Fazy erytropoezy. Faza zależna od erytropoetyny. Faza zależna od żelaza

Transkrypt

1 Niedokrwistości

2 Schemat erytropoezy

3 Fazy erytropoezy Faza zależna od erytropoetyny Faza zależna od żelaza

4

5 Wartości prawidłowe parametrów układu czerwonokrwinkowego Mężczyźni Kobiety Hemoglobina (g/l) Krwinki czerwone (x10 12 /l) Hematokryt (PCV) (%) MCH (średnia zawartość hemoglobiny w krwince) (pg) MCV (średnia objętość krwinki) (fl) MCHC (średnie stężenie hemoglobiny w krwince) Retikulocytoza (x10 9 /l)

6 Wartości prawidłowe parametrów układu czerwonokrwinkowego MCV = Hct x 10/RBC (84-96 fl) Mean corpuscular Hb (MCH) = Hb x 10/RBC (26-36 pg) Mean corpuscular Hb concentration (MCHC) = Hb x 10/Hct (32-36%)

7 Podział niedokrwistości Mikrocytowe Normocytowe Makrocytowe MCV < 80 fl MCHC < 27 pg niedobór żelaza, zaburzenia w produkcji hemoglobiny niedokrwistości chorób przewlekłych (część przypadków), MCV fl MCH 27 pg niedokrwistości hemolityczne (część przypadków), niedokrwistości chorób przewlekłych (część przypadków), nagła utrata krwi, MCV > 95 fl niedokrwistości megaloblastyczne (niedobór witaminy B12 lub kwasu foliowego), alkoholizm, choroby wątroby, zatrucie ołowiem, choroby nerek, zespoły mielodysplastyczne niedokrwistości syderoblastyczne choroby przebiegające z niewydolnością szpiku (stan po chemioterapii, nacieczenie szpiku itp.)

8 Niedokrwistości mikrocytowe MCV < 80 fl MCHC < 27pg Niedobór żelaza, Talasemie, Niedokrwistości chorób przewlekłych (część przypadków), Zatrucie ołowiem, Niedokrwistości syderoblastyczne.

9 Dystrybucja żelaza w organizmie Ilość żelaza u przeciętnego dorosłego Kobiety (g) Mężczyźni (g) Procent z całości (%) Hemoglobina Ferrytyna i syderyna Mioglobina Enzymy zawierjące grupę hemową (cytochromy, katalazy, peroksydazy itp.) Żelazo związane z transferynami

10 Objawy Objawy ogólne wynikające z niedokrwistości, Zapalenie języka, Koilonychia, Dysfagia, Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej Wypadanie włosów

11 Przyczyny niedoboru żelaza (wg częstości występowania) Krwawienie z przewodu pokarmowego: aspiryna/niesterydowe leki przeciwzapalne 10 15% rak jelita grubego 5 10% rak żołądka 5% wrzód żołądka 5% angiodysplazja w przewodzie pokarmowym 5% Zaburzenia wchłaniania: choroba trzewna 5 6% gastrektomia <5% kolonizacja Helicobacter pylori <5% Zaburzenia nie wywodzące się z przewodu pokarmowego: krwawienia miesięczne 20 30% oddawanie krwi 5%

12 Rekomendowane badania Badanie per rectum oraz badanie moczu, Test w kierunku choroby trzewnej (obecność przeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej lub przeciwko endomysium) u wszystkich, U mężczyzn: kolonoskopia oraz endoskopia, U kobiet: kolonoskopia oraz endoskopia tylko u osób po 50 roku życia (o ile nie ma innych przesłanek występowania choroby przewodu pokarmowego), u obficie miesiączkujących kobiet wykluczenie choroby von Willebranda (10%),

13 Nierekomendowane badania Badanie na obecność krwi w stolcu nie ma wartości diagnostycznej (jest pozytywne jedynie w ok. 30% przypadków przewlekłego krwawienia z przewodu pokarmowego)

14 Leczenie Najbezpieczniejszą formą leczenia żelaza jest postać doustna: Doustne preparaty żelaza (tabletki 200 mg zawierają ok. 67 mg żelaza), Maksymalna dawka dobowa to 200 mg (3 tabletki) Przy pojawieniu się nietolerancji (biegunki, bóle brzucha, wymioty) należy wybrać preparat o mniejszej zawartości żelaza Dożylne preparaty mogą powodować reakcje alergiczne powinny być podawane tylko w warunkach szpitalnych Nie stosuje się żelaza w iniekcjach domięśniowych

15 Niedokrwistości mikrocytowe MCV < 80 fl MCHC < 27pg Niedobór żelaza, Zaburzenia w produkcji hemoglobiny Niedokrwistości chorób przewlekłych (część przypadków), Zatrucie ołowiem, Niedokrwistości syderoblastyczne.

