Dolnośląska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych ul. Powstańców Śl. 50, Wrocław tel./fax /71/ ,

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Dolnośląska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych ul. Powstańców Śl. 50, Wrocław tel./fax /71/ ,"

Transkrypt

1 Dolnośląska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych ul. Powstańców Śl. 50, Wrocław tel./fax /71/ , WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW DOSKONALENIA ZAWODOWEGO CZŁONKÓW DOIPIP WE WROCŁAWIU / kursy specjalistyczne, kwalifikacyjne, sympozjum, konferencje, seminaria naukowe, zjazdy naukowe, warsztaty szkoleniowe, kongresy, szkolenia/ WNIOSEK NIECZYTELNIE, NIEPOPRAWNIE WYPEŁNIONY, PRZESŁANY FAXEM, SKANEM ORAZ ZŁOŻONY PO TERMINIE NIE BĘDZIE ROZPATRYWANY WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA: Dane personalne: l. Nazwisko 2.Imię 3. Data urodzenia: (DD-MM-RRRR) Numer prawa wykonywania zawodu 5. PESEL Adres zamieszkania: 6. Kod pocztowy: 7. Miejscowość: 8. Ulica lub miejscowość: 9. Numer domu: 10. Numer mieszkania: 11. Telefon kontaktowy: 0 Adres do korespondencji: 12. Kod pocztowy: 13. Miejscowość: 14. Ulica lub miejscowość: 15. Numer domu: 16. Numer mieszkania: Adres miejsca pracy: 17. Nazwa zakładu pracy: 18. Kod pocztowy: 19. Miejscowość: 20. Ulica: 21. Numer domu: 22. Telefon: Oddział: 24.Stanowisko: 25. Data zatrudnienia: - - 1

2 Akceptuję Regulamin Kwalifikowania i Finansowania Kosztów Kształcenia Podyplomowego organizowanego przez Dolnośląską Okręgową Izbę Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu. Administratorem danych osobowych zawartych we Wniosku o refundację kosztów doskonalenia zawodowego członków DOIPiP we Wrocławiu jest Dolnośląska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu, z siedzibą przy ul. Powstańców Śląskich 50, Wrocław. Podane we Wniosku dane osobowe przetwarzane są wyłącznie w celu przyznania refundacji kosztów doskonalenia zawodowego. W DOIPiP został powołany Inspektor Ochrony Danych. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych możliwy jest za pomocą adresu oraz w biurze DOIPiP. Proszę o refundację kosztów doskonalenia zawodowego za:.. /dokładna nazwa kursu specjalistycznego, sympozjum, konferencji, seminarium naukowego, zjazd naukowy, warsztaty szkoleniowe, kongres, szkolenie/...które odbyło się w terminie.. WYPEŁNIA ZAKŁAD PRACY: Wysokość dofinansowania przez zakład pracy: Zakład dofinansował w wysokości... słownie:..... /pieczątka i podpis osoby upoważnionej/ Do wniosku o refundację należy dołączyć: 1. Kserokopię zaświadczenia o uczestnictwie w danej formie doskonalenia zawodowego, 2. Kserokopię prawa wykonywania zawodu (pierwsza strona ze zdjęciem) 3. Kserokopię imiennego rachunku potwierdzającego poniesione przez członka samorządu koszty, 4. Dokument potwierdzający regularne opłacanie składki członkowskiej na rzecz samorządu przez członka samorządu załącznik nr 1 do wniosku, 5. Informację podatkową- załącznik nr 2 do wniosku 6. Podanie o dokonanie przelewu na konto- załącznik nr 3 do wniosku, 7. Wniosek o aktualizację danych- załącznik nr 4 do wniosku, OŚWIADCZENIE Oświadczam, że znam zasady finansowania udziału członków samorządu w doskonaleniu zawodowym i zobowiązuję się do ich przestrzegania. Oświadczam, że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie informacji niezgodnych z prawdą. /miejscowość, data / / czytelny podpis wnioskodawcy/ OŚWIADCZENIE (Imię i nazwisko). oświadczam iż w roku kalendarzowym..... i.. nie korzystałam z refundacji kosztów doskonalenia zawodowego. Kursy specjalistyczne, kwalifikacyjne, sympozjum, konferencje, seminaria naukowe, zjazdy naukowe, warsztaty szkoleniowe, kongresy, szkolenia, które ukończyłam nie było dofinansowane z innych źródeł tj. z budżetu Państwa, z Funduszu Unijnego, innego centralnego lub samorządowego organu. /czytelny podpis wnioskodawcy / 2

3 WYPEŁNIA ZESPÓŁ DS. REFUNDACJI: I. Decyzja Zespołu o przyznaniu refundacji z określeniem wysokości Na posiedzeniu zespołu w dniu... przyznano refundację w wysokości.. /słownie/... Podpisy członków Zespołu ds. Refundacji: II. Decyzja Zespołu o nierefundowaniu kosztu kształcenia ; Na posiedzeniu Zespołu w dniu. nie przyznano refundację z powodu: Podpisy członków Zespołu ds. Refundacji:

4 ZAŚWIADCZENIE Pani/Pan opłaca regularnie składkę członkowską na rzecz Dolnośląskiej Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu od: do: /pieczątka zakładu pracy członka DOIPiP /pieczątka i podpis osoby upoważnionej/ /miejscowość, data/ 4

5

6

7

O P R Z Y Z N A N I E Z A P O M O G I L O S O W E J */S O C J A L N E J * * niepotrzebne skreślić

O P R Z Y Z N A N I E Z A P O M O G I L O S O W E J */S O C J A L N E J * * niepotrzebne skreślić Załącznik nr 2 do Regulaminu przyznawania zapomóg losowych i socjalnych stanowiącego załącznik do Uchwały DORPiP nr 38/2019/VII z dnia 23 lutego 2019r. Dolnośląska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych

Bardziej szczegółowo

O P R Z Y Z N A N I E Z A P O M O G I L O S O W E J * / S O C J AL N E J * * niepotrzebne skreślić

O P R Z Y Z N A N I E Z A P O M O G I L O S O W E J * / S O C J AL N E J * * niepotrzebne skreślić Załącznik nr 2 do Regulaminu Dolnośląska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych ul. Powstańców Śl. 50, 53-333 Wrocław tel./fax /071/373-20-56, e-mail: info@doipip.wroc.pl WNIOSEK O P R Z Y Z N A N I E

Bardziej szczegółowo

1 z 4. 3. Adres zameldowania: 4. Adres do korespondencji:

1 z 4. 3. Adres zameldowania: 4. Adres do korespondencji: DOLNOŚLĄSKA OKRĘGOWA IZBA PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH WE WROCŁAWIU ul. Powstańców Śląskich 50, 53-333 Wrocław, tel/fax /071/373-20-56; 364-04-44 NIP 896-10-03-222, www.doipip.wroc.pl; e-mail: info@doipip.wroc.pl

