Telefon kontaktowy:

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Telefon kontaktowy:"

Transkrypt

1 Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków z budżetu Gminy Kleszczów zakupu sadzonek drzew i krzewów ozdobnych z przeznaczeniem do zasadzenia na terenie Gminy Kleszczów 1. Dane wnioskodawcy Imię i nazwisko: Adres zamieszkania: PESEL: Telefon kontaktowy: Dane dotyczące lokalizacji nasadzeń Lokalizacja terenu, na którym będą wykonane nasadzenia: - adres nieruchomości: - numer działki., obręb Oświadczam, że jestem*: jedynym właścicielem powyższej nieruchomości, współwłaścicielem powyższej nieruchomości (w tym wspólność małżeńska), (w załączniku oświadczenie), posiadam prawo do dysponowania w/w nieruchomością (w załączniku kopia dokumentu potwierdzającego prawo do dysponowania nieruchomością). 3. Koszt całkowity i wysokość dotacji, termin dokonania nasadzeń, dane rachunku bankowego Przewidywany całkowity koszt zadania: słownie: Wnioskowana kwota dofinansowania. (obliczona zgodnie z Regulaminem dofinansowania ze środków budżetu Gminy Kleszczów zakupu sadzonek drzew i krzewów ozdobnych z przeznaczeniem do zasadzenia na terenie Gminy Kleszczów) słownie: Termin zakończenia realizacji zadania: 15 listopada bieżącego roku * właściwe zaznaczyć

2 Przyznane dofinansowanie proszę przesłać na rachunek bankowy: Nazwa banku: Nr konta: Oświadczam, że jest to*: pierwsza nieruchomość, druga nieruchomość, na którą wnioskuję o dofinansowanie. Oświadczam, że akceptuję Regulamin dofinansowania ze środków budżetu Gminy Kleszczów zakupu sadzonek drzew i krzewów ozdobnych z przeznaczeniem do zasadzenia na terenie Gminy Kleszczów. W przypadku współwłasności oświadczam, że posiadam zgodę pozostałych współwłaścicieli na zasadzenie roślin. ** Potwierdzam prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku. data... podpis wnioskodawcy Do wniosku należy dołączyć: - oświadczenie o posiadanym prawie własności/współwłasności lub kserokopię dokumentu potwierdzającego prawo do dysponowania nieruchomością położoną na terenie Gminy Kleszczów - zakres rzeczowo finansowy Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gmina Kleszczów z siedzibą w Kleszczowie, ul. Główna 47. Dane osobowe przetwarzane są wyłącznie dla potrzeb udzielenia dofinansowania zakupu sadzonek drzew i krzewów ozdobnych z przeznaczeniem do zasadzenia na terenie Gminy Kleszczów i nie będą udostępniane innym odbiorcom. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne jednak bez ich podania nie jest możliwe przyznanie dofinansowania. * właściwe zaznaczyć ** niepotrzebne skreślić

3 Załącznik do wniosku Imię i nazwisko: Lp Nazwa rośliny Zakres rzeczowo - finansowy Wnioskowanych roślin Zakupionych roślin (zgodnie z rachunkiem/fakturą)** Adnotacje Materiał Cena za Łączny kontrolującego Wysokość Ilość Cena za 1 Łączny Ilość szczepiony Nazwa rośliny 1 szt. koszt [m] [szt.] szt. [zł] koszt [zł] [szt.] tak/nie* [zł] [zł] Łączna ilość sztuk: Razem: Łączna ilość sztuk: Razem: W przypadku zakupu większej ilości gatunków roślin należy dołączyć do wniosku dodatkowe strony z wykazem roślin (zakresem rzeczowo-finansowym). * należy wpisać tak lub nie ** należy wypełnić przy składaniu sprawozdania

4 Oświadczenie o posiadaniu prawa własności do nieruchomości Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko osoby wnioskującej o udzielenie dofinansowania na zakup sadzonek drzew i krzewów ozdobnych) legitymujący/a się (numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość i organ wydający) urodzony/a... w... (data) (miejsce) zamieszkały/a oświadczam, że posiadam prawo... (własności/współwłasności) nieruchomości oznaczonej w ewidencji gruntów i budynków jako działka/i nr... w obrębie ewidencyjnym (miejscowość, data) (podpis wnioskodawcy)

5 . miejscowość, data. imię i nazwisko. adres. Urząd Gminy w Kleszczowie Referat Podatków i Opłat Lokalnych Proszę o udostępnienie moich danych dotyczących zaległości podatkowych Komisji Oceny Wniosków ds. dofinansowania zakupu sadzonek drzew i krzewów ozdobnych na potrzeby uzyskania dotacji ze środków budżetu Gminy Kleszczów w sprawie zakupu sadzonek drzew i krzewów ozdobnych z przeznaczeniem do zasadzenia na terenie Gminy Kleszczów... podpis

6 Administrator danych osobowych Administratorem Twoich danych osobowych jest Wójt Gminy Kleszczów, z siedzibą przy ul. Głównej 47, Kleszczów. Inspektor Ochrony Danych Wyznaczyliśmy Inspektora Ochrony Danych, od którego uzyskasz więcej informacji o przetwarzaniu Twoich danych osobowych. Kontakt do Inspektora: adres pocztowy: Inspektor Ochrony Danych, ul. Główna 47, Kleszczów Cel i podstawa prawna przetwarzania Twoich danych osobowych Przetwarzamy Twoje dane osobowe na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b) i c) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE w celu przyznania dofinansowania z środków budżetu Gminy Kleszczów do zakupu sadzonek drzew i krzewów ozdobnych. Odbiorcy danych osobowych Twoje dane osobowe nie będą przekazane innym podmiotom. Okres przechowywania Twoich danych osobowych Twoje dane osobowe będą przetwarzane na podstawie przepisów prawa, przez okres niezbędny do realizacji celów przetwarzania, lecz nie krócej niż okres wskazany w przepisach o archiwizacji, który wynosi 5 lat. Prawo dostępu do Twoich danych osobowych Masz możliwość, z wyjątkami zastrzeżonymi przepisami prawa: dostępu do Twoich danych osobowych, żądania ich sprostowania, żądania usunięcia lub ograniczenia ich przetwarzania, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania. Z powyższych uprawnień możesz skorzystać pisząc: na adres na adres pocztowy: Inspektor Ochrony Danych, ul. Główna 47, Kleszczów Prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego Jeżeli uznasz, że przetwarzanie Twoich danych osobowych narusza przepisy RODO, masz prawo wnieść skargę do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych (adres: ul. Stawki 2, Warszawa) Konieczność podania danych Podanie danych osobowych jest niezbędne dla wypełniania obowiązku prawnego Administratora lub warunkiem prawidłowego zawarcia umowy.