16 Synteza hemoglobin na różnych etapach życia Okres embrionalny (do 6 tygodnia życia płodowego) Hb Portland (ζ2γ2), Hb Gower I (ζ2ε2), Hb Gower II (α2ε2), Okres płodowy (od 10 do 38 tygodnia życia) hemoglobina płodowa HbF (α2γ2), Po 38 tygodniu życia Hb A (α2β2) i Hb A2 (α2δ2) W chorobach z zaburzoną produkcją hemoglobiny prawidłowej we krwi możemy zaobserwować ponowne pojawienie się hemoglobiny płodowej

17 Prawidłowa hemoglobina Prawidłowe hemoglobiny u dorosłych: HbA α2β2: 96% 98% HbA2 α2δ2: 1.5% 3.2% HbF α2γ2: 0.5% 0.8% W talasemiach dochodzi do ilościowych zaburzeń w produkcji prawidłowych łańcuchów hemoglobinowych: Talasemia α brak łańcuchów β Talasemia β brak łańcuchów α W anemii sierpowatokrwinkowej, chorobie hemoglobin: E, D, C itp. dochodzi do zaburzeń jakościowych

18 Zespoły kliniczne spowodowane zaburzeniami w produkcji hemoglobiny Zespół kliniczny Zaburzenie Hemoliza Talasemia Czerwienica rodzinna krystalizacja hemoglobin (Hb S, C, D, E) niestabilne hemoglobiny, powstanie talasemii α lub β wywołane nieprawidłową syntezą łańcucha globiny, zmniejszone powinowactwo hemoglobiny do tlenu, Methemoglobinemia niezdolność do redukcji powstanie zbyt trwałego połączenia pomiędzy hemem a określonym związkiem chemicznym.

19 Talasemia α (występuje również w Polsce) Najłagodniejsza forma talasemii (zazwyczaj nie wymaga leczenia) Hb 7-11 g/dl MCV < 80 fl MCH < 27 pg U osób z talasemią alfa nie stwierdza się obecności dodatkowego prążka w obrazie chromatograficznym hemoglobiny

20 Talasemia α Choroba naśladuje anemie z niedoboru żelaza (anemia mikrocytową) i jest z nią często mylona Nie ma rutynowego testu laboratoryjnego, który jednoznacznie potwierdzałby talasemię alfa W wypadku, gdy matka i ojciec obciążenie są powyższą formą talasemii można rozważyć badania prenatalne celem zapobieżenia hydrops fetalis Dla zróżnicowania z anemią z niedoboru żelaza należy zebrać dokładny wywiad (poprosić o stare wyniki) oraz wykluczyć niedobór żelaza

21 Talasemia β Zaburzona produkcja łańcuchów β. Nadmiar łańcuchów α prowadzi do nieefektywnej erytropoezy z hemolizą wewnątrzszpikową, Formą kompensacji jest nadprodukcja hemoglobiny płodowej (HbF), która łagodzi objawy niedokrwistości. β 0_ całkowity brak łańcuchów β Obniżone MCV i MCH (HbA2>3.5%) Talasemia major (Hb F 98%, HbA2 2%) β +_ nieprawidłowy, skrócony łańcuch β Obniżone MCV i MCH (HbA2>3.5%) Talasemia major lub intermedia (Hb F 70 80%, HbA %)

22 Talasemia β objawy Ciężka anemia ujawniająca się w 3 6 miesiącu życia, Powiększenie wątroby i śledziony, Ekspansja i deformacja kości spowodowana nadprodukcją szpiku, Wtórne przeładowanie żelazem z objawami hemochromatozy, Osteoporoza.

23 Diagnostyka laboratoryjna Niedokrwistość mikrocytowa, Podwyższony poziom retikulocytów, Nieprawidłowe formy erytrocytów (krwinki tarczowate i nakrapianie bazofilowe), Podwyższony poziom HbF, Chromatografia cieczowa o wysokiej dokładności.

24 Leczenie Regularne przetaczanie krwi, Podawanie kwasu foliowego (5mg/dobę), Podawanie chelatorów żelaza, W niektórych przypadkach usunięcie śledziony, Allogeniczne przeszczepienie szpiku.