Bardziej szczegółowo

O P R Z Y Z N A N I E Z A P O M O G I L O S O W E J * / S O C J AL N E J * * niepotrzebne skreślić

O P R Z Y Z N A N I E Z A P O M O G I L O S O W E J * / S O C J AL N E J * * niepotrzebne skreślić Załącznik nr 2 do Regulaminu Dolnośląska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych ul. Powstańców Śl. 50, 53-333 Wrocław tel./fax /071/373-20-56, e-mail: info@doipip.wroc.pl WNIOSEK O P R Z Y Z N A N I E

Bardziej szczegółowo

O P R Z Y Z N A N I E Z A P O M O G I L O S O W E J * / S O C J A L N E J * * niepotrzebne skreślić

O P R Z Y Z N A N I E Z A P O M O G I L O S O W E J * / S O C J A L N E J * * niepotrzebne skreślić Załącznik nr 2 do Regulaminu Dolnośląska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych ul. Powstańców Śl. 50, 53-333 Wrocław tel./fax /071/373-20-56, e-mail: info@doipip.wroc.pl WNIOSEK O P R Z Y Z N A N I E

Bardziej szczegółowo

( proszę nie wypełniać tych pól)

( proszę nie wypełniać tych pól) Załącznik nr 1 do uchwały nr 34/2019/VII DORPiP we Wrocławiu z dnia 23 lutego 2019 r. Nr rejestru Nr zaświadczenia Data wydania - - Seria i nr dokumentu Data wpisu z przeniesienia... ( proszę nie wypełniać

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN DOFINANSOWANIA KOSZTÓW KSZTAŁCENIA PODYPLOMOWEGO PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH CZŁONKOM ŚWIĘTOKRZYSKIEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W KIELCACH

REGULAMIN DOFINANSOWANIA KOSZTÓW KSZTAŁCENIA PODYPLOMOWEGO PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH CZŁONKOM ŚWIĘTOKRZYSKIEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W KIELCACH Załącznik do uchwały nr 9 XXVII Okręgowego Zjazdu Pielęgniarek i Położnych w Kielcach z dnia 15 marca 2012r. REGULAMIN DOFINANSOWANIA KOSZTÓW KSZTAŁCENIA PODYPLOMOWEGO PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH CZŁONKOM

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN DOFINANSOWANIA KOSZTÓW KSZTAŁCENIA PODYPLOMOWEGO PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH CZŁONKOM ŚWIĘTOKRZYSKIEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W KIELCACH

REGULAMIN DOFINANSOWANIA KOSZTÓW KSZTAŁCENIA PODYPLOMOWEGO PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH CZŁONKOM ŚWIĘTOKRZYSKIEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W KIELCACH Załącznik do uchwały nr 11 XXXIII Okręgowego Zjazdu Pielęgniarek i Położnych w Kielcach z dnia 24 marca 2017r. REGULAMIN DOFINANSOWANIA KOSZTÓW KSZTAŁCENIA PODYPLOMOWEGO PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH CZŁONKOM

Bardziej szczegółowo

( proszę nie wypełniać tych pól)

( proszę nie wypełniać tych pól) Załącznik nr 1 do uchwały nr 137/2016/VII DORPiP we Wrocławiu z dnia 18 czerwca 2016 r. Nr rejestru Nr zaświadczenia Data wydania Seria i nr dokumentu data wpisu z przeniesienia... ( proszę nie wypełniać

Bardziej szczegółowo

( proszę nie wypełniać tych pól)

( proszę nie wypełniać tych pól) Załącznik nr 1 do uchwały nr 137/2016/VII DORPiP we Wrocławiu z dnia 18 czerwca 2016 r. Nr rejestru Nr zaświadczenia Data wydania Seria i nr dokumentu data wpisu z przeniesienia... ( proszę nie wypełniać

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr 1300/V Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Łodzi z dnia 11 stycznia 2011 r.

Uchwała Nr 1300/V Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Łodzi z dnia 11 stycznia 2011 r. Uchwała Nr 1300/V Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Łodzi z dnia 11 stycznia 2011 r. w sprawie zasad finansowania udziału członków samorządu w różnych formach kształcenia podyplomowego Na podstawie

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN REFUNDACJI KOSZTÓW KSZTAŁCENIA I DOSKONALENIA ZAWODOWEGO CZŁONKÓW OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W POZNANIU

REGULAMIN REFUNDACJI KOSZTÓW KSZTAŁCENIA I DOSKONALENIA ZAWODOWEGO CZŁONKÓW OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W POZNANIU Załącznik do Uchwały Nr 516/VII ORPiP z dnia 05.09.2017r. REGULAMIN REFUNDACJI KOSZTÓW KSZTAŁCENIA I DOSKONALENIA ZAWODOWEGO CZŁONKÓW OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W POZNANIU ROZDZIAŁ I PRZEPISY

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN REFUNDACJI KOSZTÓW KSZTAŁCENIA I DOSKONALENIA ZAWODOWEGO CZŁONKÓW OIPiP W BYDGOSZCZY 1. REGULACJE WSTĘPNE

REGULAMIN REFUNDACJI KOSZTÓW KSZTAŁCENIA I DOSKONALENIA ZAWODOWEGO CZŁONKÓW OIPiP W BYDGOSZCZY 1. REGULACJE WSTĘPNE Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr 184/VII/16 z dnia 13.12.2016r. w sprawie Regulaminu refundacji kosztów kształcenia i doskonalenia zawodowego członków OIPiP w Bydgoszczy REGULAMIN REFUNDACJI KOSZTÓW KSZTAŁCENIA

Bardziej szczegółowo

( proszę nie wypełniać tych pól)

( proszę nie wypełniać tych pól) Załącznik nr 3 do uchwały nr 34/2019/VII DORPiP we Wrocławiu z dnia 23 lutego 2019 r. Nr rejestru Nr zaświadczenia Data wydania - - Seria i nr dokumentu Data wpisu z przeniesienia... ( proszę nie wypełniać

Bardziej szczegółowo

Okręgowej Rady w dniu 9 grudnia 2009r

Okręgowej Rady w dniu 9 grudnia 2009r Stan prawny - obowiązujący od 20.03.2012r REGULAMIN dofinansowania kształcenia podyplomowego członków Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w Radomiu Tekst Jednolity opracowany zgodnie z Uchwałą nr 9/VI/2012

Bardziej szczegółowo

( proszę nie wypełniać tych pól)

( proszę nie wypełniać tych pól) Załącznik nr 4 do uchwały nr 34/2019/VII DORPiP we Wrocławiu z dnia 23 lutego 2019 r. Nr rejestru Nr zaświadczenia Data wydania - - Seria i nr dokumentu Data wpisu z przeniesienia... ( proszę nie wypełniać

