1 z Adres zameldowania: 4. Adres do korespondencji:

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "1 z 4. 3. Adres zameldowania: 4. Adres do korespondencji:"

Transkrypt

1 DOLNOŚLĄSKA OKRĘGOWA IZBA PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH WE WROCŁAWIU ul. Powstańców Śląskich 50, Wrocław, tel/fax /071/ ; NIP , ZGŁOSZENIE NA KURS/SZKOLENIE SPECJALIZACYJNE Wniosek należy wypełnić czytelnie! 1. Nazwa kursu/ specjalizacji : 2. Dane personalne Nazwisko Imię Data urodzenia (dd-mm-rrrr) - - Miejsce urodzenia Numer rejestru prawa wykonywania zawodu Telefon do kontaktu Adres PESEL 3. Adres zameldowania: Miejscowość: Ulica lub miejscowość Numer mieszkania 4. Adres do korespondencji: Miejscowość: Ulica lub miejscowość Numer mieszkania 5. Adres miejsca pracy / prowadzonej działalności ( praktyki zawodowej ) Nazwa zakładu pracy/nazwa działalności / ( praktyki zawodowej ) Miejscowość Ulica 1 z 4

2 Telefon bezpośredni do oddziału/poradni/działalności Data zatrudnienia Oddział/poradnia Stanowisko 5. Staż pracy ogółem.., staż pracy związany z kierunkiem szkolenia 6. Wykształcenie zawodowe... / pełna nazwa szkoły medycznej / uczelni, wydziału/ / miejscowość, rok ukończenia, numer dyplomu / / miejscowość, rok ukończenia, numer dyplomu / 7. Odbyte szkolenia podyplomowe... / dokładna nazwa kursów miejsce i rok ukończenia /.. 8. Dokładny przebieg pracy zawodowej: /m.in. uwzględnić czas pracy w poszczególnych oddziałach, placówkach/, Wypełnia zakład pracy: 1. Potwierdzenie odprowadzania składki członkowskiej na rzecz Dolnośląskiej Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu: Składka członkowska jest potrącana i odprowadzana na rzecz Dolnośląskiej Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu od miesiąc, rok 2 z 4

3 .... /imienny podpis i pieczęć osoby upoważnionej/ /pieczęć zakładu pracy/ OŚWIADCZENIE Ja Oświadczam, że: 1. Oświadczam, że dane zawarte w zgłoszeniu są zgodne z prawdą. 2. Oświadczam że zapoznałam/em się z Regulaminem Kwalifikowania i Finansowania Kosztów Kształcenia Podyplomowego organizowanego przez DOIPiP we Wrocławiu i wyrażam zgodę na jego treść oraz wyrażam zgodę, że w przypadku ujawnienia nieusprawiedliwionej nieobecności w danej formie kształcenia lub nieprzystąpienia do egzaminu zobowiązuję się do niekorzystania z refundacji i bezpłatnej formy kształcenia przez okres następnych 5 lat. 3. Wyrażam zgodę na zbieranie i przechowywanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym dla realizacji procesu kształcenia podyplomowego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U nr 133 poz. 883 z późn. zm.). Data,.. /czytelny podpis wnioskodawcy/ DO WNIOSKU DOŁĄCZAM: 1. Kserokopię prawa wykonywania zawodu. 2. Zaświadczenie wydane przez pracodawcę lub oświadczenie złożone przez osobę wykonującą indywidualną praktykę, o przepracowaniu co najmniej 2 lat w okresie ostatnich 5 lat w przypadku specjalizacji* 3. Zaświadczenie wydane przez pracodawcę lub oświadczenie złożone przez osobę wykonującą indywidualną praktykę, o przepracowaniu co najmniej 6 miesięcy w przypadku kursu kwalifikacyjnego.* 4. Kserokopię świadectwa pracy potwierdzającego przepracowanie co najmniej 2 lat w okresie ostatnich 5 lat dotyczy tylko osób bezrobotnych. 5. Kserokopie dowodu wpłat potwierdzające za okres 3 lat systematyczne opłacanie składek członkowskich w przypadku osób opłacających składki indywidualnie lub potwierdzenie na wniosku o regularnym opłacaniu składek członkowskich wystawione przez pracodawcę. 6. Informacje podatkową. 7. Dokumenty potwierdzające okresy zwolnienia z opłacania składek (zaświadczenie o urlopie wychowawczym, zaświadczenie z urzędu pracy o uzyskanym statusie osoby bezrobotnej itp.). PRZYJMUJE DO WIADOMOŚCI, ŻE WNIOSEK NIEKOMPLETNY, NIECZYTELNIE WYPEŁNIONY ORAZ ZŁOŻONY PO TERMINIE LUB PRZESŁANY FAKSEM NIE BĘDZIE ROZPATRYWANY! Data, /czytelny podpis wnioskodawcy/ 3 z 4

4 *niepotrzebne skreślić DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ Komisja Kwalifikacyjna powołana przez Organizatora Kształcenia Podyplomowego we Wrocławiu stwierdza, że na posiedzeniu w dniu... po przeprowadzeniu postępowania kwalifikacyjnego/egzaminu wstępnego w dniu... został/została Pan/Pani zakwalifikowany/a do udziału w kursie/ szkoleniu specjalizacyjnym w dziedzinie pielęgniarstwa /miejscowość, data/ /przewodniczący komisji kwalifikacyjnej/ Członkowie Komisji Kwalifikacyjnej: INFORMACJA PODATKOWA Nazwisko:... Imiona: Imię ojca:... Imię matki:... Miejsce urodzenia:...data:... / dzień - miesiąc- rok/ Numer Identyfikacji Podatkowej /NIP/ Nr PESEL Miejsce zamieszkania: Województwo... Gmina/Dzielnica... Ulica...Nr domu...nr mieszkania... : Miejscowość... Poczta... 4 z 4

5 Powiat. Adres Urzędu Skarbowego:... Data:... Podpis... 5 z 4

O P R Z Y Z N A N I E Z A P O M O G I L O S O W E J * / S O C J AL N E J * * niepotrzebne skreślić

O P R Z Y Z N A N I E Z A P O M O G I L O S O W E J * / S O C J AL N E J * * niepotrzebne skreślić Załącznik nr 2 do Regulaminu Dolnośląska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych ul. Powstańców Śl. 50, 53-333 Wrocław tel./fax /071/373-20-56, e-mail: info@doipip.wroc.pl WNIOSEK O P R Z Y Z N A N I E

