NOWA PERSPEKTYWA, UBEZPIECZENIE UNIWERSALNE, PLUS, PERSPEKTYWA

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "NOWA PERSPEKTYWA, UBEZPIECZENIE UNIWERSALNE, PLUS, PERSPEKTYWA"

Transkrypt

1 NOWA PERSPEKTYWA, UBEZPIECZENIE UNIWERSALNE, PLUS, PERSPEKTYWA B. ZAŁĄCZNIKI NUMERY DOŁĄCZONYCH WNIOSKÓW/DEKLARACJI WNIOSEK O ZAWARCIE UMÓW DODATKOWYCH/ DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO UBEZPIECZENIA/ DEKLARACJA OTWARCIA RACHUNKU DEDYKOWANEGO ANKIETY INNE D. UBEZPIECZONY /WYPEŁNIĆ OSOBNY WNIOSEK/DEKLARACJĘ DLA KAŻDEGO UBEZPIECZONEGO/ NAZWISKO PŁEĆ (K/M) DATA URODZENIA PESEL SERIA I NUMER DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI K M d d m m r r r r ADRES KORESPONDENCYJNY ULICA, MIEJSCOWOŚĆ 1 NUMER DOMU NUMER MIESZK. KOD POCZTOWY POCZTA, MIEJSCOWOŚĆ NUMER TELEFONU ADRES /DRUKOWANE LITERY/ WYKONYWANY ZAWÓD Kod kreskowy Placówka Avivy WNIOSEK NR: A. RODZAJ WNIOSKU/DEKLARACJI UBEZPIECZENIE UNIWERSALNE NOWA PERSPEKTYWA WNIOSEK O ZAWARCIE UMÓW DODATKOWYCH DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO UMOWY UBEZPIECZENIA DEKLARACJA OTWARCIA RACHUNKU DEDYKOWANEGO UBEZPIECZONY WSPÓŁUBEZPIECZONY DZIECKO C. UBEZPIECZAJĄCY /WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU GDY UBEZPIECZAJĄCY JEST INNĄ OSOBĄ NIŻ UBEZPIECZONY/ NAZWISKO LUB NAZWA NUMER POLISY 1/9 Kod kreskowy Biuro Główe Avivy /PROSIMY WPISAĆ LICZBĘ ANKIET ORAZ OKREŚLIĆ ICH RODZAJ W SEKCJI O / /PROSIMY WPISAĆ LICZBĘ KARTEK ORAZ OKREŚLIĆ RODZAJ DOKUMENTÓW W SEKCJI O / PŁEĆ (K/M) DATA URODZENIA PESEL NIP /DOTYCZY PODMIOTÓW GOSPODARCZYCH/ K M d d m m r r r r NUMER ZAWODU OBSŁUGA WÓZKA WIDŁOWEGO, MASZYN BUDOWLANYCH, KLASA RYZYKA PRACE NA WYSOKOŚCIACH MAKS. WYSOKOŚĆ W M CZYNNOŚCI FIZYCZNE PRZEMYSŁOWYCH, ROLNICZYCH ZAWODOWEGO NNW TAK NIE TAK NIE TAK NIE UBEZPIECZENIE UNIWERSALNE, UBEZPIECZENIE UNIWERSALNE PLUS, UBEZPIECZENIE UNIWERSALNE PERSPEKTYWA WNIOSEK O ZAWARCIE UMÓW DODATKOWYCH /DOT. UMOWY DODATKOWEJ NA WYPADEK / Szczegółowy opis zawodu, w tym opis czyości fizyczych, rodzaju obsługiwaych maszy oraz typu i ładowości pojazdów prowadzoych w ramach pracy zawodowej. Dłuższy opis prosimy podać w sekcji O JEŚLI ADRES ZAMELDOWANIA JEST INNY, PROSIMY O JEGO PODANIE W SEKCJI O POLE DO UŻYTKU AVIVY E. PRZEDSTAWICIEL UBEZPIECZONEGO /WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU, GDY UBEZPIECZONYM JEST OSOBA NIEPEŁNOLETNIA, A PRZEDSTAWICIEL NIE JEST UBEZPIECZAJĄCYM/ NAZWISKO PIERWSZY UBEZPIECZONY DRUGI UBEZPIECZONY PŁEĆ (K/M) DATA URODZENIA PESEL SERIA I NUMER DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI *L030* *L030* K M d d m m r r r r

2 WNIOSEK O ZAWARCIE UMÓW DODATKOWYCH/DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO UBEZPIECZENIA/DEKLARACJA OTWARCIA RACHUNKU DEDYKOWANEGO to druk samokopiujący. Orygiał ależy przesłać do Biura Główego, kopia pozostaje u klieta. WNIOSEK O ZAWARCIE UMÓW DODATKOWYCH/DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO UBEZPIECZENIA/DEKLARACJA OTWARCIA RACHUNKU DEDYKOWANEGO jest drukiem uiwersalym, który pozwala a: dokupieie umów dodatkowych Na Wypadek, Na Zdrowie, PZ, TERM do: Ubezpieczeia Uiwersalego, Ubezpieczeia Uiwersalego Plus, Ubezpieczeia Uiwersalego Perspektywa (złożeie wiosku o zawarcie umów dodatkowych), dokupieie umów dodatkowych Na Wypadek, Na Zdrowie, NP, SNW, KNW, PZ, TERM do Ubezpieczeia Uiwersalego Nowa Perspektywa (złożeie wiosku o zawarcie umów dodatkowych), otwarcie rachuku dedykowaego do Ubezpieczeia Uiwersalego Nowa Perspektywa (złożeie deklaracji otwarcia rachuku dedykowaego), dołączeie współubezpieczoego (partera) i/lub dziecka(dzieci) do Ubezpieczeia Uiwersalego Nowa Perspektywa (złożeie deklaracji przystąpieia do ubezpieczeia) W celu zawarcia ubezpieczeia Pakiet Medyczy Bądź Zdrów ależy wypełić wiosek przezaczoy dla tego produktu. W przypadku dyspozycji zmia roczicowych prosimy o złożeie odrębego formularza WNIOSKU O ZMIANY W UMOWIE UBEZPIECZENIA. Wspóly WNIOSEK/DEKLARACJA UBEZPIECZENIOWA składa się z III części: I część zawiera dae o: rodzaju ubezpieczeia, ubezpieczoym i ubezpieczającym, przedstawicielu ubezpieczoego, uposażoych, rachuku dedykowaym, Ubezpieczeiowych Fuduszach Kapitałowych, Ogólych Warukach Ubezpieczeia II część zawiera iformacje o zakresie ochroy ubezpieczeiowej oraz iformacje o staie zdrowia ubezpieczoego III część jest podsumowaiem obejmującym: składki, dae ageta, oświadczeia i zgody ubezpieczającego i ubezpieczoego. W przypadku gdy ubezpieczoy jest jedocześie ubezpieczającym, wypełieie sekcji C (ubezpieczający) oraz złożeie podpisu a str 9/9 (podpis ubezpieczającego) ie jest wymagae.

3 F. OSOBY UPOSAŻONE /WYPEŁNIĆ DLA OTWARCIA RACHUNKU DEDYKOWANEGO I/LUB DEKLARACJI PRZYSTĄPIENIA DO UU NOWA PERSPEKTYWA/ 1. UPOSAŻENI NAZWISKO PŁEĆ(K/M) DATA URODZENIA K M d d m m r r r r UDZIAŁ W PROC. POKREWIEŃSTWO /W STOSUNKU DO UBEZPIECZONEGO/ NAZWISKO PŁEĆ(K/M) DATA URODZENIA K M d d m m r r r r UDZIAŁ W PROC. POKREWIEŃSTWO /W STOSUNKU DO UBEZPIECZONEGO/ 2. UPOSAŻENI ZASTĘPCZY NAZWISKO PŁEĆ(K/M) DATA URODZENIA K M d d m m r r r r UDZIAŁ W PROC. POKREWIEŃSTWO /W STOSUNKU DO UBEZPIECZONEGO/ NAZWISKO PŁEĆ(K/M) DATA URODZENIA SUMA 100% K M d d m m r r r r UDZIAŁ W PROC. POKREWIEŃSTWO /W STOSUNKU DO UBEZPIECZONEGO/ SUMA 100% G. RACHUNEK DEDYKOWANY /WYPEŁNIĆ DLA OTWARCIA RACHUNKU DEDYKOWANEGO DO UU NOWA PERSPEKTYWA/ NAZWA (MAKSYMALNIE 26 ZNAKÓW) ZALICZKA NA POCZET SKŁADKI W WYMIARZE MIESIĘCZNYM, ZŁ H. PROCENTOWY UDZIAŁ UBEZPIECZENIOWYCH FUNDUSZY KAPITAŁOWYCH W ALOKOWANEJ CZĘŚCI SKŁADKI /WYPEŁNIĆ DLA OTWARCIA RACHUNKU DEDYKOWANEGO DO UU NOWA PERSPEKTYWA/ AKCJI GWARANTOWANY STABILNY AKTYWNEJ SELEKCJI DŁUŻNY AKTYWNEJ SELEKCJI MIĘDZYNARODOWY ZRÓWNOWAŻONY DYNAMICZNY PIENIĘŻNY ZRÓWNOWAŻONY AKTYWNEJ SELEKCJI DYNAMICZNY AKTYWNEJ SELEKCJI SPÓŁEK DYWIDENDOWYCH GWARANCJI ZYSKU STABILNEGO WZROSTU SUMA 100% I. NUMER RACHUNKU BANKOWEGO UBEZPIECZAJĄCEGO /PROSIMY WSKAZAĆ DLA UŁATWIENIA ZWROTU SKŁADEK LUB WYPŁATY Z POLISY/ J. OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE UNIWERSALNE NOWA PERSPEKTYWA UBEZPIECZENIE UNIWERSALNE, UBEZPIECZENIE UNIWERSALNE PLUS, UBEZPIECZENIE UNIWERSALNE PERSPEKTYWA OW TYMCZASOWEJ UMOWY UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE TUU/NPER/ / UMOWY DODATKOWE: OW TERMINOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE TUŻ/NPER/ / OW UBEZPIECZENIA W RAZIE NIEZDOLNOŚCI DO PRACY NP/NPER/ / OW UBEZPIECZENIA W RAZIE ŚMIERCI WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU SNW/NPER/ / OW UBEZPIECZENIA W RAZIE KALECTWA WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU KNW/NPER/ / OW UBEZPIECZENIA NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW NA WYPADEK WY/NPER/ / OW UBEZPIECZENIA ŚWIADCZENIA SZPITALNEGO NA ZDROWIE ZD/NPER/ / WYKAZ POSTĘPOWAŃ MEDYCZNYCH ZD-W/NPER/ / OW UBEZPIECZENIA W RAZIE POWAŻNEGO ZACHOROWANIA PZ/NPER// ANEKS Z DNIA // d d mm // r r r r d d mm r r r r UMOWY DODATKOWE: OW TERMINOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE OW UBEZPIECZENIA W RAZIE POWAŻNEGO ZACHOROWANIA OW UBEZPIECZENIA NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW NA WYPADEK TUŻ/J/ / PZ/J/ / WY/J// ZD/J// OW UBEZPIECZENIA ŚWIADCZENIA SZPITALNEGO NA ZDROWIE WYKAZ POSTĘPOWAŃ MEDYCZNYCH ZD-W/NPER// ANEKS Z DNIA // d d mm // r r r r d d mm r r r r 2/9