Telefon kontaktowy:

Telefon kontaktowy: Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków z budżetu Gminy Kleszczów zakupu sadzonek drzew i krzewów ozdobnych z przeznaczeniem do zasadzenia na terenie Gminy Kleszczów 1. Dane wnioskodawcy Imię i

Bardziej szczegółowo

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO Łódź, dnia 21 lutego 2017 r. Poz. 952 UCHWAŁA NR XXIX/280/2017 RADY GMINY KLESZCZÓW w sprawie zmiany Uchwały Nr XIII/133/2011 Rady Gminy Kleszczów z dnia 27 października

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XV/140/2015 RADY GMINY KLESZCZÓW. z dnia 9 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XV/140/2015 RADY GMINY KLESZCZÓW. z dnia 9 grudnia 2015 r. UCHWAŁA NR XV/140/2015 RADY GMINY KLESZCZÓW z dnia 9 grudnia 2015 r. w sprawie zmiany Uchwały Nr XIII/133/2011 Rady Gminy Kleszczów z dnia 27 października 2011 roku w sprawie ustalenia zasad dofinansowania

Bardziej szczegółowo

Tak Nie PESEL. Telefon Kontaktowy. Nazwa obrębu

Tak Nie PESEL. Telefon Kontaktowy. Nazwa obrębu Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków budżetu Gminy Kleszczów do kosztów termomodernizacji w budynkach mieszkalnych położonych na terenie Gminy Kleszczów 1. Dane wnioskodawcy: Imię Nazwisko Osoba

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEW I KRZEWÓW. 1. Imię, nazwisko oraz adres zamieszkania albo nazwa i siedziba posiadacza nieruchomości:

WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEW I KRZEWÓW. 1. Imię, nazwisko oraz adres zamieszkania albo nazwa i siedziba posiadacza nieruchomości: . miejscowość i data nr tel.. Urząd Gminy Bodzechów z/s ul. M. Reja 10 27-400 Ostrowiec Św., WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEW I KRZEWÓW 1. Imię, nazwisko oraz adres zamieszkania albo nazwa

Bardziej szczegółowo

Niechlów, dnia. Wniosek o dofinansowanie budowy przydomowej oczyszczalni ścieków

Niechlów, dnia. Wniosek o dofinansowanie budowy przydomowej oczyszczalni ścieków Załącznik nr 1 do Regulaminu przyznania dotacji celowej z budżetu gminy.. (imię i nazwisko) Niechlów, dnia (adres zamieszkania).. (NIP) (adres) (telefon kontaktowy) Wójt Gminy Niechlów ul. Głogowska 31

Bardziej szczegółowo

... Wnioskodawca Nr ewidencyjny wniosku

... Wnioskodawca Nr ewidencyjny wniosku Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 4 Poz. 1655 Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XL/253/2018 Rady Gminy Rząśnia z dnia 29 marca 2018 r.... Wnioskodawca Nr ewidencyjny wniosku Data wpływu I. DANE O WNIOSKODAWCY

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIA PROJEKTU DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA NOWEGO SĄCZA

FORMULARZ ZGŁOSZENIA PROJEKTU DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA NOWEGO SĄCZA Załącznik nr 2 do UCHWAŁY NR XIII/133/2019 RADY MIASTA NOWEGO SĄCZA z dnia 21 maja 2019 r. FORMULARZ ZGŁOSZENIA PROJEKTU DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA NOWEGO SĄCZA 1. Tytuł projektu (maksymalna liczna

Bardziej szczegółowo

Dziennik Urzędowy Województwa Opolskiego 12 Poz WNIOSEK P2

Dziennik Urzędowy Województwa Opolskiego 12 Poz WNIOSEK P2 Dziennik Urzędowy Województwa Opolskiego 12 Poz. 1327 WNIOSEK P2 Załącznik nr 2 do uchwały nr LIX/1170/18 Rady Miasta Opola z dnia 19 kwietnia 2018 r. o udzielenie dotacji celowej ze środków budżetu Miasta

Bardziej szczegółowo

Właściciel nieruchomości / właściciel urządzeń Imię i nazwisko lub nazwa:

Właściciel nieruchomości / właściciel urządzeń Imię i nazwisko lub nazwa: ... Miejscowość i data URZĄD GMINY GŁOWACZÓW ul. Rynek 35 26-903 Głowaczów WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEW LUB KRZEWÓW Na podstawie art. 83 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody

Bardziej szczegółowo

1. Imię i nazwisko wnioskodawcy: Adres zamieszkania wnioskodawcy: Telefon kontaktowy: Adres ...

1. Imię i nazwisko wnioskodawcy: Adres zamieszkania wnioskodawcy: Telefon kontaktowy: Adres  ... Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu Wniosek o wykonanie etażowego, gazowego centralnego ogrzewania w ramach konkursu pt. Zamień kopciucha na ekoczyściucha realizowanego ze środków Budżetu Obywatelskiego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO W SAMORZĄDOWYM ZESPOLE SZKÓŁ W GNIEWINIE

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO W SAMORZĄDOWYM ZESPOLE SZKÓŁ W GNIEWINIE WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO W SAMORZĄDOWYM ZESPOLE SZKÓŁ W GNIEWINIE na rok szkolny 2019/2020 Proszę o przyjęcie mojego dziecka...... (imiona i nazwisko dziecka ) urodzonego w.....,

Bardziej szczegółowo

Nr ewidencyjny wniosku PS.PR (wypełnia osoba przyjmująca wniosek)

Nr ewidencyjny wniosku PS.PR (wypełnia osoba przyjmująca wniosek) Nr ewidencyjny wniosku PS.PR.8250.1.. (wypełnia osoba przyjmująca wniosek) Załącznik do Zarządzenia nr 1874/2018 Burmistrza Nysy z dnia 14 września 2018 r. WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA PIENIĘŻNEGO