Bardziej szczegółowo

Rozdział I Przepisy ogólne

Rozdział I Przepisy ogólne Załącznik Nr 1 do uchwały Nr 119/VII/2017 ORPiP w Wałbrzychu z dnia 20 grudnia 2017r. w sprawie wpisu zmiany uchwały Nr 48/VII/2016 ORPiP w Wałbrzychu z dnia 26 stycznia 2016 r. w sprawie zatwierdzenia

Bardziej szczegółowo

Załącznik Nr 1 do uchwały Nr 54 /VII/2017 z dnia 19 czerwca 2017r.. Rozdział I Przepisy ogólne

Załącznik Nr 1 do uchwały Nr 54 /VII/2017 z dnia 19 czerwca 2017r.. Rozdział I Przepisy ogólne Załącznik Nr 1 do uchwały Nr 54 /VII/2017 z dnia 19 czerwca 2017r.. Rozdział I Przepisy ogólne Członek Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w Wałbrzychu, zwanej dalej OIPiP ponoszący koszty związane

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN DOFINANSOWANIA KOSZTÓW KSZTAŁCENIA I DOSKONALENIA ZAWODOWEGO CZŁONKÓW OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W RZESZOWIE

REGULAMIN DOFINANSOWANIA KOSZTÓW KSZTAŁCENIA I DOSKONALENIA ZAWODOWEGO CZŁONKÓW OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W RZESZOWIE Załącznik do uchwały Nr 294/VII/2017 Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych z dnia 23 luty 2017 r. Ze zmianami uchwała Nr 463/VII/2018 z dnia 22 lutego 2018 r REGULAMIN DOFINANSOWANIA KOSZTÓW KSZTAŁCENIA

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN REFUNDACJI KOSZTÓW KSZTAŁCENIA I DOSKONALENIA ZAWODOWEGO CZŁONKÓW OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W POZNANIU

REGULAMIN REFUNDACJI KOSZTÓW KSZTAŁCENIA I DOSKONALENIA ZAWODOWEGO CZŁONKÓW OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W POZNANIU REGULAMIN REFUNDACJI KOSZTÓW KSZTAŁCENIA I DOSKONALENIA ZAWODOWEGO CZŁONKÓW OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W POZNANIU ROZDZIAŁ I PRZEPISY WSTĘPNE 1 1. Członek OIPIP ponoszący koszty związane z

Bardziej szczegółowo

DOTYCZY KSZTAŁCENIA ROZPOCZĘTEGO OD DNIA 23 LISTOPADA 2016 r. - Tekst jednolity - stan na dzień 22 listopada 2016 r.

DOTYCZY KSZTAŁCENIA ROZPOCZĘTEGO OD DNIA 23 LISTOPADA 2016 r. - Tekst jednolity - stan na dzień 22 listopada 2016 r. DOTYCZY KSZTAŁCENIA ROZPOCZĘTEGO OD DNIA 23 LISTOPADA 2016 r. - Tekst jednolity - stan na dzień 22 listopada 2016 r. Uchwała Nr 862/VI Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Łodzi z dnia 8 października

Bardziej szczegółowo

Regulamin dofinansowania kosztów kształcenia podyplomowego ponoszonych przez członków OIPiP w Częstochowie

Regulamin dofinansowania kosztów kształcenia podyplomowego ponoszonych przez członków OIPiP w Częstochowie Załącznik nr 2 do uchwały Nr 5/VII/02/2016 Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Częstochowie z dnia 02 marca 2016 roku w sprawie Regulaminu Działania Komisji ds. Kształcenia i doskonalenia zawodowego

Bardziej szczegółowo

DATA WPŁYWU NUMER REJESTRU MIEJSCOWOŚĆ I DATA WNIOSEK O PRZYZNANIE WSPARCIA FINANSOWEGO

DATA WPŁYWU NUMER REJESTRU MIEJSCOWOŚĆ I DATA WNIOSEK O PRZYZNANIE WSPARCIA FINANSOWEGO Załącznik do Regulaminu udzielania wsparcia finansowego członków OIPiP będących przedstawicielami ustawowymi dziecka ze stopniem niepełnosprawności lub przewlekłą chorobą z dnia 29.09.2014 r. DATA WPŁYWU

Bardziej szczegółowo

DATA WPŁYWU NUMER REJESTRU MIEJSCOWOŚĆ I DATA W N I O S E K O P R Z Y Z N A N I E Z A P O M O G I

DATA WPŁYWU NUMER REJESTRU MIEJSCOWOŚĆ I DATA W N I O S E K O P R Z Y Z N A N I E Z A P O M O G I Załącznik Nr 2 do Regulaminu udzielania zapomóg członkom Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w Opolu DATA WPŁYWU NUMER REJESTRU MIEJSCOWOŚĆ I DATA W N I O S E K O P R Z Y Z N A N I E Z A P O M O G

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. Informacja o administratorze danych. 2. Adres siedziby administratora danych...

WNIOSEK. Informacja o administratorze danych. 2. Adres siedziby administratora danych... Załącznik nr 1 do uchwały Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych nr 212/VI/2014 z dnia 17 września 2014 r. WNIOSEK do Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w... o nadanie dostępu do Serwisu ibuk.pl

Bardziej szczegółowo

Rozdział I Przepisy ogólne

Rozdział I Przepisy ogólne Załącznik Nr 1 do uchwały Nr 14/VII/2019 ORPiP w Wałbrzychu z dnia 29 stycznia 2019r. w sprawie zatwierdzenia tekstu jednolitego uchwały Nr 48/VII/2016 ORPiP w Wałbrzychu z dnia 26 stycznia 2016 r. w sprawie

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA Nr 40/VI/2015 OKRĘGOWEJ RADY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W WAŁBRZYCHU. z dnia 10 marca 2015 r

UCHWAŁA Nr 40/VI/2015 OKRĘGOWEJ RADY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W WAŁBRZYCHU. z dnia 10 marca 2015 r UCHWAŁA Nr 40/VI/2015 OKRĘGOWEJ RADY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W WAŁBRZYCHU z dnia 10 marca 2015 r w sprawie: tekstu jednolitego uchwały nr 70/VI/2012 ORPiP w Wałbrzychu z dnia 14 lutego 2012 w sprawie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYDANIE DUPLIKATU Zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu pielęgniarki /położnej*

WNIOSEK O WYDANIE DUPLIKATU Zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu pielęgniarki /położnej* 1 WNIOSEK O WYDANIE DUPLIKATU Zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu pielęgniarki /położnej* Nazwisko i imię **... Data urodzenia: Miejsce urodzenia:... PESEL.. Wniosek motywuję tym, że zaświadczenie

Bardziej szczegółowo

DANE OSOBOWE. Kraj wydania dokumentu. urodzenia. Imię matki. NIP (jeżeli został nadany)

DANE OSOBOWE. Kraj wydania dokumentu. urodzenia. Imię matki. NIP (jeżeli został nadany) ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W OKRĘGOWYM REJESTRZE CZEŚĆ 1 3 Nazwisko PESEL DANE OSOBOWE Imiona Nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość 4 wydania dokumentu Data urodzenia

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN REFUNDACJI KOSZTOW KSZTAŁCENIA I DOSKONALENIA ZAWODOWEGO CZŁONKÓW OKRĘGOWEJ IZBY PIELEGNAIREK I POŁOŻNYCH W GORZOWIE WLKP.