Bardziej szczegółowo

( proszę nie wypełniać tych pól)

( proszę nie wypełniać tych pól) Załącznik nr 1 do uchwały nr 137/2016/VII DORPiP we Wrocławiu z dnia 18 czerwca 2016 r. Nr rejestru Nr zaświadczenia Data wydania Seria i nr dokumentu data wpisu z przeniesienia... ( proszę nie wypełniać

Bardziej szczegółowo

O P R Z Y Z N A N I E Z A P O M O G I L O S O W E J * / S O C J AL N E J * * niepotrzebne skreślić

O P R Z Y Z N A N I E Z A P O M O G I L O S O W E J * / S O C J AL N E J * * niepotrzebne skreślić Załącznik nr 2 do Regulaminu Dolnośląska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych ul. Powstańców Śl. 50, 53-333 Wrocław tel./fax /071/373-20-56, e-mail: info@doipip.wroc.pl WNIOSEK O P R Z Y Z N A N I E

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. Informacja o administratorze danych. 2. Adres siedziby administratora danych...

WNIOSEK. Informacja o administratorze danych. 2. Adres siedziby administratora danych... Załącznik nr 1 do uchwały Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych nr 212/VI/2014 z dnia 17 września 2014 r. WNIOSEK do Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w... o nadanie dostępu do Serwisu ibuk.pl

Bardziej szczegółowo

Warszawska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych District Chamber of Nursing and Midwives

Warszawska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych District Chamber of Nursing and Midwives Warszawska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych District Chamber of Nursing and Midwives 00 042 Warszawa ul. Nowy Świat 63 POLAND / tel. 22 826 84 77, 826 84 42, fax. 22 826 78 08 ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY

Bardziej szczegółowo

CZEŚĆ 1 1 DANE OSOBOWE - - CZEŚĆ 2 4 A. Zmiana Bez zmian. Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany

CZEŚĆ 1 1 DANE OSOBOWE - - CZEŚĆ 2 4 A. Zmiana Bez zmian. Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W REJESTRZE PIELĘGNIAREK, REJESTRZE POŁOŻNYCH* PROWADZONYM PRZEZ OKRĘGOWĄ RADĘ PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W RZESZOWIE CZEŚĆ 1 1 Nazwisko DANE OSOBOWE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WPISANIE NA LISTĘ CZŁONKÓW SZCZECIŃSKIEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W SZCZECINIE

WNIOSEK O WPISANIE NA LISTĘ CZŁONKÓW SZCZECIŃSKIEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W SZCZECINIE WNIOSEK O WPISANIE NA LISTĘ CZŁONKÓW SZCZECIŃSKIEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W SZCZECINIE Nazwisko i imię:... Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Adres zamieszkania, telefon: Numer, miejsce i

Bardziej szczegółowo

Nazwisko i imię:... Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Adres zamieszkania, telefon:. ... Numer, miejsce i data wydania dyplomu:

Nazwisko i imię:... Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Adres zamieszkania, telefon:. ... Numer, miejsce i data wydania dyplomu: WNIOSEK O STWIERDZENIE PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU PIELĘGNIARKI / POŁOŻNEJ 1 I WPISANIE NA LISTĘ CZŁONKÓW SZCZECIŃSKIEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W SZCZECINIE Pełne Ograniczone Nazwisko i imię:... Data

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYDANIE DUPLIKATU Zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu pielęgniarki /położnej*

WNIOSEK O WYDANIE DUPLIKATU Zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu pielęgniarki /położnej* 1 WNIOSEK O WYDANIE DUPLIKATU Zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu pielęgniarki /położnej* Nazwisko i imię **... Data urodzenia: Miejsce urodzenia:... PESEL.. Wniosek motywuję tym, że zaświadczenie

Bardziej szczegółowo

Kraj wydania dokumentu. urodzenia. Poczta Adres zamieszkania (wypełnić tylko w przypadku, gdy jest inny niż zameldowania) DANE KONTAKTOWE

Kraj wydania dokumentu. urodzenia. Poczta Adres zamieszkania (wypełnić tylko w przypadku, gdy jest inny niż zameldowania) DANE KONTAKTOWE ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W REJESTRZE PIELĘGNIAREK, REJESTRZE POŁOŻNYCH* PROWADZONYM PRZEZ OKRĘGOWĄ RADĘ PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W KATOWICACH CZEŚĆ 1 1 Nazwisko DANE OSOBOWE

Bardziej szczegółowo

Nazwisko i imię:... Nazwiska poprzednie:.. Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Nr PESEL:. Uzyskany tytuł zawodowy:

Nazwisko i imię:... Nazwiska poprzednie:.. Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Nr PESEL:. Uzyskany tytuł zawodowy: WNIOSEK O STWIERDZENIE PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU PIELĘGNIARKI, PIELĘGNIARZA / POŁOŻNEJ, POŁOŻNEGO * I WPIS DO REJESTRU OKRĘGOWEJ RADY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W LESZNIE Pełne Ograniczone Nazwisko i imię:...

Bardziej szczegółowo

CZEŚĆ 1 1 DANE OSOBOWE - - CZEŚĆ 2 4 A. Zmiana Bez zmian. Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany

CZEŚĆ 1 1 DANE OSOBOWE - - CZEŚĆ 2 4 A. Zmiana Bez zmian. Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W REJESTRZE PIELĘGNIAREK, REJESTRZE POŁOŻNYCH* PROWADZONYM PRZEZ OKRĘGOWĄ RADĘ PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W... CZEŚĆ 1 1 Nazwisko DANE OSOBOWE Imiona

Bardziej szczegółowo

DANE OSOBOWE. Kraj wydania dokumentu. urodzenia. Imię matki. NIP (jeżeli został nadany)

DANE OSOBOWE. Kraj wydania dokumentu. urodzenia. Imię matki. NIP (jeżeli został nadany) ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W OKRĘGOWYM REJESTRZE CZEŚĆ 1 3 Nazwisko PESEL DANE OSOBOWE Imiona Nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość 4 wydania dokumentu Data urodzenia

Bardziej szczegółowo

ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W OKRĘGOWYM REJESTRZE. Kraj wydania dokumentu. urodzenia

ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W OKRĘGOWYM REJESTRZE. Kraj wydania dokumentu. urodzenia ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W OKRĘGOWYM REJESTRZE CZEŚĆ 1 1 Nazwisko DANE OSOBOWE Imiona PESEL Nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość 2 wydania dokumentu Data urodzenia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W TARNOWIE

WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W TARNOWIE WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W TARNOWIE Nazwisko i imię:... Nr PESEL:... Numer prawa wykonywania zawodu:..., data... Podpis... W celu dokonania odpowiedniego wpisu

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wydanie nowego zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu. Nazwisko i imię:... Nr PESEL Numer prawa wykonywania zawodu:...