Bardziej szczegółowo

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO Łódź, dnia 17 lipca 2015 r. Poz. 2877 UCHWAŁA NR X/93/2015 RADY GMINY KLESZCZÓW z dnia 16 czerwca 2015 r. w sprawie zmiany uchwały w sprawie ustalenia zasad dofinansowania

Bardziej szczegółowo

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO Katowice, dnia 14 marca 2019 r. Poz. 2151 UCHWAŁA NR V/48/2019 RADY GMINY ŁODYGOWICE z dnia 7 marca 2019 r. w sprawie zmiany uchwały Nr III/27/2018 Rady Gminy Łodygowice

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy projektu zadania do Budżetu Obywatelskiego w Katowicach

Formularz zgłoszeniowy projektu zadania do Budżetu Obywatelskiego w Katowicach DATA WPŁYWU ID ZADANIA Formularz zgłoszeniowy projektu zadania do Budżetu Obywatelskiego w Katowicach Imię i nazwisko* Publiczne dane do kontaktu* *Informacje zawarte w powyższych polach zostaną podane

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. Miejsce zamieszkania. Ulica Numer domu Numer mieszkania

WNIOSEK. Miejsce zamieszkania. Ulica Numer domu Numer mieszkania Załącznik nr 1 WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWEGO ŚWIADCZENIA PIENIĘŻNEGO NA RZECZ DZIECKA/DZIECI ROZPOCZYNAJĄCEGO/ROZPOCZYNAJĄCYCH REALIZACJĘ OBOWIĄZKU SZKOLNEGO W KLASIE PIERWSZEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ

Bardziej szczegółowo

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO Łódź, dnia 25 kwietnia 2014 r. Poz. 1946 UCHWAŁA NR XLII/345/2014 RADY GMINY W SULMIERZYCACH z dnia 17 kwietnia 2014 r. w sprawie ustalenia zasad dofinansowania,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o wydanie Karty Seniora Województwa Łódzkiego

WNIOSEK o wydanie Karty Seniora Województwa Łódzkiego WNIOSEK o wydanie Karty Seniora Województwa Łódzkiego Numery karty:... Regionalne Centrum Polityki Społecznej w Łodzi ul. Snycerska 8 91-302 Łódź (miejscowość, data) Wnoszę o: (właściwe zaznaczyć X) Wydanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE DLA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE DLA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Poznańska 30, 64-300 Nowy Tomyśl tel. 61 44 26 773 e-mail: pcpr@powiatnowotomyski.pl WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ NA CELE BUDOWLANE (B-3 )

OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ NA CELE BUDOWLANE (B-3 ) OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ NA CELE BUDOWLANE (B-3 ) (podstawa prawna: art. 32 ust. 4 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane) W przypadku większej liczby

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W DRUGIM PRZETARGU USTNYM NIEOGRANICZONYM. na najem

FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W DRUGIM PRZETARGU USTNYM NIEOGRANICZONYM. na najem FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W DRUGIM PRZETARGU USTNYM NIEOGRANICZONYM na najem pomieszczenia nr. usytuowanego w budynku położonym w Gdańsku, w dzielnicy Wrzeszcz, przy ulicy Jaśkowa Dolina 31. Nieruchomość

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o wydanie Wojewódzkiej Karty Rodzin Wielodzietnych

W N I O S E K o wydanie Wojewódzkiej Karty Rodzin Wielodzietnych Adnotacje Urzędowe Data i numer wpływu do Kancelarii Regionalnego Centrum Polityki Społecznej w Łodzi Załącznik Nr 2 Data wpływu Data rozpatrzenia Numery kart:......... (miejscowość)... (data) (IMIĘ I

Bardziej szczegółowo

Wniosek o mikrodotację w ramach programu mikrodotacje współfinansowanego ze środków Miasta Szczecin

Wniosek o mikrodotację w ramach programu mikrodotacje współfinansowanego ze środków Miasta Szczecin Wniosek o mikrodotację w ramach programu mikrodotacje współfinansowanego ze środków Miasta Szczecin Rodzaj projektu 1 Tytuł projektu Termin realizacji projektu rozpoczęcia zakończenia Tryb złożenia jako

Bardziej szczegółowo

telefon kontaktowy :... ZRZESZENIE WŁAŚCICIELI I ZARZĄDCÓW DOMÓW PLAC WOLNOŚCI KATOWICE WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO

telefon kontaktowy :... ZRZESZENIE WŁAŚCICIELI I ZARZĄDCÓW DOMÓW PLAC WOLNOŚCI KATOWICE WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO ... ( imię i nazwisko )... (dokładny adres zamieszkania, kod pocztowy) BA/ /... telefon kontaktowy :... ZRZESZENIE WŁAŚCICIELI I ZARZĄDCÓW DOMÓW PLAC WOLNOŚCI 9 40-078 KATOWICE WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o wydanie Wojewódzkiej Karty Rodzin Wielodzietnych

W N I O S E K o wydanie Wojewódzkiej Karty Rodzin Wielodzietnych Adnotacje Urzędowe Data i numer wpływu do Kancelarii Regionalnego Centrum Polityki Społecznej w Łodzi Załącznik Nr 2 Data wpływu Data rozpatrzenia Numery kart:......... (miejscowość)... (data) (IMIĘ I

Bardziej szczegółowo

Dziennik Urzędowy Województwa Opolskiego 7 Poz WNIOSEK -P1

Dziennik Urzędowy Województwa Opolskiego 7 Poz WNIOSEK -P1 Dziennik Urzędowy Województwa Opolskiego 7 Poz. 1327 Załącznik nr 1 do uchwały nr LIX/1170/18 Rady Miasta Opola z dnia 19 kwietnia 2018 r. WNIOSEK -P1 o udzielenie dotacji celowej ze środków budżetu Miasta

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o aktualizację przedsięwzięcia rewitalizacyjnego ujętego w Płockim Programie Rewitalizacji

WNIOSEK o aktualizację przedsięwzięcia rewitalizacyjnego ujętego w Płockim Programie Rewitalizacji ..., (miejscowość, data) Urząd Miasta Płocka Wydział Rozwoju i Polityki Gospodarczej Miasta Referat Rewitalizacji i Estetyzacji Miasta Stary Rynek 1, 09-400 Płock WNIOSEK o aktualizację przedsięwzięcia

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Załącznik nr 1 Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości...

Bardziej szczegółowo

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze. Imię i nazwisko opiekuna..

