1 z Adres zameldowania: 4. Adres do korespondencji:

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "1 z 4. 3. Adres zameldowania: 4. Adres do korespondencji:"

Transkrypt

1 DOLNOŚLĄSKA OKRĘGOWA IZBA PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH WE WROCŁAWIU ul. Powstańców Śląskich 50, Wrocław, tel/fax /071/ ; NIP , ZGŁOSZENIE NA KURS/SZKOLENIE SPECJALIZACYJNE Wniosek należy wypełnić czytelnie! 1. Nazwa kursu/ specjalizacji : 2. Dane personalne Nazwisko Imię Data urodzenia (dd-mm-rrrr) - - Miejsce urodzenia Numer rejestru prawa wykonywania zawodu Telefon do kontaktu Adres PESEL 3. Adres zameldowania: Miejscowość: Ulica lub miejscowość Numer mieszkania 4. Adres do korespondencji: Miejscowość: Ulica lub miejscowość Numer mieszkania 5. Adres miejsca pracy / prowadzonej działalności ( praktyki zawodowej ) Nazwa zakładu pracy/nazwa działalności / ( praktyki zawodowej ) Miejscowość Ulica 1 z 4

2 Telefon bezpośredni do oddziału/poradni/działalności Data zatrudnienia Oddział/poradnia Stanowisko 5. Staż pracy ogółem.., staż pracy związany z kierunkiem szkolenia 6. Wykształcenie zawodowe... / pełna nazwa szkoły medycznej / uczelni, wydziału/ / miejscowość, rok ukończenia, numer dyplomu / / miejscowość, rok ukończenia, numer dyplomu / 7. Odbyte szkolenia podyplomowe... / dokładna nazwa kursów miejsce i rok ukończenia /.. 8. Dokładny przebieg pracy zawodowej: /m.in. uwzględnić czas pracy w poszczególnych oddziałach, placówkach/, Wypełnia zakład pracy: 1. Potwierdzenie odprowadzania składki członkowskiej na rzecz Dolnośląskiej Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu: Składka członkowska jest potrącana i odprowadzana na rzecz Dolnośląskiej Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu od miesiąc, rok 2 z 4

3 .... /imienny podpis i pieczęć osoby upoważnionej/ /pieczęć zakładu pracy/ OŚWIADCZENIE Ja Oświadczam, że: 1. Oświadczam, że dane zawarte w zgłoszeniu są zgodne z prawdą. 2. Oświadczam że zapoznałam/em się z Regulaminem Kwalifikowania i Finansowania Kosztów Kształcenia Podyplomowego organizowanego przez DOIPiP we Wrocławiu i wyrażam zgodę na jego treść oraz wyrażam zgodę, że w przypadku ujawnienia nieusprawiedliwionej nieobecności w danej formie kształcenia lub nieprzystąpienia do egzaminu zobowiązuję się do niekorzystania z refundacji i bezpłatnej formy kształcenia przez okres następnych 5 lat. 3. Wyrażam zgodę na zbieranie i przechowywanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym dla realizacji procesu kształcenia podyplomowego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U nr 133 poz. 883 z późn. zm.). Data,.. /czytelny podpis wnioskodawcy/ DO WNIOSKU DOŁĄCZAM: 1. Kserokopię prawa wykonywania zawodu. 2. Zaświadczenie wydane przez pracodawcę lub oświadczenie złożone przez osobę wykonującą indywidualną praktykę, o przepracowaniu co najmniej 2 lat w okresie ostatnich 5 lat w przypadku specjalizacji* 3. Zaświadczenie wydane przez pracodawcę lub oświadczenie złożone przez osobę wykonującą indywidualną praktykę, o przepracowaniu co najmniej 6 miesięcy w przypadku kursu kwalifikacyjnego.* 4. Kserokopię świadectwa pracy potwierdzającego przepracowanie co najmniej 2 lat w okresie ostatnich 5 lat dotyczy tylko osób bezrobotnych. 5. Kserokopie dowodu wpłat potwierdzające za okres 3 lat systematyczne opłacanie składek członkowskich w przypadku osób opłacających składki indywidualnie lub potwierdzenie na wniosku o regularnym opłacaniu składek członkowskich wystawione przez pracodawcę. 6. Informacje podatkową. 7. Dokumenty potwierdzające okresy zwolnienia z opłacania składek (zaświadczenie o urlopie wychowawczym, zaświadczenie z urzędu pracy o uzyskanym statusie osoby bezrobotnej itp.). PRZYJMUJE DO WIADOMOŚCI, ŻE WNIOSEK NIEKOMPLETNY, NIECZYTELNIE WYPEŁNIONY ORAZ ZŁOŻONY PO TERMINIE LUB PRZESŁANY FAKSEM NIE BĘDZIE ROZPATRYWANY! Data, /czytelny podpis wnioskodawcy/ 3 z 4

4 *niepotrzebne skreślić DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ Komisja Kwalifikacyjna powołana przez Organizatora Kształcenia Podyplomowego we Wrocławiu stwierdza, że na posiedzeniu w dniu... po przeprowadzeniu postępowania kwalifikacyjnego/egzaminu wstępnego w dniu... został/została Pan/Pani zakwalifikowany/a do udziału w kursie/ szkoleniu specjalizacyjnym w dziedzinie pielęgniarstwa /miejscowość, data/ /przewodniczący komisji kwalifikacyjnej/ Członkowie Komisji Kwalifikacyjnej: INFORMACJA PODATKOWA Nazwisko:... Imiona: Imię ojca:... Imię matki:... Miejsce urodzenia:...data:... / dzień - miesiąc- rok/ Numer Identyfikacji Podatkowej /NIP/ Nr PESEL Miejsce zamieszkania: Województwo... Gmina/Dzielnica... Ulica...Nr domu...nr mieszkania... : Miejscowość... Poczta... 4 z 4

5 Powiat. Adres Urzędu Skarbowego:... Data:... Podpis... 5 z 4

Dolnośląska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych ul. Powstańców Śl. 50, Wrocław tel./fax /71/ ,

Dolnośląska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych ul. Powstańców Śl. 50, Wrocław tel./fax /71/ , Dolnośląska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych ul. Powstańców Śl. 50, 53-333 Wrocław tel./fax /71/373-20-56, e-mail: info@doipip.wroc.pl WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW DOSKONALENIA ZAWODOWEGO CZŁONKÓW

Bardziej szczegółowo

O P R Z Y Z N A N I E Z A P O M O G I L O S O W E J * / S O C J AL N E J * * niepotrzebne skreślić

O P R Z Y Z N A N I E Z A P O M O G I L O S O W E J * / S O C J AL N E J * * niepotrzebne skreślić Załącznik nr 2 do Regulaminu Dolnośląska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych ul. Powstańców Śl. 50, 53-333 Wrocław tel./fax /071/373-20-56, e-mail: info@doipip.wroc.pl WNIOSEK O P R Z Y Z N A N I E