Wniosek o wydanie nowego zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu. Nazwisko i imię:... Nr PESEL Numer prawa wykonywania zawodu:... Wniosek o wydanie nowego zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu Nazwisko i imię:... Nr PESEL... Numer prawa wykonywania zawodu:... Adres: Wniosek motywuję tym, że zaświadczenie o prawie wykonywania

Bardziej szczegółowo

Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany

Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W REJESTRZE PIELĘGNIAREK, REJESTRZE POŁOŻNYCH* PROWADZONYM PRZEZ OKRĘGOWĄ RADĘ PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W KONINIE CZEŚĆ 1 1 Nazwisko DANE OSOBOWE

Bardziej szczegółowo

Imię - Imię (drugie) - PESEL. Miejsce urodzenia: Nazwisko poprzednie: Dane teleadresowe. Adres zameldowania

Imię - Imię (drugie) - PESEL. Miejsce urodzenia: Nazwisko poprzednie: Dane teleadresowe. Adres zameldowania 87800 Włocławek, ul.dziewińska 17 ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY DANYCH OSOBOWYCH W REJESTRZE PIELĘGNIAREK, REJESTRZE POŁOŻNYCH OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH WE WŁOCŁAWKU nr i seria dowodu

Bardziej szczegółowo

Nazwa ukończonej szkoły:... (Adres szkoły: ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy, miejscowość, poczta) ...

Nazwa ukończonej szkoły:... (Adres szkoły: ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy, miejscowość, poczta) ... Załącznik nr 2 do uchwały Nr 147/VII/2016 Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych z dnia 15 września WNIOSEK O PRZYZNANIE PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU PIELĘGNIARKI/POŁOŻNEJ, ALBO OGRANICZONEGO PRAWA WYKONYWANIA

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU INDYWIDUALNYCH PRAKTYK PIELĘGNIAREK, POŁOŻNYCH. Część A

WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU INDYWIDUALNYCH PRAKTYK PIELĘGNIAREK, POŁOŻNYCH. Część A Załącznik nr 1 Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia... 2005r. (poz....) Wzór WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU INDYWIDUALNYCH PRAKTYK PIELĘGNIAREK, POŁOŻNYCH Część A Indywidualna praktyka pielęgniarek,

Bardziej szczegółowo

Dane zawodowe. Kraj zagranicznego prawa:

Dane zawodowe. Kraj zagranicznego prawa: CZEŚĆ 1 1 DANE OSOBOWE ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W REJESTRZE PIELĘGNIAREK, REJESTRZE POŁOśNYCH* PROWADZONYM PRZEZ OKRĘGOWĄ RADĘ PIELĘGNIAREK I POŁOśNYCH W BIAŁEJ PODLASKIEJ

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE STUDIÓW PODYPLOMOWYCH OSOBY BEZROBOTNEJ / POSZUKUJĄCEJ PRACY*

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE STUDIÓW PODYPLOMOWYCH OSOBY BEZROBOTNEJ / POSZUKUJĄCEJ PRACY* STAROSTWO POWIATOWE W ŻARACH POWIATOWY URZĄD PRACY W ŻARACH ul. Mieszka I 15, 68-200 Żary, tel.: (+48)(068) 4791356, fax: 4791366, e-mail zizr@praca.gov.pl FILIA W LUBSKU ul. 3 maja 1, 68-300 Lubsko, tel.:.:

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wpis do ewidencji

Wniosek o wpis do ewidencji (Wypełnia OKE) Decyzja o skierowaniu na szkolenie Wpłynęło dnia... Numer... Skierowano na kurs nr... Podpis osoby kierującej Wniosek o wpis do ewidencji Stwierdzam, że kandydat na egzaminatora spełnia

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr 1300/V Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Łodzi z dnia 11 stycznia 2011 r.

Uchwała Nr 1300/V Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Łodzi z dnia 11 stycznia 2011 r. Uchwała Nr 1300/V Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Łodzi z dnia 11 stycznia 2011 r. w sprawie zasad finansowania udziału członków samorządu w różnych formach kształcenia podyplomowego Na podstawie

Bardziej szczegółowo

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Profesjonalna kadra studia podyplomowe przygotowujące do nauczania przedmiotów zawodowych" Projekt realizowany w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet III Wysoka jakość systemu oświaty,

Bardziej szczegółowo

DANE OSOBOWE ADRES ZAMIESZKANIA WYKSZTAŁCENIE

DANE OSOBOWE ADRES ZAMIESZKANIA WYKSZTAŁCENIE PRZEBIEG KSZTAŁCENIA I PRACY ZAWODOWEJ Beneficjentki/Beneficjenta Projektu KIERUNEK PRACA Nazwisko: DANE OSOBOWE Imię (imiona): PESEL: ADRES ZAMIESZKANIA Ulica: Nr domu: Nr mieszkania: Miejscowość: Kod

Bardziej szczegółowo

... ROZWÓJ ZASOBÓW LUDZKICH pt. Przygotowanie nauczycieli do przeprowadzania egzaminów zewnętrznych (szkolenie egzaminatorów)

... ROZWÓJ ZASOBÓW LUDZKICH pt. Przygotowanie nauczycieli do przeprowadzania egzaminów zewnętrznych (szkolenie egzaminatorów) kod egzaminatora w OKE egz. zaw. (wypełnia OKE) kod egzaminatora w OKE (wypełnia OKE)...... imię i nazwisko, data adres zamieszkania, telefon kontaktowy nazwa i adres zakładu pracy, telefon kontaktowy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW NA EGZAMINATORÓW I WPIS DO EWIDENCJI EGZAMINATORÓW OKRĘGOWEJ KOMISJI EGZAMINACYJNEJ W POZNANIU

WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW NA EGZAMINATORÓW I WPIS DO EWIDENCJI EGZAMINATORÓW OKRĘGOWEJ KOMISJI EGZAMINACYJNEJ W POZNANIU .. imię i nazwisko..., data adres zamieszkania... telefon kontaktowy PESEL WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW NA EGZAMINATORÓW I WPIS DO EWIDENCJI EGZAMINATORÓW OKRĘGOWEJ KOMISJI EGZAMINACYJNEJ