4 Dokupieie umów dodatkowych do UU, UU Plus, UU Perspektywa Częstotliwość składki ubezpieczeiowej: jeżeli częstotliwość płatości składki w umowie główej i częstotliwość płatości składki a dzień rozpoczęcia pełej ochroy z tytułu umów dodatkowych różią się, do wiosku ależy dołączyć DRUK ZMIANY (dotyczy zmiay częstotliwości składki w umowie główej) Wyliczeie zaliczki a poczet składki: sposób kalkulacji wysokości pierwszej składki ma a celu dostosowaie termiów płatości składki z tytułu umowy dodatkowej do termiów opłacaia składki z tytułu umowy główej. Z tytułu umowy dodatkowej pobieraa jest zaliczka a poczet składki w wysokości odpowiadającej wielokrotości składki miesięczej, rówej liczbie miesięcy za okres od drugiej z kolei miesięczicy umowy główej po podpisaiu wiosku do ajbliższej daty płatości składki z tytułu umowy główej. Prosimy o wpłatę zaliczki a poczet składek a r seryjy wiosku Dokupieie umów dodatkowych/dołączeie współubezpieczoego i/lub dziecka/dzieci do UU Nowa Perspektywa Aby rozszerzyć krąg osób ubezpieczoych ależy dla współubezpieczoego (partera) oraz każdego dziecka wypełić osobe wioski/deklaracje, a w sekcji RODZAJ WNIOSKU zazaczyć odpowiedie pole: współubezpieczoy lub dziecko. Przykładowo: dla żoy i dwójki dzieci ależy dodatkowo wypełić 3 odrębe wioski/deklaracje i w każdym z ich w sekcji B Załącziki, wpisać umery pozostałych dwóch druków oraz liczbę dołączaych dokumetów. Sekcję Podsumowaie wysokości zaliczek a poczet składek prosimy wypełić tylko w jedym z ich. We wioskach/deklaracjach wymagay jest podpis ubezpieczoego, którego dokumet dotyczy oraz podpis ubezpieczającego (jeżeli ie jest tą samą osobą co ubezpieczoy). Prosimy o podaie wysokości zaliczek a poczet składek w wymiarze MIESIĘCZNYM oraz wpłatę a r polisy Otwarcie rachuku dedykowaego do UU Nowa Perspektywa Jeżeli otwieray jest więcej iż jede rachuek dedykoway do wskazaej polisy prosimy wpisać ich azwy i wysokości zaliczek a poczet składek za każdy z ich w sekcji O UWAGI I KOMENTARZE Prosimy o podaie wysokości zaliczek a poczet składek w wymiarze MIESIĘCZNYM oraz wpłatę a r polisy UWAGA! PROSIMY O SPRAWDZENIE ZGODNOŚCI DANYCH KLIENTA Z DANYMI Z JEGO DOWODU TOŻSAMOŚCI!

5 K. ZAKRES OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ SUMA UBEZPIECZENIA, SKŁADKA UBEZPIECZENIOWA /W PRZYPADKU WNIOSKU O ZAWARCIE UMÓW DODATKOWYCH DO UU, UU PLUS, UU PERSPEKTYWA MOŻLIWE JEST DOKUPIENIE NASTĘPUJĄCYCH UMÓW DODATKOWYCH: TERMINOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE, POWAŻNE ZACHOROWANIE, NA WYPADEK I/LUB NA ZDROWIE PKT 1, 5-7/ SUMA UBEZPIECZENIA (SU) W ZŁ ZALICZKA NA POCZET SKŁADEK 1 W ZŁ I. UBEZPIECZONY/WSPÓŁUBEZPIECZONY DODATKOWA UMOWA 1. TERMINOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE, 00, 2. UBEZPIECZENIE W RAZIE NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, 00, 3. UBEZPIECZENIE W RAZIE ŚMIERCI WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU, 00, 4. UBEZPIECZENIE W RAZIE KALECTWA WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU, 00, 5. UBEZPIECZENIE NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW NA WYPADEK a. SU Z TYTUŁU TRWAŁEGO USZCZERBKU NA ZDROWIU, 00 b. SU Z TYTUŁU ŚMIERCI 50% 100 % SU WSKAZANEJ W PKT a c. SU Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY 100% SU WSKAZANEJ W PKT a d. WARIANT UMOWY I II III IV e. SYSTEM WYPŁATY ŚWIADCZEŃ Z TYTUŁU TRWAŁEGO USZCZERBKU NA ZDROWIU PROPORCJONALNY PROGRESYWNY 6. UBEZPIECZENIE ŚWIADCZENIA SZPITALNEGO NA ZDROWIE ŚWIADCZENIA LEKOWE Z TYTUŁU DODATKOWYCH ZDARZEŃ TYPU 2 WARIANT UMOWY POZIOM ŚWIADCZEŃ I II III IV Z MORATORIUM Z WYWIADEM 2 MEDYCZNYM 00,, 7. UBEZPIECZENIE W RAZIE POWAŻNEGO ZACHOROWANIA,, II. DZIECKO DODATKOWA UMOWA 1. TERMINOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ZŁ, 2. UBEZPIECZENIE NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW NA WYPADEK a. SU Z TYTUŁU TRWAŁEGO USZCZERBKU NA ZDROWIU ZŁ ZŁ b. SU Z TYTUŁU ŚMIERCI 50% SU WSKAZANEJ W PKT a c. WARIANT UMOWY I II III d. SYSTEM WYPŁATY ŚWIADCZEŃ Z TYTUŁU TRWAŁEGO USZCZERBKU NA ZDROWIU PROPORCJONALNY 3. UBEZPIECZENIE ŚWIADCZENIA SZPITALNEGO NA ZDROWIE ŚWIADCZENIA LEKOWE Z TYTUŁU DODATKOWYCH ZDARZEŃ TYPU 2 WARIANT UMOWY POZIOM ŚWIADCZEŃ I II III Z MORATORIUM 2 Z WYWIADEM MEDYCZNYM,, 4. UBEZPIECZENIE W RAZIE POWAŻNEGO ZACHOROWANIA ZŁ, ŁĄCZNA WYSOKOŚĆ ZALICZKI, 1 W PRZYPADKU WNIOSKU/DEKLARACJI DO UU NOWA PERSPEKTYWA WYSOKOŚĆ ZALICZEK NA POCZET SKŁADEK PODAWANA JEST W WYMIARZE MIESIĘCZNYM. W PRZYPADKU WNIOSKU DO UU, UU PLUS, UU PERSPEKTYWA WYSOKOŚĆ ZALICZEK NA POCZET SKŁADEK PODAWANA JEST ZGODNIE Z CZĘSTOTLIWOŚCIĄ OPŁACANIA SKŁADKI ZA UMOWĘ GŁÓWNĄ. JEŻELI UBEZPIECZAJĄCY WNIOSKUJE O ZMIANĘ CZĘSTOTLIWOŚCI, NALEŻY ZŁOŻYĆ DRUK ZMIANY, A WYSOKOŚĆ ZALICZKI PODAĆ WG NOWEJ CZĘSTOTLIWOŚCI. 2 PRZY WYBORZE UMOWY DODATKOWEJ NA ZDROWIE W WARIANCIE Z MORATORIUM NALEŻY ZŁOŻYĆ PODPIS W SEKCJI L (NIE DOTYCZY DEKLARACJI PRZYSTĄPIENIA DO UU NOWA PERSPEKTYWA). L. MORATORIUM /ZŁOŻYĆ PODPIS PRZY WYBORZE UMOWY DODATKOWEJ NA ZDROWIE W WARIANCIE Z MORATORIUM, NIE DOTYCZY DEKLARACJI PRZYSTĄPIENIA DO UU NOWA PERSPEKTYWA/ Oświadczam, iż zostałem poiformoway, że: 1. odpowiedzialość Towarzystwa jest wyłączoa w przypadku hospitalizacji spowodowaej ieprawidłowościami zdrowotymi występującymi u mie przed zawarciem pierwszej dodatkowej umowy ubezpieczeia, jak też hospitalizacji spowodowaej chorobą lub urazem będących astępstwem powyższych ieprawidłowości 2. odpowiedzialość za hospitalizację wyłączoą zgodie z pkt 1 zostaie przywrócoa po upływie 24 miesięcy ieprzerwaej ochroy ubezpieczeiowej udzielaej a podstawie pierwszej lub kolejych dodatkowych umów ubezpieczeia, jeżeli w tym czasie ie będę wymagał korzystaia z porad lekarskich, wykoywaia badań lub przyjmowaia leków w związku z tymi ieprawidłowościami. PODPIS UBEZPIECZONEGO/PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO 3/9

6 W celu poprawego wypełieia wiosku/deklaracji ależy uzupełić astępujące pola: Wiosek/deklaracja Dokupieie umów dodatkowych Ubezpieczeie Uiwersale, Ubezpieczeie Uiwersale Plus, Ubezpieczeie Uiwersale Perspektywa Otwarcie rachuku dedykowaego Dokupieie umów dodatkowych do Ubezpieczeia Uiwersalego Nowa Perspektywa Dołączeie wspólubezpieczoego Ubezpieczeie Uiwersale Nowa Perspektywa Dołączeie dziecka A. Rodzaj wiosku/deklaracji B. Załącziki w przypadku dołączeia dodatkowych deklaracji lub dokumetów C. Ubezpieczający patrz kometarz we wiosku oraz opis a odwrocie str. 1 D. Ubezpieczoy E. Przedstawiciel ustawowy wypełić, gdy osoba ubezpieczoa jest iepełoletia, a przedstawiciel ie jest ubezpieczającym F. Osoby uposażoe ie wypełieie ieobowiązkowe ie wypełieie ieobowiązkowe G. Rachuek dedykoway ie ie H. UFK ie ie I. Rachuek bakowy zwrot wypełieie ieobowiązkowe J. Ogóle waruki ubezpieczeia ie K. Zakres ochroy ubezpieczeiowej (z wyjątkiem pkt 2 i/lub 3) ie L. Moratorium (patrz kometarz we wiosku) ie (patrz kometarz we wiosku) ie Ł. Iformacje o ubezpieczoym i jego staie zdrowia (ie dotyczy umowy dodatkowej Na Zdrowie z moratorium oraz umowy dodatkowej Na Wypadek ie (ie dotyczy umowy dodatkowej Na Zdrowie z moratorium oraz umowy dodatkowej Na Wypadek ) (ie dotyczy umowy dodatkowej Na Wypadek ) M. Wysokość zaliczek podsumowaie N. Data rozpoczęcia pełej ochroy ubezpieczeiowej ie O. Uwagi wypełieie w razie koieczości P. Aeks do umowy ubezpieczeia ie R. Aget S. Oświadczeia T. Dodatkowe deklaracje wypełieie ieobowiązkowe U. Iformacje dotyczące procesu sprzedaży