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze. Imię i nazwisko opiekuna.. W n i o s e k o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej

Bardziej szczegółowo

CZĘŚĆ I. 1. Dane Wnioskodawcy (osoby której przysługuje prawo do nieruchomości) imię i nazwisko, adres zameldowania, numer telefonu kontaktowego ...

CZĘŚĆ I. 1. Dane Wnioskodawcy (osoby której przysługuje prawo do nieruchomości) imię i nazwisko, adres zameldowania, numer telefonu kontaktowego ... Urząd Gminy Bodzechów ul. M. Reja 10 27-400 Ostrowiec Św., WNIOSEK o przyznanie przez Gminę Bodzechów dotacji celowej na dofinansowanie kosztów inwestycji z zakresu ochrony środowiska polegającej na wymianie

Bardziej szczegółowo

WPRiOŚ Urząd Miasta Luboń Wydział Planowania, Rozwoju i Ochrony Środowiska Pl. E. Bojanowskiego 2, Luboń

WPRiOŚ Urząd Miasta Luboń Wydział Planowania, Rozwoju i Ochrony Środowiska Pl. E. Bojanowskiego 2, Luboń Załącznik nr 1 do Umowy WPRiOŚ.410.. PROSZĘ WYPEŁNIAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI Wnioskodawca Adres... Telefon kontaktowy Luboń, dnia... Urząd Miasta Luboń Wydział Planowania, Rozwoju i Ochrony Środowiska Pl.

Bardziej szczegółowo

PREZYDENT MIASTA CZĘSTOCHOWY

PREZYDENT MIASTA CZĘSTOCHOWY Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego 7 Poz. 1924 PREZYDENT MIASTA CZĘSTOCHOWY Załącznik nr 1 do procedury udzielania dotacji Częstochowa, dn. Wniosek o przyznanie dotacji celowej w 2019 r., na dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

Pan Kazimierz Krawiec Przewodniczący Rady Gminy Leżajsk

Pan Kazimierz Krawiec Przewodniczący Rady Gminy Leżajsk (imię i nazwisko) (adres zamieszkania) Leżajsk, dn.... Pan Kazimierz Krawiec Przewodniczący Rady Gminy Leżajsk ZGŁOSZENIE ZAMIARU UDZIAŁU W DEBACIE 1 NAD RAPORTEM GMINY LEŻAJSK ZA ROK 2018 Zgłaszam chęć

Bardziej szczegółowo

(imię i nazwisko).. syn/córka (imię ojca)... legitymujący się dow. Osob. (seria nr) wydanym w dniu..

(imię i nazwisko).. syn/córka (imię ojca)... legitymujący się dow. Osob. (seria nr) wydanym w dniu.. ... Data wpływu wniosku... Data wpływu kompletnego wniosku Numer wniosku.. WNIOSEK O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Data wpływu. Nr sprawy... (wypełnia PCPR) (wypełnia PCPR) dla: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny osób fizycznych

Bardziej szczegółowo

AKCJA SUPERPŁYWAK 2019 ŚWIĘTOCHŁOWICE Karta zgłoszenia osoby nieletniej

AKCJA SUPERPŁYWAK 2019 ŚWIĘTOCHŁOWICE Karta zgłoszenia osoby nieletniej Świętochłowice, dn.... AKCJA SUPERPŁYWAK 2019 ŚWIĘTOCHŁOWICE Karta zgłoszenia osoby nieletniej... Nazwisko... Imię... Data urodzenia... Miejscowość Jako Opiekun Prawny oświadczam, iż stan zdrowia uczestnika

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium Wójta Gminy Dobra dla uczniów szczególnie zdolnych w roku szkolnym 2018/

Wniosek o przyznanie stypendium Wójta Gminy Dobra dla uczniów szczególnie zdolnych w roku szkolnym 2018/ Wnioskodawca Załącznik do zarządzenia Nr 110/2019 Wójta Gminy Dobra z dnia 26 czerwca 2019 r...... (imię i nazwisko lub nazwa oraz adres Wnioskodawcy) Wniosek o przyznanie stypendium Wójta Gminy Dobra

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY LUB WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY LUB WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY PREZYDENT MIASTA KATOWICE UL. MŁYŃSKA 4 40-098 KATOWICE WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY LUB WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY 1. Pola Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość dotyczą

Bardziej szczegółowo

PODSTAWOWE INFORMACJE O WNIOSKODAWCY I ZABYTKU A. WNIOSKODAWCA

PODSTAWOWE INFORMACJE O WNIOSKODAWCY I ZABYTKU A. WNIOSKODAWCA Załącznik Nr 1 do uchwały Nr XXVII/III/188/09 Rady Powiatu w Sławnie z dnia 27 marca 2009 roku WNIOSEK o udzielenie dotacji na prace konserwatorskie, restauratorskie i roboty budowlane przy zabytku wpisanym

Bardziej szczegółowo

Na podstawie art. 83 oraz art. 83a, 83b ust.1, ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody (tj. Dz.. U. z 2013 r. poz. 627 ze zm.

Na podstawie art. 83 oraz art. 83a, 83b ust.1, ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody (tj. Dz.. U. z 2013 r. poz. 627 ze zm. ..dnia miejscowość, data Wójt Gminy Laskowa Na podstawie art. 83 oraz art. 83a, 83b ust.1, ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody (tj. Dz.. U. z 2013 r. poz. 627 ze zm.) Wniosek o wydanie

Bardziej szczegółowo

3. Dane ucznia: Imię i nazwisko... Data urodzenia... Adres zamieszkania...

3. Dane ucznia: Imię i nazwisko... Data urodzenia... Adres zamieszkania... Prezydent Miasta 42-500 Będzin ul. 11 Listopada 20 W N I O S E K o przyznanie zasiłku szkolnego (świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym) w roku szkolnym... dla ucznia zamieszkałego na terenie

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy projektów do zrealizowania w ramach Budżetu Obywatelskiego Miasta Głogowa na 2019 rok

Formularz zgłoszeniowy projektów do zrealizowania w ramach Budżetu Obywatelskiego Miasta Głogowa na 2019 rok Data wpływu: Formularz zgłoszeniowy projektów do zrealizowania w ramach Budżetu Obywatelskiego Miasta Głogowa na 2019 rok Załącznik do Zarządzenia Nr 4/2018 Prezydenta Miasta Głogowa z dnia 4 kwietnia

Bardziej szczegółowo

Formularz wniosku o udzielenie informacji dotyczących przetwarzania danych osobowych

Formularz wniosku o udzielenie informacji dotyczących przetwarzania danych osobowych Formularz wniosku o udzielenie informacji dotyczących przetwarzania danych osobowych Nazwa administratora danych: Towarzystwo Ubezpieczeń Euler Hermes S.A./Euler Hermes Collections Sp. z o. o./ Euler Hermes,

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR 829/L/2018 RADY MIASTA PŁOCKA. z dnia 30 sierpnia 2018 r.