25 Anemia sierpowatokrwinkowa Postać hemoglobinopatii spowodowana mutacją w obrębie łańcucha β W normalnych warunkach utlenowana HbS jest w pełni rozpuszczalna W sytuacjach patologicznych, po odtlenowaniu, HbS polimeryzuje tworząc charakterystyczne twory o sierpowatym kształcie Nierozpuszczalne polimery zamykają małe naczynia powodując powikłania zakrzepowo zatorowe

26 Obraz kliniczny Wrodzona anemia z poziomem Hb 6 9 g/dl, Przełomy wenookluzyjne wywołane infekcjami, odwodnieniem, zakwaszeniem, zimnem, niedotlenieniem, Przełomy spowodowane sekwestracją trzewną (tworzeniem zatorów sierpowatokrwinkowych w organach wewnętrznych) najczęstszy ostry zespół piersiowy, Przełomy aplastyczne (niedobór kwasu foliowego lub infekcja parvowirusem B19), Przełomy hemolityczne.

27 Leczenie Unikanie czynników mogących prowadzić do przełomów, Podawanie kwasu foliowego, Szczepienia profilaktyczne, Hydroksymocznik (HU), Leczenie przełomu: nawadnianie, podawanie leków przeciwbólowych, przetaczanie krwi.

28 Niedokrwistości mikrocytowe MCV < 80 fl MCHC < 27pg Niedobór żelaza, Talasemie, Niedokrwistości chorób przewlekłych (część przypadków), Zatrucie ołowiem, Niedokrwistości syderoblastyczne.

29 Niedokrwistości chorób przewlekłych Przyczyny: przewlekłe choroby infekcyjne (ropień płucny, zapalenie wsierdzia, zapalenie kości, itp.), Choroby nieinfekcyjne (SLE, RA, sarkoidoza itp.), Choroby nowotworowe. Pod wpływem mediatorów zapalnych hepcydyny blokuje wszelkie drogi którymi żelazo mogłoby dostać się do szpiku

30 Leczenie Leczenie choroby podstawowej Przetaczanie krwi Podawanie żelaza dożylnie Erytropoetyna

31 Niedokrwistości mikrocytowe MCV < 80 fl MCHC < 27pg Niedobór żelaza, Talasemie, Niedokrwistości chorób przewlekłych (część przypadków), Zatrucie ołowiem, Niedokrwistości syderoblastyczne.

32 Różnicowanie niedokrwistości mikrocytowych Niedobór żelaza Niedokrwistości chorób przewlekłych Talasemie Żelazo obniżone obniżone normalne TIBC podwyższone obniżone normalna Ferrytyna obniżona normalna lub normalna podwyższona Magazyny żelaza nieobecne obecne obecne w szpiku Żelazo w erytroblastach nieobecne nieobecne obecne Elektroforeza hemoglobiny normalna normalna HbA2 podwyższona w postaci β

33 Niedokrwistości normocytowe MCV fl MCH 27 pg Niedokrwistości hemolityczne (część przypadków) Niedokrwistości chorób przewlekłych (część przypadków) Nagła utrata krwi Choroby nerek Choroby przebiegające z niewydolnością szpiku (stan po chemioterapii, nacieczenie szpiku itp.)

34 Przyczyny niedokrwistości hemolitycznych Wrodzone Nabyte defekty błony komórkowej: sferocytoza, owalocytoza. defekty enzymatyczne: niedobór glukozo-6-fosfo dehydrogenazy, kinazy pirogronianowej, niektóre hemoglobinopatie autoimmunologiczne: wywołane przeciwciałami typu ciepłego, przeciwciałami typu zimnego. alloimmunologiczne: reakcja poprzetoczeniowa, choroba hemolityczna noworodków, polekowe. zespół fragmentacji erytrocytów infekcje: malaria, clostridium, czynniki fizyczne i chemiczne nocna napadowa hemoglobinuria

35 Hemoliza zewnątrznaczyniowa (rozpad erytrocytów o mniejszej intensywności)

36 Odchylenia w badaniach laboratoryjnych Przyspieszone niszczenie erytrocytów: podwyższony poziom bilirubiny wolnej i całkowitej, wzrost LDH, obniżony poziom haptoglobiny, Parametry świadczące o przyspieszonej regeneracji: retikulocytoza, wzrost MCV, erytroidalna hiperplazja szpiku. urobilinogenuria, podwyższony sterkobilinogen w kale.