7 INFORMACJE O UBEZPIECZONYM I JEGO STANIE ZDROWIA /NIE DOTYCZY OTWARCIA RACHUNKU DEDYKOWANEGO, UMOWY DODATKOWEJ NA ZDROWIE W WERSJI Z MORATORIUM ORAZ UMOWY DODATKOWEJ NA WYPADEK / Ł. PODSTAWOWE INFORMACJE O UBEZPIECZONYM I JEGO STANIE ZDROWIA I. WYWIAD MEDYCZNY 1. WZROST I WAGA Wzrost cm Waga kg 2. a Czy waga uległa zmiaie w ciągu ostatich 12 m-cy? TAK NIE Przyrost: kg Utrata: kg CZY KIEDYKOLWIEK ROZPOZNANO U PANA / PANI W przypadku udzieleia pozytywej odpowiedzi a którekolwiek z poiższych pytań prosimy o podaie szczegółów oraz prosimy zazaczyć właściwe: A- choroba aktualie leczoa, B- leczeie choroby zakończoe, C- choroba dotychczas ieleczoa iedowład, padaczkę, agłe utraty przytomości, występowaie ieskoordyowaych ruchów, sztywość karku, choroby demieliizacyje, polieuropatię, choroby aczyiowe układu erwowego, zapaleie cetralego układu erwowego, uszkodzeie erwów obwodowych? TAK NIE azwa choroby, data rozpozaia, przebieg i stosowae leczeie, data zakończeia leczeia, dae lekarza, pod którego opieką Pa(i) pozostawał(a)/pozostaje w związku z tą chorobą A B C b zaburzeia psychicze i zaburzeia zachowaia (psychozy, erwice, zaburzeia osobowości, zaburzeia astroju, zaburzeia a podłożu orgaiczym, zaburzeia rozwoju psychiczego, schizofreia, upośledzeie umysłowe, ie)? c przewlekłą obturacyją chorobę płuc, astmę oskrzelową, przewlekłe zapaleie oskrzeli, gruźlicę, zapaleie opłucej lub ią chorobę układu oddechowego? d chorobę iedokrwieą serca, występowaie dolegliwości bólowych w klatce piersiowej, wady serca, podwyższoe ciśieie tęticze krwi lub ie choroby serca i układu krążeia? e awracające stay biegukowe, przewlekła iestrawość, chorobę wrzodową żołądka lub dwuasticy, choroby wątroby, pęcherzyka żółciowego, trzustki i zaburzeia czyości jelit? f g cukrzycę, śpiączkę, choroby tarczycy, przytarczyc, aderczy, przysadki mózgowej? choroby erek (kamicę erkową, zapaleie erek, iewydolość erek i ie), choroby pęcherza i cewki moczowej? h owotwory łagode lub złośliwe, w tym owotwór krwi? i chorobę reumatyczą, bóle stawowe zwyrodieiowe, dę moczaową, dolegliwości bólowe kręgosłupa, a że ie dolegliwości arządów ruchu? Jeśli TAK, prosimy dołączyć do wiosku stosową akietę, odzaczyć fakt jej dołączeia w polu Ie a 1 stroie iiejszego wiosku oraz podać azwę akiety w sekcji O. j choroby skóry? k zaburzeia słuchu lub wzroku lub ie choroby uszu i oczu? Rozpozaie: Dioptrie: Lewe Prawe l wady wrodzoe lub choroby dziedzicze? ł m Czy w okresie ostatich sześciu miesięcy stwierdzoo u Paa/-i powiększeie węzłów chłoych? Czy rozpozao: u Pai choroby giekologicze (p. edometriozę, przewlekłe zapaleie przydatków i ie), u Paa choroby gruczołu krokowego (p. przerost gruczołu krokowego, ie)? 4/9

8 3. DODATKOWE INFORMACJE TAK NIE a Czy kiedykolwiek przebywał(a) Pa(i) w szpitalu celem diagostyki lub leczeia? b Czy oczekuje Pa(i) a zabieg operacyjy lub kosultację lekarską? Z jakiego powodu? OD d d m m r r r r DO d d m m r r r r Kiedy? Z jakiego powodu? c d Czy przyjmował(a) Pa(i) lub przyjmuje leki z zaleceia lekarza przez okres dłuższy iż 15 di? Kiedy? Z jakiego powodu? Nazwy leków Czy wykoywał(a) Pa(i) badaia laboratoryje, obrazowe, czyościowe, których wyik wymagał dalszej obserwacji, diagostyki lub leczeia? Kiedy? Z jakiego powodu? Jakie badaia? e Czy zaiechał(a) Pa(i) zlecoych w pkt d badań w ciągu ostatich 3 lat? Kiedy? Z jakiego powodu? Jakie badaia? f g h Czy w ciągu ostatich 5 lat odbył(a) Pa(i) badaia okresowe (w związku z wykoywaą pracą lub zatrudieiem)? Kiedy i gdzie?.... Czy kiedykolwiek Pa(i) korzystał(a) lub był(a) skieroway/-a a kosultacje lekarskie, badaia lub leczeie związae z chorobą AIDS lub ifekcją HIV? Kiedy? Z czym było to związae (AIDS, HIV)? Jaki był wyik badaia? Stopień iepełosprawości: lekki umiarkoway zaczy Rodzaj iezdolości do pracy : częściowa całkowita Czy kiedykolwiek ubiegał(a) się Pa(i) lub otrzymał(a) świadczeie rehabilitacyje, retę chorobową, retę iwalidzką lub orzeczoo iezdolość do pracy, jakikolwiek stopień iepełosprawości? Prosimy podkreślić właściwe. Przyczya: Kiedy? Jak długo? i Czy przebywał(a) Pa(i) a zwolieiu lekarskim dłużej iż 1 m-c? Kiedy? Jak długo? Z jakiego powodu? j Czy kiedykolwiek Pa(i) palił(a) papierosy (tytoń)? k Czy pije Pa(i) alkohol? Okres paleia papierosów (tytoiu): OD r r r r DO r r r r Dzieie szt. Ilość wypijaego tygodiowo alkoholu w jedostkach poiżej określoych: lampka wia 0,2l; małe piwo 0,33l; duże piwo 0,5l; kieliszek wódki 0,05l, według wzoru: 2 małe piwa tygodiowo (0,33l x 2)=0,66l. Jeśli Pa(i) ie pije, prosimy wpisać 0 Piwo, Wio, Moce alkohole, l Czy był(a) Pa(i) leczoy/-a lub zalecoo Pau/-i leczeie z powodu spożywaia alkoholu? Kiedy? Jak długo? Kiedy zakończoo leczeie? ł Czy zażywa lub zażywał(a) Pa(i) arkotyki lub ie środki odurzające? Jakie? Jak długo? Kiedy po raz ostati? m Czy ktoś z groa Paa/-i aturalych rodziców, braci lub sióstr chorował/ choruje lub zmarł a cukrzycę, owotwór, chorobę serca, utraty świadomości, choroby erek (torbielowatość erek, ie), załamaie erwowe lub jakikolwiek rodzaj choroby dziedziczej lub wrodzoej? Stopień pokrewieństwa? W jakim wieku rozpozao chorobę? Z jakiego powodu? Czy zawarł(a) Pa(i) w ciągu ostatich dwuastu miesięcy lub oczekuje Pa(i) a zawarcie jakiejkolwiek umowy ubezpieczeia a życie, w tym lub iym towarzystwie ubezpieczeiowym (z wyjątkiem iiejszego wiosku)? Nazwa towarzystwa o p Czy kiedykolwiek Paa/-i wiosek o ubezpieczeie a życie został odrzucoy, odroczoy lub zapropoowao Pau/-i zawarcie umowy ubezpieczeia a zmieioych warukach? Czy uprawia Pa(i) zajęcia zwiększoego ryzyka utraty życia lub zdrowia lub uprawia Pa(i) sport wyczyowo lub zawodowo - w rozumieiu defiicji przyjętych w Ogólych Warukach Ubezpieczeia? Jeśli, prosimy dołączyć do wiosku stosową akietę, odzaczyć fakt jej dołączeia w polu Ie a 1 stroie iiejszego wiosku oraz podać azwę akiety w sekcji O. Nazwa towarzystwa:... Powód:... Odroczoy Odrzucoy Zmieioe waruki Rodzaj: r Czy przebywał(a) Pa(i) lub zamierza przebywać poza Uią Europejską lub Ameryką Półocą dłużej iż 30 di? Miejsce i cel pobytu: OD mm r r r r DO mm r r r r 5/9

9 II. DANE LEKARZA, Z KTÓREGO USŁUG KORZYSTA UBEZPIECZONY LUB DANE LEKARZA RODZINNEGO NAZWISKO I LEKARZA PROWADZĄCEGO LUB RODZINNEGO NAZWA I ADRES PAŃSTWOWEJ LUB PRYWATNEJ PLACÓWKI MEDYCZNEJ, W KTÓREJ PRZYJMUJE LEKARZ PROWADZĄCY LUB RODZINNY III. DODATKOWE WYJAŚNIENIA NR PYTANIA SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE I WYJAŚNIENIA Oświadczeie: Ja, iżej podpisay/podpisaa, oświadczam, że wszystkie dae zawarte w iiejszym wiosku są prawdziwe, zgode z moją wiedzą i są przekazae w dobrej wierze. DATA d d m m r r r r PODPIS UBEZPIECZONEGO/PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO IV. INFORMACJE O SKIEROWANIU NA BADANIA MEDYCZNE PODSTAWA DO SKIEROWANIA NA BADANIA: WIEK UBEZPIECZONEGO I WYSOKOŚĆ SU NAZWISKO I LEKARZA MIEJSCOWOŚĆ DATA BADAŃ d d m m r r r r 6/9

