NIEDOKRWISTOŚCI Podział : I. niedokrwistości niedoborowe II. niedokrwistości aplastyczne i hipoplastyczne III. niedokrwistości hemolityczne 1

Transkrypt

1 NIEDOKRWISTOŚCI Podział : I. niedokrwistości niedoborowe II. niedokrwistości aplastyczne i hipoplastyczne III. niedokrwistości hemolityczne 1

2 NIEDOKRWISTOŚĆ jest stanem chorobowym, w którym stężenie hemoglobiny ( Hb ), wartość hematokrytu ( Ht ), średnia objętość krwinek czerwonych ( MCV ) zmniejsza się poniżej wartości prawidłowej. BADANIA : podstawowe : dodatkowe : - stężenie Hb - stężenie Ht - liczba krwinek czerwonych - liczba retikulocytów - liczba płytek krwi - rozmaz krwi obwodowej - poziome Fe, TiBC - poziom transferyny ( białko transportujące żelazo ) - poziom ferrytyny w osoczu ( postać zapasowa żelaza ) - pośredni i bezpośredni odczyn Coombsa - rozmaz szpiku 2

3 NIEDOKRWISTOŚCI NIEDOBOROWE Z niedoboru : żelaza, witaminy B 12, kwasu foliowego, witaminy E, witaminy C, Cu 3

4 NIEDOKRWISTOŚĆ Z NIEDOBORU ŻELAZA Przyczyny : - małe zapasy żelaza przy niskiej masie urodzeniowej i wcześniactwie - transfuzja matczyno płodowa ( przedwczesne podwiązanie pępowiny ) - transfuzja między bliźniakami - uszkodzenie łożyska w czasie porodu - niedoborowa dieta i liczne ciąże u matki - niedobory żelaza u dzieci żywionych dużą ilością mleka i węglowodanów ( karmienie pełnym mlekiem doprowadza do przewlekłego, utajonego krwawienia przewodu pokarmowego ) - utajone krwawienie ( uszkodzenie błony śluzowej przewodu pokarmowego, uchyłek Meckela, polipy, naczyniaki, pasożyty ) 4

5 Objawy : 1. bladość powłok skórnych 2. nadpobudliwość, zaburzenie koncentracji, brak łaknienia, trudności szkolne, drażliwość 3. przy wartościach Hb < 5 g/dl : przyspieszenie akcji serca, powiększenie sylwetki serca, szmer skurczowy Badania laboratoryjne : - krwinki czerwone : mikrocytarne, niedobarwliwe - obniżone średnie stężenie Hb w krwince czerwonej ( MCH ) - obniżona średnia objętość erytrocytów ( MCV ) - retikulocytoza podwyższona lub obniżona - stężenie żelaza w osoczu obniżone - zdolność wiązania żelaza ( TiBC ) podwyższona 5

6 Leczenie : - preparaty żelaza doustnie ( między posiłkami oraz obniżenie spożycia mleka ) - wyjątkowo preparaty żelaza pozajelitowo - przetoczenie masy krwinkowej przy stężeniu Hb poniżej 4 g/dl 6

7 NIEDOKRWISTOŚĆ ŚRÓDINFEKCYJNA Jest to obniżenie stężenia żelaza ( Fe ) w surowicy krwi dziecka chorego na ostrą, przewlekłą lub nawracającą chorobę infekcyjną. 1. przesunięcie żelaza z krwi do magazynów tkankowych 2. jest to mechanizm obronny : a) uniemożliwia rozmnażanie się drobnoustrojów penetrujących do krwi b) brak żelaza hamuje aktywność enzymów, ważnych dla życia drobnoustrojów Badania dodatkowe : 1. obniżenie stężenia żelaza w surowicy 2. obniżenie całkowitej zdolności wiązania żelaza! 3. stężenie Hb i liczba krwinek czerwonych w normie lub nieznacznie obniżone 7

