerolog, pulmonolog, hepatolog, radiolog, nefrolog, lekarz chorób zakaźnych OBLIGATORYJNY Opieka specjalistyczna psychiatry i psychologa NIE Psychiatra 4 wizyty Psycholog 4 wizyty Psychiatra 4 wizyty Psycholog 4 wizyty Prowadzenie ciąży TAK TAK TAK Bezpłatnie Bezpłatnie Testy i badania diagnostyczne Min. 160 badań Min. 240 badań - laboratoryjne, - radiologiczne, - ultrasonograficzne - obrazowe, - czynnościowe Bezpłatnie Min. 60 badań FAKULTATYWNY Rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa OBLIGATORYJN Y Rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa Zabiegi ambulatoryjne -pielęgniarskie -ogólnolekarskie -chirurgiczne Min. 3 w każdej z wymienionych specjalizacji Min. 3 w każdej z wymienionych specjalizacji Min. 3 w każdej z wymienionych specjalizacji -okulistyczne - otolaryngologiczne Lekarskie wizyty domowe FAKULTATYWNY Min. 2 wizyty w roku OBLIGATORYJNY OBLIGATORYJN Y Min. 4 wizyty w roku Min. 4 wizyty w roku OBLIGATORYJNY OBLIGATORYJNY OBLIGATORYJN Y Szczepienie ochronne Przeciwko grypie Przeciwko grypie Przeciwko grypie Stomatologia zachowawcza 20% zniżki 20% rabatu 20% rabatu Przegląd stomatologiczny 1 raz w roku TAK TAK TAK Rehabilitacja NIE NIE FAKULTATYWN 26

24 Y TAK OBLIGATORYJNY OBLIGATORYJNY OBLIGATORYJN Y Częściowa refundacja kosztów usług medycznych realizowanych przez Ubezpieczonego poza zakontraktowaną siecią placówek Zgodnie z cennikiem refundacyjnym obowiązującym w dniu złożenia oferty przez Wykonawcę H. Obsługa Ubezpieczenia i terminy dostępności do świadczeń 1. Wykonawca zobowiązany jest zapewnić ubezpieczonym dostęp do placówek medycznych na terenie RP. Na terenie miejscowości, w której siedzibę ma Ubezpieczający musi posiadać min. 2 placówki medyczne. 2. Wykonawca wraz z umową ubezpieczenia przekaże Zamawiającemu listę placówek medycznych. W przypadku zmian na liście placówek Wykonawca przekaże uaktualnioną informację Ubezpieczającemu. Zmiany na liście udostępnionych placówek medycznych nie mogą pogorszyć Ubezpieczonym dostępu do usług objętych umową. 3. Wykonawca zapewni ubezpieczonym dowolność korzystania na terenie całego kraju ze wszystkich udostępnionych placówek medycznych. 4. Wykonawca powinien zagwarantować w umowie następujące terminy oczekiwania na wizyty lekarskie: czas oczekiwania na przyjęcie do lekarza specjalisty, w ramach specjalistycznej opieki lekarskiej, powinien wynosić nie więcej niż 9 dni roboczych od momentu przyjęcia zgłoszenia, czas oczekiwania na przyjęcie u lekarza podstawowej opieki lekarskiej (internista, lekarz rodzinny, pediatra) powinien wynosić nie więcej niż 2 dni robocze od momentu przyjęcia zgłoszenia. 5. Wykonawca zobowiązany jest udostępnić Infolinię Medyczną,, dostępną dla wszystkich osób uprawnionych, z następującym zakresem usług: informowanie osób ubezpieczonych o dostępnych usługach medycznych oraz potwierdzanie uprawnień do korzystania z usług medycznych w ramach ubezpieczenia, informowanie o danych adresowych i telefonicznych dostępnych placówek, zakresie usług medycznych świadczonych w danej placówce oraz o godzinach pracy danej placówki, rezerwację terminów wizyt i badań lekarskich. 6. Wykonawca w celach identyfikacyjnych może udostępnić uprawnionym (pracownikom, współmałżonkom/partnerom życiowym oraz dzieciom) imienne karty lub inne imienne identyfikatory, na podstawie, których będzie dokonywana weryfikacja uprawnień do korzystania z usług medycznych 27

25 w ramach posiadanego ubezpieczenia zdrowotnego. Wykonawca może zaproponować inną, alternatywną formę weryfikacji np. na podstawie numeru PESEL. I. Definicje świadczeń medycznych 1. Podstawowa opieka lekarska Porady lekarskie internisty, pediatry lub lekarza rodzinnego w placówkach na terenie całego kraju, udostępnionych zgodnie z harmonogramem prac placówek. Opieka lekarza powinna obejmować: a) przeprowadzenie badania lekarskiego: podmiotowego i przedmiotowego, zgodnie z obowiązującą wiedzą medyczną, zakończone postawieniem diagnozy lub rozpoczęciem dalszego postępowania diagnostycznego, b) wykonanie albo zlecenie wykonania niezbędnych badań diagnostycznych, zgodnie z aktualnie obowiązującą wiedzą medyczną i profilem danej specjalności medycznej, c) wykonanie albo zlecenie wykonania niezbędnych zabiegów leczniczych, zgodnie z aktualnie obowiązującą wiedzą medyczną, d) edukację zdrowotną i zalecenia medyczne; e) wystawianie zaświadczeń, recept na leki, materiały opatrunkowe i inne. 2. Specjalistyczna opieka lekarska. Porady lekarskie realizowane będą bez skierowania, przez lekarzy specjalistów dostępnych w ramach wybranego przez uprawnionego Wariantu ubezpieczenia, w placówkach na terenie całego kraju, udostępnionych zgodnie z harmonogramem prac placówek. Opieka lekarza specjalisty powinna obejmować: a) przeprowadzenie badania lekarskiego: podmiotowego i przedmiotowego, zgodnie z obowiązującą wiedzą medyczną, zakończone postawieniem diagnozy lub rozpoczęciem dalszego postępowania diagnostycznego, b) wykonanie albo zlecenie wykonania niezbędnych badań diagnostycznych, zgodnie z aktualnie obowiązującą wiedzą medyczną i profilem danej specjalności medycznej, c) wykonanie albo zlecenie wykonania niezbędnych zabiegów leczniczych, zgodnie z aktualnie obowiązującą wiedzą medyczną, d) edukację zdrowotną i zalecenia medyczne; e) wystawianie zaświadczeń, recept na leki, materiały opatrunkowe i inne. Testy diagnostyczne i laboratoryjne. 28