Bardziej szczegółowo

Regulamin dofinansowania kosztów kształcenia podyplomowego ponoszonych przez członków OIPiP w Częstochowie

Regulamin dofinansowania kosztów kształcenia podyplomowego ponoszonych przez członków OIPiP w Częstochowie Załącznik nr 2 do uchwały Nr 5/VII/02/2016 Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Częstochowie z dnia 02 marca 2016 roku w sprawie Regulaminu Działania Komisji ds. Kształcenia i doskonalenia zawodowego

Bardziej szczegółowo

DŁOŃ POD BEZPIECZNYM DACHEM

DŁOŃ POD BEZPIECZNYM DACHEM FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY udziału w szkoleniu specjalizacyjnym/kursie kwalifikacyjnym realizowanym w ramach projektu POMOCNA DŁOŃ POD BEZPIECZNYM DACHEM współfinansowanego ze środków Szwajcarsko-Polskiego

Bardziej szczegółowo

Ankieta zgłoszeniowa

Ankieta zgłoszeniowa Projekt,,Powrót kobiet na rynek pracy Załącznik nr 1 do Regulaminu naboru i rekrutacji oraz udzielania wsparcia Ankieta zgłoszeniowa do udziału w projekcie Powrót kobiet na rynek pracy realizowanym przez

Bardziej szczegółowo

Warszawska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych

Warszawska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych Warszawska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr 5.XIV Okręgowego Zjazdu Delegatów z dnia 15 marca 2010r. Poprawki do regulaminu: Uchwałą Nr 55/IV/2014 Okręgowej Rady WOIPiP

Bardziej szczegółowo

... ... Strona 1 z 6. (właściwe proszę podkreślić)

... ... Strona 1 z 6. (właściwe proszę podkreślić) ... imię i nazwisko, data adres zamieszkania, telefon kontaktowy nazwa i adres zakładu pracy, telefon kontaktowy Okręgowa Komisja Egzaminacyjna w Łodzi WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW NA

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o zaliczenie modułów, jednostek modułowych, szkolenia praktycznego na specjalizacji w dziedzinie: Pielęgniarstwo pediatryczne

WNIOSEK. o zaliczenie modułów, jednostek modułowych, szkolenia praktycznego na specjalizacji w dziedzinie: Pielęgniarstwo pediatryczne WNIOSEK o zaliczenie modułów, jednostek modułowych, szkolenia praktycznego na w dziedzinie: Pielęgniarstwo pediatryczne Multiserwis, NZOZ PREV- MED, Robert Sczendzina, ul. Jagiellońska 2/8 41-902 Bytom,

Bardziej szczegółowo

(właściwe proszę zaznaczyć X) ...

(właściwe proszę zaznaczyć X) ... ... imię i nazwisko, data adres zamieszkania, telefon kontaktowy... nazwa i adres zakładu pracy, telefon kontaktowy Okręgowa Komisja Egzaminacyjna w Łodzi WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji uczestników KWESTIONARIUSZ OSOBOWY do projektu Wiedza kluczem do sukcesu W ramach Poddziałania 8.1.2 Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy dla Powiatu Nowosądeckiego

Powiatowy Urząd Pracy dla Powiatu Nowosądeckiego ...... (pieczęć firmowa organizatora) (miejscowość, data) Powiatowy Urząd Pracy dla Powiatu Nowosądeckiego WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE STAŻU Na zasadach określonych w art. 53 Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004

Bardziej szczegółowo

DŁOŃ POD BEZPIECZNYM DACHEM

DŁOŃ POD BEZPIECZNYM DACHEM Załącznik nr 1 do Regulamin rekrutacji uczestników na szkolenia specjalizacyjne oraz kursy kwalifikacyjne w ramach Komponentu III Projektu Pomocna dłoń pod bezpiecznym współfinansowanego w ramach Szwajcarsko

Bardziej szczegółowo

... Powiatowy Urząd Pracy ul. Partyzantów 29... 28-500 Kazimierza Wielka PESEL

... Powiatowy Urząd Pracy ul. Partyzantów 29... 28-500 Kazimierza Wielka PESEL ..... Imię i nazwisko (miejscowość, data) Powiatowy Urząd Pracy ul. Partyzantów 29... 28-500 Kazimierza Wielka PESEL... adres zamieszkania nr telefonu... Wniosek o dofinansowanie kosztów studiów podyplomowych

Bardziej szczegółowo

TRYB NORMALNY Numer wniosku: ZN/

TRYB NORMALNY Numer wniosku: ZN/ SZC-ZN PO1 FZ-1N WNIOSEK O CERTYFIKACJĘ KOMPETENCJI W ZAWODZIE ZARZĄDCA NIERUCHOMOŚCI TRYB NORMALNY Numer wniosku: ZN/ (z kursem i z egzaminem) (wypełnia OIGN) 1. Nazwisko 2. Imiona 3. Nazwisko Rodowe

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW NA EGZAMINATORÓW I WPIS DO EWIDENCJI EGZAMINATORÓW OKRĘGOWEJ KOMISJI EGZAMINACYJNEJ W POZNANIU

WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW NA EGZAMINATORÓW I WPIS DO EWIDENCJI EGZAMINATORÓW OKRĘGOWEJ KOMISJI EGZAMINACYJNEJ W POZNANIU .. imię i nazwisko..., data adres zamieszkania... telefon kontaktowy PESEL WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW NA EGZAMINATORÓW I WPIS DO EWIDENCJI EGZAMINATORÓW OKRĘGOWEJ KOMISJI EGZAMINACYJNEJ

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO GIMNAZJUM NR 1 IM. ŚW. JANA BOSKO W ZESPOLE SZKÓŁ W WOLI W ROKU SZKOLNYM 2014/2015

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO GIMNAZJUM NR 1 IM. ŚW. JANA BOSKO W ZESPOLE SZKÓŁ W WOLI W ROKU SZKOLNYM 2014/2015 ZESPÓŁ SZKÓŁ W WOLI 43-225 Wola, ul. Górnicza 47 tel./fax 032/211-96-10 NIP 6381774232 e-mail: zsglwola@o2.pl, strona: www.zswola.eu. miejscowość, data WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO GIMNAZJUM NR 1 IM.