10 PODSUMOWANIE WYSOKOŚCI ZALICZEK NA POCZET SKŁADEK M. WYSOKOŚCI ZALICZEK NA POCZET SKŁADEK UBEZPIECZENIE UNIWERSALNE NOWA PERSPEKTYWA /WYSOKOŚCI ZALICZEK W WYMIARZE MIESIĘCZNYM WPŁATA NA NUMER POLISY/ ZALICZKA NA POCZET SKŁADEK Z TYTUŁU UMÓW UBEZPIECZONEGO ZALICZKA NA POCZET SKŁADEK Z TYTUŁU UMÓW WSPÓŁUBEZPIECZONEGO ZALICZKA NA POCZET SKŁADEK Z TYTUŁU UMÓW DZIECI ZALICZKA NA POCZET SKŁADEK Z TYTUŁU UMOWY PAKIETU MEDYCZNEGO BĄDŹ ZDRÓW SUMA, ZŁ, ZŁ, ZŁ, ZŁ, ZŁ ZALICZKA NA POCZET WZROSTU SKŁADKI Z TYTUŁU UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIE SKŁADKI ZALICZKA NA POCZET SKŁADEK Z TYTUŁU RACHUNKÓW DEDYKOWANYCH ŁĄCZNA WYSOKOŚĆ ZALICZKI NA POCZET SKŁADEK WYLICZONA W WYMIARZE MIESIĘCZNYM, ZŁ, ZŁ,, ZŁ UBEZPIECZENIE UNIWERSALNE, UBEZPIECZENIE UNIWERSALNE PLUS, UBEZPIECZENIE UNIWERSALNE PERSPEKTYWA /WYSOKOŚĆ ZALICZKI WPŁATA NA NUMER SERYJNY NINIEJSZEGO WNIOSKU/ DZIEŃ I MIESIĄC ROCZNICY UBEZPIECZENIA d d m m AKTUALNA CZĘSTOTLIWOŚĆ PŁATNOŚCI SKŁADKI W UMOWIE GŁÓWNEJ MIESIĘCZNA KWARTALNA PÓŁROCZNA ROCZNA CZĘSTOTLIWOŚĆ PŁATNOŚCI SKŁADKI NA DZIEŃ ROZPOCZĘCIA PEŁNEJ OCHRONY Z TYTUŁU UMÓW DODATKOWYCH 1 MIESIĘCZNA KWARTALNA PÓŁROCZNA ROCZNA 1 DO WNIOSKU NALEŻY DOŁĄCZYĆ DRUK ZMIANY CZĘSTOTLIWOŚCI SKŁADKI W UMOWIE GŁÓWNEJ, JEŻELI PODANE CZĘSTOTLIWOŚCI RÓŻNIĄ SIĘ. UWAGA: PIERWSZA SKŁADKA Z TYTUŁU DOKUPOWANEJ UMOWY DODATKOWEJ MOŻE BYĆ NIŻSZA OD SKŁADKI REGULARNEJ PŁATNEJ ZGODNIE Z OBOWIĄZUJĄCĄ CZĘSTOTLIWOŚCIĄ ŁĄCZNA WYSOKOŚĆ ZALICZKI NA POCZET SKŁADKI, ZŁ, ZŁ PŁATNOŚĆ PRZELEWEM POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA SKŁADEK W ŁĄCZNEJ WYSOKOŚCI DO 2500 ZŁ 2, ZŁ... PODPIS AGENTA 2 KWOTĘ W WYSOKOŚCI POWYŻEJ 2500 ZŁ UBEZPIECZAJĄCY WPŁACA BEZPOŚREDNIO NA RACHUNEK BANKOWY TOWARZYSTWA. AGENT NIE JEST UPOWAŻNIONY DO PRZYJMOWANIA KWOT POWYŻEJ 2500 ZŁ W FORMIE GOTÓWKOWEJ. DZIEŃ PRZYJĘCIA SKŁADEK PRZEZ AGENTA NIE JEST JEDNOZNACZNY Z DATĄ WPŁATY W MYŚL OWU. N. DATA ROZPOCZĘCIA PEŁNEJ OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ /WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU WNIOSKU O ZAWARCIE UMÓW DODATKOWYCH DO UU, UU PLUS, UU PERSPEKTYWA/ DATA ROZPOCZĘCIA PEŁNEJ OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ Z TYTUŁU DOKUPOWANYCH UMÓW DODATKOWYCH (PEŁNA OCHRONA ROZPOCZYNA SIĘ OD DRUGIEJ MIESIĘCZNICY UMOWY GŁÓWNEJ NASTĘPUJĄCEJ PO DACIE PODPISANIA NINIEJSZEGO WNIOSKU): d d m m r r r r O. UWAGI I KOMENTARZE ORAZ DODATKOWE INFORMACJE /9

11 P. ANEKS DO UMOWY UBEZPIECZENIA /NALEŻY PODPISAĆ W PRZYPADKU WNIOSKU O ZAWARCIE UMÓW DODATKOWYCH DO: UBEZPIECZENIA UNIWERSALNEGO, UU PLUS ALBO UU PERSPEKTYWA/ Niiejszy aeks (dalej Aeks ) jest zawieray w drodze porozumieia stro pomiędzy Aviva Towarzystwem Ubezpieczeń a Życie S.A. (dalej Towarzystwo ), a ubezpieczającym w umowie ubezpieczeia stwierdzoej polisą o umerze wskazaym we wstępie do iiejszego wiosku i staowi jedocześie aeks do tej umowy ubezpieczeia pod warukiem, że została oa zawarta a podstawie Ogólych Waruków Ubezpieczeia Uiwersalego, Ogólych Waruków Ubezpieczeia Uiwersalego PLUS albo Ogólych Waruków Ubezpieczeia Uiwersalego PERSPEKTYWA. Ubezpieczający podpisując Aeks, składa jedocześie Towarzystwu propozycję zmiay umowy ubezpieczeia, o której mowa powyżej, w sposób określoy w Aeksie, zaś oświadczeie Towarzystwa o przyjęciu oferty ubezpieczającego składaej w ramach iiejszego wiosku staowi jedocześie przyjęcie przez Towarzystwo tej propozycji zmiay umowy ubezpieczeia. 1. Użyte w Aeksie astępujące termiy ozaczają: a) główa umowa ubezpieczeia umowa ubezpieczeia zawarta a podstawie ogólych waruków wymieioych we wstępie do Aeksu; b) dodatkowa umowa ubezpieczeia dodatkowa umowa ubezpieczeia zawieraa jako uzupełieie główej umowy ubezpieczeia a podstawie oferty ubezpieczającego składaej w ramach iiejszego wiosku; c) wartość zadłużeia określoa a day dzień kwota wierzytelości przysługujących Towarzystwu z tytułu iezapłacoych składek ależych z tytułu dodatkowej umowy ubezpieczeia; d) pozostała wartość zadłużeia określoa a day dzień, kwota wierzytelości przysługujących Towarzystwu z tytułu iezapłacoych składek ależych z tytułu dodatkowych umów ubezpieczeia zawartych wcześiej jako uzupełieie główej umowy ubezpieczeia a podstawie odrębych waruków ubezpieczeia, przy czym kwotę tych wierzytelości określają aeksy do główej umowy ubezpieczeia zawarte w związku z tymi umowami dodatkowymi. 2. Wszelkie pojęcia ie iż wskazae powyżej są stosowae w Aeksie zgodie ze zaczeiem adaym im przez ogóle waruki ubezpieczeia, a podstawie których została zawarta główa umowa ubezpieczeia oraz przez ogóle waruki dodatkowej umowy ubezpieczeia. 3. Towarzystwo alicza odsetki za opóźieie w zapłacie składek ależych z tytułu dodatkowej umowy ubezpieczeia stosując zmieą stopę oprocetowaia ie wyższą iż WIBOR 6 (sześcio)-miesięczy powiększoy o 4 (cztery) pukty procetowe. 4. Zadłużeie tworzą iezapłacoe składki ależe z tytułu dodatkowej umowy ubezpieczeia oraz odsetki, o których mowa powyżej. Składki ależe z tytułu dodatkowej umowy ubezpieczeia są ależe że w okresie zawieszeia płatości składek z tytułu główej umowy ubezpieczeia. 5. Ubezpieczający może w każdej chwili dokoać spłaty części lub całości zadłużeia. 6. Towarzystwo a żądaie ubezpieczającego udziela w każdej chwili iformacji o wysokości zadłużeia. 7. Najpóźiej 49 (czterdzieści dziewięć) di przed roczicą umowy główej Towarzystwo przesyła ubezpieczającemu iformację o wysokości jego zadłużeia a dzień wskazay w tej iformacji, wyodrębiając: a) wartość zadłużeia powstałego w okresie od ostatiej roczicy umowy główej oraz b) wartość zadłużeia powstałego w okresie 12 (dwuastu) miesięcy bezpośredio poprzedzających okres, o którym mowa powyżej. 8. Jeżeli ubezpieczający do roczicy umowy główej, o której mowa w ust. 7, ie spłaci zadłużeia, o którym mowa w ust. 7 pkt b, wówczas Towarzystwo będzie uprawioe do odliczeia z jego rachuku jedostek maksymalie iej liczby jedostek, których wartość po potrąceiu ależych podatków będzie rówa kwocie tego zadłużeia określoej a dzień odliczeia. 9. Odliczeie, o którym mowa w ust. 8 ma miejsce po roczicy umowy główej, o której mowa w ust. 7, ie późiej jedak iż w termiie 90 (dziewięćdziesięciu) di od tej roczicy, proporcjoalie do udziału poszczególych fuduszy w rachuku jedostek i według wartości jedostek tych fuduszy obowiązującej a dzień odliczeia. 10. Odliczeie dokoae zgodie z ust. 8 powoduje zmiejszeie wartości zadłużeia ubezpieczającego o kwotę otrzymaą w wyiku tego odliczeia pomiejszoą o kwotę ależych podatków. 11. Aeks zmieia główą umowę ubezpieczeia w te sposób, że: a) świadczeia wypłacae z tytułu śmierci ubezpieczoego albo iezdolości ubezpieczoego do pracy albo wypłacae jako wartość odstąpieia od tej umowy podlegają pomiejszeiu o wartość zadłużeia, pozostałą wartość zadłużeia oraz kwotę ależych podatków, b) kwoty wypłacae jako częściowe lub całkowite wypłaty wartości lokacyjej ie mogą być wyższe iż wartość odstąpieia od umowy ubezpieczeia pomiejszoa o wartość zadłużeia, pozostałą wartość zadłużeia oraz kwotę ależych podatków, c) umowa rozwiązuje się, gdy suma wartości polisy oraz wartości lokacyjej pomiejszoa o wartość zadłużeia, pozostałą wartość zadłużeia oraz kwotę ależych podatków jest rówa lub miejsza od zera. 12. W razie zwrotu składek zapłacoych tytułem dodatkowej umowy ubezpieczeia z iych przyczy iż rozwiązaie umowy dodatkowej wskutek odstąpieia przez ubezpieczającego zwracaa kwota podlega pomiejszeiu o wartość zadłużeia oraz o pozostałą wartość zadłużeia, co powoduje zmiejszeie tego zadłużeia o kwotę dokoaego potrąceia. 13. W sprawach ieuregulowaych w Aeksie stosuje się postaowieia główej umowy ubezpieczeia. 14. Aeks wchodzi w życie z chwilą zawarcia pierwszej dodatkowej umowy ubezpieczeia i obowiązuje przez czas trwaia główej umowy ubezpieczeia. 15. Aeks został sporządzoy w dwóch jedobrzmiących egzemplarzach, po jedym dla każdej ze stro. Niiejszy aeks został przyjęty uchwałą Zarządu Aviva Towarzystwa Ubezpieczeń a Życie Spółka Akcyja z 18 marca 2015 roku. PODPIS UBEZPIECZAJĄCEGO PODPIS UBEZPIECZONEGO/PIERWSZEGO UBEZPIECZONEGO PODPIS WSPÓŁUBEZPIECZONEGO/DRUGIEGO UBEZPIECZONEGO 8/9