8 NIEDOKRWISTOŚCI MEGALOBLASTYCZNE Zaburzenia, których wspólną cechą jest megaloblastoza komórek szeregu erytropoezy wynikająca z nieprawidłowej syntezy DNA. Przyczyny : niedobór kwasu foliowego niedobór witaminy B 12 Niedobór kwasu foliowego : Przyczyny : - uboga dieta ( dieta wegetariańska ) - żywienie mlekiem kozim - zaburzenia wchłaniania - przewlekłe biegunki - leczenie antagonistami kwasu foliowego ( metotreksat, fenytoina ) - wrodzone zaburzenia metabolizmu kwasu foliowego 8

9 Badania dodatkowe : 1. niedokrwistość 2. wzrost objętości krwinek ( makrocyty ) 3. retikulocytoza obniżona 4. granulocyty duże, z hypersegmentacją jądra 5. szpik bogatokomórkowy, z silnie wyrażoną megaloblastozą Leczenie : preparaty kwasu foliowego 9

10 NIEDOBÓR WITAMINY B 12 Wchłanianie witaminy B 12 odbywa się w dolnym odcinku jelita cienkiego w obecności glikoproteiny wydzielanej przez komórki żołądkowe ( tzw. czynnik wewnętrzny ) Przyczyny : 1. zaburzenia wchłaniania ( np. po resekcji jelit ) 2. brak transportowego białka osocza ( transokobalamina I lub II ) 3. nadmierny wzrost jelitowych kolonii bakteryjnych ( zużywają witaminę B 12 ) 10

11 MŁODZIEŃCZA NIEDOKRWISTOŚĆ ZŁOŚLIWA - wrodzony brak czynnika wewnętrznego - ujawnia się około 10 roku życia po wyczerpaniu zapasów witaminy B 12 - objawy : 1. ciężka niedokrwistość 2. wygładzenie, zaczerwienienie i bolesność języka 3. objawy neurologiczne : ataksja, parestezje, drgawki - leczenie : pozajelitowe podawanie witaminy B 12 11

12 NIEDOKRWISTOŚĆ APLASTYCZNA I HIPOPLASTYCZNA 1. pancytopenia we krwi obwodowej 2. ubogokomórkowy szpik Warunkiem rozpoznania jest : 1. ubogokomórkowy szpik 2. występowanie 2 spośród wymienionych cech : - liczba granulocytów poniżej 500/mm 3 - liczba płytek krwi poniżej /mm 3 - liczba retikulocytów poniżej1 % 12

13 Klasyfikacja niedokrwistości aplastycznych NABYTE : 1. Idiopatyczna aplastyczna niedokrwistość 2. Wtórna niedokrwistość aplastyczna powodowana przez : promieniowanie, leki cytostatyczne, nadwrażliwość na : NLPZ, leki p-drgawkowe, złoto, i in. wirusy ( EBV, HCV, HIV ) choroby immunologiczne 3. napadowa nocna hemogobinuria WRODZONE : Niedokrwistość aplastyczna Fanconiego Zespół Schwachmana Diamonda Choroba Downa i inne 13

14 NABYTA NIEDOKRWISTOŚĆ APLASTYCZNA ( NAA ) Często po ekspozycji na leki ( np. chloramfenikol ) i w zakażeniach wirusowych. Lek związany z komórką macierzystą szpiku działa jak hapten, powodując reakcję autoimmunologiczną, w czasie której komórka macierzysta ulega zniszczeniu. Głęboka niedokrwistość i granulocytopenia stwarzają śmiertelne zagrożenie. Leczenie : 1. przeszczep allogeniczny szpiku kostnego od zgodnego w zakresie HLA rodzinnego dawcy 2. leczenie hematopoetycznymi czynnikami wzrostu 3. sterydy anabolizujące 4. przetaczanie krwinek czerwonych, koncentratów płytek krwi 14