37 Hemoliza wewnątrznaczyniowa (o większej intensywności) Do rozpadu dochodzi w obrębie naczyń krwionośnych, a nie w układzie siateczkowo śródbłonkowym. Poza laboratoryjnymi wykładnikami hemolizy dodatkowo stwierdza się obecność wolnej hemoglobiny w surowicy oraz w moczu (ryzyko ostrej niewydolności nerek). Najważniejsza przyczyna przetoczenie krwi niezgodnej w grupach ABO.

38 Sferocytoza rodzinna Defekt dotyczy szkieletu utrzymującego błonę komórkową erytrocyta (ankyryna, rzadziej α lub β spektryny) w wyniku czego dochodzi do utraty części błony komórkowej i zmiany kształtu komórki. Mniej plastyczne sferocyty nie są w stanie przebrnąć przez mikrośrodowisko śledziony dochodzi do skrócenia przeżycia erytrocyta. 75% przypadków ma tło rodzinne.

39 Objawy Niedokrwistość o różnej ciężkości, Nasilenie hemolizy po ekspozycji na stres fizjologiczny lub wysiłek fizyczny Objawy kamicy żółciowej, Przełomy aplastyczne spowodowane parwowirusem B 19 Sferocyty i erytrocyty we krwi obwodowej

40 Odchylenia laboratoryjne Parametry lab. świadczące o przyspieszonym niszczeniu erytrocytów oraz ich przyspieszonej regeneracji, Ujemny odczyn Coombsa, Obecność sferocytów w rozmazie, Zmniejszona oporność osmotyczna krwinek, Dodatni test EMA (eosin 5 maleimide binding test), Badania biochemiczne potwierdzające obecność zmutowanego białka szkieletowego erytrocytów

41 Leczenie Kwas foliowy, W ciężkich przypadkach usunięcie śledziony, Do rozważenia jednoczasowe usunięcie pęcherzyka żółciowego.

42 Niedobór glukozo 6 fosfodehydrogenazy (fawizm) Najczęstszy defekt enzymatyczny dotyczący krwinek czerwonych dotyczy 1% całej populacji świata. Choroba najczęściej występuje na półkuli południowej, w Europie w obszarze Morza Śródziemnego. W Polsce pojedyncze przypadki. Dziedziczenie związane jest z chromosomem X chorują mężczyźni, nosicielami są kobiety. Występuje ok. 400 odmian choroby, które różnią się przebiegiem klinicznym.

43 Obraz kliniczny Ostra hemoliza wewnątrznaczyniowa spowodowana przyjęciem leku lub pokarmu indukującego stres oksydacyjny, Żółtaczka noworodków, Wrodzona niesferocytowa anemia hemolityczna, Poza okresami hemolizy bez objawów choroby krwi

44 Czynniki indukujące stres oksydacyjny Infekcje lub choroby o gwałtownym przebiegu (np. kwasica cukrzycowa), Pokarmy bób, inne, Leki: sulfonamidy, nitrofurantoina, niektóre leki przeciwzapalne i przeciwbólowe (np. aspiryna), leki antyhistaminowe, inne.

45 Rozpoznanie Obecność w rozmazie charakterystycznych komórek (wygryzionych) miejsca, w których ciałka Heinza zostały usunięte przez śledzionę, Cechy hemolizy wewnątrznaczyniowej, Obniżony poziom glukozo 6 fosfatazy w erytrocytach ma małe znaczenie kliniczne w okresie aktywnej hemolizy dominują retikulocyty aktywność enzymu jest wówczas fałszywie dodatnia.

46 Mechanizm powstawania wygryzienia w trakcie pasażu przez śledzionę

47 Leczenie Unikanie czynników indukujących stres oksydacyjny, Nawadnianie, W ciężkich przypadkach przetaczanie krwi, U noworodków fototerapia.

48 Niedokrwistości hemolityczne

49 Klasyfikacja niedokrwistości autoimmunologicznych Wyróżniamy dwa rodzaje niedokrwistości autoimmunologicznych: Z przeciwciałami typu zimnego Z przeciwciałami typu ciepłego Ich rozróżnienie ma znaczenie praktyczne: Różnią się one przyczyną Inaczej odpowiadają na leczenie

50 Przyczyny Z przeciwciałami typu zimnego: idiopatyczne, wtórne do infekcji: mykoplazma, mononukleoza, HIV wtórne do chłoniaków Z przeciwciałami typu ciepłego: idiopatyczne, wtórne do: przewlekłej białaczki limfocytowej, chłoniaków, tocznia