12 R. AGENT NUMER NAZWISKO S. OŚWIADCZENIA, UPOWAŻNIENIA I DEKLARACJE Ja, iżej podpisay: 1. jako Ubezpieczający potwierdzam okazaie mi przez ageta i zapozaie się z treścią pełomocictwa/upoważieia do wykoywaia czyości daego rodzaju w imieiu lub a rzecz podmiotów Grupy Aviva 1 oraz oświadczam, że przed sporządzeiem iiejszego wiosku otrzymałem ogóle waruki ubezpieczeia wymieioe we wiosku i zapozałem się z ich treścią; 2. oświadczam, że wszystkie dae zawarte w iiejszym wiosku są prawdziwe, zgode z moją wiedzą i są przekazae w dobrej wierze; 3. jako Ubezpieczoy upoważiam Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń a Życie SA do zasięgaia w iych zakładach ubezpieczeń, zakładach opieki zdrowotej oraz w iych podmiotach wykoujących działalość lecziczą w rozumieiu przepisów o działalości lecziczej, a że u lekarzy, dotyczących mie iformacji o okoliczościach związaych z oceą ryzyka ubezpieczeiowego, w tym w szczególości dotyczących mojego stau zdrowia i weryfikacji podaych przeze mie daych oraz iformacji o okoliczościach związaych z ustaleiem prawa do świadczeń z zawartej umowy ubezpieczeia i wysokości tych świadczeń, z wyłączeiem wyików badań geetyczych, jak rówież do udzielaia w im zakresie iformacji a mój temat iym zakładom ubezpieczeń lub reasekuracji. Z przyczy uzasadioych treścią stosuku ubezpieczeia powyższe upoważieie ie wygasa z chwilą mojej śmierci 2 ; 4. wyrażam iiejszym zgodę, aby Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń a Życie SA przetwarzało moje dae osobowe podae w iiejszym wiosku oraz wszelkich iych oświadczeiach związaych z zawarciem i wykoaiem wioskowaej umowy ubezpieczeia lub iych umów ubezpieczeia, jak rówież uzyskae z iych źródeł a podstawie udzieloego przeze mie upoważieia. Jedocześie oświadczam, że zostałem poiformoway o celach przetwarzaia daych, którymi są zawarcie umowy ubezpieczeia, jej wykoaie i zachęcaie do zawieraia iych umów ubezpieczeia, jak rówież prawie wglądu do tych daych i ich poprawiaia (bez możliwości usuwaia lub poprawiaia daych staowiących podstawę ocey ryzyka ubezpieczeiowego lub ustaleia prawa do świadczeń z zawartej umowy ubezpieczeia i wysokości tych świadczeń) oraz o tym, że podawaie wymieioych daych jest obligatoryje wyłączie wobec faktu zawieraia umowy ubezpieczeia; 5. jako Ubezpieczoy upoważiam Ubezpieczającego do wyrażaia w moim imieiu zgody a zmiay w warukach wioskowaej umowy ubezpieczeia; 6. ie 3 jestem osobą zajmującą ekspoowae staowisko politycze 4 mającą miejsce zamieszkaia poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Niiejsze oświadczeie jest składae pod rygorem odpowiedzialości karej za podaie daych iezgodych ze staem faktyczym. 7. jako Ubezpieczający oświadczam, że aget przyjął iiejszy wiosek we wskazaej obok dacie: d d m m r r r r 1 Grupa Aviva tj. Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń a Życie SA i jedostki powiązae z ią w rozumieiu przepisów o rachukowości oraz zarządzae przez ie fudusze emerytale i iwestycyje. 2 Pukt 3 ie dotyczy wiosku o otwarcie rachuku dedykowaego. 3 Niepotrzebe skreślić. 4 Przez osoby zajmujące ekspoowae staowiska politycze rozumie się astępujące osoby fizycze: a) szefów państw, szefów rządów, miistrów, wicemiistrów lub zastępców miistrów, człoków parlametu, sędziów sądów ajwyższych, trybuałów kostytucyjych oraz iych orgaów sądowych, których orzeczeia ie podlegają zaskarżeiu, z wyjątkiem trybów adzwyczajych, człoków trybuałów obrachukowych, człoków zarządów baków cetralych, ambasadorów, chargés d'affairs oraz wyższych oficerów sił zbrojych, człoków orgaów zarządzających lub adzorczych przedsiębiorstw państwowych - którzy sprawują lub sprawowali te fukcje publicze w okresie roku od dia zaprzestaia spełiaia przesłaek określoych w tych przepisach, b) małżoków osób, o których mowa w lit. a, lub osoby pozostające z imi we wspólym pożyciu, rodziców i dzieci osób, o których mowa w lit. a, małżoków tych rodziców i dzieci lub osoby pozostające z imi we wspólym pożyciu, c) które pozostają lub pozostawały z osobami, o których mowa w lit. a, w ścisłej współpracy zawodowej lub gospodarczej lub są współwłaścicielami podmiotów prawa, a że jedyymi uprawioymi do majątku podmiotów prawa, jeżeli zostały oe założoe a rzecz tych osób. T. DODATKOWE DEKLARACJE UBEZPIECZONEGO I UBEZPIECZAJĄCEGO /ZAKREŚLENIE PONIŻSZYCH ODPOWIEDZI OZNACZA ZGODĘ/ ZGODY UBEZPIECZAJĄCY Jestem zaiteresoway/zaiteresowaa otrzymywaiem iformacji o promocjach i rabatach oraz ofert iych podmiotów z grupy Aviva 1. Zgadzam się a przetwarzaie moich daych osobowych przez spółki grupy Aviva 1 oraz a wzajeme udostępiaie przez ie tych daych w celu oferowaia usług fiasowych i dalszego przetwarzaia przy wykoaiu tych usług oraz a połączeie moich daych w admiistrowaych zbiorach, rówież z iymi pozyskaymi daymi. Zgadzam się a przetwarzaie moich daych osobowych w celach marketigowych przez podmioty współpracujące ze spółkami grupy Aviva 1. UBEZPIECZONY Powyższa zgoda obejmuje przesyłaie iformacji hadlowych za pośredictwem środków komuikacji elektroiczej. Osobie, której dae dotyczą, przysługuje prawo dostępu do ich oraz do ich poprawiaia. ZGODA NA PRZESYŁANIE INFORMACJI O POLISIE: Jako Ubezpieczający wyrażam zgodę a przesyłaie wszelkich iformacji dotyczących wszystkich umów ubezpieczeia, w tym listów roczicowych i iformacji o wysokości świadczeń przysługujących z tytułu tych umów, drogą elektroiczą a ostati wskazay przeze mie adres . 1 Grupa Aviva tj. Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń a Życie SA i jedostki powiązae z ią w rozumieiu przepisów o rachukowości oraz zarządzae przez ie fudusze emerytale i iwestycyje. PODPIS UBEZPIECZONEGO/PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO, KTÓRY BĘDZIE STANOWIŁ WZÓR PODPISU U. INFORMACJE DOTYCZĄCE PROCESU SPRZEDAŻY PODPIS UBEZPIECZAJĄCEGO, KTÓRY BĘDZIE STANOWIŁ WZÓR PODPISU PODPIS AGENTA POTWIERDZAM WERYFIKACJĘ KLIENTA NA PODSTAWIE DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI POTWIERDZENIE POPRAWNOŚCI MERYTORYCZNEJ I ZGODNOŚCI Z PROCESEM SPRZEDAŻY PODPIS KIEROWNIKA GRUPY 9/9

*Q019* Deklaracja przystąpienia do grupowego ubezpieczenia na życie z rozszerzoną ankietą medyczną. Ubezpieczający. Ubezpieczony

*Q019* Deklaracja przystąpienia do grupowego ubezpieczenia na życie z rozszerzoną ankietą medyczną. Ubezpieczający. Ubezpieczony *Q019* Deklaracja przystąpieia do grupowego ubezpieczeia a życie z rozszerzoą akietą medyczą Nr polisy ubezpieczeia Nr podgrupy Ubezpieczający Nazwa firmy Ubezpieczoy Pracowik Małżoek Pełoletie Dziecko

Bardziej szczegółowo

*Q019* Wniosek o przystąpienie do grupowego ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi z rozszerzoną ankietą medyczną

*Q019* Wniosek o przystąpienie do grupowego ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi z rozszerzoną ankietą medyczną *Q019* Wiosek o przystąpieie do grupowego ubezpieczeia a życie z ubezpieczeiowymi fuduszami kapitałowymi z rozszerzoą akietą medyczą Nr polisy ubezpieczeia Nr podgrupy Ubezpieczający Nazwa firmy Ubezpieczoy

Bardziej szczegółowo

I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY DOTYCZĄCE ZASTRZEŻENIA NA JEGO RZECZ OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ (OBJĘCIA OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ):

I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY DOTYCZĄCE ZASTRZEŻENIA NA JEGO RZECZ OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ (OBJĘCIA OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ): WNIOSEK O PRZYSTĄPIENIE DO UMOWY UBEZPIECZENIA GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE KREDYTOBIORCÓW LUB POŻYCZKOBIORCÓW BEZPIECZNY KREDYT SANTANDER CONSUMER BANK I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA OPIEKUN VIP NUMER SERYJNY WNIOSKU (DOTYCZY NB) n UCZESTNICTWA

DEKLARACJA OPIEKUN VIP NUMER SERYJNY WNIOSKU (DOTYCZY NB) n UCZESTNICTWA NUMER POLISY nnnnnnn PROSIMY O WYPEŁNIANIE DRUKOWANYMI LITERAMI n ZMIENIAJĄCA W PRZYPADKU ZMIANY DANYCH PROSIMY O ZAZNACZENIE PUNKTU, W KTÓRYM WPISANE SĄ ZMIENIONE DANE. DEKLARACJA OPIEKUN VIP NUMER SERYJNY

Bardziej szczegółowo

Gwarantowana Renta Kapitałowa (GRK) Kontakt: Maciej Lichoński 509 601 741

Gwarantowana Renta Kapitałowa (GRK) Kontakt: Maciej Lichoński 509 601 741 Gwarantowana Renta Kapitałowa (GRK) Kontakt: Maciej Lichoński 509 601 741 Gwarantowana Renta Kapitałowa Co to jest? Gwarantowana Renta Kapitałowa (GRK) to możliwość zasilania swojego domowego budżetu dodatkowymi

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DUO BENEFIT

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DUO BENEFIT SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE ERGO HESTIA SA, ul. Hestii 1, 81-731 Sopot. KRS 00000024807 Sądu Rejonowego Rejestru Sądowego, NIP 585-12-45-589. Wysokość kapitału zakładowego, który został opłacony

Bardziej szczegółowo

osób uposażonych danych osobowych: Ubezpieczonego* Właściciela polisy* Nazwisko Seria i numer dowodu tożsamosci Adres korespondencyjny

osób uposażonych danych osobowych: Ubezpieczonego* Właściciela polisy* Nazwisko Seria i numer dowodu tożsamosci Adres korespondencyjny ubezpieczenia Numer polisy Wniosek o dokonanie zmiany* w ubezpieczeniu na życie Plan Ochronny AXA osób uposażonych danych osobowych: Ubezpieczonego* Właściciela polisy* Proszę o zmianę w polisie następujących

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Prosimy wypełnić drukowanymi literami Numer polisy dokument poufny 1.ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU Śmierci Śmierci wskutek nieszczęś liwego wypadku Dożycia Przejęcia opłacania składek

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia Numer polisy Numer deklaracji DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia I UBEZPIECZEŃ DODATKOWYCH

Bardziej szczegółowo

PESEL. E-mail. Telefon stacjonarny

PESEL. E-mail. Telefon stacjonarny ubezpieczenia Numer polisy Wniosek o dokonanie zmian w umowie ubezpieczenia na życie Plan Ochronny AXA* zmiana częstotliwości opłacania składek rezygnacja z indeksacji zawarcie umów dodatkowych wypowiedzenie

Bardziej szczegółowo

Oferujemy bardzo szeroki zakres ochrony, wraz z świadczeniami opiekuńczymi dla Ciebie i Twojej rodziny przez 24 godziny na dobę.

Oferujemy bardzo szeroki zakres ochrony, wraz z świadczeniami opiekuńczymi dla Ciebie i Twojej rodziny przez 24 godziny na dobę. - Oferujemy bardzo szeroki zakres ochrony, wraz z świadczeniami opiekuńczymi dla Ciebie i Twojej rodziny przez 24 godziny na dobę. - Dostosowujemy składkę do Twoich możliwości finansowych. - Umożliwiamy

Bardziej szczegółowo

Druki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów.