UCHWAŁA NR 829/L/2018 RADY MIASTA PŁOCKA. z dnia 30 sierpnia 2018 r. UCHWAŁA NR 829/L/2018 RADY MIASTA PŁOCKA z dnia 30 sierpnia 2018 r. w sprawie zmiany w Regulaminie przyznawania nagrody Prezydenta Miasta Płocka dla dzieci i młodzieży za osiągnięcia artystyczne oraz dla

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA. 2. Adres zamieszkania Adres do korespondencji (jeśli inny niż zamieszkania)...

DEKLARACJA. 2. Adres zamieszkania Adres do korespondencji (jeśli inny niż zamieszkania)... Załącznik Nr 1 do Regulaminu Data wpływu* Godzina wpływu* Oznaczenie wniosku* *wypełnia Urząd Gminy Bestwina DEKLARACJA uczestnictwa Wnioskodawcy (osoby fizycznej) w realizacji Programu Ograniczenia Emisji

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyjęcie dziecka do I klasy Publicznej Szkoły Podstawowej im. Karola Miarki w Kochanowicach na rok szkolny 2019/2020

Wniosek o przyjęcie dziecka do I klasy Publicznej Szkoły Podstawowej im. Karola Miarki w Kochanowicach na rok szkolny 2019/2020 Wniosek o przyjęcie dziecka do I klasy Publicznej Szkoły Podstawowej im. Karola Miarki w Kochanowicach na rok szkolny 2019/2020 Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie do 29 marca br. w szkole wskazanej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY LUB WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY LUB WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY PREZYDENT MIASTA KATOWICE UL. MŁYŃSKA 4 40-098 KATOWICE WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY LUB WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY 1. Pola Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość dotyczą

Bardziej szczegółowo

Administrator danych: Bank Spółdzielczy w Toruniu z siedzibą w Toruniu, ul. Lelewela 33 (dalej: Bank) Dane kontaktowe:

Administrator danych: Bank Spółdzielczy w Toruniu z siedzibą w Toruniu, ul. Lelewela 33 (dalej: Bank) Dane kontaktowe: Oświadczenie dotyczące przetwarzania danych osobowych w procesie przeprowadzenia oceny kwalifikacji kandydatów na członków Rady Nadzorczej, w szczególności w celu oceny spełnienia wymogów, o których mowa

Bardziej szczegółowo

Wrocław, dnia... (imię i nazwisko, podpis)

Wrocław, dnia... (imię i nazwisko, podpis) ZAŁĄCZNIK NR 4A DO REGULAMINU WZÓR OŚWIADCZENIA O ZAPOZNANIU SIĘ Z KLAUZULĄ INFORMACYJNĄ DOTYCZĄCĄ PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH W CELU ZORGANIZOWANIA ORAZ PRZEPROWADZENIA KAMPANII SPOŁECZNEJ PROMUJĄCEJ

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych ...... numer sprawy data wpływu wniosku (wypełnia pracownik PCPR) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych 1. Nazwa i adres siedziby

Bardziej szczegółowo

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W KARTUZACH

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W KARTUZACH ...... numer sprawy data wpływu wniosku (wypełnia pracownik PCPR) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą,

Bardziej szczegółowo

telefon kontaktowy :... ZRZESZENIE WŁAŚCICIELI I ZARZĄDCÓW DOMÓW PLAC WOLNOŚCI KATOWICE

telefon kontaktowy :... ZRZESZENIE WŁAŚCICIELI I ZARZĄDCÓW DOMÓW PLAC WOLNOŚCI KATOWICE ... ( imię i nazwisko )... (dokładny adres zamieszkania, kod pocztowy) BA/ /... telefon kontaktowy :... ZRZESZENIE WŁAŚCICIELI I ZARZĄDCÓW DOMÓW PLAC WOLNOŚCI 9 40-078 KATOWICE WNIOSEK O ZAWARCIE W DRODZE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYDANIE KKM PRZEDŁUŻENIE WAŻNOŚCI KARTY. CZĘŚĆ I. DANE WNIOSKODAWCY Imię. Nazwisko. Numer PESEL. Data urodzenia: (dd/mm/rrrr)

WNIOSEK O WYDANIE KKM PRZEDŁUŻENIE WAŻNOŚCI KARTY. CZĘŚĆ I. DANE WNIOSKODAWCY Imię. Nazwisko. Numer PESEL. Data urodzenia: (dd/mm/rrrr) Załącznik nr 2 do Zarządzenia nr 63/19 Prezydenta Miasta Kołobrzeg z dnia 11.06.2019 r. WYDANIE KKM WNIOSEK O PRZEDŁUŻENIE WAŻNOŚCI KARTY Wniosek należy wypełnić drukowanymi literami. Pola wyboru zaznaczaj

Bardziej szczegółowo

Data wpływu. Nr sprawy...

Data wpływu. Nr sprawy... Data wpływu. Nr sprawy... (wypełnia PCPR) (wypełnia PCPR) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu kultury rekreacji i turystyki

Bardziej szczegółowo

O P R Z Y Z N A N I E Z A P O M O G I L O S O W E J * / S O C J A L N E J * * niepotrzebne skreślić

O P R Z Y Z N A N I E Z A P O M O G I L O S O W E J * / S O C J A L N E J * * niepotrzebne skreślić Załącznik nr 2 do Regulaminu Dolnośląska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych ul. Powstańców Śl. 50, 53-333 Wrocław tel./fax /071/373-20-56, e-mail: info@doipip.wroc.pl WNIOSEK O P R Z Y Z N A N I E

Bardziej szczegółowo

Uzasadnienie wniosku Moduł II

Uzasadnienie wniosku Moduł II Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE ZASIŁKU SZKOLNEGO WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE ZASIŁKU SZKOLNEGO. data wpływu wniosku/podpis osoby przyjmującej wniosek CZĘŚĆ A I. WNIOSKODAWCA: (właściwe zaznaczyć

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium w Programie Stypendialnym Fundacji Specjał...