Bardziej szczegółowo

O P R Z Y Z N A N I E Z A P O M O G I L O S O W E J */S O C J A L N E J * * niepotrzebne skreślić

O P R Z Y Z N A N I E Z A P O M O G I L O S O W E J */S O C J A L N E J * * niepotrzebne skreślić Załącznik nr 2 do Regulaminu przyznawania zapomóg losowych i socjalnych stanowiącego załącznik do Uchwały DORPiP nr 38/2019/VII z dnia 23 lutego 2019r. Dolnośląska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych

Bardziej szczegółowo

( proszę nie wypełniać tych pól)

( proszę nie wypełniać tych pól) Załącznik nr 1 do uchwały nr 137/2016/VII DORPiP we Wrocławiu z dnia 18 czerwca 2016 r. Nr rejestru Nr zaświadczenia Data wydania Seria i nr dokumentu data wpisu z przeniesienia... ( proszę nie wypełniać

Bardziej szczegółowo

O P R Z Y Z N A N I E Z A P O M O G I L O S O W E J * / S O C J AL N E J * * niepotrzebne skreślić

O P R Z Y Z N A N I E Z A P O M O G I L O S O W E J * / S O C J AL N E J * * niepotrzebne skreślić Załącznik nr 2 do Regulaminu Dolnośląska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych ul. Powstańców Śl. 50, 53-333 Wrocław tel./fax /071/373-20-56, e-mail: info@doipip.wroc.pl WNIOSEK O P R Z Y Z N A N I E

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. Informacja o administratorze danych. 2. Adres siedziby administratora danych...

WNIOSEK. Informacja o administratorze danych. 2. Adres siedziby administratora danych... Załącznik nr 1 do uchwały Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych nr 212/VI/2014 z dnia 17 września 2014 r. WNIOSEK do Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w... o nadanie dostępu do Serwisu ibuk.pl

Bardziej szczegółowo

Warszawska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych District Chamber of Nursing and Midwives

Warszawska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych District Chamber of Nursing and Midwives Warszawska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych District Chamber of Nursing and Midwives 00 042 Warszawa ul. Nowy Świat 63 POLAND / tel. 22 826 84 77, 826 84 42, fax. 22 826 78 08 ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY

Bardziej szczegółowo

CZEŚĆ 1 1 DANE OSOBOWE - - CZEŚĆ 2 4 A. Zmiana Bez zmian. Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany

CZEŚĆ 1 1 DANE OSOBOWE - - CZEŚĆ 2 4 A. Zmiana Bez zmian. Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W REJESTRZE PIELĘGNIAREK, REJESTRZE POŁOŻNYCH* PROWADZONYM PRZEZ OKRĘGOWĄ RADĘ PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W RZESZOWIE CZEŚĆ 1 1 Nazwisko DANE OSOBOWE

Bardziej szczegółowo

( proszę nie wypełniać tych pól)

( proszę nie wypełniać tych pól) Załącznik nr 1 do uchwały nr 137/2016/VII DORPiP we Wrocławiu z dnia 18 czerwca 2016 r. Nr rejestru Nr zaświadczenia Data wydania Seria i nr dokumentu data wpisu z przeniesienia... ( proszę nie wypełniać

Bardziej szczegółowo

( proszę nie wypełniać tych pól)

( proszę nie wypełniać tych pól) Załącznik nr 1 do uchwały nr 34/2019/VII DORPiP we Wrocławiu z dnia 23 lutego 2019 r. Nr rejestru Nr zaświadczenia Data wydania - - Seria i nr dokumentu Data wpisu z przeniesienia... ( proszę nie wypełniać

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYDANIE DUPLIKATU Zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu pielęgniarki /położnej*

WNIOSEK O WYDANIE DUPLIKATU Zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu pielęgniarki /położnej* 1 WNIOSEK O WYDANIE DUPLIKATU Zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu pielęgniarki /położnej* Nazwisko i imię **... Data urodzenia: Miejsce urodzenia:... PESEL.. Wniosek motywuję tym, że zaświadczenie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WPISANIE NA LISTĘ CZŁONKÓW SZCZECIŃSKIEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W SZCZECINIE

WNIOSEK O WPISANIE NA LISTĘ CZŁONKÓW SZCZECIŃSKIEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W SZCZECINIE WNIOSEK O WPISANIE NA LISTĘ CZŁONKÓW SZCZECIŃSKIEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W SZCZECINIE Nazwisko i imię:... Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Adres zamieszkania, telefon: Numer, miejsce i

Bardziej szczegółowo

Nazwisko i imię:... Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Adres zamieszkania, telefon:. ... Numer, miejsce i data wydania dyplomu:

Nazwisko i imię:... Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Adres zamieszkania, telefon:. ... Numer, miejsce i data wydania dyplomu: WNIOSEK O STWIERDZENIE PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU PIELĘGNIARKI / POŁOŻNEJ 1 I WPISANIE NA LISTĘ CZŁONKÓW SZCZECIŃSKIEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W SZCZECINIE Pełne Ograniczone Nazwisko i imię:... Data

Bardziej szczegółowo

Kraj wydania dokumentu. urodzenia. Poczta Adres zamieszkania (wypełnić tylko w przypadku, gdy jest inny niż zameldowania) DANE KONTAKTOWE

Kraj wydania dokumentu. urodzenia. Poczta Adres zamieszkania (wypełnić tylko w przypadku, gdy jest inny niż zameldowania) DANE KONTAKTOWE ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W REJESTRZE PIELĘGNIAREK, REJESTRZE POŁOŻNYCH* PROWADZONYM PRZEZ OKRĘGOWĄ RADĘ PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W KATOWICACH CZEŚĆ 1 1 Nazwisko DANE OSOBOWE

Bardziej szczegółowo

Nazwisko i imię:... Nazwiska poprzednie:.. Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Nr PESEL:. Uzyskany tytuł zawodowy:

Nazwisko i imię:... Nazwiska poprzednie:.. Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Nr PESEL:. Uzyskany tytuł zawodowy: WNIOSEK O STWIERDZENIE PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU PIELĘGNIARKI, PIELĘGNIARZA / POŁOŻNEJ, POŁOŻNEGO * I WPIS DO REJESTRU OKRĘGOWEJ RADY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W LESZNIE Pełne Ograniczone Nazwisko i imię:...