51 Bezpośredni test Coombsa: przeciwciała opłaszczają erytrocyty chorego do opłukanych, opłaszczonych erytrocytów pacjenta dodane są przeciwciała przeciwko immunoglobulinom ludzkim w efekcie dochodzi do aglutynacji krwinek czerwonych Pośredni test Coombsa: do krwinek dawcy dodana zostaje surowica biorcy przeciwciała opłaszczają erytrocyty dawcy do roztworu dodane zostają przeciwciała przeciwko immunoglobulinom ludzkim w efekcie dochodzi do aglutynacji krwinek czerwonych

52 Niedokrwistość z przeciwciałami typu ciepłego Erytrocyty opłaszczone są przeciwciałami typu IgG oraz ewentualnie dopełniaczem. Podlegają one przedwczesnej eliminacji przez komórki układu siateczkowo śródbłonkowego posiadające receptor dla fragmentu Ig Fc immunoglobulin. Hemoliza może mieć różną intensywność, może przebiegać bardzo gwałtownie. W obrazie klinicznym dominują: niedokrwistość, żółtaczka, powiększenie śledziony.

53 Leczenie Kwas foliowy (5mg/dobę), Immunosupresja: sterydoterapia (Encorton 1 mg/kg m.c./dobę), w przypadkach opornych: immunoglobuliny w wysokich dawkach, przeciwciała monoklonalne anty CD20, splenektomia, Przetoczenia tylko w przypadku zagrożenia życia (np. pojawienie się bólów wieńcowych).

54 Niedokrwistość z przeciwciałami typu zimnego Może być wywołana przeciwciałami monoklonalnymi (chłoniaki) lub poliklonalnymi (infekcje), Są to zazwyczaj przeciwciała klasy IgM, Mogą spowodować hemolizę wewnątrz i zewnątrznaczyniową, optymalna temperatura reakcji to 4 0 C.

55 Leczenie Leczenie choroby podstawowej (chemioterapia, antybiotyki), Leki alkilujące, Przeciwciała anty CD20 (rituksymab). Choroba zazwyczaj nie odpowiada na sterydoterapię

56 Niedokrwistości alloimunohemolityczne Są spowodowane kontaktem z antygenami nie występującymi na własnych krwinkach Przyczyny: hemolityczna reakcja poprzetoczeniowa, hemolityczna choroba noworodków, po alloprzeszczepieniu szpiku przy niezgodności w grupach krwi.

57 Nocna napadowa hemoglobinuria Przyczyną choroby jest nabyta mutacja genu kodującego białko PIG A zlokalizowanego na chromosomie X. W efekcie zaburzona jest synteza kotwicy glikofosfoinozylowej (GPI), która utrzymuje szereg białek należących do błony komórkowej. Następstwem jest utrata białek: CD 55 DAF(decoy accelerating factor) CD59 MIRL (membrane inhibitor of reactive lysis CD59), co powoduje uwrażliwienie na działanie dopełniacza. Ostatecznym efektem jest wewnątrznaczyniowa hemoliza.

58 Objawy Przewlekła hemoliza wewnątrznaczyniowa Zakrzepy dotyczące żył kończyn, żył trzewnych czy żył układu wrotnego Szereg innych objawów związanych z występowaniem przewlekłego procesu zakrzepowego

59 Nocna napadowa hemoglobinuria leczenie Przetaczanie krwi, Profilaktyka przeciwzakrzepowa, Przeciwciała przeciwko czynnikowi C5 dopełniacza, Allogeniczny przeszczep szpiku.

60 Niedokrwistości makrocytowe MCV > 95 fl Niedokrwistości megaloblastyczne (niedobór witaminy B12 lub kwasu foliowego), Alkoholizm, Choroby wątroby, Zespoły mielodysplastyczne.

61 Niedokrwistości megaloblastyczne Witamina B12 i kwas foliowy są niezbędne dla produkcji DNA, ich deficyt powoduje upośledzenie dojrzewania komórek Blok w produkcji DNA powoduje powstanie nadmiaru homocysteiny która ma właściwości prozkrzepowe W efekcie powikłaniem choroby, poza anemią mogą być również zawały, zakrzepy i udary

62 Przyczyny niedokrwistości megaloblastycznych Główne źródło Gotowanie Zapas w organizmie Miejsce wchłaniania Forma terapeutyczna Witamina B12 produkty odzwierzęce bez istotnego wpływu wystarczy na 2 4 lata krętnica (przy udziale czynnika wewnętrznego) hydroksykobalamina Kwas foliowy wątróbka, warzywa, drożdże inaktywuje wystarczy na 4 miesiące proksymalna część jelita cienkiego kwas foliowy (pteroiloglutaminowy)