REGULAMIN REFUNDACJI KOSZTOW KSZTAŁCENIA I DOSKONALENIA ZAWODOWEGO CZŁONKÓW OKRĘGOWEJ IZBY PIELEGNAIREK I POŁOŻNYCH W GORZOWIE WLKP. REGULAMIN REFUNDACJI KOSZTOW KSZTAŁCENIA I DOSKONALENIA ZAWODOWEGO CZŁONKÓW OKRĘGOWEJ IZBY PIELEGNAIREK I POŁOŻNYCH W GORZOWIE WLKP. ROZDZIAŁ I PRZEPISY WSTĘPNE 1 1. Członek Okręgowej Izby Pielęgniarek

Bardziej szczegółowo

ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W OKRĘGOWYM REJESTRZE. Kraj wydania dokumentu. urodzenia

ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W OKRĘGOWYM REJESTRZE. Kraj wydania dokumentu. urodzenia ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W OKRĘGOWYM REJESTRZE CZEŚĆ 1 1 Nazwisko DANE OSOBOWE Imiona PESEL Nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość 2 wydania dokumentu Data urodzenia

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr 7/VI/2015 Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Wałbrzychu z dnia 20 stycznia 2015 roku

Uchwała Nr 7/VI/2015 Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Wałbrzychu z dnia 20 stycznia 2015 roku Uchwała Nr 7/VI/2015 Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Wałbrzychu z dnia 20 stycznia 2015 roku w sprawie: zmiany w uchwale nr 70/VI/2012 ORPiP w Wałbrzychu z dnia 14 lutego 2012r. w sprawie zatwierdzenia

Bardziej szczegółowo

ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W OKRĘGOWYM REJESTRZE PROWADZONYM PRZEZ OKRĘGOWĄ RADĘ PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W CZĘSTOCHOWIE

ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W OKRĘGOWYM REJESTRZE PROWADZONYM PRZEZ OKRĘGOWĄ RADĘ PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W CZĘSTOCHOWIE Załącznik nr 5 do uchwały Nr 147/VII/2016 Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych z dnia 15 września 2016 r. w sprawie zmiany uchwały nr 381/VI/2015 Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych z dnia 16 grudnia

Bardziej szczegółowo

Nazwisko i imię Data urodzenia Miejsce urodzenia PESEL.. Obywatelstwo/a... Nazwa ukończonej szkoły: (Adres szkoły: ulica, kod pocztowy miejscowość)

Nazwisko i imię Data urodzenia Miejsce urodzenia PESEL.. Obywatelstwo/a... Nazwa ukończonej szkoły: (Adres szkoły: ulica, kod pocztowy miejscowość) Załącznik nr 9 do uchwały Nr 147/VII/2016 Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych z dnia 15 września WNIOSEK O WYDANIE NOWEGO ZAŚWIADCZENIA O PRAWIE WYKONYWANIA ZAWODU PIELĘGNIARKI/ POŁOŻNEJ * I WPIS DO

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WPISANIE NA LISTĘ CZŁONKÓW SZCZECIŃSKIEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W SZCZECINIE

WNIOSEK O WPISANIE NA LISTĘ CZŁONKÓW SZCZECIŃSKIEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W SZCZECINIE WNIOSEK O WPISANIE NA LISTĘ CZŁONKÓW SZCZECIŃSKIEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W SZCZECINIE Nazwisko i imię:... Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Adres zamieszkania, telefon: Numer, miejsce i

Bardziej szczegółowo

... Oświadczam, iż posiadam pełną zdolność do czynności prawnych

... Oświadczam, iż posiadam pełną zdolność do czynności prawnych Załącznik nr 1 do uchwały Nr 147/VII/2016 Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych z dnia 15 września WNIOSEK O STWIERDZENIE PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU PIELĘGNIARKI/ POŁOŻNEJ * I WPIS DO OKRĘGOWEGO REJESTRU

Bardziej szczegółowo

DANE OSOBOWE. Kraj wydania dokumentu. urodzenia. NIP (jeżeli został nadany)

DANE OSOBOWE. Kraj wydania dokumentu. urodzenia. NIP (jeżeli został nadany) ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W OKRĘGOWYM REJESTRZE CZEŚĆ 1 1 Nazwisko PESEL DANE OSOBOWE Imiona Nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość 2 wydania dokumentu Data urodzenia

Bardziej szczegółowo

DANE OSOBOWE. urodzenia. NIP (jeżeli został nadany) Stosunek do służby wojskowej (w przypadku obywateli RP) właściwe zaznaczyć znakiem X

DANE OSOBOWE. urodzenia. NIP (jeżeli został nadany) Stosunek do służby wojskowej (w przypadku obywateli RP) właściwe zaznaczyć znakiem X ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W OKRĘGOWYM REJESTRZE CZEŚĆ 1 3 Nazwisko PESEL DANE OSOBOWE Imiona Nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość 4 wydania dokumentu Data urodzenia

Bardziej szczegółowo

Załącznik Nr 1 do Uchwały Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Opolu Nr 403/VII/2018 ORPiP z dnia 12 marca 2018 r.

Załącznik Nr 1 do Uchwały Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Opolu Nr 403/VII/2018 ORPiP z dnia 12 marca 2018 r. Załącznik Nr 1 do Uchwały Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Opolu Nr 403/VII/2018 ORPiP z dnia 12 marca 2018 r. R E G U L A M I N F I N A N S OWANIA VOUCHER Ó W S ZK OL E NI O W Y C H A B S OL

Bardziej szczegółowo

R E G U L A M I N REFUNDACJI KOSZTÓW KSZTAŁCENIA I DOSKONALENIA ZAWODOWEGO CZŁONKÓW OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W OPOLU

R E G U L A M I N REFUNDACJI KOSZTÓW KSZTAŁCENIA I DOSKONALENIA ZAWODOWEGO CZŁONKÓW OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W OPOLU Załącznik Nr 3 do Uchwały Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Opolu Nr 164/VII/2016 ORPiP z dnia 28 czerwca 2016 r. R E G U L A M I N REFUNDACJI KOSZTÓW KSZTAŁCENIA I DOSKONALENIA ZAWODOWEGO CZŁONKÓW

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O STWIERDZENIE PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU PIELĘGNIARKI/ POŁOŻNEJ * I WPIS DO OKRĘGOWEGO REJESTRUW KIELCACH

WNIOSEK O STWIERDZENIE PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU PIELĘGNIARKI/ POŁOŻNEJ * I WPIS DO OKRĘGOWEGO REJESTRUW KIELCACH WNIOSEK O STWIERDZENIE PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU PIELĘGNIARKI/ POŁOŻNEJ * I WPIS DO OKRĘGOWEGO REJESTRUW KIELCACH Nazwisko i imię (imiona):... Nazwisko rodowe:... Imiona rodziców:... Data urodzenia:...