Bardziej szczegółowo

... Oświadczam, iż posiadam pełną zdolność do czynności prawnych

... Oświadczam, iż posiadam pełną zdolność do czynności prawnych Załącznik nr 1 do uchwały Nr 147/VII/2016 Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych z dnia 15 września WNIOSEK O STWIERDZENIE PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU PIELĘGNIARKI/ POŁOŻNEJ * I WPIS DO OKRĘGOWEGO REJESTRU

Bardziej szczegółowo

O P R Z Y Z N A N I E Z A P O M O G I L O S O W E J * / S O C J A L N E J * * niepotrzebne skreślić

O P R Z Y Z N A N I E Z A P O M O G I L O S O W E J * / S O C J A L N E J * * niepotrzebne skreślić Załącznik nr 2 do Regulaminu Dolnośląska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych ul. Powstańców Śl. 50, 53-333 Wrocław tel./fax /071/373-20-56, e-mail: info@doipip.wroc.pl WNIOSEK O P R Z Y Z N A N I E

Bardziej szczegółowo

CZEŚĆ 1 1 DANE OSOBOWE - - CZEŚĆ 2 4 A. Zmiana Bez zmian. Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany

CZEŚĆ 1 1 DANE OSOBOWE - - CZEŚĆ 2 4 A. Zmiana Bez zmian. Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W REJESTRZE PIELĘGNIAREK, REJESTRZE POŁOŻNYCH* PROWADZONYM PRZEZ OKRĘGOWĄ RADĘ PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W... CZEŚĆ 1 1 Nazwisko DANE OSOBOWE Imiona

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O STWIERDZENIE PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU PIELĘGNIARKI/ POŁOŻNEJ * I WPIS DO OKRĘGOWEGO REJESTRUW KIELCACH

WNIOSEK O STWIERDZENIE PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU PIELĘGNIARKI/ POŁOŻNEJ * I WPIS DO OKRĘGOWEGO REJESTRUW KIELCACH WNIOSEK O STWIERDZENIE PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU PIELĘGNIARKI/ POŁOŻNEJ * I WPIS DO OKRĘGOWEGO REJESTRUW KIELCACH Nazwisko i imię (imiona):... Nazwisko rodowe:... Imiona rodziców:... Data urodzenia:...

Bardziej szczegółowo

DANE OSOBOWE. Kraj wydania dokumentu. urodzenia. Imię matki. NIP (jeżeli został nadany)

DANE OSOBOWE. Kraj wydania dokumentu. urodzenia. Imię matki. NIP (jeżeli został nadany) ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W OKRĘGOWYM REJESTRZE CZEŚĆ 1 3 Nazwisko PESEL DANE OSOBOWE Imiona Nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość 4 wydania dokumentu Data urodzenia

Bardziej szczegółowo

DANE OSOBOWE. Kraj wydania dokumentu. urodzenia. NIP (jeżeli został nadany)

DANE OSOBOWE. Kraj wydania dokumentu. urodzenia. NIP (jeżeli został nadany) ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W OKRĘGOWYM REJESTRZE CZEŚĆ 1 1 Nazwisko PESEL DANE OSOBOWE Imiona Nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość 2 wydania dokumentu Data urodzenia

Bardziej szczegółowo

Kraj wydania dokumentu. urodzenia. NIP (jeżeli został nadany) Stosunek do służby wojskowej (w przypadku obywateli RP) właściwe zaznaczyć znakiem X

Kraj wydania dokumentu. urodzenia. NIP (jeżeli został nadany) Stosunek do służby wojskowej (w przypadku obywateli RP) właściwe zaznaczyć znakiem X Załącznik nr 5 do uchwały Nr 381/VI/2015 Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych z dnia 16 grudnia 2015 r. w sprawie trybu postępowania dotyczącego stwierdzania i przyznawania prawa wykonywania zawodu

Bardziej szczegółowo

ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W OKRĘGOWYM REJESTRZE. Kraj wydania dokumentu. urodzenia

ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W OKRĘGOWYM REJESTRZE. Kraj wydania dokumentu. urodzenia ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W OKRĘGOWYM REJESTRZE CZEŚĆ 1 1 Nazwisko DANE OSOBOWE Imiona PESEL Nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość 2 wydania dokumentu Data urodzenia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W TARNOWIE

WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W TARNOWIE WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W TARNOWIE Nazwisko i imię:... Nr PESEL:... Numer prawa wykonywania zawodu:..., data... Podpis... W celu dokonania odpowiedniego wpisu

Bardziej szczegółowo

ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W OKRĘGOWYM REJESTRZE PROWADZONYM PRZEZ OKRĘGOWĄ RADĘ PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W CZĘSTOCHOWIE

ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W OKRĘGOWYM REJESTRZE PROWADZONYM PRZEZ OKRĘGOWĄ RADĘ PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W CZĘSTOCHOWIE Załącznik nr 5 do uchwały Nr 147/VII/2016 Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych z dnia 15 września 2016 r. w sprawie zmiany uchwały nr 381/VI/2015 Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych z dnia 16 grudnia

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wydanie nowego zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu. Nazwisko i imię:... Nr PESEL Numer prawa wykonywania zawodu:...

Wniosek o wydanie nowego zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu. Nazwisko i imię:... Nr PESEL Numer prawa wykonywania zawodu:... Wniosek o wydanie nowego zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu Nazwisko i imię:... Nr PESEL... Numer prawa wykonywania zawodu:... Adres: Wniosek motywuję tym, że zaświadczenie o prawie wykonywania

Bardziej szczegółowo

Nazwisko i imię Data urodzenia Miejsce urodzenia PESEL.. Obywatelstwo/a... Nazwa ukończonej szkoły: (Adres szkoły: ulica, kod pocztowy miejscowość)

Nazwisko i imię Data urodzenia Miejsce urodzenia PESEL.. Obywatelstwo/a... Nazwa ukończonej szkoły: (Adres szkoły: ulica, kod pocztowy miejscowość) Załącznik nr 9 do uchwały Nr 147/VII/2016 Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych z dnia 15 września WNIOSEK O WYDANIE NOWEGO ZAŚWIADCZENIA O PRAWIE WYKONYWANIA ZAWODU PIELĘGNIARKI/ POŁOŻNEJ * I WPIS DO

Bardziej szczegółowo

DANE OSOBOWE. urodzenia. NIP (jeżeli został nadany) Stosunek do służby wojskowej (w przypadku obywateli RP) właściwe zaznaczyć znakiem X

DANE OSOBOWE. urodzenia. NIP (jeżeli został nadany) Stosunek do służby wojskowej (w przypadku obywateli RP) właściwe zaznaczyć znakiem X ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W OKRĘGOWYM REJESTRZE CZEŚĆ 1 3 Nazwisko PESEL DANE OSOBOWE Imiona Nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość 4 wydania dokumentu Data urodzenia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WPIS DO OKRĘGOWEGO REJESTRU OKRĘGOWEGO REJESTRU W KIELCACH