Wniosek o przyznanie stypendium w Programie Stypendialnym Fundacji Specjał... Wniosek o przyznanie stypendium w Programie Stypendialnym Fundacji Specjał I. Informacje o Kandydacie na stypendystę: Imię i nazwisko:. Klasa: /profil klasy lub kierunek studiów. Szkoła/Uczelnia:.. Adres

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY / NADANIE UPRAWNIEŃ DO KORZYSTANIA Z SYSTEMU ULG W RAMACH PROGRAMU SOCHACZEWSKA KARTA MIESZKAŃCA DLA DZIECKA *

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY / NADANIE UPRAWNIEŃ DO KORZYSTANIA Z SYSTEMU ULG W RAMACH PROGRAMU SOCHACZEWSKA KARTA MIESZKAŃCA DLA DZIECKA * Załącznik Nr 2 do Regulaminu Programu Sochaczewska Karta Mieszkańca Md Data wpływu wniosku Znak sprawy Decyzja P N z dnia WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY / NADANIE UPRAWNIEŃ DO KORZYSTANIA Z SYSTEMU ULG W RAMACH

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie Nr Burmistrza Radzymina z dnia 16 sierpnia 2018 roku

Zarządzenie Nr Burmistrza Radzymina z dnia 16 sierpnia 2018 roku Zarządzenie Nr 0050.117.2018 Burmistrza Radzymina z dnia 16 sierpnia 2018 roku w sprawie zmiany Zarządzenia Nr 0050.50.2017 Burmistrza Radzymina z dnia 7 czerwca 2017 roku w sprawie zasad weryfikacji uprawnień

Bardziej szczegółowo

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 6 Poz. 1208

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 6 Poz. 1208 Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 6 Poz. 1208 Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXVIII/169/2017 Rady Gminy Rząśnia z dnia 1 marca 2017 r. Nr ewidencyjny wniosku... Wnioskodawca Data wpływu WNIOSEK o udzielenie

Bardziej szczegółowo

Adres zamieszkania Ulica: Nr domu /nr mieszkania: Kod pocztowy: Miejscowość: MIKOŁÓW

Adres zamieszkania Ulica: Nr domu /nr mieszkania: Kod pocztowy: Miejscowość: MIKOŁÓW WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM BURMISTRZA MIKOŁOWA ZA WYBITNE OSIĄGNIĘCIA SPORTOWE W ROKU SZKOLNYM/AKADEMICKIM 2017/2018 INFORMACJE O KANDYDACIE Imię Nazwisko PESEL Adres zamieszkania Ulica: Nr domu /nr

Bardziej szczegółowo

Kwestionariusz zapisu. do Szkolnego Punktu Konsultacyjnego w Zurychu. Dane osobowe dziecka

Kwestionariusz zapisu. do Szkolnego Punktu Konsultacyjnego w Zurychu. Dane osobowe dziecka Kwestionariusz zapisu do Szkolnego Punktu Konsultacyjnego w Zurychu do klasy... Wypełnia rodzic Dane osobowe dziecka Imię (imiona) i nazwisko Obywatelstwo 1) polskie i miejsce urodzenia 2) inne (proszę

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wydanie karty parkingowej

Wniosek o wydanie karty parkingowej Załącznik do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 maja 2015 r. (poz. 691) WYPEŁNIA ORGAN Numer wniosku: Data wpływu wniosku: Wniosek o wydanie karty parkingowej WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium w zakresie twórczości artystycznej i upowszechniania kultury

Wniosek o przyznanie stypendium w zakresie twórczości artystycznej i upowszechniania kultury Załącznik do Zarządzenia Nr 172/2018 Wójta Gminy Dobra z dnia 30 listopada 2018 r. Wniosek o przyznanie stypendium w zakresie twórczości artystycznej i upowszechniania kultury Imię i nazwisko DANE WNIOSKODAWCY

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA. DANE DOTYCZĄCE WŁAŚCICIELA BUDYNKU (proszę o wpisanie wszystkich właścicieli budynku) Imięi Nazwisko...

DEKLARACJA. DANE DOTYCZĄCE WŁAŚCICIELA BUDYNKU (proszę o wpisanie wszystkich właścicieli budynku) Imięi Nazwisko... DEKLARACJA przystąpienia do inwestycji polegających na budowie instalacji OZE w ramach działania 4.1.2 Odnawialne źródła energii RPO na lata 2014-2020 DANE DOTYCZĄCE WŁAŚCICIELA BUDYNKU (proszę o wpisanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych .... numer sprawy (wypełnia pracownik PCPR) data wpływu wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych 1. Nazwa i adres siedziby

Bardziej szczegółowo

Załącznik Nr 1 do zarządzenia Nr 74/2018 Wójta Gminy Bełchatów z dnia 23 lipca 2018 r.

Załącznik Nr 1 do zarządzenia Nr 74/2018 Wójta Gminy Bełchatów z dnia 23 lipca 2018 r. Załącznik Nr 1 do zarządzenia Nr 74/2018 Wójta Gminy Bełchatów z dnia 23 lipca 2018 r. WNIOSEK o udzielenie dotacji na zmianę źródła ciepła w budynku/lokalu mieszkalnym w ramach zadania pn.: Wymiana źródeł

Bardziej szczegółowo

Regulamin przyznania dotacji celowej z budżetu gminy na budowę przydomowych oczyszczalni ścieków na terenie gminy Niechlów

Regulamin przyznania dotacji celowej z budżetu gminy na budowę przydomowych oczyszczalni ścieków na terenie gminy Niechlów Załącznik do Uchwały nr XXVI/170/2013 Rady Gminy Niechlów z dnia 23 maja 2013 r. Regulamin przyznania dotacji celowej z budżetu gminy na budowę przydomowych oczyszczalni ścieków na terenie gminy Niechlów

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU Strona1 Załącznik nr 1 do Regulaminu FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU (Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój, Oś priorytetowa: III. Szkolnictwo wyższe dla gospodarki i rozwoju. Działanie: 3.1 Kompetencje