Druki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów. Szanowni Państwo, Likwidacja szkód będzie prowadzona zgodnie z postanowieniami OWU Benefit Complex Plus, oraz postanowieniami dodatkowymi lub odmiennymi od OWU Benefit Complex Plus do niniejszej Umowy.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA 2. W celu uniknięcia wydłużenia procesu rozpatrywania roszczenia prosimy upewnić się, że wniosek został wypełniony kompletnie i dołączone zostały wszystkie wymagane dokumenty

Bardziej szczegółowo

Załącznik 5. do Umowy nr EPS/[ ]/2016 sprzedaży energii elektrycznej na pokrywanie strat powstałych w sieci przesyłowej. zawartej pomiędzy [ ]

Załącznik 5. do Umowy nr EPS/[ ]/2016 sprzedaży energii elektrycznej na pokrywanie strat powstałych w sieci przesyłowej. zawartej pomiędzy [ ] Załączik 5 do Umowy r EPS/[ ]/ sprzedaży eergii elektryczej a pokrywaie strat powstałych w sieci przesyłowej zawartej pomiędzy Polskie Sieci Elektroeergetycze Spółka Akcyja [ ] a WARUNKI ZABEZPIECZENIA

Bardziej szczegółowo

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO WNIOSKO-POLISA NR Wniosek o zawarcie Umowy Ubezpieczenia na życie Polisa do Ubezpieczenia na Życie Pożyczkobiorców posiadających Pożyczki Gotówkowe w PKO BP SA wariant rozszerzony WARUNKI UBEZPIECZENIA

Bardziej szczegółowo

AXA LIDER BEZPIECZEŃSTWA FINANSOWEGO NA ŚWIECIE PARASOL ZASADY FUNKCJONOWANIA

AXA LIDER BEZPIECZEŃSTWA FINANSOWEGO NA ŚWIECIE PARASOL ZASADY FUNKCJONOWANIA AXA LIDER BEZPIECZEŃSTWA FINANSOWEGO NA ŚWIECIE PARASOL ZASADY FUNKCJONOWANIA 1 Zawartość prezentacji 1. Informacje ogólne Konstrukcja produktu Klient docelowy 2. Umowa podstawowa 3. Cecha zaleta 4. Zasady

Bardziej szczegółowo

zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze

zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze ubezpieczenia zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze Optymalny Wybór AXA Dla Twoich dzieci. Na wszelki wypadek grupowe ubezpieczenie na życie Optymalny Wybór AXA Czy masz pewność, że jeśli

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZAWARCIE JEDNOSTKOWEJ UMOWY UBEZPIECZENIA RZECZY W KRAJOWYM PRZEWOZIE DROGOWYM, KOLEJOWYM, LOTNICZYM LUB ŚRÓDLĄDOWYM (CARGO)

WNIOSEK O ZAWARCIE JEDNOSTKOWEJ UMOWY UBEZPIECZENIA RZECZY W KRAJOWYM PRZEWOZIE DROGOWYM, KOLEJOWYM, LOTNICZYM LUB ŚRÓDLĄDOWYM (CARGO) SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ ERGO HESTIA SA ul. Hestii 1, 81-731 Sopot. KRS 0000024812 Sądu Rejonowego Gdańsk-Północ w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. NIP 585-000-16-90.

Bardziej szczegółowo

UBEZPIECZENIE L4 WARIANT ROZSZERZONY PLUS WARIANT ROZSZERZONY. 9,90 zł 20,00 zł 50,00 zł 60,00 zł 70,00 zł 80,00 zł. Do 5 000,00 zł - -

UBEZPIECZENIE L4 WARIANT ROZSZERZONY PLUS WARIANT ROZSZERZONY. 9,90 zł 20,00 zł 50,00 zł 60,00 zł 70,00 zł 80,00 zł. Do 5 000,00 zł - - UBEZPIECZENIE L4 ZAKRES UBEZPIECZENIA Ubezpieczenie krótkotrwałej niezdolności Ubezpieczonego do pracy wyrównanie 20% uposażenia funkcjonariusza służby mundurowej/żołnierza(zwolnienie LEKARSKIE) Ubezpieczenie

Bardziej szczegółowo

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO WNIOSKO-POLISA NR Wniosek o zawarcie Umowy Ubezpieczenia na życie Polisa do Ubezpieczenia na Życie Pożyczkobiorców posiadających Pożyczki Gotówkowe w PKO BP SA wariant podstawowy WARUNKI UBEZPIECZENIA:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1 1...... Data wpływu wniosku Nr sprawy POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŻYWCU UL.KS.PR.ST. SŁONKI 24 tel: ( 033) 861-94-19 / 861-93-36 e-mail: pcpr_zywiec@op.pl WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW

Bardziej szczegółowo

WYGRYWAJ NAGRODY z KAN-therm

WYGRYWAJ NAGRODY z KAN-therm Regulami Kokursu I. POSTANOWIENIA OGÓLNE. 1. Regulami określa zasady KONKURSU p. Wygrywaj agrody z KAN-therm (dalej: Kokurs). 2. Orgaizatorem Kokursu jest KAN Sp. z o.o. z siedzibą w Białymstoku- Kleosiie,

Bardziej szczegółowo

Altima, Aspira Terminowe ubezpieczenia na życie. Hestia Kontakt 801 107 107*, 58 555 5 555 * opłata za połączenie zgodna z cennikiem operatora

Altima, Aspira Terminowe ubezpieczenia na życie. Hestia Kontakt 801 107 107*, 58 555 5 555 * opłata za połączenie zgodna z cennikiem operatora Altima, Aspira Terminowe na życie 1 Ubezpieczenie na Życie ALTIMA I. opis produktu Charakter Odbiorca produktu Warunki przystąpienia Okres Składka Składka dodatkowa Suma i zakres Umowy dodatkowe Indywidualne,

Bardziej szczegółowo

UBEZPIECZENIE DODATKOWE NA WYPADEK TRWAŁEGO USZCZERBKU NA ZDROWIU W WYNIKU NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU

UBEZPIECZENIE DODATKOWE NA WYPADEK TRWAŁEGO USZCZERBKU NA ZDROWIU W WYNIKU NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU UMOWA GŁÓWNA 1. Czy możliwe jest opłacania składek dodatkowych w okresie zawieszenia opłacania składki regularnej? 2. Kiedy dojdzie do upadku polisy w wyniku zaległości w opłacaniu składki regularnej?

Bardziej szczegółowo

Ogólne warunki ubezpieczenia Umowa dodatkowa śmierć wskutek nieszczęśliwego wypadku

Ogólne warunki ubezpieczenia Umowa dodatkowa śmierć wskutek nieszczęśliwego wypadku Ogólne warunki ubezpieczenia Umowa dodatkowa śmierć wskutek nieszczęśliwego wypadku nr OWU/AD12/1/2016 Spis treści Ogólne warunki ubezpieczenia Umowa dodatkowa śmierć wskutek nieszczęśliwego wypadku nr

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100027039037 EDU-A/P numer 031839

Bardziej szczegółowo

Karta produktu Indywidualne Ubezpieczenie Uniwersalne DIAMENTOWA STRATEGIA

Karta produktu Indywidualne Ubezpieczenie Uniwersalne DIAMENTOWA STRATEGIA Karta produktu Indywidualne Ubezpieczenie Uniwersalne DIAMENTOWA STRATEGIA 1. Opis i charakter produktu Ubezpieczenie bezterminowe o charakterze ochronno-inwestycyjnym łączące szeroki zakres ochrony ubezpieczeniowej

Bardziej szczegółowo

Opiekun VIP Rozwiązanie dla ludzi biznesu

Opiekun VIP Rozwiązanie dla ludzi biznesu Opiekun VIP Rozwiązanie dla ludzi biznesu Kontakt: Maciej Lichoński 509 601 741 Zespół Szkoleń Aviva 1 Wyjątkowy produkt dla wyjątkowych Klientów Opiekun VIP jest specjalnym ubezpieczeniem, dedykowanym

Bardziej szczegółowo

Ogólne warunki ubezpieczenia dodatkowego na wypadek śmierci (ALC/1/2013) 3. Ogólne warunki ubezpieczenia dodatkowego na wypadek śmierci (ALC/1/2014) 5

Ogólne warunki ubezpieczenia dodatkowego na wypadek śmierci (ALC/1/2013) 3. Ogólne warunki ubezpieczenia dodatkowego na wypadek śmierci (ALC/1/2014) 5 Spis treści Ogólne warunki ubezpieczenia dodatkowego na wypadek śmierci (ALC/1/2013) 3 Ogólne warunki ubezpieczenia dodatkowego na wypadek śmierci (ALC/1/2014) 5 Ogólne warunki ubezpieczenia dodatkowego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO I UMOWA O CZŁONKOSTWO

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO I UMOWA O CZŁONKOSTWO OTWARTY FUNDUSZ EMERYTALNY POCZTYLION WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO I UMOWA O CZŁONKOSTWO WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO POCZTYLION UWAGA! Rubryki prosimy

Bardziej szczegółowo

Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X

Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Compensa Kontakt: 801120 000 Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Opcja ubezpieczenia: krótkoterminowe

Bardziej szczegółowo

AEGON Bezpieczni Bliscy

AEGON Bezpieczni Bliscy AEGON Bezpieczni Bliscy Przedmiot i zakres ubezpieczenia Przedmiot ubezpieczenia jest: Życie Ubezpieczonego Zakres ubezpieczenia jest: Śmierć Ubezpieczonego Ubezpieczony i Ubezpieczający Ubezpieczony =

Bardziej szczegółowo

KARTA PRODUKTU. zgodna z Rekomendacją U dla produktu Ubezpieczenia, które współgrają Ochrona Życia i Ochrona Zdrowia

KARTA PRODUKTU. zgodna z Rekomendacją U dla produktu Ubezpieczenia, które współgrają Ochrona Życia i Ochrona Zdrowia KARTA PRODUKTU zgodna z Rekomendacją U dla produktu Ubezpieczenia, które współgrają Ochrona Życia i Ochrona Zdrowia Karta Produktu zawiera wybrane informacje o produkcie Ubezpieczenia, które współgrają

Bardziej szczegółowo

Marek Połeć, 08.12.2010

Marek Połeć, 08.12.2010 Marek Połeć, 08.12.2010 2.1 od następstw nieszczęśliwych wypadków 2.2 na życie W obecnej rozwiniętej formie ubezpieczenia na życie są dopasowywane do indywidualnych potrzeb klienta. Głównymi celami tych

Bardziej szczegółowo

ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek

ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek WARIANT I WARIANT II WARIANT III WARIANT IV ` RODZINA STANDARD + 55,60 miesiąc 68,90 miesiąc 82,00 miesiąc 95,00 miesiąc Zakres ochrony Ubezpieczony

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Internet oknem na świat 2

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Internet oknem na świat 2 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Internet oknem na świat 2 Załącznik nr 1 do Regulaminu Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem należy wypełnić znakiem X. 1. DANE

Bardziej szczegółowo

o zmianie ustawy o finansach publicznych oraz niektórych innych ustaw.