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN REFUNDACJI KOSZTÓW KSZTAŁCENIA I DOSKONALENIA ZAWODOWEGO CZŁONKÓW OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W POZNANIU

REGULAMIN REFUNDACJI KOSZTÓW KSZTAŁCENIA I DOSKONALENIA ZAWODOWEGO CZŁONKÓW OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W POZNANIU REGULAMIN REFUNDACJI KOSZTÓW KSZTAŁCENIA I DOSKONALENIA ZAWODOWEGO CZŁONKÓW OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W POZNANIU ROZDZIAŁ I PRZEPISY WSTĘPNE 1 1. Członek OIPIP ponoszący koszty związane z

Bardziej szczegółowo

PODANIE. dr Piotr Skurski

PODANIE. dr Piotr Skurski Imię i nazwisko Miejscowość, data Kod pocztowy, miejscowość Ulica, nr domu/mieszkania PESEL Kierownik Studiów podyplomowych dla nauczycieli fizyki w zakresie doskonalenia działalności pozalekcyjnej dr

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ REKRUTACYJNY Załącznik do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie Projekt Na naukę nigdy nie jest za późno! jest realizowany przez Towarzystwo ALTUM Programy Społeczno-Gospodarcze, w ramach: Priorytetu IX

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 26 października 2016 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 30 września 2016 r.

Warszawa, dnia 26 października 2016 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 30 września 2016 r. DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 26 października 2016 r. Poz. 1761 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 30 września 2016 r. w sprawie kształcenia podyplomowego pielęgniarek

Bardziej szczegółowo

Wniosek o finansowanie kosztów studiów podyplomowych

Wniosek o finansowanie kosztów studiów podyplomowych Nr wniosku/data wpływu... Powiatowy Urząd Pracy Plac Wolności 6 43-400 Cieszyn Wniosek o finansowanie kosztów studiów podyplomowych I. DANE WNIOSKODAWCY: 1. Imię i nazwisko............ 2. PESEL* 3. Adres

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 4 WZÓR. WNIOSEK O ROZPOCZĘCIE SPECJALIZACJI w dziedzinie...

Załącznik nr 4 WZÓR. WNIOSEK O ROZPOCZĘCIE SPECJALIZACJI w dziedzinie... Załącznik nr 4 Załącznik nr 4 WZÓR WNIOSEK O ROZPOCZĘCIE SPECJALIZACJI w dziedzinie... WOJEWÓDZKIE CENTRUM ZDROWIA PUBLICZNEGO w... WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA 1. Imię (imiona) i nazwisko... 2. Tytuł zawodowy...

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W PROJEKCIE INTERIM MANAGEMENT NOWOŚĆ W ZARZĄDZANIU WIEKIEM I FIRMĄ DLA MENEDŻERÓW

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W PROJEKCIE INTERIM MANAGEMENT NOWOŚĆ W ZARZĄDZANIU WIEKIEM I FIRMĄ DLA MENEDŻERÓW INTERIM MANAGEMENT NOWOŚĆ W ZARZĄDZANIU WIEKIEM I FIRMĄ DLA MENEDŻERÓW Zapraszamy do wypełnienia Formularza Zgłoszeniowego do udziału w Projekcie. W celu zgłoszenia swojego Uczestnictwa w Projekcie, prosimy

Bardziej szczegółowo

Rozdział I Przepisy wstępne

Rozdział I Przepisy wstępne Regulamin dofinansowania kosztów kształcenia podyplomowego oraz organizowania bezpłatnych szkoleń dla pielęgniarek i położnych zrzeszonych w Okręgowej Izbie Pielęgniarek i Położnych w Lublinie Rozdział

Bardziej szczegółowo

KARTA KANDYDATA NA STUDIA STACJONARNE III STOPNIA (DOKTORANCKIE)

KARTA KANDYDATA NA STUDIA STACJONARNE III STOPNIA (DOKTORANCKIE) P O L I T E C H N I K A K R A K O W S K A W y d z i a ł M e c h a n i c z n y KARTA KANDYDATA NA STUDIA STACJONARNE III STOPNIA (DOKTORANCKIE) ROK AKAD. 2008/2009 - KWESTIONARIUSZ OSOBOWY - 1. imię (imiona)

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy

Formularz zgłoszeniowy Strona 1 z 8 Formularz zgłoszeniowy Imiona i nazwisko PESEL Miejsce urodzenia Adres e-mail Telefon kom. Adres zamieszkania: Jestem zainteresowany udziałem w Projekcie WySPA Zarządzania studia podyplomowe

Bardziej szczegółowo

Wniosek indywidualnej praktyki wpis zmianę do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą

Wniosek indywidualnej praktyki wpis zmianę do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą + Załącznik nr 2 do uchwały nr 180/2013/VI DORPiP z dnia 13.11.2013r. Wniosek indywidualnej praktyki wpis zmianę do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą (W przypadku składania wniosku

Bardziej szczegółowo

F O R M U L A R Z Z G Ł O S Z E N I O W Y Instrukcja wypełniania formularza: Proszę o wpisanie wymaganych informacji drukowanymi literami

F O R M U L A R Z Z G Ł O S Z E N I O W Y Instrukcja wypełniania formularza: Proszę o wpisanie wymaganych informacji drukowanymi literami Nr zgłoszenia: /5.4/AHE/KPM/2016 Data wpływu formularza do Biura Projektu: Załącznik nr 1 F O R M U L A R Z Z G Ł O S Z E N I O W Y Instrukcja wypełniania formularza: Proszę o wpisanie wymaganych informacji

Bardziej szczegółowo

W SALI NR10 PAWILON A

W SALI NR10 PAWILON A SPOTKANIE ORGANIZACYJNE W SPRAWIE KWALIFIKACYJNGO KURSU ZAWODOWEGO A.62 WYKONYWANIE ZABIEGÓW KOSMETYCZNYCH CIAŁA, DŁONI I STÓP ODBĘDZIE SIĘ 20 WRZEŚNIA O GODZINIE 18. 00 W SALI NR10 PAWILON A Informacja

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY/WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY 1)

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY/WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY 1) WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY/WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY 1). (Miejscowość).. (Data: dd/mm/rrrr) Dane wnioskodawcy Adres zamieszkania Ulica: Numer domu: Numer lokalu: Gmina/Dzielnica:

Bardziej szczegółowo

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego I. DANE OSOBOWE FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Ludzie - Praca - Kwalifikacje 1. Nazwisko 2. 3. - - Imię (imiona) Data urodzenia (dd-mm-rrrr) 4. 5. - - - Numer PESEL NIP 6. miasto wieś Miejsce urodzenia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOSTĘP DO PORTALU NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA DLA PRACOWNIKÓW MEDYCZNYCH

WNIOSEK O DOSTĘP DO PORTALU NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA DLA PRACOWNIKÓW MEDYCZNYCH WNIOSEK O DOSTĘP DO PORTALU NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA DLA PRACOWNIKÓW MEDYCZNYCH ZASADY WYPEŁNIANIA WNIOSKU O DOSTĘP DO PORTALU NFZ 1. Przed przystąpieniem do wypełnienia wniosku o dostęp do Portalu

Bardziej szczegółowo

Do formularza niezbędne jest załączenie:

Do formularza niezbędne jest załączenie: FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Działanie 7.2.1. POKL: Nr umowy:uda-pokl.07.02.01-18-057/13-00 Okres realizacji projektu: 01.02.2014 r. 31.08.2015 r. Prosimy o wypełnianie ankiety PISMEM DRUKOWANYM.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW NA EGZAMINATORÓW

WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW NA EGZAMINATORÓW ...... imię i nazwisko, data...... adres zamieszkania, telefon kontaktowy...... nazwa i adres zakładu pracy, telefon kontaktowy Okręgowa Komisja Egzaminacyjna w Poznaniu WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA SZKOLENIE

Bardziej szczegółowo

Starosta Oleski za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Oleśnie ul. Dworcowa 4 46-300 Olesno WNIOSEK

Starosta Oleski za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Oleśnie ul. Dworcowa 4 46-300 Olesno WNIOSEK ... miejscowość data... pieczątka pracodawcy Starosta Oleski za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Oleśnie ul. Dworcowa 4 46-300 Olesno WNIOSEK o zawarcie umowy o zorganizowanie STAŻU na okres...

Bardziej szczegółowo

Zapytanie ofertowe. Kowalewo Pomorskie 09.12.2014

Zapytanie ofertowe. Kowalewo Pomorskie 09.12.2014 Kowalewo Pomorskie 09.12.2014 Zapytanie ofertowe Miejsko Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Kowalewie Pomorskim na podstawie Zarządzenia nr 3/2014 Kierownika Ośrodka Pomocy Społecznej w Kowalewie Pomorskim

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM GMINY MOKRSKO DLA UZDOLNIONYCH UCZNIÓW

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM GMINY MOKRSKO DLA UZDOLNIONYCH UCZNIÓW . Data wpływu ( pieczątka UG) WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM GMINY MOKRSKO DLA UZDOLNIONYCH UCZNIÓW CZĘŚĆ A ( wypełnia pracownik Urzędu Gminy w Mokrsku): Data wpływu:... Numer wniosku. Stwierdzenie kompletności

Bardziej szczegółowo

... adres zamieszkania, telefon kontaktowy...

... adres zamieszkania, telefon kontaktowy... 1/5 Załącznik Nr 1 do PO-03...... imię i nazwisko, data adres zamieszkania, telefon kontaktowy... nazwa i adres zakładu pracy, telefon kontaktowy Okręgowa Komisja Egzaminacyjna w Łodzi WNIOSEK O PRZYJĘCIE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o zorganizowanie sta żu dla osób niepełnosprawnych poszukujących pracy

WNIOSEK o zorganizowanie sta żu dla osób niepełnosprawnych poszukujących pracy . ( pieczęć organizatora), ( miejscowość) ( data) WNIOSEK o zorganizowanie sta żu dla osób niepełnosprawnych poszukujących pracy Podstawa prawna: -ustawa z dnia 27 sierpnia 1997 o rehabilitacji zawodowej

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN REFUNDACJI KOSZTÓW KSZTAŁCENIA I DOSKONALENIA ZAWODOWEGO CZŁONKÓW OIPiP W BYDGOSZCZY 1. REGULACJE WSTĘPNE

REGULAMIN REFUNDACJI KOSZTÓW KSZTAŁCENIA I DOSKONALENIA ZAWODOWEGO CZŁONKÓW OIPiP W BYDGOSZCZY 1. REGULACJE WSTĘPNE Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr 184/VII/16 z dnia 13.12.2016r. w sprawie Regulaminu refundacji kosztów kształcenia i doskonalenia zawodowego członków OIPiP w Bydgoszczy REGULAMIN REFUNDACJI KOSZTÓW KSZTAŁCENIA

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK w sprawie gotowości utworzenia miejsc przygotowania zawodowego dorosłych

WNIOSEK w sprawie gotowości utworzenia miejsc przygotowania zawodowego dorosłych WNIOSKODAWCA /miejscowość, data/... /pieczęć firmowa Pracodawcy/ Powiatowy Urząd Pracy w Sosnowcu ul. Rzeźnicza 12 WNIOSEK w sprawie gotowości utworzenia miejsc przygotowania zawodowego dorosłych I. INFORMACJE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW NA EGZAMINATORÓW OKRĘGOWYCH KOMISJI EGZAMINACYJNYCH

WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW NA EGZAMINATORÓW OKRĘGOWYCH KOMISJI EGZAMINACYJNYCH ... IMIĘ I NAZWISKO, data adres zamieszkania telefon kontaktowy nazwa zakładu pracy. adres i telefon zakładu pracy OKRĘGOWA KOMISJA EGZAMINACYJNA W WARSZAWIE WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW

Bardziej szczegółowo

Wniosek o finansowanie kosztów studiów podyplomowych

Wniosek o finansowanie kosztów studiów podyplomowych Nr wniosku/data wpływu... Powiatowy Urząd Pracy Plac Wolności 6 43-400 Cieszyn Wniosek o finansowanie kosztów studiów podyplomowych I. DANE WNIOSKODAWCY: 1. Imię i nazwisko............ 2. PESEL* 3. Adres

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DLA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O ZATRUDNIENIE 1. Imię (imiona) i nazwisko

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DLA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O ZATRUDNIENIE 1. Imię (imiona) i nazwisko KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DLA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O ZATRUDNIENIE 1. Imię (imiona) i nazwisko 2. Imiona rodziców 3. Data urodzenia 4. Obywatelstwo 5. Miejsce zamieszkania Adres do korespondencji 6. Wykształcenie

Bardziej szczegółowo

1. Nazwisko. Imię. 2. PESEL*. 3. Adres zamieszkania... Adres korespondencyjny... 4. Telefon kontaktowy ( ważne) Adres e-mail. 5.