Bardziej szczegółowo

Nazwisko i imię:... Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Adres zamieszkania, telefon:. ... Numer, miejsce i data wydania dyplomu:

Nazwisko i imię:... Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Adres zamieszkania, telefon:. ... Numer, miejsce i data wydania dyplomu: WNIOSEK O STWIERDZENIE PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU PIELĘGNIARKI / POŁOŻNEJ 1 I WPISANIE NA LISTĘ CZŁONKÓW SZCZECIŃSKIEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W SZCZECINIE Pełne Ograniczone Nazwisko i imię:... Data

Bardziej szczegółowo

Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany

Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W REJESTRZE PIELĘGNIAREK, REJESTRZE POŁOŻNYCH* PROWADZONYM PRZEZ OKRĘGOWĄ RADĘ PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W KONINIE CZEŚĆ 1 1 Nazwisko DANE OSOBOWE

Bardziej szczegółowo

Człowiek najlepsza inwestycja Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Człowiek najlepsza inwestycja Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Nazwisko i imię Data urodzenia PESEL Załącznik nr 1 w projekcie Wyższe kwalifikacje pewniejsza przyszłość na rynku pracy. Miejsce urodzenia Wiek Płeć K M Dokument tożsamości Nazwa Wydany przez Numer Wykształcenie

Bardziej szczegółowo

Warszawska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych District Chamber of Nursing and Midwives

Warszawska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych District Chamber of Nursing and Midwives Warszawska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych District Chamber of Nursing and Midwives 00 042 Warszawa ul. Nowy Świat 63 POLAND / tel. 22 826 84 77, 826 84 42, fax. 22 826 78 08 ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY

Bardziej szczegółowo

F O R M U L A R Z Z G Ł O S Z E N I O W Y Instrukcja wypełniania formularza: Proszę o wpisanie wymaganych informacji drukowanymi literami

F O R M U L A R Z Z G Ł O S Z E N I O W Y Instrukcja wypełniania formularza: Proszę o wpisanie wymaganych informacji drukowanymi literami Nr zgłoszenia: /5.4/AHE/KPM/2016 Data wpływu formularza do Biura Projektu: Załącznik nr 1 F O R M U L A R Z Z G Ł O S Z E N I O W Y Instrukcja wypełniania formularza: Proszę o wpisanie wymaganych informacji

Bardziej szczegółowo

Nazwisko i imię:... Nazwiska poprzednie:.. Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Nr PESEL:. Uzyskany tytuł zawodowy:

Nazwisko i imię:... Nazwiska poprzednie:.. Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Nr PESEL:. Uzyskany tytuł zawodowy: WNIOSEK O STWIERDZENIE PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU PIELĘGNIARKI, PIELĘGNIARZA / POŁOŻNEJ, POŁOŻNEGO * I WPIS DO REJESTRU OKRĘGOWEJ RADY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W LESZNIE Pełne Ograniczone Nazwisko i imię:...

Bardziej szczegółowo

OKRĘGOWA IZBA PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W TARNOWIE

OKRĘGOWA IZBA PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W TARNOWIE Załącznik nr 4A do uchwały Nr 147/VII/2016 Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych z dnia 15 września WNIOSEK O WPIS DO OKRĘGOWEGO REJESTRU OKRĘGOWA IZBA PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W TARNOWIE Nazwisko i

Bardziej szczegółowo

CZEŚĆ 1 1 DANE OSOBOWE - - CZEŚĆ 2 4 A. Zmiana Bez zmian. Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany

CZEŚĆ 1 1 DANE OSOBOWE - - CZEŚĆ 2 4 A. Zmiana Bez zmian. Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W REJESTRZE PIELĘGNIAREK, REJESTRZE POŁOŻNYCH* PROWADZONYM PRZEZ OKRĘGOWĄ RADĘ PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W... CZEŚĆ 1 1 Nazwisko DANE OSOBOWE Imiona

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Zadaniu pn. Wsparcie dla procesów dotyczących planowania w obszarach funkcjonalnych

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Zadaniu pn. Wsparcie dla procesów dotyczących planowania w obszarach funkcjonalnych Załącznik nr 2 - Deklaracja uczestnictwa pracownika samorządowego w projekcie wraz z zaświadczeniem o zatrudnieniu oraz oświadczeniem o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych DEKLARACJA UCZESTNICTWA

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE STUDIÓW PODYPLOMOWYCH OSOBY BEZROBOTNEJ / POSZUKUJĄCEJ PRACY*

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE STUDIÓW PODYPLOMOWYCH OSOBY BEZROBOTNEJ / POSZUKUJĄCEJ PRACY* STAROSTWO POWIATOWE W ŻARACH POWIATOWY URZĄD PRACY W ŻARACH ul. Mieszka I 15, 68-200 Żary, tel.: (+48)(068) 4791356, fax: 4791366, e-mail zizr@praca.gov.pl FILIA W LUBSKU ul. 3 maja 1, 68-300 Lubsko, tel.:.:

Bardziej szczegółowo

Wniosek o zakwalifikowanie do kursu specjalistycznego. ...

Wniosek o zakwalifikowanie do kursu specjalistycznego. ... UNIWERSYTET MEDYCZNY W LUBLINIE Ośrodek Kształcenia Podyplomowego 20-093 Lublin, ul. W. Chodźki 7 tel. 81 488-51-20, 81 488-51-22, 81 488-51-23, 81 488-51-24 fax 81 488-51-21 e-mail: okp@umlub.pl Wniosek

Bardziej szczegółowo

Nazwa ukończonej szkoły:... (Adres szkoły: ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy, miejscowość, poczta) ...

Nazwa ukończonej szkoły:... (Adres szkoły: ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy, miejscowość, poczta) ... Załącznik nr 2 do uchwały Nr 147/VII/2016 Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych z dnia 15 września WNIOSEK O PRZYZNANIE PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU PIELĘGNIARKI/POŁOŻNEJ, ALBO OGRANICZONEGO PRAWA WYKONYWANIA

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt Turystyka na miarę XXI wieku

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt Turystyka na miarę XXI wieku Data wpływu formularza zgłoszeniowego Podpis osoby przyjmującej formularz zgłoszeniowy Informacje wypełniane przez Realizatora FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt Turystyka na miarę XXI wieku CZĘŚĆ I A. PODSTAWOWE

Bardziej szczegółowo

Rozdział I Postanowienia ogólne

Rozdział I Postanowienia ogólne Załącznik Nr 1 do Uchwały Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Opolu Nr 496/VII/2018 ORPiP z dnia 3 grudnia 2018 r. R E G U L A M I N R E F U N D A C J I K O S Z T Ó W K S Z T A Ł C E N I A I D O

Bardziej szczegółowo

Rozdział I Przepisy wstępne

Rozdział I Przepisy wstępne Regulamin dofinansowania kosztów kształcenia podyplomowego oraz organizowania bezpłatnych szkoleń dla pielęgniarek i położnych zrzeszonych w Okręgowej Izbie Pielęgniarek i Położnych w Lublinie Rozdział

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR 16/R/2019 RADY DOLNOŚLĄSKIEJ OKRĘGOWEJ IZBY INŻYNIERÓW BUDOWNICTWA z dnia r.