WNIOSEK O WPIS DO OKRĘGOWEGO REJESTRU OKRĘGOWEGO REJESTRU W KIELCACH WNIOSEK O WPIS DO OKRĘGOWEGO REJESTRU OKRĘGOWEGO REJESTRU W KIELCACH Nazwisko i imię (imiona):... Nr PESEL:... Numer prawa wykonywania zawodu:... Kielce, dn.... Podpis... W celu dokonania odpowiedniego

Bardziej szczegółowo

Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany

Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W REJESTRZE PIELĘGNIAREK, REJESTRZE POŁOŻNYCH* PROWADZONYM PRZEZ OKRĘGOWĄ RADĘ PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W KONINIE CZEŚĆ 1 1 Nazwisko DANE OSOBOWE

Bardziej szczegółowo

Imię - Imię (drugie) - PESEL. Miejsce urodzenia: Nazwisko poprzednie: Dane teleadresowe. Adres zameldowania

Imię - Imię (drugie) - PESEL. Miejsce urodzenia: Nazwisko poprzednie: Dane teleadresowe. Adres zameldowania 87800 Włocławek, ul.dziewińska 17 ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY DANYCH OSOBOWYCH W REJESTRZE PIELĘGNIAREK, REJESTRZE POŁOŻNYCH OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH WE WŁOCŁAWKU nr i seria dowodu

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN REFUNDACJI KOSZTÓW KSZTAŁCENIA I DOSKONALENIA ZAWODOWEGO CZŁONKÓW OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W POZNANIU

REGULAMIN REFUNDACJI KOSZTÓW KSZTAŁCENIA I DOSKONALENIA ZAWODOWEGO CZŁONKÓW OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W POZNANIU Załącznik do Uchwały Nr 516/VII ORPiP z dnia 05.09.2017r. REGULAMIN REFUNDACJI KOSZTÓW KSZTAŁCENIA I DOSKONALENIA ZAWODOWEGO CZŁONKÓW OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W POZNANIU ROZDZIAŁ I PRZEPISY

Bardziej szczegółowo

OKRĘGOWA IZBA PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W TARNOWIE

OKRĘGOWA IZBA PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W TARNOWIE Załącznik nr 4A do uchwały Nr 147/VII/2016 Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych z dnia 15 września WNIOSEK O WPIS DO OKRĘGOWEGO REJESTRU OKRĘGOWA IZBA PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W TARNOWIE Nazwisko i

Bardziej szczegółowo

Nazwa ukończonej szkoły:... (Adres szkoły: ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy, miejscowość, poczta) ...

Nazwa ukończonej szkoły:... (Adres szkoły: ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy, miejscowość, poczta) ... Załącznik nr 2 do uchwały Nr 147/VII/2016 Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych z dnia 15 września WNIOSEK O PRZYZNANIE PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU PIELĘGNIARKI/POŁOŻNEJ, ALBO OGRANICZONEGO PRAWA WYKONYWANIA

Bardziej szczegółowo

Dane zawodowe. Kraj zagranicznego prawa:

Dane zawodowe. Kraj zagranicznego prawa: CZEŚĆ 1 1 DANE OSOBOWE ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W REJESTRZE PIELĘGNIAREK, REJESTRZE POŁOśNYCH* PROWADZONYM PRZEZ OKRĘGOWĄ RADĘ PIELĘGNIAREK I POŁOśNYCH W BIAŁEJ PODLASKIEJ

Bardziej szczegółowo

Tarnów, dnia. Podpis Wnioskodawcy...

Tarnów, dnia. Podpis Wnioskodawcy... Załącznik nr 8 do uchwały Nr 320/VII/2018 Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych z dnia 12 września 2018r. w sprawie trybu postępowania dotyczącego stwierdzania i przyznawania prawa wykonywania zawodu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU INDYWIDUALNYCH PRAKTYK PIELĘGNIAREK, POŁOŻNYCH. Część A

WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU INDYWIDUALNYCH PRAKTYK PIELĘGNIAREK, POŁOŻNYCH. Część A Załącznik nr 1 Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia... 2005r. (poz....) Wzór WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU INDYWIDUALNYCH PRAKTYK PIELĘGNIAREK, POŁOŻNYCH Część A Indywidualna praktyka pielęgniarek,

Bardziej szczegółowo

Miejscowość, data... Podpis...

Miejscowość, data... Podpis... Załącznik nr 3 do uchwały Nr 147/VII/2016 Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych z dnia 15 września WNIOSEK O STWIERDZENIE PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU PIELĘGNIARKI / POŁOŻNEJ 1 OSOBIE, BĘDĄCEJ OBYWATELEM

Bardziej szczegółowo

Regulamin dofinansowania kosztów kształcenia podyplomowego ponoszonych przez członków OIPiP w Częstochowie

Regulamin dofinansowania kosztów kształcenia podyplomowego ponoszonych przez członków OIPiP w Częstochowie Załącznik nr 2 do uchwały Nr 5/VII/02/2016 Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Częstochowie z dnia 02 marca 2016 roku w sprawie Regulaminu Działania Komisji ds. Kształcenia i doskonalenia zawodowego

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wpis do ewidencji

Wniosek o wpis do ewidencji (Wypełnia OKE) Decyzja o skierowaniu na szkolenie Wpłynęło dnia... Numer... Skierowano na kurs nr... Podpis osoby kierującej Wniosek o wpis do ewidencji Stwierdzam, że kandydat na egzaminatora spełnia

Bardziej szczegółowo

ARKUSZ AKTUALIZACYJNY/ZGŁOSZENIOWY DANYCH OSOBOWYCH W OKRĘGOWYM REJESTRZE Nowosądeckiej Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w Nowym Sączu

ARKUSZ AKTUALIZACYJNY/ZGŁOSZENIOWY DANYCH OSOBOWYCH W OKRĘGOWYM REJESTRZE Nowosądeckiej Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w Nowym Sączu ARKUSZ AKTUALIZACYJNY/ZGŁOSZENIOWY DANYCH OSOBOWYCH W OKRĘGOWYM REJESTRZE Nowosądeckiej Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w Nowym Sączu Dane identyfikacyjne: Nazwisko i imię (imiona): Numer Prawa

Bardziej szczegółowo

Warszawska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych

Warszawska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych Warszawska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr 5.XIV Okręgowego Zjazdu Delegatów z dnia 15 marca 2010r. Poprawki do regulaminu: Uchwałą Nr 55/IV/2014 Okręgowej Rady WOIPiP

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYDANIE DUPLIKATU ZAŚWIADCZENIA W PRZYPADKU UTRATY ZAŚWIADCZENIA

WNIOSEK O WYDANIE DUPLIKATU ZAŚWIADCZENIA W PRZYPADKU UTRATY ZAŚWIADCZENIA Załącznik nr 6 do uchwały Nr 320/VII/2018 Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych z dnia 12 września 2018r. w sprawie trybu postępowania dotyczącego stwierdzania i przyznawania prawa wykonywania zawodu

Bardziej szczegółowo

Miejscowość, data... Podpis Wnioskodawcy...