15 ZWALCZANIE ZAKAŻEŃ w granulocytopenii Liczba neutrofitów niższa niż 0.2 x 10 9 / l ( 200 w mm 3 ) stwarza wysokie niebezpieczeństwo groźnych dla życia zakażeń ( bakteryjnych i grzybiczych ). Postępowanie profilaktyczne : 1. doustnie antybiotyk 2. płukanie jamy ustnej chlorheksyną 3. preparat p-grzybiczy per os 4. spożywanie jałowych pokarmów 5. eliminacja z diety surowych warzyw, owoców, jogurtów, kefirów 15

16 Gorączka w niedokrwistości aplastycznej 1. podanie 2 antybiotyków o szerokim spektrum 2. iniekcje podskórne z neupogenu ( pobudza zwiększenie ilości granulocytów ) 16

17 WRODZONA NIEDOKRWISTOŚĆ APLASTYCZNA TYPU FANCONIEGO Wrodzona niedokrwistość aplastyczna, charakteryzująca się aplazją wszystkich trzech szeregów utkania szpikowego skojarzona z wadami rozwojowymi i anomaliami chromosomów. Objawy kliniczne : - rozlana hiperpigmentacja skóry lub obecność plam koloru kawy z mlekiem - deformacja dłoni : polidaktylia, brak kciuka - brak kości promieniowej - opóźnienie wzrostu - mikrocefalia - wady układu moczowego, serca, hipogenitalizm - opóźnienie rozwoju umysłowego - często zachorowania na nowotwory 17

18 WRODZONA HIPOPLASTYCZNA NIEDOKRWISTOŚĆ BLACKFANA DIAMONDA Wybiórcza hipoplazja układu czerwonokrwinkowego z zachowaną zdolności wytwarzania innych komórek układu krwiotwórczego. Objawy kliniczne : 1. Cechy niedokrwistości od urodzenia : bladość powłok skórnych, przyspieszona akcja serca 2. Upośledzenie wzrostu 3. Hyperteloryzm, zez, retinopatia, wytrzeszcz gałek ocznych 4. Rozszczep wargi i podniebienia 5. Achodroplazja 6. Wady żeber, nerek, serca 18

19 NIEDOKRWISTOŚCI HEMOLITYCZNE Istotą niedokrwistości hemolitycznych jest skrócenie czasu przeżycia krwinek czerwonych ( normalnie erytrocyty żyją dni ) Cechy niedokrwistości hemolitycznych : 1. nadmierne niszczenie krwinek czerwonych 2. zwiększenie ich wytwarzania w szpiku kostnym ( = zwiększenie liczby retikulocytów we krwi obwodowej ) 3. w następstwie rozpadu krwinek czerwonych : podwyższony poziom bilirubiny i urobilinogenu oraz powstawanie kamieni żółciowych 19

20 Podział niedokrwistości hemolitycznych : Wrodzone anomalie wewnątrzkrwinkowe I. Anomalie błony : wrodzona sferocytoza wrodzona eliptocytoza II. Enzymopatie : enzymów cyklu gliokolitycznego kinazy pirogronianowej dehydrogenazy glukozo 6 P III. Hemoglobinopatie : talasemie niedokrwistość sierpowatokomórkowa 20

21 NABYTE ANOMALIE WEWNĄTRZKRWINKOWE I. Anomalie błony : nocna napadowa hemoglobinuria II. Anomalie enzymatyczne 21

22 ANOMALIE POZAKOMÓRKOWE I. Niedokrwistości immunohemolityczne ( NIH ) : - choroba hemolityczna noworodków ( konflikt serologiczny ) - NIH z obecnością ciepłych p-ciał - NIH z obecnością zimnych p-ciał - NIH indukowana przez leki - odczyny potransfuzyjne II. Niedokrwistość hemolityczna w następstwie urazów, np. towarzysząca DIC III. W następstwie oparzeń IV. Spowodowana toksynami, np. metalami ciężkimi 22