1. Nazwisko. Imię. 2. PESEL*. 3. Adres zamieszkania... Adres korespondencyjny... 4. Telefon kontaktowy ( ważne) Adres e-mail. 5. Data złożenia wniosku. Nr wniosku. Powiatowy Urząd Pracy ul. Nowogrodzka 1 18-400 Łomża Wniosek uprawnionej osoby o sfinansowanie/dofinansowanie studiów podyplomowych Podstawa prawna: art. 42a ust. z dnia

Bardziej szczegółowo

3. Adres zamieszkania (w rozumieniu przepisów art. 25 Kodeksu Cywilnego, który umożliwi dotarcie do uczestnika)

3. Adres zamieszkania (w rozumieniu przepisów art. 25 Kodeksu Cywilnego, który umożliwi dotarcie do uczestnika) FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY na kurs Zawodowy ratownik WOPR : a) Ratownik Wodny Pływalni lub b) Ratownik Wodny Śródlądowy realizowany w ramach projektu Rozwój kadr regionalnej turystyki UDA-POKL.08.01.01-32-047/10-00

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. Nazwisko i imię:... Nr pwz. Nr PESEL. Adres email *1 : Za!ączniki: Informacja o administratorze danych

WNIOSEK. Nazwisko i imię:... Nr pwz. Nr PESEL. Adres email *1 : Za!ączniki: Informacja o administratorze danych Zaącznik nr 1 do uchway Naczelnej Rady Pielęgniarek i Poożnych nr 212/VI/2014 z dnia 17 września 2014 r. WNIOSEK do Okręgowej Izby Pielęgniarek i Poożnych w... o nadanie dostępu do Serwisu ibuk.pl Nazwisko

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium Program Stypendialny Grupy Azoty S.A. Nowelizacja z dn. 16 września 2013 r. Biuro Korporacyjne Public Relations

Wniosek o przyznanie stypendium Program Stypendialny Grupy Azoty S.A. Nowelizacja z dn. 16 września 2013 r. Biuro Korporacyjne Public Relations Program Stypendialny Grupy Azoty S.A. Nowelizacja z dn. 16 września 2013 r. Data wypełnienia wniosku Data wpływu Numer wniosku Wniosek o przyznanie stypendium w ramach Programu Stypendialnego Grupy Azoty

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA DO SŁUŻBY

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA DO SŁUŻBY Pieczęć jednostki organizacyjnej Policji Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 30 sierpnia 2007 r. (Dz. U. Nr 170, poz. 1202) Załącznik nr 1 KWESTIONARIUSZ OSOBOWY

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy dla Powiatu Nowosądeckiego

Powiatowy Urząd Pracy dla Powiatu Nowosądeckiego DPR.620..201...... (pieczęć firmowa organizatora) (miejscowość, data) Powiatowy Urząd Pracy dla Powiatu Nowosądeckiego WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE STAŻU Na zasadach określonych w art. 53 Ustawy z dnia 20

Bardziej szczegółowo

ZASADY WYPEŁNIANIA WNIOSKU O UZYSKANIE UPRAWNIENIE DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT 1) Wniosek o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept

ZASADY WYPEŁNIANIA WNIOSKU O UZYSKANIE UPRAWNIENIE DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT 1) Wniosek o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept ZASADY WYPEŁNIANIA WNIOSKU O UZYSKANIE UPRAWNIENIE DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT 1) Wniosek o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept wymaga podania przez Wnioskodawców danych określonych w części

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O FINANSOWANIE KOSZTÓW STUDIÓW PODYPLOMOWYCH. Cz. I. Wypełnia osoba bezrobotna. Imię i Nazwisko:...

WNIOSEK O FINANSOWANIE KOSZTÓW STUDIÓW PODYPLOMOWYCH. Cz. I. Wypełnia osoba bezrobotna. Imię i Nazwisko:... Załącznik Nr 3 do Zarządzenia Nr 6/2016 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Dąbrowie Tarnowskiej z dnia 18.01.2016 r. Powiatowy Urząd Pracy w Dąbrowie Tarnowskiej UWAGA! Wypełnienie wniosku nie oznacza

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UZYSKANIE UPRAWNIENIA DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT

WNIOSEK O UZYSKANIE UPRAWNIENIA DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT Załączniki do zarządzenia Nr 80/2016/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 lipca 2016 r. Załącznik nr 1 WNIOSEK O UZYSKANIE UPRAWNIENIA DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT Nazwa właściwego Oddziału

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY Wypełnia WSB Numer albumu 1. DANE PERSONALNE KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY Imię (imiona) Nazwisko Zdjęcie Nazwisko rodowe Data urodzenia Miejsce urodzenia urodzenia Imię ojca, matki Płeć (K / M) PESEL Wiek

Bardziej szczegółowo

1. Nazwisko i imię/imiona :... numer telefonu., e-mail. 2. Data i miejsce urodzenia... 3. Nazwisko/a i imiona rodziców...

1. Nazwisko i imię/imiona :... numer telefonu., e-mail. 2. Data i miejsce urodzenia... 3. Nazwisko/a i imiona rodziców... ... ( pieczęć gimnazjum ) KANDYDAT : 1. Nazwisko i imię/imiona :... numer telefonu., e-mail 2. Data i miejsce urodzenia... ( miejscowość, województwo, powiat, gmina ) 3. Nazwisko/a i imiona rodziców...

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium Fundacji Imienia Arcybiskupa Jerzego Ablewicza na rok szkolny 2015/2016

Wniosek o przyznanie stypendium Fundacji Imienia Arcybiskupa Jerzego Ablewicza na rok szkolny 2015/2016 Wniosek o przyznanie stypendium Fundacji Imienia Arcybiskupa Jerzego Ablewicza na rok szkolny 2015/2016 Prosimy o czytelne wypełnienie poniższego formularza, a następnie o przesłanie wniosku wraz z załącznikami

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE DZIECKA DO KLASY I GIMNAZJUM IM. POLSKICH NOBLISTÓW W MĄKOLNIE NA ROK SZKOLNY /..