63 Niedobór witaminy B12 Niedokrwistość Addisona Biermera: obecność autoprzeciwciał przeciwko czynnikowi wewnętrznemu oraz błonie śluzowej żołądka (komórkom okładzinowym). Inne przyczyny: dieta wegetariańska, zaburzenia wchłaniania (resekcja żołądka, resekcja jelit, choroba Crohna), pasożyty (tasiemczyca), przyjmowanie metforminy doustna antykoncepcja i hormonalna terapia zastępcza

64 Objawy kliniczne niedoboru witaminy B12 Powłoki: bladość, czasem umiarkowane zażółcenie, Śluzówki: Zapalenie języka, Zapalenie błony śluzowej w kącikach ust, Układ nerwowy: Neuropatia obejmująca sznury boczne i tylne rdzenia oraz obwodowe nerwy czuciowe,

65 Powikłania anemii Addisona Biermera Autoimmunologiczne zapalenie żołądka ryzyko raka żołądka, Obecność przeciwciał przeciwtarczycowych ryzyko choroby Hashimoto, Bezpłodność, Ryzyko chorób sercowo naczyniowych

66 Odchylenia laboratoryjne Niedokrwistość makrocytowa (MCV > 98 fl), Obniżona retikulocytoza, Megaloblastyczny obraz szpiku, Hipersegmentacja neutrofilii Obniżony poziom witaminy B12 (norma >200 ng/ml lub >148 pmol/l), nie ma korelacji pomiędzy poziomem witaminy B12, a nasileniem objawów, W wypadku niejednoznacznego wyniku testu sugeruje się oznaczenie poziomu kwasu metylomalonowego

67 Utajony niedobór witaminy B12 Ze względu na częsty utajony niedobór witaminy B12rekomendowane jest oznaczanie przeciwciał przeciw czynnikowi wewnętrznemu (nawet przy prawidłowym poziomie witaminy B12) w następujących przypadkach: Przy współistnieniu: anemii, zapalenia języka oraz neuropatii Przy niskim poziomie kobalaminy bez anemii Pacjenci, u których stwierdzono obecność przeciwciał przeciwko czynnikowi wewnętrznemu powinni otrzymywać witaminę B12 dożywotnio, nawet przy braku objawów Nie jest rekomendowane oznaczanie przeciwciał przeciwko komórkom okładzinowym żołądka

68 Leczenie Niedobór witaminy B12 lek droga podania dawka początkowa podtrzymywanie hydroksykobalamina domięśniowa 6x1000μg w ciągu 2-3 tygodni 1x1000μg co 3 miesiące zazwyczaj do końca życia profilaktyka po usunięciu żołądka lub krętnicy

69 Niedobór kwasu foliowego przyczyny Nieprawidłowa dieta (instytucje zamknięte lub półzamknięte) Zaburzenia wchłaniania: Choroba trzewna, Resekcja żołądka lub jelita cienkiego, Choroba Crohna, Alkoholizm.

70 Niedobór kwasu foliowego przyczyny Nadmierne zużycie: Ciąża, Hemoliza, Choroby nowotworowe, Przewlekłe choroby zapalne (łuszczyca, RZS itp.) Leki: Przeciwdrgawkowe, Sulfasalazyna,

71 Odchylenia laboratoryjne Niedokrwistość makrocytowa (MCV > 98 fl), Obniżona retikulocytoza, Megaloblastyczny obraz szpiku, Poziom kwasu foliowego <7 nmol/l (3 lg/l) W niektórych sytuacjach objawy mogą wystąpić pomimo prawidłowego poziomu kwasu foliowego

72 Objawy Powłoki: Bladość, czasem umiarkowane zażółcenie, Zaburzenia pigmentacji Śluzówki: Zapalenie języka, Zapalenie błony śluzowej w kącikach ust, Układ nerwowy: Wrodzony defekt tuby nerwowej

73 Leczenie Niedobór kwasu foliowego lek droga podania dawka początkowa Podtrzymywani kwas foliowy doustna codziennie, przez 4 miesiące 5 mg, w zależności od choroby powodującej niedobór - przy przewlekłej hemolizie - dożywotnio Profilaktyka ciąża, ciężka anemia hemolityczna, wcześniactwo, dializy