23 WRODZONA SFEROCYTOZA Genetycznie uwarunkowana anomalia błony komórkowej krwinki czerwonej prowadząca do : 1. powstania sferocytów ( małych, kulistych erytrocytów, nie mających dwuwklęsłej budowy ) 2. nadmierna ich sekwestracja w śledzionie 3. żółtaczki 4. powiększenia śledziony 5. kamicy żółciowej 23

24 Cechy kliniczne : hyperte 1. szeroki rozstęp gałek ocznych 2. gotyckie podniebienie 3. szeroka podstawa nosa 4. zaburzenia rozwojowe zębów 5. czaszka wieżowata 6. niedorozwój fizyczny i psychiczny Objawy : Przełom hemolityczny : gorączka, ból brzucha, niedokrwistość, retikulocytoza, hiperbilirunemia, nasilona splenomegalia Przełom aplastyczny : ciężki stan ogólny, głęboka niedokrwistość, bez hiperbilirubinemii i bez retikulocytozy 24

25 Leczenie : 1. splenektomia 2. uodparnianie szczepionką przeciwpneumokokową, przeciw Neisseria meningitis, Haemofilus influenzae ( ochrona przed piorunującymi posocznicami ) 25

26 NIEDOBÓR DEHYDROGENAZY glukozo 6 - P Niedobór tego enzymu przejawia się zmniejszeniem ilości glutationy ( w cyklu przemiany glukozy ), wówczas Hb ulega denaturacji, następuje utrata hemu a krwinki czerwone ulegają przedwczesnemu rozpadowi w śledzionie. 26

27 HEMOGLOBINOPATIE Podział : 1. z nieprawidłową budową hemoglobiny 2. talaksemie ( zahamowanie syntezy Hb A ) 27

28 Ad. 1. Hemoglobinopatie sensu stricto : Hemoglobina patologiczna jest zbudowana : - z jednej pary łańcuchów prawidłowych - i z jednej pary łańcuchów nieprawidłowych : a) zamiana pojedynczego aminokwasu ( hemoglobina sierpowatokomórkowa ) b) ubytek lub dodatek pojedynczego aa c) mieszanina łańcuchów Hb patologiczne łatwo tracą stabilność, krwinki czerwone ulegają rozpadowi, rozwija się niedokrwistość hemolityczna. 28

29 Ad. 2. TALASEMIE : beta talasemia ( genetycznie uwarunkowane zaburzenia syntezy łańcuchów beta w cząsteczce globiny ) alfa talasemia ( łańcuchów alfa ) 29

30 DZIECIĘCE IMMUNOLOGICZNE NIEDOKRWISTOŚCI HEMOLITYCZNE AIAH Są to niedokrwistości, w których skrócenie czasu przeżycia erytrocytów jest spowodowane obecnością autoprzeciwciał lub alloprzeciwciał ( np. wskutek przeniesienia matczynych p-ciał IgG do płodu, lub po przetoczeniu niezgodnej grupowo krwi ). 30

31 AUTOIMMUNOLOGICZNA NIEDOKRWISTOŚĆ HEMOLITYCZNA z obecnością ciepłych przeciwciał Spowodowana przez p-ciała klasy IgG skierowana przeciw antygenom Rh o max. aktywności w temperaturze 37 o C. W badaniach dodatkowych : silnie dodatni odczyn Coombsa, który wykrywa p-ciała opłaszczające krwinki czerwone. 31

32 NIEDOKRWISTOŚĆ AUTOIMMUNOLOGICZNA SPOWODOWANA ZIMNYMI AUTOPRZECIWCIAŁAMI 1. Przewlekła choroba zimnych aglutynin 2. Nocna napadowa hemoglobinuria 32

33 NHZ ( NAPADOWA ZIMNA HEMOGLOBINURIA ) Cechuje się masywną hemolizą po ekspozycji na zimno Objawy występują kilka minut lub godzin po ekspozycji na zimno : 1. ból brzucha 2. ból okolicy lędźwiowo krzyżowej, kończyn i głowy 3. gwałtowny spadek Hb 4. czerwony mocz 5. w rozmazie krwi : sferocyty 6. choroba kończy się samoistnie 33