ZGŁOSZENIE DZIECKA DO KLASY I GIMNAZJUM IM. POLSKICH NOBLISTÓW W MĄKOLNIE NA ROK SZKOLNY /.. Załącznik nr 4 do Regulaminu rekrutacji do klas I w Zespole Szkół Nr 3 w Mąkolnie ZGŁOSZENIE DZIECKA DO KLASY I GIMNAZJUM IM. POLSKICH NOBLISTÓW W MĄKOLNIE NA ROK SZKOLNY /.. 1. Imię/imiona 2. Nazwisko

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy w Kołobrzegu

Powiatowy Urząd Pracy w Kołobrzegu ...... /pieczęć firmowa wnioskodawcy/ /miejscowość data / Powiatowy Urząd Pracy w Kołobrzegu WNIOSEK w sprawie gotowości utworzenia miejsc przygotowania zawodowego dorosłych Na zasadach określonych w art.

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu nr RPDS /16 pn. Wrocławskie krasnale DANE RODZICA / OPIEKUNA DZIECKA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu nr RPDS /16 pn. Wrocławskie krasnale DANE RODZICA / OPIEKUNA DZIECKA Zał. nr 1 do Regulaminu Rekrutacji do projektu FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu nr RPDS.08.04.02-02-0006/16 pn. Wrocławskie krasnale UWAGA!! Przed przystąpieniem do rekrutacji należy zapoznać się z Regulaminem

Bardziej szczegółowo

WYPEŁNIA PRZYJMUJĄCY

WYPEŁNIA PRZYJMUJĄCY Załącznik nr 1b- Formularz zgłoszeniowy do Projektu - Pracownik Prosimy o staranne wypełnianie formularza zgłoszeniowego (preferowane wypełnienie drukowanymi literami). Wszystkie dokumenty formularza muszą

Bardziej szczegółowo

ANKIETA ZGŁOSZENIOWA

ANKIETA ZGŁOSZENIOWA Turystyka lubelska wysoko kwalifikowana Projekt realizowany w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VIII Regionalne kadry gospodarki, Działanie 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO GIMNAZJUM NR 1 IM. ŚW. JANA BOSKO W ZESPOLE SZKÓŁ W WOLI W ROKU SZKOLNYM 2016/2017

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO GIMNAZJUM NR 1 IM. ŚW. JANA BOSKO W ZESPOLE SZKÓŁ W WOLI W ROKU SZKOLNYM 2016/2017 ZESPÓŁ SZKÓŁ W WOLI 43-225 Wola, ul. Górnicza 47 tel./fax 032/211-96-10 NIP 6381774232 e-mail: zsglwola@o2.pl, strona: www.zswola.eu. miejscowość, data WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO GIMNAZJUM NR 1 IM.

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1 Kształcenie podyplomowe pielęgniarek i położnych. Dz.U.2016.1761 z dnia 2016.10.26 Status: Akt obowiązujący Wersja od: 26 października 2016 r. ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1 z dnia 30 września 2016

Bardziej szczegółowo

Komputer moja przyszłość

Komputer moja przyszłość Data i godzina wpływu formularza. Podpis osoby przyjmującej.. Nr w rejestrze (Nr kolejny/ Nr naboru / Rok) FORMULARZ REKRUTACYJNY Projekt Komputer moja przyszłość realizowany przez Stowarzyszenie na rzecz

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ REKRUTACYJNY Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie Projekt Wykwalifikowany pracownik budowlany nr projektu WND-POKL.09.06.01-18-038/13 jest realizowany przez Towarzystwo ALTUM Programy

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy w Lesku ul. Moniuszki 6, 38-600 Lesko tel/fax.: (13)4696586, (13)4698435 e-mail.: puplesko@puplesko.pl

Powiatowy Urząd Pracy w Lesku ul. Moniuszki 6, 38-600 Lesko tel/fax.: (13)4696586, (13)4698435 e-mail.: puplesko@puplesko.pl Powiatowy Urząd Pracy w Lesku ul. Moniuszki 6, 38-600 Lesko tel/fax.: (13)4696586, (13)4698435 e-mail.: puplesko@puplesko.pl pieczęć zakładu pracy miejscowość i data WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZATRUDNIENIE

Bardziej szczegółowo

... Szczecin, dnia... WNIOSEK o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu dla osoby bezrobotnej

... Szczecin, dnia... WNIOSEK o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu dla osoby bezrobotnej ... Szczecin, dnia... (pieczątka Wnioskodawcy) Nr sprawy w PUP: RDP.II.4.2.630.... 2017 Prezydent Miasta Szczecin za pośrednictwem Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Szczecinie WNIOSEK o zawarcie umowy

Bardziej szczegółowo

WARUNKI I TRYB REKRUTACJI NA STUDIA DOKTORANCKIE w Wojskowym Instytucie Medycznym w Warszawie w roku akademickim 2015/2016

WARUNKI I TRYB REKRUTACJI NA STUDIA DOKTORANCKIE w Wojskowym Instytucie Medycznym w Warszawie w roku akademickim 2015/2016 Załącznik do uchwały nr 393/IV/2015 Rady Naukowej WIM z dnia 18 marca 2015 r. WARUNKI I TRYB REKRUTACJI NA STUDIA DOKTORANCKIE w Wojskowym Instytucie Medycznym w Warszawie w roku akademickim 2015/2016

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY Lp. Nazwa 1. Tytuł projektu: Pokaż swój język! 2. Nr projektu : POKL.09.06.02-02-110/12 3. Priorytet, w ramach którego jest realizowany projekt: IX Rozwój wykształcenia i kompetencji

Bardziej szczegółowo

Wniosek o skierowanie na staż

Wniosek o skierowanie na staż Załącznik nr 1 do regulaminu organizacji staży w ramach Projektu Lepszy start... (pieczątka zakładu) Jarocin, dnia. 2014r. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Jarocinie Wniosek o skierowanie na staż [wniosek

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt Turystyka na miarę XXI wieku

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt Turystyka na miarę XXI wieku Data wpływu formularza zgłoszeniowego Podpis osoby przyjmującej formularz zgłoszeniowy Informacje wypełniane przez Realizatora FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt Turystyka na miarę XXI wieku CZĘŚĆ I A. PODSTAWOWE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY / WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY 1)

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY / WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY 1) WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY / WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY 1) Gostynin, dnia... Dane wnioskodawcy Adres zamieszkania: Ulica: Numer domu: Numer lokalu: Gmina/Dzielnica: Kod pocztowy:

Bardziej szczegółowo