Miejscowość, data... Podpis Wnioskodawcy... W OKRĘGOWYM REJESTRZE cz. A Dane osobowe: Nazwisko rodowe: Nazwisko poprzednie: Płeć: Kobieta Mężczyzna Imię ojca: Imię matki: Data urodzenia (rrrr-mm-dd): Miejsce urodzenia: Miejscowość: Gmina: Województwo:

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr 1300/V Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Łodzi z dnia 11 stycznia 2011 r.

Uchwała Nr 1300/V Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Łodzi z dnia 11 stycznia 2011 r. Uchwała Nr 1300/V Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Łodzi z dnia 11 stycznia 2011 r. w sprawie zasad finansowania udziału członków samorządu w różnych formach kształcenia podyplomowego Na podstawie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE STUDIÓW PODYPLOMOWYCH OSOBY BEZROBOTNEJ / POSZUKUJĄCEJ PRACY*

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE STUDIÓW PODYPLOMOWYCH OSOBY BEZROBOTNEJ / POSZUKUJĄCEJ PRACY* STAROSTWO POWIATOWE W ŻARACH POWIATOWY URZĄD PRACY W ŻARACH ul. Mieszka I 15, 68-200 Żary, tel.: (+48)(068) 4791356, fax: 4791366, e-mail zizr@praca.gov.pl FILIA W LUBSKU ul. 3 maja 1, 68-300 Lubsko, tel.:.:

Bardziej szczegółowo

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Profesjonalna kadra studia podyplomowe przygotowujące do nauczania przedmiotów zawodowych" Projekt realizowany w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet III Wysoka jakość systemu oświaty,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW NA EGZAMINATORÓW I WPIS DO EWIDENCJI EGZAMINATORÓW OKRĘGOWEJ KOMISJI EGZAMINACYJNEJ W POZNANIU

WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW NA EGZAMINATORÓW I WPIS DO EWIDENCJI EGZAMINATORÓW OKRĘGOWEJ KOMISJI EGZAMINACYJNEJ W POZNANIU .. imię i nazwisko..., data adres zamieszkania... telefon kontaktowy PESEL WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW NA EGZAMINATORÓW I WPIS DO EWIDENCJI EGZAMINATORÓW OKRĘGOWEJ KOMISJI EGZAMINACYJNEJ

Bardziej szczegółowo

... ROZWÓJ ZASOBÓW LUDZKICH pt. Przygotowanie nauczycieli do przeprowadzania egzaminów zewnętrznych (szkolenie egzaminatorów)

... ROZWÓJ ZASOBÓW LUDZKICH pt. Przygotowanie nauczycieli do przeprowadzania egzaminów zewnętrznych (szkolenie egzaminatorów) kod egzaminatora w OKE egz. zaw. (wypełnia OKE) kod egzaminatora w OKE (wypełnia OKE)...... imię i nazwisko, data adres zamieszkania, telefon kontaktowy nazwa i adres zakładu pracy, telefon kontaktowy

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN REFUNDACJI KOSZTÓW KSZTAŁCENIA I DOSKONALENIA ZAWODOWEGO CZŁONKÓW OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W POZNANIU

REGULAMIN REFUNDACJI KOSZTÓW KSZTAŁCENIA I DOSKONALENIA ZAWODOWEGO CZŁONKÓW OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W POZNANIU REGULAMIN REFUNDACJI KOSZTÓW KSZTAŁCENIA I DOSKONALENIA ZAWODOWEGO CZŁONKÓW OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W POZNANIU ROZDZIAŁ I PRZEPISY WSTĘPNE 1 1. Członek OIPIP ponoszący koszty związane z

Bardziej szczegółowo

DATA WPŁYWU NUMER REJESTRU MIEJSCOWOŚĆ I DATA W N I O S E K O P R Z Y Z N A N I E Z A P O M O G I

DATA WPŁYWU NUMER REJESTRU MIEJSCOWOŚĆ I DATA W N I O S E K O P R Z Y Z N A N I E Z A P O M O G I Załącznik Nr 2 do Regulaminu udzielania zapomóg członkom Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w Opolu DATA WPŁYWU NUMER REJESTRU MIEJSCOWOŚĆ I DATA W N I O S E K O P R Z Y Z N A N I E Z A P O M O G

Bardziej szczegółowo

Rozdział I Przepisy wstępne

Rozdział I Przepisy wstępne Regulamin dofinansowania kosztów kształcenia podyplomowego oraz organizowania bezpłatnych szkoleń dla pielęgniarek i położnych zrzeszonych w Okręgowej Izbie Pielęgniarek i Położnych w Lublinie Rozdział

Bardziej szczegółowo

Dane identyfikacyjne:

Dane identyfikacyjne: W OKRĘGOWYM REJESTRZE cz. A Dane osobowe: Nazwisko rodowe: Nazwisko poprzednie: Płeć: Kobieta Mężczyzna Imię ojca: Imię matki: Data urodzenia (rrrr-mm-dd): Miejsce urodzenia: Miejscowość: PESEL: W przypadku

Bardziej szczegółowo

( proszę nie wypełniać tych pól)

( proszę nie wypełniać tych pól) Załącznik nr 3 do uchwały nr 34/2019/VII DORPiP we Wrocławiu z dnia 23 lutego 2019 r. Nr rejestru Nr zaświadczenia Data wydania - - Seria i nr dokumentu Data wpisu z przeniesienia... ( proszę nie wypełniać

Bardziej szczegółowo

DŁOŃ POD BEZPIECZNYM DACHEM

DŁOŃ POD BEZPIECZNYM DACHEM FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY udziału w szkoleniu specjalizacyjnym/kursie kwalifikacyjnym realizowanym w ramach projektu POMOCNA DŁOŃ POD BEZPIECZNYM DACHEM współfinansowanego ze środków Szwajcarsko-Polskiego

Bardziej szczegółowo

Okręgowej Rady w dniu 9 grudnia 2009r

Okręgowej Rady w dniu 9 grudnia 2009r Stan prawny - obowiązujący od 20.03.2012r REGULAMIN dofinansowania kształcenia podyplomowego członków Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w Radomiu Tekst Jednolity opracowany zgodnie z Uchwałą nr 9/VI/2012

Bardziej szczegółowo

Ankieta zgłoszeniowa

Ankieta zgłoszeniowa Projekt,,Powrót kobiet na rynek pracy Załącznik nr 1 do Regulaminu naboru i rekrutacji oraz udzielania wsparcia Ankieta zgłoszeniowa do udziału w projekcie Powrót kobiet na rynek pracy realizowanym przez