34 ZESPÓŁ HEMOLITYCZNO MOCZNICOWY ( HUS ) Podział : TYPOWY ( skojarzony z biegunką D+ HUS ) ATYPOWY ( bez biegunki, źle rokujący D- HUS ) Czynnik inicjujący = uszkodzenie śródbłonka, przez 1. infekcję ( werotoksyna E.coli, Shigella, Salmonella ) 2. p-ciała i kompleksy 3. leki : cyklosporyna A Patogoneza : Werotoksyna E.coli uszkadza śródbłonek naczyń, zmniejszając światło naczynia, co doprowadza do tego, że erytrocyt przeciskając się przez światło naczynia ulega zniszczeniu. 34

35 Objawy HUS : 1. biegunka z wymiotami 2. bladość lub zażółcenie powłok skórnych ( wtórnie do hemolizy ) 3. skaza krwotoczna ( wtórnie do trombocytopenii ) 4. ostra niewydolność nerek 5. DIC Zmiany hematologiczne w HUS : 1. niedokrwistość hemolityczna ( schizocyty ) 2. wzrost dehydrogenazy mleczanowej LDH 3. wzrost bilirubiny niezwiązanej 4. wzrost retikulocytów 5. spadek płytek 35

36 Zmiany w nerkach : 1. uszkodzenie kłębków 2. uszkodzenie tętniczek 3. ostra martwica kory nerek Leczenie : 1. dializa otrzewnowa 2. plazmafereza świeżo mrożone osocze - ostrożnie 3. prostacyklina, PGJ 2 antyoksydanty Vit. E 36

37 CHOROBA HEMOLITYCZNA NOWORODKÓW Konflikt matczyno płodowy powstaje w wyniku reakcji immunologicznej pomiędzy antygenami krwinek czerwonych płodu i noworodka a przeciwciałami wytworzonymi przez matkę. Krwinki opłaszczone przez przeciwciała ulegają szybko zniszczeniu w śledzionie, co prowadzi do choroby hemolitycznej. Najczęściej występuje konflikt w układzie : - Rh ( dotyczy płodu i noworodka ) - i ABO ( dotyczy noworodka ) Antygeny Rh znajdują się tylko w otoczce erytrocytów i dojrzewają wcześniej. Antygenu ABO znajdują się również poza krwinkami czerwonymi w innych narządach. 37

38 Konflikt serologiczny w układzie Rh Układ Rh obejmuje 3 pary antygenów : Cc, Dd, Ee Najsilniejszym jest antygen D, od niego też zależy podział na grupę krwi : Rh (+), Rh (-). Osobnik Rh (+) ma antygen D Osobnik Rh (-) nie posiada go ( ma d ) Uodpornienie kobiety antygenami krwinek czerwonych odbywa się wskutek przeniknięcia krwinek płodu do krążenia matki w czasie : ciąży, porodu i poronienia. 38

39 Objawy choroby hemolitycznej płodu : 1. niszczenie krwinek czerwonych ( p-ciała anty Rh klasy IgG łączą się z antygenami Rh na erytrocycie) 2. narastanie niedokrwistości 3. płód rozbudowuje pozaszpikowe ogniska krwiotwórcze ( powiększenie wątroby, śledziony ) 4. objawy niedotlenienia płodu 5. zaburzenia funkcji wątroby : spadek produkcji osoczowych czynników krzepnięcia 6. niskie stężenie białka : obrzęki i przesięki do jam surowiczych 7. obrzęk uogólniony ( hydrops fetalis ) 8. płód martwy 39

40 Konflikt serologiczny w układzie ABO Powstaje gdy układu grupowy pozwala na wytworzenie przeciwciał przeciw krwinkom dziecka. Występuje już w pierwszej ciąży. Łagodny przebieg. 40