UCHWAŁA NR 16/R/2019 RADY DOLNOŚLĄSKIEJ OKRĘGOWEJ IZBY INŻYNIERÓW BUDOWNICTWA z dnia r. UCHWAŁA NR 16/R/2019 RADY DOLNOŚLĄSKIEJ OKRĘGOWEJ IZBY INŻYNIERÓW BUDOWNICTWA z dnia 21.02.2019 r. w sprawie zmiany Uchwały Rady DOIIB nr 150/R/2015 z dn. 22.10.2015 r., zmienionej Uchwałą Rady nr 12/R/2017

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN PRZYZNAWANIA ZAPOMÓG LOSOWYCH i SOCJALNYCH DLA CZŁONKÓW DOLNOŚLĄSKIEJ OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH WE WROCŁAWIU.

REGULAMIN PRZYZNAWANIA ZAPOMÓG LOSOWYCH i SOCJALNYCH DLA CZŁONKÓW DOLNOŚLĄSKIEJ OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH WE WROCŁAWIU. Załącznik do uchwały nr 212/2016/VII DORPiP we Wrocławiu z dnia 10.12.2016 r. REGULAMIN PRZYZNAWANIA ZAPOMÓG LOSOWYCH i SOCJALNYCH DLA CZŁONKÓW DOLNOŚLĄSKIEJ OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH WE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WPIS DO OKRĘGOWEGO REJESTRU OKRĘGOWEGO REJESTRU W KIELCACH

WNIOSEK O WPIS DO OKRĘGOWEGO REJESTRU OKRĘGOWEGO REJESTRU W KIELCACH WNIOSEK O WPIS DO OKRĘGOWEGO REJESTRU OKRĘGOWEGO REJESTRU W KIELCACH Nazwisko i imię (imiona):... Nr PESEL:... Numer prawa wykonywania zawodu:... Kielce, dn.... Podpis... W celu dokonania odpowiedniego

Bardziej szczegółowo

DANE OSOBOWE ADRES ZAMIESZKANIA WYKSZTAŁCENIE

DANE OSOBOWE ADRES ZAMIESZKANIA WYKSZTAŁCENIE PRZEBIEG KSZTAŁCENIA I PRACY ZAWODOWEJ Beneficjentki/Beneficjenta Projektu KIERUNEK PRACA Nazwisko: DANE OSOBOWE Imię (imiona): PESEL: ADRES ZAMIESZKANIA Ulica: Nr domu: Nr mieszkania: Miejscowość: Kod

Bardziej szczegółowo

Regulamin przyjęty Uchwałą Nr 29/VII/2019 OKRPiP w Lublinie z dnia 15 stycznia 2019 r.

Regulamin przyjęty Uchwałą Nr 29/VII/2019 OKRPiP w Lublinie z dnia 15 stycznia 2019 r. Regulamin przyjęty Uchwałą Nr 29/VII/2019 OKRPiP w Lublinie z dnia 15 stycznia 2019 r. Regulamin dofinansowania kosztów kształcenia podyplomowego oraz organizowania bezpłatnych szkoleń dla pielęgniarek

Bardziej szczegółowo

Kraj wydania dokumentu. urodzenia. NIP (jeżeli został nadany) Stosunek do służby wojskowej (w przypadku obywateli RP) właściwe zaznaczyć znakiem X

Kraj wydania dokumentu. urodzenia. NIP (jeżeli został nadany) Stosunek do służby wojskowej (w przypadku obywateli RP) właściwe zaznaczyć znakiem X Załącznik nr 5 do uchwały Nr 381/VI/2015 Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych z dnia 16 grudnia 2015 r. w sprawie trybu postępowania dotyczącego stwierdzania i przyznawania prawa wykonywania zawodu

Bardziej szczegółowo

CZEŚĆ 1 1 DANE OSOBOWE - - CZEŚĆ 2 4 A. Zmiana Bez zmian. Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany

CZEŚĆ 1 1 DANE OSOBOWE - - CZEŚĆ 2 4 A. Zmiana Bez zmian. Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W REJESTRZE PIELĘGNIAREK, REJESTRZE POŁOŻNYCH* PROWADZONYM PRZEZ OKRĘGOWĄ RADĘ PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W RZESZOWIE CZEŚĆ 1 1 Nazwisko DANE OSOBOWE

Bardziej szczegółowo

Kwestionariusz rekrutacyjny

Kwestionariusz rekrutacyjny Kwestionariusz rekrutacyjny do udziału w projekcie Akademia Policjanta realizowanym przez Wojewódzki Ośrodek Ruchu Drogowego w Warszawie w partnerstwie z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Warszawie Filia w Radomiu

Bardziej szczegółowo

Kraj wydania dokumentu. urodzenia. Poczta Adres zamieszkania (wypełnić tylko w przypadku, gdy jest inny niż zameldowania) DANE KONTAKTOWE

Kraj wydania dokumentu. urodzenia. Poczta Adres zamieszkania (wypełnić tylko w przypadku, gdy jest inny niż zameldowania) DANE KONTAKTOWE ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W REJESTRZE PIELĘGNIAREK, REJESTRZE POŁOŻNYCH* PROWADZONYM PRZEZ OKRĘGOWĄ RADĘ PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W KATOWICACH CZEŚĆ 1 1 Nazwisko DANE OSOBOWE

Bardziej szczegółowo

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze. Imię i nazwisko opiekuna..