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o zaliczenie modułów, jednostek modułowych, szkolenia praktycznego na specjalizacji w dziedzinie: Pielęgniarstwo pediatryczne

WNIOSEK. o zaliczenie modułów, jednostek modułowych, szkolenia praktycznego na specjalizacji w dziedzinie: Pielęgniarstwo pediatryczne WNIOSEK o zaliczenie modułów, jednostek modułowych, szkolenia praktycznego na w dziedzinie: Pielęgniarstwo pediatryczne Multiserwis, NZOZ PREV- MED, Robert Sczendzina, ul. Jagiellońska 2/8 41-902 Bytom,

Bardziej szczegółowo

DATA WPŁYWU NUMER REJESTRU MIEJSCOWOŚĆ I DATA WNIOSEK O PRZYZNANIE WSPARCIA FINANSOWEGO

DATA WPŁYWU NUMER REJESTRU MIEJSCOWOŚĆ I DATA WNIOSEK O PRZYZNANIE WSPARCIA FINANSOWEGO Załącznik do Regulaminu udzielania wsparcia finansowego członków OIPiP będących przedstawicielami ustawowymi dziecka ze stopniem niepełnosprawności lub przewlekłą chorobą z dnia 29.09.2014 r. DATA WPŁYWU

Bardziej szczegółowo

( proszę nie wypełniać tych pól)

( proszę nie wypełniać tych pól) Załącznik nr 4 do uchwały nr 34/2019/VII DORPiP we Wrocławiu z dnia 23 lutego 2019 r. Nr rejestru Nr zaświadczenia Data wydania - - Seria i nr dokumentu Data wpisu z przeniesienia... ( proszę nie wypełniać

Bardziej szczegółowo

... ... Strona 1 z 6. (właściwe proszę podkreślić)

... ... Strona 1 z 6. (właściwe proszę podkreślić) ... imię i nazwisko, data adres zamieszkania, telefon kontaktowy nazwa i adres zakładu pracy, telefon kontaktowy Okręgowa Komisja Egzaminacyjna w Łodzi WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW NA

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN REFUNDACJI KOSZTÓW KSZTAŁCENIA I DOSKONALENIA ZAWODOWEGO CZŁONKÓW OIPiP W BYDGOSZCZY 1. REGULACJE WSTĘPNE

REGULAMIN REFUNDACJI KOSZTÓW KSZTAŁCENIA I DOSKONALENIA ZAWODOWEGO CZŁONKÓW OIPiP W BYDGOSZCZY 1. REGULACJE WSTĘPNE Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr 184/VII/16 z dnia 13.12.2016r. w sprawie Regulaminu refundacji kosztów kształcenia i doskonalenia zawodowego członków OIPiP w Bydgoszczy REGULAMIN REFUNDACJI KOSZTÓW KSZTAŁCENIA

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji uczestników KWESTIONARIUSZ OSOBOWY do projektu Wiedza kluczem do sukcesu W ramach Poddziałania 8.1.2 Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie

Bardziej szczegółowo

Wniosek o zakwalifikowanie do kursu specjalistycznego. ...

Wniosek o zakwalifikowanie do kursu specjalistycznego. ... UNIWERSYTET MEDYCZNY W LUBLINIE Ośrodek Kształcenia Podyplomowego 20-093 Lublin, ul. W. Chodźki 7 tel. 81 488-51-20, 81 488-51-22, 81 488-51-23, 81 488-51-24 fax 81 488-51-21 e-mail: okp@umlub.pl Wniosek

Bardziej szczegółowo

(właściwe proszę zaznaczyć X) ...

(właściwe proszę zaznaczyć X) ... ... imię i nazwisko, data adres zamieszkania, telefon kontaktowy... nazwa i adres zakładu pracy, telefon kontaktowy Okręgowa Komisja Egzaminacyjna w Łodzi WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW

Bardziej szczegółowo

TRYB NORMALNY Numer wniosku: ZN/

TRYB NORMALNY Numer wniosku: ZN/ SZC-ZN PO1 FZ-1N WNIOSEK O CERTYFIKACJĘ KOMPETENCJI W ZAWODZIE ZARZĄDCA NIERUCHOMOŚCI TRYB NORMALNY Numer wniosku: ZN/ (z kursem i z egzaminem) (wypełnia OIGN) 1. Nazwisko 2. Imiona 3. Nazwisko Rodowe

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy dla Powiatu Nowosądeckiego

Powiatowy Urząd Pracy dla Powiatu Nowosądeckiego ...... (pieczęć firmowa organizatora) (miejscowość, data) Powiatowy Urząd Pracy dla Powiatu Nowosądeckiego WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE STAŻU Na zasadach określonych w art. 53 Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 26 października 2016 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 30 września 2016 r.

Warszawa, dnia 26 października 2016 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 30 września 2016 r. DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 26 października 2016 r. Poz. 1761 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 30 września 2016 r. w sprawie kształcenia podyplomowego pielęgniarek

Bardziej szczegółowo

PODANIE. dr Piotr Skurski

PODANIE. dr Piotr Skurski Imię i nazwisko Miejscowość, data Kod pocztowy, miejscowość Ulica, nr domu/mieszkania PESEL Kierownik Studiów podyplomowych dla nauczycieli fizyki w zakresie doskonalenia działalności pozalekcyjnej dr

Bardziej szczegółowo

DANE OSOBOWE ADRES ZAMIESZKANIA WYKSZTAŁCENIE

DANE OSOBOWE ADRES ZAMIESZKANIA WYKSZTAŁCENIE PRZEBIEG KSZTAŁCENIA I PRACY ZAWODOWEJ Beneficjentki/Beneficjenta Projektu KIERUNEK PRACA Nazwisko: DANE OSOBOWE Imię (imiona): PESEL: ADRES ZAMIESZKANIA Ulica: Nr domu: Nr mieszkania: Miejscowość: Kod

Bardziej szczegółowo

Regulamin przyjęty Uchwałą Nr 29/VII/2019 OKRPiP w Lublinie z dnia 15 stycznia 2019 r.