Bardziej szczegółowo

Wniosek o nadanie HONOROWEGO OBYWATELSTWA MIASTA ŁODZI

Wniosek o nadanie HONOROWEGO OBYWATELSTWA MIASTA ŁODZI Załącznik do uchwały Nr LXXIII/1969/18 Rady Miejskiej w Łodzi z dnia 4 lipca 2018 r. Wniosek o nadanie HONOROWEGO OBYWATELSTWA MIASTA ŁODZI I. DANE KANDYDATA: 1. Imiona: 2. Nazwisko kandydata: 3. Imiona

Bardziej szczegółowo

3. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych przez organ prowadzący

3. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych przez organ prowadzący Zgłoszenie zapisu dziecka do klasy pierwszej w Publicznej Szkole Podstawowej nr 5 w Radomsku w roku szkolnym 2019/2020 * dla kandydatów z spoza obwodu szkoły 1. Dane dziecka: Imię i nazwisko dziecka Data

Bardziej szczegółowo

Uwaga! Wniosek wypełnić pismem drukowanym

Uwaga! Wniosek wypełnić pismem drukowanym Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej nr 5 w Chojnicach. Rok szkolny 2019/2020 Uwaga! Wniosek wypełnić pismem drukowanym DANE DZIECKA Nazwisko (dane muszą być zgodne z aktem

Bardziej szczegółowo

I. Upoważnienie do odbioru dziecka z przedszkola

I. Upoważnienie do odbioru dziecka z przedszkola I. Upoważnienie do odbioru dziecka z przedszkola...... Imię i nazwisko rodzica (opiekuna prawnego dziecka) dane kontaktowe... Imię i nazwisko rodzica (opiekuna prawnego dziecka) dane kontaktowe Miejscowość,

Bardziej szczegółowo

Tabela Zgłoszeń do Programu Stypendialnego Kierunek Samodzielność 2018/19

Tabela Zgłoszeń do Programu Stypendialnego Kierunek Samodzielność 2018/19 Tabela Zgłoszeń do Programu Stypendialnego Kierunek Samodzielność 2018/19 Nazwa Domu (Placówka czy Rodzina Zastępcza-typ rodziny): Dokładny adres korespondencyjny Domu (Placówka Opiekuńczo-Wychowawcza

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew/krzewów*

WNIOSEK o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew/krzewów* ... /imię, nazwisko, nazwa firmy/... /miejscowość, data/. /adres zamieszkania, kod pocztowy/. /nr telefonu/ Burmistrz Miasta Sanoka 8 500 Sanok ul. Rynek WNIOSEK o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew/krzewów*

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. O dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków PFRON będących w dyspozycji PCPR Kościan

WNIOSEK. O dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków PFRON będących w dyspozycji PCPR Kościan Kościan. Wniosek nr. WNIOSEK O dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków PFRON będących w dyspozycji PCPR Kościan I. Dane Wnioskodawcy Imię nazwisko syn, córka Imię Ojca Dow. Osobisty,

Bardziej szczegółowo

Formularz wniosku o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej

Formularz wniosku o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej ```` Formularz wniosku o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej... (miejscowość, data) Wniosek o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej do. Zgłaszamy inicjatywę

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE ZAMIARU USUNIĘCIA DRZEW

ZGŁOSZENIE ZAMIARU USUNIĘCIA DRZEW .. URZĄD GMINY JERZMANOWICE-PRZEGINIA 32-048 JERZMANOWICE UL. RAJSKA 22 art. 83a ust. 1, art. 83f ust. 1 pkt 3a, ust. 4, 5,7, 8, 17, art. 85, 87 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (Dz.

Bardziej szczegółowo

Karta zgłoszenia kandydata do Rady Seniorów Gminy Główczyce. Imię i nazwisko kandydata... Adres zamieszkania kandydata... PESEL kandydata...

Karta zgłoszenia kandydata do Rady Seniorów Gminy Główczyce. Imię i nazwisko kandydata... Adres zamieszkania kandydata... PESEL kandydata... Załącznik nr 1 do ogłoszenia Karta zgłoszenia kandydata do Rady Seniorów Gminy Główczyce Imię i nazwisko kandydata... Adres zamieszkania kandydata... PESEL kandydata... Numer telefonu... Adres e-mail...

Bardziej szczegółowo

PCPR _ Nr wniosku - wypełnia PCPR W N I O S E K

PCPR _ Nr wniosku - wypełnia PCPR W N I O S E K Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka 3 13-300 Nowe Miasto Lubawskie tel. 56 47 431 96, 56 47 456 00... data wpływu kompletnego wniosku - wypełnia PCPR pieczątka wpływu wniosku PCPR.532.1.

Bardziej szczegółowo

U R Z Ą D M I A S T A C H E Ł M Ż Y. KARTA USŁUG ŚWIADCZONYCH W URZĘDZIE MIASTA CHEŁMŻY NR GKM 06 Wydział Gospodarki Miejskiej (GKM)

U R Z Ą D M I A S T A C H E Ł M Ż Y. KARTA USŁUG ŚWIADCZONYCH W URZĘDZIE MIASTA CHEŁMŻY NR GKM 06 Wydział Gospodarki Miejskiej (GKM) U R Z Ą D M I A S T A C H E Ł M Ż Y 87-140 Chełmża, ul. Gen. J. Hallera 2. tel. 56-6752291, fax. 56-675 2122 www.chelmza.pl, um@chelmza.pl, burmistrz@chelmza.pl KARTA USŁUG ŚWIADCZONYCH W URZĘDZIE MIASTA

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie odznaczenia Klejnot Ziemi Pszczyńskiej

Wniosek o przyznanie odznaczenia Klejnot Ziemi Pszczyńskiej Załącznik nr 1 do Regulaminu o przyznanie odznaczenia Klejnot Ziemi Pszczyńskiej 1. Właściwe zaznaczenie kategorii, do której Kandydatka jest zgłaszana: a. Kobieta Biznesu, b. Kobieta Społeczna, c. Kobieta

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. 2. Adres miejsca realizacji inwestycji Wnioskowana kwota dotacji udokumentowana fakturą za transport odpadów azbestowych

WNIOSEK. 2. Adres miejsca realizacji inwestycji Wnioskowana kwota dotacji udokumentowana fakturą za transport odpadów azbestowych ..... /Imię i nazwisko Wnioskodawcy/ Rybnik, dn......... Adres zamieszkania: ulica, nr domu, kod pocztowy/.... /Telefon kontaktowy/ *podanie numeru telefonu jest dobrowolne i służy wyłącznie do kontaktu