o zmianie ustawy o finansach publicznych oraz niektórych innych ustaw. SENAT RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ VIII KADENCJA Warszawa, dia 12 listopada 2013 r. Druk r 487 MARSZAŁEK SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Pa Bogda BORUSEWICZ MARSZAŁEK SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Zgodie

Bardziej szczegółowo

ubezpieczam, bo kocham

ubezpieczam, bo kocham ubezpieczam, bo kocham ABC Ubezpieczenia Nowa Perspektywa życie i zdrowie 1 Nowa Perspektywa to program ubezpieczeniowo inwestycyjny, który dopasowuje się do zmieniających się potrzeb Twojej rodziny. 2

Bardziej szczegółowo

ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek

ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek Ubezpieczenie na życie Optymalny Wybór AXA WARIANT I WARIANT II WARIANT III WARIANT IV SINGIEL 25,64 miesiąc 34 68 miesiąc 42,73 miesiąc 47,10

Bardziej szczegółowo

Ubezpieczenie Uniwersalne Nowa Perspektywa

Ubezpieczenie Uniwersalne Nowa Perspektywa Ubezpieczenie Uniwersalne Nowa Perspektywa Kontakt: Maciej Lichoński 509 601 741 Szkolenie,,Nowa Perspektywa, 1 Nowa Perspektywa - co to jest? Nowa Perspektywa to program ubezpieczeniowo inwestycyjny dla

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA. Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA. Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS Wniosek o wypłatę świadczenia należy przesłać na następujący adres: Raiffeisen-Leasing Polska S.A. ul. Prosta 51 00-838 Warszawa

Bardziej szczegółowo

ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek

ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek WARIANT I WARIANT II WARIANT III WARIANT IV ` RODZINA MINI 40,00 miesiąc 50 40 miesiąc 58,90 miesiąc 67,20 miesiąc Zakres ochrony Ubezpieczony

Bardziej szczegółowo

Wniosek ZBI-W04. Zbiorowe ubezpieczenie na życie - Razem Bezpieczniej

Wniosek ZBI-W04. Zbiorowe ubezpieczenie na życie - Razem Bezpieczniej Wniosek ZBI-W04 Zbiorowe ubezpiecze na życie - Razem Bezpieczj UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. 90-520 Łódź, ul. Gdańska 132 tel. 042 63 44 700, fax 042 63 77 430 Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza

Bardziej szczegółowo

Pod Opieką AEGON. Taryfy stawek oraz zasady wyliczania Składek

Pod Opieką AEGON. Taryfy stawek oraz zasady wyliczania Składek Pod Opieką AEGON Taryfy stawek oraz zasady wyliczania Składek Pod Opieką AEGON Taryfy stawek oraz zasady wyliczania Składek Pod Opieką AEGON Pakiet ubezpieczeń dodatkowych Pod Opieką AEGON to: 1. dodatkowa

Bardziej szczegółowo

Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem ( ) należy wypełnić znakiem X. Adres stałego zameldowania

Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem ( ) należy wypełnić znakiem X. Adres stałego zameldowania Formularz zgłoszenia do udziału w projekcie pn. Internet w domu, Internet w szkole - szansą na rozwój wykluczonych cyfrowo mieszkańców Gminy Krosno Odrzańskie Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi

Bardziej szczegółowo

ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek

ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek RODZINA MAX+ wariant 5 Zakres ochrony Ubezpieczony WYSOKOŚĆ ŚWIADCZENIA - (zł) KARENCJA Śmierć Ubezpieczonego w wyniku NW komunikacyjnego *

Bardziej szczegółowo

12-C całościowe zaburzenia rozwojowe. schorzenia zawarte we wniosku lekarskim.

12-C całościowe zaburzenia rozwojowe. schorzenia zawarte we wniosku lekarskim. UWAGA: Wnioskodawca może dokonać rezerwacji miejsca na turnusie rehabilitacyjnym dopiero po rozpatrzeniu wniosku przez Dyrektora Centrum i otrzymaniu informacji o przyznanym dofinansowaniu do uczestnictwa

Bardziej szczegółowo

WAŻNE PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZYMI INFORMACJAMI

WAŻNE PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZYMI INFORMACJAMI Po wypełnieniu prosimy o przesłanie formularza na adres: Genworth Financial, Departament Obsługi Roszczeń, ul. Emilii Plater 53, 12 piętro, 00-113 Warszawa WAŻNE PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZYMI INFORMACJAMI

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100028270529 EDU-A/P numer 037406

Bardziej szczegółowo

Karta Produktu UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DLA KREDYTOBIORCÓW RAIFFEISEN BANK POLSKA S.A. R-BEZPIECZNA SPŁATA. Ubezpieczający: Ubezpieczony:

Karta Produktu UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DLA KREDYTOBIORCÓW RAIFFEISEN BANK POLSKA S.A. R-BEZPIECZNA SPŁATA. Ubezpieczający: Ubezpieczony: Karta Produktu UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DLA KREDYTOBIORCÓW RAIFFEISEN BANK POLSKA S.A. R-BEZPIECZNA SPŁATA Ubezpieczający: Osoba fizyczna, prowadząca działalność gospodarczą na podstawie wpisu do ewidencji

Bardziej szczegółowo

NA SZLAKU WIELKICH WYPRAW

NA SZLAKU WIELKICH WYPRAW Aktualne zdjęcie uczestnika DEKLARACJA UCZESTNIKA Niniejszym wyrażam chęć wzięcia udziału w rejsie edukacyjnym na żaglowcu s/y Kapitan Borchardt, w ramach projektu Na szlaku wielkich wypraw w terminie

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko.. PESEL albo numer dokumentu tożsamości.. Adres zamieszkania*. ...

Imię i nazwisko.. PESEL albo numer dokumentu tożsamości.. Adres zamieszkania*. ... Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100025507000 EDU-A/P numer 030375

Bardziej szczegółowo

Toruń dnia 01-09-2014

Toruń dnia 01-09-2014 Toruń dnia 01-09-2014 Odpowiedzi na pytania Wykonawców w postępowaniu na wykonanie usługi GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE PRACOWNIKÓW ICH WSPÓŁMAŁŻONKÓW, PARTNERÓW ŻYCIOWYCH ORAZ PEŁNOLETNICH DZIECI SAMODZIELNEGO

Bardziej szczegółowo

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnosprawnej

Bardziej szczegółowo

Ubez piecz enie ersalne saln D am a en e t n ow o a a S t S rat ra eg e i g a

Ubez piecz enie ersalne saln D am a en e t n ow o a a S t S rat ra eg e i g a Ubezpieczenie Uniwersalne Diamentowa Strategia 17 październik 2012 Diamentowa Strategia pozwoli Ci zabezpieczyć finansowo rodzinę przed utratą głównych dochodów w przypadku: inwalidztwa, poważnego zachorowania,

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Sochaczew Miasto e-innowacji

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Sochaczew Miasto e-innowacji Formularz zgłoszeniowy złożono: dnia...godz... Przyjął FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Sochaczew Miasto e-innowacji Prosimy wypełniać Formularz drukowanymi literami; Wnioskodawcą może być tylko osoba

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POBYTU W SZPITALU LEASINGOBIORCÓW, POŻYCZKOBIORCÓW IDEA LEASING

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POBYTU W SZPITALU LEASINGOBIORCÓW, POŻYCZKOBIORCÓW IDEA LEASING WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POBYTU W SZPITALU LEASINGOBIORCÓW, POŻYCZKOBIORCÓW IDEA LEASING Wypełniony formularz należy przesłać na adres: Sopockie Towarzystwo

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER :

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER : POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W BIGORAJU Nr sprawy: Wypełnia PCPR WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER : - ARCHITEKTONICZNYCH * - W KOMUNIKOWANIU SIĘ* - TECHNICZNYCH

Bardziej szczegółowo

PROGRAM UBEZPIECZENIOWY dla Funkcjonariuszy i Pracowników Cywilnych Policji. oraz ich współmałżonków i pełnoletnich dzieci POLICJA 2012

PROGRAM UBEZPIECZENIOWY dla Funkcjonariuszy i Pracowników Cywilnych Policji. oraz ich współmałżonków i pełnoletnich dzieci POLICJA 2012 PROGRAM UBEZPIECZENIOWY dla Funkcjonariuszy i Pracowników Cywilnych Policji oraz ich współmałżonków i pełnoletnich dzieci POLICJA 2012 na tle PROGRAMU POLICJA 2008 Toruń, 19.09.2011 r. KONSTRUKCJA PROGRAMU

Bardziej szczegółowo

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Rodzaj

Bardziej szczegółowo

OCHRONNE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE NORDEA MAX

OCHRONNE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE NORDEA MAX OCHRONNE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE NORDEA MAX PRZEDMIOT UBEZPIECZENIA Życie ubezpieczonego Umowa ubezpieczenia może być zawarta w dwóch wariantach: wariant I na jedno życie wariant II na dwa życia 2 ZAKRES

Bardziej szczegółowo

Grupowe Ubezpieczenie Ochrona na 5-tkę dla Klientów Raiffeisen Bank Polska S.A.

Grupowe Ubezpieczenie Ochrona na 5-tkę dla Klientów Raiffeisen Bank Polska S.A. Grupowe Ubezpieczenie Ochrona na 5-tkę dla Klientów Raiffeisen Bank Polska S.A. Spis treści 1 Obsługa, składka, procedury, przystąpienie do ubezpieczenia. 2 1.1. Od kiedy mogę być objęty ochroną i co muszę

Bardziej szczegółowo

Twoja firma. Podręcznik użytkownika. Aplikacja Grupa. V edycja, kwiecień 2013

Twoja firma. Podręcznik użytkownika. Aplikacja Grupa. V edycja, kwiecień 2013 Twoja firma Podręczik użytkowika Aplikacja Grupa V edycja, kwiecień 2013 Spis treści I. INFORMACJE WSTĘPNE I LOGOWANIE...3 I.1. Wstęp i defiicje...3 I.2. Iformacja o możliwości korzystaia z systemu Aplikacja

Bardziej szczegółowo

IPAS EGZEMPLARZ DLA ERGO HESTII WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ASPIRA PTN. I. Dane Ubezpieczonego. II. Dane Ubezpieczającego

IPAS EGZEMPLARZ DLA ERGO HESTII WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ASPIRA PTN. I. Dane Ubezpieczonego. II. Dane Ubezpieczającego WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ASPIRA Nr polisy I. Dane Ubezpieczonego Segment Pakiet PTN Dokument stwierdzający tożsamość Numer dokumentu Stan cywilny Zawód wyuczony Zawód wykonywany Szczegółowy zakres

Bardziej szczegółowo

OPTYMALNA OCHRONA Indywidualne ubezpieczenie na życie

OPTYMALNA OCHRONA Indywidualne ubezpieczenie na życie OPTYMALNA OCHRONA Indywidualne ubezpieczenie na życie 1 Optymalna Ochrona Optymalna py Ochrona w pg pigułce CZAS TRWANIA UMOWY Każda umowa zawierana na rok, automatycznie t przedłużana ż na kolejne roczne

Bardziej szczegółowo

1 S t r o n a. I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej. Imię, imiona Nazwisko. Data urodzenia w. Dowód osobisty: seria nr. wydany w dniu przez PESEL

1 S t r o n a. I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej. Imię, imiona Nazwisko. Data urodzenia w. Dowód osobisty: seria nr. wydany w dniu przez PESEL 1 S t r o n a POWIATOWE PCPR.8213.SR... CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul. Szpitalna 32, 88-400 żnin tel. 52 30 30 169 jednostka rozpatrująca wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

Oświadczenie Wnioskodawcy o dochodach

Oświadczenie Wnioskodawcy o dochodach Załącznik nr 1 Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości...