Regulamin przyjęty Uchwałą Nr 29/VII/2019 OKRPiP w Lublinie z dnia 15 stycznia 2019 r. Regulamin przyjęty Uchwałą Nr 29/VII/2019 OKRPiP w Lublinie z dnia 15 stycznia 2019 r. Regulamin dofinansowania kosztów kształcenia podyplomowego oraz organizowania bezpłatnych szkoleń dla pielęgniarek

Bardziej szczegółowo

... nazwa studiów podyplomowych

... nazwa studiów podyplomowych Załącznik nr 1 do zarządzenia nr 48 Rektora UJ z 5 lipca 2018 r. KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA NA STUDIA PODYPLOMOWE... nazwa studiów podyplomowych 1. Imię (imiona):... Nazwisko:... a) nazwisko rodowe:...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW NA EGZAMINATORÓW I WPIS DO EWIDENCJI EGZAMINATORÓW OKRĘGOWEJ KOMISJI EGZAMINACYJNEJ W POZNANIU

WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW NA EGZAMINATORÓW I WPIS DO EWIDENCJI EGZAMINATORÓW OKRĘGOWEJ KOMISJI EGZAMINACYJNEJ W POZNANIU .. imię i nazwisko..., data adres zamieszkania... telefon kontaktowy PESEL WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW NA EGZAMINATORÓW I WPIS DO EWIDENCJI EGZAMINATORÓW OKRĘGOWEJ KOMISJI EGZAMINACYJNEJ

Bardziej szczegółowo

... Powiatowy Urząd Pracy ul. Partyzantów 29... 28-500 Kazimierza Wielka PESEL

... Powiatowy Urząd Pracy ul. Partyzantów 29... 28-500 Kazimierza Wielka PESEL ..... Imię i nazwisko (miejscowość, data) Powiatowy Urząd Pracy ul. Partyzantów 29... 28-500 Kazimierza Wielka PESEL... adres zamieszkania nr telefonu... Wniosek o dofinansowanie kosztów studiów podyplomowych

Bardziej szczegółowo

DŁOŃ POD BEZPIECZNYM DACHEM

DŁOŃ POD BEZPIECZNYM DACHEM Załącznik nr 1 do Regulamin rekrutacji uczestników na szkolenia specjalizacyjne oraz kursy kwalifikacyjne w ramach Komponentu III Projektu Pomocna dłoń pod bezpiecznym współfinansowanego w ramach Szwajcarsko

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ REKRUTACYJNY Załącznik do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie Projekt Na naukę nigdy nie jest za późno! jest realizowany przez Towarzystwo ALTUM Programy Społeczno-Gospodarcze, w ramach: Priorytetu IX

Bardziej szczegółowo

Wniosek indywidualnej praktyki wpis zmianę do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą

Wniosek indywidualnej praktyki wpis zmianę do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą + Załącznik nr 2 do uchwały nr 180/2013/VI DORPiP z dnia 13.11.2013r. Wniosek indywidualnej praktyki wpis zmianę do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą (W przypadku składania wniosku

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO GIMNAZJUM NR 1 IM. ŚW. JANA BOSKO W ZESPOLE SZKÓŁ W WOLI W ROKU SZKOLNYM 2014/2015

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO GIMNAZJUM NR 1 IM. ŚW. JANA BOSKO W ZESPOLE SZKÓŁ W WOLI W ROKU SZKOLNYM 2014/2015 ZESPÓŁ SZKÓŁ W WOLI 43-225 Wola, ul. Górnicza 47 tel./fax 032/211-96-10 NIP 6381774232 e-mail: zsglwola@o2.pl, strona: www.zswola.eu. miejscowość, data WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO GIMNAZJUM NR 1 IM.

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 4 WZÓR. WNIOSEK O ROZPOCZĘCIE SPECJALIZACJI w dziedzinie...

Załącznik nr 4 WZÓR. WNIOSEK O ROZPOCZĘCIE SPECJALIZACJI w dziedzinie... Załącznik nr 4 Załącznik nr 4 WZÓR WNIOSEK O ROZPOCZĘCIE SPECJALIZACJI w dziedzinie... WOJEWÓDZKIE CENTRUM ZDROWIA PUBLICZNEGO w... WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA 1. Imię (imiona) i nazwisko... 2. Tytuł zawodowy...

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W PROJEKCIE INTERIM MANAGEMENT NOWOŚĆ W ZARZĄDZANIU WIEKIEM I FIRMĄ DLA MENEDŻERÓW

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W PROJEKCIE INTERIM MANAGEMENT NOWOŚĆ W ZARZĄDZANIU WIEKIEM I FIRMĄ DLA MENEDŻERÓW INTERIM MANAGEMENT NOWOŚĆ W ZARZĄDZANIU WIEKIEM I FIRMĄ DLA MENEDŻERÓW Zapraszamy do wypełnienia Formularza Zgłoszeniowego do udziału w Projekcie. W celu zgłoszenia swojego Uczestnictwa w Projekcie, prosimy

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA DO SŁUŻBY

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA DO SŁUŻBY Pieczęć jednostki organizacyjnej Policji Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 30 sierpnia 2007 r. (Dz. U. Nr 170, poz. 1202) Załącznik nr 1 KWESTIONARIUSZ OSOBOWY

Bardziej szczegółowo

F O R M U L A R Z Z G Ł O S Z E N I O W Y Instrukcja wypełniania formularza: Proszę o wpisanie wymaganych informacji drukowanymi literami

F O R M U L A R Z Z G Ł O S Z E N I O W Y Instrukcja wypełniania formularza: Proszę o wpisanie wymaganych informacji drukowanymi literami Nr zgłoszenia: /5.4/AHE/KPM/2016 Data wpływu formularza do Biura Projektu: Załącznik nr 1 F O R M U L A R Z Z G Ł O S Z E N I O W Y Instrukcja wypełniania formularza: Proszę o wpisanie wymaganych informacji

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY/WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY 1)

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY/WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY 1) WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY/WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY 1). (Miejscowość).. (Data: dd/mm/rrrr) Dane wnioskodawcy Adres zamieszkania Ulica: Numer domu: Numer lokalu: Gmina/Dzielnica:

Bardziej szczegółowo

Wniosek o finansowanie kosztów studiów podyplomowych

Wniosek o finansowanie kosztów studiów podyplomowych Nr wniosku/data wpływu... Powiatowy Urząd Pracy Plac Wolności 6 43-400 Cieszyn Wniosek o finansowanie kosztów studiów podyplomowych I. DANE WNIOSKODAWCY: 1. Imię i nazwisko............ 2. PESEL* 3. Adres

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1 Kształcenie podyplomowe pielęgniarek i położnych. Dz.U.2016.1761 z dnia 2016.10.26 Status: Akt obowiązujący Wersja od: 26 października 2016 r. ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1 z dnia 30 września 2016

Bardziej szczegółowo

ANKIETA KWALIFIKACYJNA NR...