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze. Imię i nazwisko opiekuna.. W n i o s e k o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej

Bardziej szczegółowo

Załącznik 1 do Regulaminu rekrutacji i udziału w Projekcie Innowacyjność kluczem do sukcesu w branży medyczno-estetycznej. Ankieta Aplikacyjna

Załącznik 1 do Regulaminu rekrutacji i udziału w Projekcie Innowacyjność kluczem do sukcesu w branży medyczno-estetycznej. Ankieta Aplikacyjna Numer Data wpłynięcia Wypełnia Biuro Projektu Załącznik 1 do Regulaminu rekrutacji i udziału w Projekcie Innowacyjność kluczem do sukcesu w branży medyczno-estetycznej Ankieta Aplikacyjna Tytuł Projektu

Bardziej szczegółowo

Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem ( ) należy wypełnić znakiem X. Adres stałego zameldowania

Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem ( ) należy wypełnić znakiem X. Adres stałego zameldowania Formularz zgłoszenia do udziału w projekcie pn. Internet w domu, Internet w szkole - szansą na rozwój wykluczonych cyfrowo mieszkańców Gminy Krosno Odrzańskie Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi

Bardziej szczegółowo

Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych w

Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych w Miejsce: Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych w Poznaniu ul. Grunwaldzka 65 Czas trwania szkolenia: 3x2 dni w ciągu trzech miesięcy (48 godzin lekcyjnych) w godzinach 09.00 16.00 Opłata za szkolenie:

Bardziej szczegółowo

Warszawska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych

Warszawska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych Warszawska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr 5.XIV Okręgowego Zjazdu Delegatów z dnia 15 marca 2010r. Poprawki do regulaminu: Uchwałą Nr 55/IV/2014 Okręgowej Rady WOIPiP

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UZYSKANIE UPRAWNIENIA DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT

WNIOSEK O UZYSKANIE UPRAWNIENIA DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT WNIOSEK O UZYSKANIE UPRAWNIENIA DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT Nazwa właściwego Oddziału Funduszu: Łódzki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia ZASADY WYPEŁNIANIA WNIOSKU O UZYSKANIE UPRAWNIENIE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O NAGRODĘ DLA ZAWODNIKA ZA OSIĄGNIĘTE WYNIKI SPORTOWE

WNIOSEK O NAGRODĘ DLA ZAWODNIKA ZA OSIĄGNIĘTE WYNIKI SPORTOWE Załącznik nr 1 Załączniki do uchwały Nr XLIV / 406 / 2017 Rady Miasta Ząbki z dnia 29 czerwca 2017 r. WNIOSEK O NAGRODĘ DLA ZAWODNIKA ZA OSIĄGNIĘTE WYNIKI SPORTOWE Data: r. Wniosek należy wypełnić czytelnie

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN TWORZENIA I GOSPODAROWANIA FUNDUSZEM SZKOLENIOWYM w Oddziale SITPNIG w Tarnowie

REGULAMIN TWORZENIA I GOSPODAROWANIA FUNDUSZEM SZKOLENIOWYM w Oddziale SITPNIG w Tarnowie REGULAMIN TWORZENIA I GOSPODAROWANIA FUNDUSZEM SZKOLENIOWYM w Oddziale SITPNIG w Tarnowie I. POSTANOWIENIA OGÓLNE 1 Celem opracowania jest określenie jednolitych zasad w Oddziale SITPNiG w Tarnowie dofinansowania

Bardziej szczegółowo

Adres zamieszkania 1 : nr domu.. nr lokalu. kod pocztowy miejscowość.. powiat... województwo.. Obszar 2 : wiejski miejski

Adres zamieszkania 1 : nr domu.. nr lokalu. kod pocztowy miejscowość.. powiat... województwo.. Obszar 2 : wiejski miejski FORMULARZ REKRUTACYJNY w projekcie pn. Mapa zawodowa - wsparcie aktywności zawodowej osób powyżej 29 roku życia pozostających bez zatrudnienia, realizowanym w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego

Bardziej szczegółowo

Niezbędne jest podpisanie wszystkich 8 stron (oprócz oświadczenia Dyrektora) niebieskim długopisem oraz oddanie kompletu 9 stron.

Niezbędne jest podpisanie wszystkich 8 stron (oprócz oświadczenia Dyrektora) niebieskim długopisem oraz oddanie kompletu 9 stron. KROK 1 INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA ANKIETY APLIKACYJNEJ DLA NAUCZYCIELI PRZEDMIOTÓW ZAWODOWYCH Ankieta Aplikacyjna Tytuł projektu Nr projektu Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt: Działanie

Bardziej szczegółowo

aktywność zawodowa obojga rodziców kandydata (oboje rodzice pracujący) INNE INFORMACJE O DZIECKU

aktywność zawodowa obojga rodziców kandydata (oboje rodzice pracujący) INNE INFORMACJE O DZIECKU załącznik nr 1 do Regulaminu WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA NR. w GRÓJCU NA ROK SZKOLNY 2015/2016 (Wniosek wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka. Wniosek o przyjęcie

Bardziej szczegółowo

Regulamin Ośrodka Kształcenia Podyplomowego Kadr Medycznych Świętokrzyskiej Izby Pielęgniarek i Położnych w Kielcach

Regulamin Ośrodka Kształcenia Podyplomowego Kadr Medycznych Świętokrzyskiej Izby Pielęgniarek i Położnych w Kielcach Regulamin Ośrodka Kształcenia Podyplomowego Kadr Medycznych Świętokrzyskiej Izby Pielęgniarek i Położnych w Kielcach Podstawa prawna: 1. Ustawa o zawodach pielęgniarki i położnej z dnia 15 lipca 2011 r.

Bardziej szczegółowo

WYPEŁNIA PRZYJMUJĄCY

WYPEŁNIA PRZYJMUJĄCY Załącznik nr 1b- Formularz zgłoszeniowy do Projektu - Pracownik Prosimy o staranne wypełnianie formularza zgłoszeniowego (preferowane wypełnienie drukowanymi literami). Wszystkie dokumenty formularza muszą

Bardziej szczegółowo

Dane zawodowe. Kraj zagranicznego prawa:

Dane zawodowe. Kraj zagranicznego prawa: CZEŚĆ 1 1 DANE OSOBOWE ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W REJESTRZE PIELĘGNIAREK, REJESTRZE POŁOśNYCH* PROWADZONYM PRZEZ OKRĘGOWĄ RADĘ PIELĘGNIAREK I POŁOśNYCH W BIAŁEJ PODLASKIEJ

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Zadaniu pn. Modernizacja procesów i technik zarządzania zasobami ludzkimi w jednostkach samorządu terytorialnego

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Zadaniu pn. Modernizacja procesów i technik zarządzania zasobami ludzkimi w jednostkach samorządu terytorialnego Załącznik nr 2 - Formularz zgłoszeniowy pracownika samorządowego w Projekcie zawierający oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych oraz zaświadczenie o statusie DEKLARACJA UCZESTNICTWA

Bardziej szczegółowo

Miejscowość, data... Podpis...

Miejscowość, data... Podpis... Załącznik nr 3 do uchwały Nr 147/VII/2016 Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych z dnia 15 września WNIOSEK O STWIERDZENIE PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU PIELĘGNIARKI / POŁOŻNEJ 1 OSOBIE, BĘDĄCEJ OBYWATELEM

Bardziej szczegółowo

Tarnów, dnia. Podpis Wnioskodawcy...

Tarnów, dnia. Podpis Wnioskodawcy... Załącznik nr 8 do uchwały Nr 320/VII/2018 Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych z dnia 12 września 2018r. w sprawie trybu postępowania dotyczącego stwierdzania i przyznawania prawa wykonywania zawodu

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji uczestników KWESTIONARIUSZ OSOBOWY do projektu Wiedza kluczem do sukcesu W ramach Poddziałania 8.1.2 Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 Formularz rekrutacyjny na następujący termin szkolenia: 2018 r.