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Nr sprawy: Data wpływu wniosku do PCPR Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

Zespół Ubezpieczenie grupowe

Zespół Ubezpieczenie grupowe Zespół Ubezpieczenie grupowe Kontakt: Maciej Lichoński 509 601 741 Zespół Szkoleń Aviva 1 Zespół cel ubezpieczenia Zespół Zapewnienie finansowej rekompensaty w razie utraty życia i zdrowia wskutek nieprzewidzianych

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100027288418 EDU-A/P numer 034354

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

WNIOSEK O DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM PCPR...20... Załącznik nr 1 WNIOSEK O DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres stały zamieszkania*... urodzenia...

Bardziej szczegółowo

zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze

zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze ubezpieczenia zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze Optymalny Wybór AXA Dla Twoich dzieci. Na wszelki wypadek grupowe ubezpieczenie na życie Optymalny Wybór AXA Czy masz pewność, że jeśli

Bardziej szczegółowo

1. Dane podstawowe: MAŁŻONEK WSPÓŁWNIOSKODAWCY/PORĘCZYCIELA*

1. Dane podstawowe: MAŁŻONEK WSPÓŁWNIOSKODAWCY/PORĘCZYCIELA* 1 Załącznik nr 1 a do Instrukcji udzielania pożyczek hipotecznych w Banku spółdzielczym w Dusznikach Załącznik nr do wniosku o pożyczkę hipoteczną nr z dnia /wypełnia Bank / I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WSPÓŁWNIOSKODAWCY/

Bardziej szczegółowo

AEGON Bezpieczni Bliscy AEGON Bezpieczni Bliscy i Ja

AEGON Bezpieczni Bliscy AEGON Bezpieczni Bliscy i Ja Local knowledge. Global power. AEGON Bezpieczni Bliscy AEGON Bezpieczni Bliscy i Ja aspekty operacyjne Najważniejsze dokumenty Wniosek z Ankietą Zdrowia Skierowanie na badania Ogólne Warunki Ubezpieczenia

Bardziej szczegółowo

okresowo do bezterminowo

okresowo do bezterminowo ZAŁĄCZNIK NR 1 wpływu: Godzina wpływu: MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W DĄBROWIE GÓRNICZEJ Nr wniosku TR/DZ*/ / Nr sprawy DdRS.6100. / Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

Karta Produktu UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DLA KREDYTOBIORCÓW RAIFFEISEN BANK POLSKA S.A. TWÓJ KREDYT - STANDARD. Ubezpieczający: Ubezpieczony:

Karta Produktu UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DLA KREDYTOBIORCÓW RAIFFEISEN BANK POLSKA S.A. TWÓJ KREDYT - STANDARD. Ubezpieczający: Ubezpieczony: Karta Produktu UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DLA KREDYTOBIORCÓW RAIFFEISEN BANK POLSKA S.A. TWÓJ KREDYT - STANDARD Ubezpieczający: Osoba fizyczna, będąca klientem Banku, zawierająca Umowę Ubezpieczenia z Ubezpieczycielem,

Bardziej szczegółowo

Nr akt... Data wpływu... WNIOSEK

Nr akt... Data wpływu... WNIOSEK Nr akt... Data wpływu... Powiatowy Urząd Pracy w Żarach WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na przystąpienie do istniejącej spółdzielni socjalnej Podstawa prawna: 1. Ustawa o promocji zatrudnienia

Bardziej szczegółowo

OGÓLNE WARUNKI DODATKOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK POBYTU W SZPITALU W WYNIKU NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU_AF3

OGÓLNE WARUNKI DODATKOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK POBYTU W SZPITALU W WYNIKU NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU_AF3 1 OGÓLNE WARUNKI DODATKOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK POBYTU W SZPITALU W WYNIKU NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU_AF3 Zatwierdzone uchwałą nr 3 Zarządu MACIF Życie Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych z dnia 9 grudnia

Bardziej szczegółowo

Ogólne warunki ubezpieczenia Umowa dodatkowa niezdolność do samodzielnego życia lub pracy

Ogólne warunki ubezpieczenia Umowa dodatkowa niezdolność do samodzielnego życia lub pracy Ogólne warunki ubezpieczenia Umowa dodatkowa niezdolność do samodzielnego życia lub pracy nr OWU/TP12/1/2016 Spis treści Masz w dłoni Ogólne warunki ubezpieczenia. To dokument, który zawiera szczegółowe

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem)

Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku-Kamiennej 26-110 Skarżysko-Kamienna, Plac Floriański 1, tel. 041 252 19 53 e-mail: pcpr.sko@wp.pl www.pcprskarzysko.pl Nr.. WNIOSEK o przyznanie dofinansowania

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDANYCH PRZEZ MBANK S.A.

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDANYCH PRZEZ MBANK S.A. NR POLISY GENERALNEJ: 9000093 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDANYCH PRZEZ MBANK S.A. IMIĘ I NAZWISKO OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ

Bardziej szczegółowo

Ubezpieczenie. Opiekun VIP. Oferta dla klienta indywidualnego

Ubezpieczenie. Opiekun VIP. Oferta dla klienta indywidualnego Ubezpieczenie Opiekun VIP życie i zdrowie Oferta dla klienta indywidualnego Muzyka nie może się tak po prostu skończyć! / Patrick Süskind Opiekun VIP Opiekun VIP Opiekun VIP to program ubezpieczeniowy,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków PFRON na likwidację barier technicznych

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków PFRON na likwidację barier technicznych ... numer sprawy data wpływu wniosku do PCPR WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON na likwidację barier technicznych Uwaga: przed wypełnieniem wniosku należy zapoznać się z zasadami i procedurami dofinansowania

Bardziej szczegółowo

Ogólne warunki ubezpieczenia Umowa dodatkowa śmierć wskutek wypadku komunikacyjnego

Ogólne warunki ubezpieczenia Umowa dodatkowa śmierć wskutek wypadku komunikacyjnego Ogólne warunki ubezpieczenia Umowa dodatkowa śmierć wskutek wypadku komunikacyjnego nr OWU/AT12/1/2016 Spis treści Ogólne warunki ubezpieczenia Umowa dodatkowa śmierć wskutek wypadku komunikacyjnego nr

Bardziej szczegółowo

(data). (podpis) WNIOSEK

(data). (podpis) WNIOSEK Data wpływu wniosku do PCPR (data). (podpis) Potwierdzam odbiór zarejestrowanego wniosku WNIOSEK o dofinansowanie likwidacji barier funkcjonalnych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej ze środków

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM Nr sprawy : PCPR.8213/T/ W/. WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. 1. Dane personalne Wnioskodawcy (osoby niepełnosprawnej, której dotyczy wniosek) (proszę wypełnić czytelnie drukowanymi literami)

WNIOSEK. 1. Dane personalne Wnioskodawcy (osoby niepełnosprawnej, której dotyczy wniosek) (proszę wypełnić czytelnie drukowanymi literami) Numer sprawy... Data przyjęcia wniosku (wypełnia GCPR).. Gorzowskie Centrum Pomocy Rodzinie ul. Walczaka 42 66-400 Gorzów Wlkp. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE - PAKIETY NATIONALE-NEDERLANDEN

GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE - PAKIETY NATIONALE-NEDERLANDEN KARTA INFORMACYJNA GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE - PAKIETY NATIONALE-NEDERLANDEN W Karcie Informacyjnej zawarte są najważniejsze informacje o grupowym ubezpieczeniu na życie Pakiety Nationale-Nederlanden.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOPSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOPSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Koninie Nr sprawy W dniu. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOPSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY 1. Informacje

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE GRAND DUO

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE GRAND DUO SOPOCIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE ERGO HESTIA SA, ul. Hestii 1, 81731 Sopot. RS 00000024807 Sądu Rejonowego GdańskPółnoc w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy owego Rejestru Sądowego, NIP 5851245589.

Bardziej szczegółowo

Składka miesięczna za osobę 58,65 zł 68,00 zł 74,00 zł

Składka miesięczna za osobę 58,65 zł 68,00 zł 74,00 zł Wysokość świadczeń Zgon w Rodzinie R1u R2u R3u Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku 100 000,00 zł 1) 110 000,00 zł 1) 120 000,00 zł 1) Śmierć Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru

Bardziej szczegółowo

2. Dane personalne osoby składającej wniosek w imieniu osoby niepełnosprawnej: (we właściwym polu należy wstawić znak x)

2. Dane personalne osoby składającej wniosek w imieniu osoby niepełnosprawnej: (we właściwym polu należy wstawić znak x) Numer sprawy... Data przyjęcia wniosku (wypełnia GCPR) Gorzowskie Centrum Pomocy Rodzinie ul. Walczaka 42 66-400 Gorzów Wlkp. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAKUPU SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO

Bardziej szczegółowo

Adres zameldowania. Rodzaj zameldowania stałe czasowe Ulica Nr domu Nr lokalu. Kod pocztowy

Adres zameldowania. Rodzaj zameldowania stałe czasowe Ulica Nr domu Nr lokalu. Kod pocztowy Załącznik nr 1 do Regulaminu FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Pasłęk Proszę o wypełnianie drukowanymi literami oraz wstawić znak X we właściwej kratce.

Bardziej szczegółowo

Opieka Seniorów Rekrutacja: Bezpieczna Praca w Niemczech

Opieka Seniorów Rekrutacja: Bezpieczna Praca w Niemczech Opieka Seniorów Rekrutacja: Bezpieczna Praca w Niemczech Podaj szczegółowe informacje o swoim doświadczeniu w opiece. Opisz siebie oraz podaj główne atrybuty i zalety potrzebne w pracy. Dołącz odpowiednie

Bardziej szczegółowo

Serdecznie witamy w gronie Klientów LUX MED Ubezpieczenia.

Serdecznie witamy w gronie Klientów LUX MED Ubezpieczenia. Przewodnik Ubezpieczonego Serdecznie witamy w gronie Klientów LUX MED Ubezpieczenia. Zapewniamy, że dołożymy wszelkich starań, aby spełnić Państwa oczekiwania. W specjalnie przygotowanym Przewodniku Ubezpieczonego

Bardziej szczegółowo

MINIMALIZACJA PUSTYCH PRZEBIEGÓW PRZEZ ŚRODKI TRANSPORTU

MINIMALIZACJA PUSTYCH PRZEBIEGÓW PRZEZ ŚRODKI TRANSPORTU Przedmiot: Iformatyka w logistyce Forma: Laboratorium Temat: Zadaie 2. Automatyzacja obsługi usług logistyczych z wykorzystaiem zaawasowaych fukcji oprogramowaia Excel. Miimalizacja pustych przebiegów

Bardziej szczegółowo

Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS

Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 1 umowa o prowadzenie bankowych rachunków dla osób fizycznych dalej jako Umowa 2 potwierdzenie zawarcia Umowy o prowadzenie bankowych rachunków dla osób fizycznych 3

Bardziej szczegółowo