ANKIETA KWALIFIKACYJNA NR... ... ( pieczęć nagłówkowa jednostki organizacyjnej) Załącznik Nr 1 Sygn. Akt / Numer kartoteki... miejsce na fotografię 4 x 3,5 cm ANKIETA KWALIFIKACYJNA NR... 1. Dane kandydata: CZĘŚĆ A DANE PERSONALNE

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy

Formularz zgłoszeniowy Strona 1 z 8 Formularz zgłoszeniowy Imiona i nazwisko PESEL Miejsce urodzenia Adres e-mail Telefon kom. Adres zamieszkania: Jestem zainteresowany udziałem w Projekcie WySPA Zarządzania studia podyplomowe

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr 7/VI/2015 Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Wałbrzychu z dnia 20 stycznia 2015 roku

Uchwała Nr 7/VI/2015 Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Wałbrzychu z dnia 20 stycznia 2015 roku Uchwała Nr 7/VI/2015 Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Wałbrzychu z dnia 20 stycznia 2015 roku w sprawie: zmiany w uchwale nr 70/VI/2012 ORPiP w Wałbrzychu z dnia 14 lutego 2012r. w sprawie zatwierdzenia

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN DOFINANSOWANIA KOSZTÓW KSZTAŁCENIA PODYPLOMOWEGO PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH CZŁONKOM ŚWIĘTOKRZYSKIEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W KIELCACH

REGULAMIN DOFINANSOWANIA KOSZTÓW KSZTAŁCENIA PODYPLOMOWEGO PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH CZŁONKOM ŚWIĘTOKRZYSKIEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W KIELCACH Załącznik do uchwały nr 11 XXXIII Okręgowego Zjazdu Pielęgniarek i Położnych w Kielcach z dnia 24 marca 2017r. REGULAMIN DOFINANSOWANIA KOSZTÓW KSZTAŁCENIA PODYPLOMOWEGO PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH CZŁONKOM

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 4 do Regulaminu Konkursu Ofert na udzielanie lekarskich świadczeń zdrowotnych w Pracowni Endoskopii Szpitala Powiatowego w Chrzanowie...

Załącznik nr 4 do Regulaminu Konkursu Ofert na udzielanie lekarskich świadczeń zdrowotnych w Pracowni Endoskopii Szpitala Powiatowego w Chrzanowie... Załącznik nr 4 do Regulaminu Konkursu Ofert na udzielanie lekarskich świadczeń zdrowotnych w Pracowni Endoskopii Szpitala Powiatowego w Chrzanowie... Nazwa podmiotu (zgodnie z wpisem do właściwego rejestru)...

Bardziej szczegółowo

Zapytanie ofertowe. Kowalewo Pomorskie 09.12.2014

Zapytanie ofertowe. Kowalewo Pomorskie 09.12.2014 Kowalewo Pomorskie 09.12.2014 Zapytanie ofertowe Miejsko Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Kowalewie Pomorskim na podstawie Zarządzenia nr 3/2014 Kierownika Ośrodka Pomocy Społecznej w Kowalewie Pomorskim

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA Nr 40/VI/2015 OKRĘGOWEJ RADY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W WAŁBRZYCHU. z dnia 10 marca 2015 r

UCHWAŁA Nr 40/VI/2015 OKRĘGOWEJ RADY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W WAŁBRZYCHU. z dnia 10 marca 2015 r UCHWAŁA Nr 40/VI/2015 OKRĘGOWEJ RADY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W WAŁBRZYCHU z dnia 10 marca 2015 r w sprawie: tekstu jednolitego uchwały nr 70/VI/2012 ORPiP w Wałbrzychu z dnia 14 lutego 2012 w sprawie

Bardziej szczegółowo

KARTA KANDYDATA NA STUDIA STACJONARNE III STOPNIA (DOKTORANCKIE)

KARTA KANDYDATA NA STUDIA STACJONARNE III STOPNIA (DOKTORANCKIE) P O L I T E C H N I K A K R A K O W S K A W y d z i a ł M e c h a n i c z n y KARTA KANDYDATA NA STUDIA STACJONARNE III STOPNIA (DOKTORANCKIE) ROK AKAD. 2008/2009 - KWESTIONARIUSZ OSOBOWY - 1. imię (imiona)

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UZYSKANIE UPRAWNIENIA DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT

WNIOSEK O UZYSKANIE UPRAWNIENIA DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT Załączniki do zarządzenia Nr 80/2016/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 lipca 2016 r. Załącznik nr 1 WNIOSEK O UZYSKANIE UPRAWNIENIA DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT Nazwa właściwego Oddziału

Bardziej szczegółowo

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego REGULAMIN WYPŁATY STYPENDIUM STAŻOWEGO

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego REGULAMIN WYPŁATY STYPENDIUM STAŻOWEGO REGULAMIN WYPŁATY STYPENDIUM STAŻOWEGO dla uczestników projektu Wyposażenie uczniów i słuchaczy Szkoły Policealnej im. Jadwigi realizacja kształcenia praktycznego w rzeczywistych warunkach pracy" współfinansowanego

Bardziej szczegółowo

Do formularza niezbędne jest załączenie:

Do formularza niezbędne jest załączenie: FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Działanie 7.2.1. POKL: Nr umowy:uda-pokl.07.02.01-18-057/13-00 Okres realizacji projektu: 01.02.2014 r. 31.08.2015 r. Prosimy o wypełnianie ankiety PISMEM DRUKOWANYM.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK w sprawie gotowości utworzenia miejsc przygotowania zawodowego dorosłych

WNIOSEK w sprawie gotowości utworzenia miejsc przygotowania zawodowego dorosłych WNIOSKODAWCA /miejscowość, data/... /pieczęć firmowa Pracodawcy/ Powiatowy Urząd Pracy w Sosnowcu ul. Rzeźnicza 12 WNIOSEK w sprawie gotowości utworzenia miejsc przygotowania zawodowego dorosłych Na zasadach

Bardziej szczegółowo

WARUNKI I TRYB REKRUTACJI NA STUDIA DOKTORANCKIE w Wojskowym Instytucie Medycznym w Warszawie w roku akademickim 2015/2016

WARUNKI I TRYB REKRUTACJI NA STUDIA DOKTORANCKIE w Wojskowym Instytucie Medycznym w Warszawie w roku akademickim 2015/2016 Załącznik do uchwały nr 393/IV/2015 Rady Naukowej WIM z dnia 18 marca 2015 r. WARUNKI I TRYB REKRUTACJI NA STUDIA DOKTORANCKIE w Wojskowym Instytucie Medycznym w Warszawie w roku akademickim 2015/2016

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ REKRUTACYJNY udziału w Projekcie Lokomotywa niepubliczny żłobek we Wrocławiu

FORMULARZ REKRUTACYJNY udziału w Projekcie Lokomotywa niepubliczny żłobek we Wrocławiu FORMULARZ REKRUTACYJNY udziału w Projekcie Lokomotywa niepubliczny żłobek we Wrocławiu Data i godzina wpływu dokumentów WYPEŁNIA ŻŁOBEK CZĘŚĆ I DANE OSOBOWE DZIECKA Imię (imiona) Nazwisko Pesel Wiek w

Bardziej szczegółowo