Załącznik nr 1 Formularz rekrutacyjny na następujący termin szkolenia: 2018 r. Dodatkowe informacje Status Uczestnika w chwili przystąpienia do projektu Dane kontaktowe Uczestnika Dane Uczestnika Załącznik nr 1 Formularz rekrutacyjny na następujący termin szkolenia: 2018 r. DEKLARACJA

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1 1...... Data wpływu wniosku Nr sprawy POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŻYWCU UL.KS.PR.ST. SŁONKI 24 tel: ( 033) 861-94-19 / 861-93-36 e-mail: pcpr_zywiec@op.pl WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ KWALIFIKACYJNY DO PROJEKTU

KWESTIONARIUSZ KWALIFIKACYJNY DO PROJEKTU Data wpływu Numer zgłoszenia (wypełnia organizator) KWESTIONARIUSZ KWALIFIKACYJNY DO PROJEKTU Skuteczne ratowanie życia kompleksowy zestaw szkoleń zgodny z potrzebami Ratownictwa Medycznego. POWR.05.04.00-00-0097/16

Bardziej szczegółowo

ZASADY WYPEŁNIANIA WNIOSKU O UZYSKANIE UPRAWNIENIE DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT 1) Wniosek o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept

ZASADY WYPEŁNIANIA WNIOSKU O UZYSKANIE UPRAWNIENIE DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT 1) Wniosek o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept ZASADY WYPEŁNIANIA WNIOSKU O UZYSKANIE UPRAWNIENIE DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT 1) Wniosek o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept wymaga podania przez Wnioskodawców danych określonych w części

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE NR 3/POKL/2013 DYREKTORA MIEJSKIEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ

ZARZĄDZENIE NR 3/POKL/2013 DYREKTORA MIEJSKIEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ ZARZĄDZENIE NR 3/POKL/2013 DYREKTORA MIEJSKIEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ w OSTRÓDZIE z dnia 2 stycznia 2013 roku w sprawie zatwierdzenia dokumentów do realizacji Projektu Wsparcie na starcie program aktywizacji

Bardziej szczegółowo

... ... Strona 1 z 6. (właściwe proszę podkreślić)

... ... Strona 1 z 6. (właściwe proszę podkreślić) ... imię i nazwisko, data adres zamieszkania, telefon kontaktowy nazwa i adres zakładu pracy, telefon kontaktowy Okręgowa Komisja Egzaminacyjna w Łodzi WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW NA

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ REKRUTACYJNY udziału w Projekcie Lokomotywa niepubliczny żłobek we Wrocławiu

FORMULARZ REKRUTACYJNY udziału w Projekcie Lokomotywa niepubliczny żłobek we Wrocławiu FORMULARZ REKRUTACYJNY udziału w Projekcie Lokomotywa niepubliczny żłobek we Wrocławiu Data i godzina wpływu dokumentów WYPEŁNIA ŻŁOBEK CZĘŚĆ I DANE OSOBOWE DZIECKA Imię (imiona) Nazwisko Pesel Wiek w

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie kształcenia ustawicznego z Krajowego Funduszu Szkoleniowego

Wniosek o dofinansowanie kształcenia ustawicznego z Krajowego Funduszu Szkoleniowego ... pieczęć wnioskodawcy... (nr rej. wniosku) (data wpływu) Wniosek o dofinansowanie kształcenia ustawicznego z Krajowego Funduszu Szkoleniowego na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r.

Bardziej szczegółowo

Telefon kontaktowy:

Telefon kontaktowy: Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków z budżetu Gminy Kleszczów zakupu sadzonek drzew i krzewów ozdobnych z przeznaczeniem do zasadzenia na terenie Gminy Kleszczów 1. Dane wnioskodawcy Imię i

Bardziej szczegółowo

Imię i Nazwisko osoby niepełnosprawnej... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Data urodzenia...

Imię i Nazwisko osoby niepełnosprawnej... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Data urodzenia... Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. 7. Ogólny staż pracy: lat, miesięcy

WNIOSEK. 7. Ogólny staż pracy: lat, miesięcy WNIOSEK Kielce, dn.. o skierowanie na szkolenie wskazane prze osobę bezrobotną/ poszukującą pracy o której mowa w art. 43 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy Cz. I. Wypełnia kandydat

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wpis do ewidencji

Wniosek o wpis do ewidencji (Wypełnia OKE) Decyzja o skierowaniu na szkolenie Wpłynęło dnia... Numer... Skierowano na kurs nr... Podpis osoby kierującej Wniosek o wpis do ewidencji Stwierdzam, że kandydat na egzaminatora spełnia

Bardziej szczegółowo

... ROZWÓJ ZASOBÓW LUDZKICH pt. Przygotowanie nauczycieli do przeprowadzania egzaminów zewnętrznych (szkolenie egzaminatorów)

... ROZWÓJ ZASOBÓW LUDZKICH pt. Przygotowanie nauczycieli do przeprowadzania egzaminów zewnętrznych (szkolenie egzaminatorów) kod egzaminatora w OKE egz. zaw. (wypełnia OKE) kod egzaminatora w OKE (wypełnia OKE)...... imię i nazwisko, data adres zamieszkania, telefon kontaktowy nazwa i adres zakładu pracy, telefon kontaktowy

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 2 do Regulaminu Projektu

Załącznik nr 2 do Regulaminu Projektu Załącznik nr 2 do Regulaminu Projektu Projekt Twój zawód, Twoja praca poprawa dostępu do zatrudnienia na konińskim rynku pracy współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, realizowany

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA. ... (Imiona i nazwisko - prosimy wypełnić drukowanymi literami) Data urodzenia... miejsce urodzenia... PESEL...

KARTA ZGŁOSZENIA. ... (Imiona i nazwisko - prosimy wypełnić drukowanymi literami) Data urodzenia... miejsce urodzenia... PESEL... KARTA ZGŁOSZENIA... (Imiona i nazwisko - prosimy wypełnić drukowanymi literami) Data urodzenia... miejsce urodzenia... PESEL... Zgłaszam swój udział w kursie doskonalącym Modułowe programy nauczania dla

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE WYPEŁNIANE PRZEZ OSOBĘ PRZYJMUJĄCĄ FORMULARZ

INFORMACJE WYPEŁNIANE PRZEZ OSOBĘ PRZYJMUJĄCĄ FORMULARZ Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji do projektu Mama w pracy II Pozostająca bez pracy FORMULARZ REKRUTACYJNY DLA KOBIET POZOSTAJĄCYCH BEZ PRACY do projektu Mama w pracy II realizowanego w ramach Regionalnego

Bardziej szczegółowo