Bardziej szczegółowo

Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie poszukuje kandydatów na stanowisko. kierownika Wydawnictwa Uczelnianego

Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie poszukuje kandydatów na stanowisko. kierownika Wydawnictwa Uczelnianego Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie poszukuje kandydatów na stanowisko kierownika Wydawnictwa Uczelnianego Główne obowiązki: prowadzenie i nadzór nad całokształtem spraw związanych

Bardziej szczegółowo

OGÓLNA KLAUZULA INFORMACYJNA DOTYCZĄCA DANYCH OSOBOWYCH

OGÓLNA KLAUZULA INFORMACYJNA DOTYCZĄCA DANYCH OSOBOWYCH .. imiona i nazwiska obojga rodziców/prawnych opiekunów OGÓLNA KLAUZULA INFORMACYJNA DOTYCZĄCA DANYCH OSOBOWYCH W związku z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679

Bardziej szczegółowo

AKCJA SUPERPŁYWAK 2019 ŚWIĘTOCHŁOWICE Karta zgłoszenia osoby pełnoletniej

AKCJA SUPERPŁYWAK 2019 ŚWIĘTOCHŁOWICE Karta zgłoszenia osoby pełnoletniej Świętochłowice, dn.... AKCJA SUPERPŁYWAK 2019 ŚWIĘTOCHŁOWICE Karta zgłoszenia osoby pełnoletniej... Nazwisko... Imię... Data urodzenia... Miejscowość Oświadczam, iż stan mojego zdrowia pozwala mi na udział

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH

W N I O S E K O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH ... miejscowość, data... Imię i nazwisko / nazwa inwestora... Adres i nr telefonu... Imię i nazwisko pełnomocnika.. Adres i nr telefonu Wójt Gminy Głowaczów ul. Rynek 35 26-903 Głowaczów W N I O S E K

Bardziej szczegółowo

Będzińskie Szkoły Górą! różne możliwości, te same szanse

Będzińskie Szkoły Górą! różne możliwości, te same szanse FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Będzińskie Szkoły Górą! różne możliwości, te same szanse Nazwa szkoły: SZKOŁA PODSTAWOWA NR 4 W BĘDZINIE Data wpływu: Pieczęć szkoły: Podpis osoby przyjmującej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK SR. o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny. ... Imię (imiona) i nazwisko

WNIOSEK SR. o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny. ... Imię (imiona) i nazwisko wzór 2018 Nr sprawy... WNIOSEK SR o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami) Imię (imiona) i nazwisko seria...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK w sprawie umorzenia, odroczenia lub rozłożenia na raty należności pieniężnych za używanie lokalu mieszkalnego

WNIOSEK w sprawie umorzenia, odroczenia lub rozłożenia na raty należności pieniężnych za używanie lokalu mieszkalnego Wniosek należy złożyć w Dziale Windykacyjo-Czynszowym ZBK przy ul. Hetmańskiej 31 w Elblągu Elbląg dnia ZARZĄD BUDYNKÓW KOMUNALNYCH ul. Ratuszowa 4 82-300 ELBLĄG WNIOSEK w sprawie umorzenia, odroczenia

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Załącznik nr 1 do Uchwały nr X.52.19 Rady Gminy Pniewy z dnia 31 maja 2019 roku DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Podstawa prawna: Organ, któremu składa się deklarację:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych

WNIOSEK O dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych Miejscowość data.. Data wpływu Znak Sprawy Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie 26-900 Kozienice ul. Kochanowskiego 15 WNIOSEK O dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu się

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTY. Gmina Biała, ul. Rynek 10, Biała. [nazwa Zamawiającego]

FORMULARZ OFERTY. Gmina Biała, ul. Rynek 10, Biała. [nazwa Zamawiającego] Dokument dotyczy projektu pn.: Rewitalizacja centrum miasta Biała realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Opolskiego 2014-2020 (nr umowy o dofinansowanie: RPOP.10.02.00-16-0028/17)

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAKUPU PRZEDMIOTÓW ORTOPEDYCZNYCH I ŚRODKÓW POMOCNICZYCH 1.DANE WNIOSKODAWCY (OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ)

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAKUPU PRZEDMIOTÓW ORTOPEDYCZNYCH I ŚRODKÓW POMOCNICZYCH 1.DANE WNIOSKODAWCY (OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ) WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAKUPU PRZEDMIOTÓW ORTOPEDYCZNYCH I ŚRODKÓW POMOCNICZYCH 1.DANE WNIOSKODAWCY (OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ) 2.DANE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO/ OPIEKUNA PRAWNEGO /PEŁNOMOCNIKA (WPEŁNIĆ,

Bardziej szczegółowo

imię i nazwisko przez... II. Dane dotyczące NIEPEŁNOSPRAWNEGO DZIECKA/PODOPIECZNEGO (osoby ubezwłasnowolnionej)

imię i nazwisko przez... II. Dane dotyczące NIEPEŁNOSPRAWNEGO DZIECKA/PODOPIECZNEGO (osoby ubezwłasnowolnionej) ... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek PCPR-552. /2019 Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które

Bardziej szczegółowo

Starostwo Powiatowe w Końskich Wydział Geodezji i Gospodarki Nieruchomościami ul. Stanisława Staszica 2, Końskie WNIOSEK

Starostwo Powiatowe w Końskich Wydział Geodezji i Gospodarki Nieruchomościami ul. Stanisława Staszica 2, Końskie WNIOSEK dnia Dane wnioskodawcy/wnioskodawców: /miejscowość/ /data/ /użytkownik wieczysty/ /adres do korespondencji/ /telefon kontaktowy/ Starostwo Powiatowe w Końskich Wydział Geodezji i Gospodarki Nieruchomościami

Bardziej szczegółowo

... 3.Streszczenie projektu (proszę krótko streścić projekt - część publikowana na liście projektów poddanych pod głosowanie mieszkańców) ...

... 3.Streszczenie projektu (proszę krótko streścić projekt - część publikowana na liście projektów poddanych pod głosowanie mieszkańców) ... Załącznik do Regulaminu Budżetu Obywatelskiego Gminy Miejskiej Starogard Gdański Formularz zgłoszeniowy propozycji projektu inwestycyjnego / społecznego do budżetu obywatelskiego na 2020 rok wraz z listą

Bardziej szczegółowo