WNIOSEK O UZYSKANIE UPRAWNIENIA DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT

Transkrypt

1 WNIOSEK O UZYSKANIE UPRAWNIENIA DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT Nazwa właściwego Oddziału Funduszu: Łódzki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia ZASADY WYPEŁNIANIA WNIOSKU O UZYSKANIE UPRAWNIENIE DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT ) Wniosek o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept wymaga podania przez Wnioskodawców danych określonych w części I i II wniosku o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept. ) W trakcie wypełniania wniosku o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept należy posługiwać się Instrukcją wypełniania wniosku o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept. ) Wszelkie informacje podawane we wniosku o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept muszą być kompletne, poprawne i zgodne ze stanem faktycznym. ) Po wypełnieniu wniosku o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept Wnioskodawca zobowiązany jest do złożenia oświadczenia dotyczącego kompletności, poprawności i zgodności ze stanem faktycznym podawanych danych. ) Po wypełnieniu wniosku o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept Wnioskodawca zobowiązany jest do złożenia oświadczenia, że nie jest osobą prawomocnie skazaną za przestępstwo określone w art. ust., lub ustawy o refundacji lub art. 8-0, art. 86 lub art. 96a ustawy z dnia 6 czerwca 997 roku Kodeks karny. 6) Po wypełnieniu wniosku o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept Wnioskodawca zobowiązuje się do dokonywania aktualizacji informacji rejestrowanych w Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia w ciągu dni od dnia zaistnienia zmiany.

2 CZĘŚĆ I. DANE REJESTROWE WNIOSKODAWCY I.. Dane podstawowe Wnioskodawcy Imię/Imiona * Nazwisko* Nr PESEL* Rodzaj, seria i numer dokumentu tożsamości i kraj wydania dokumentu tożsamości* Adres zamieszkania - miejscowość* 6 Adres zamieszkania - Kod pocztowy* 7 Adres zamieszkania ulica 8 Adres zamieszkania - numer domu* 9 Adres zamieszkania - numer lokalu 0 - miejscowość* - Kod pocztowy* - ulica numer domu* numer lokalu Adres I.. Uprawnienia zawodowe Wnioskodawcy Rodzaj uprawnienia zawodowego* Prawo wykonywania zawodu - numer* Prawo wykonywania zawodu data wydania* Prawo wykonywania zawodu organ wydający* Specjalizacja rodzaj 6 Specjalizacja stopień 7 Specjalizacja - data uzyskania 8 9 Kurs specjalistyczny dot. wystawiania recept (dotyczy pielęgniarek i położnych) - numer zaświadczenia* Ukończenie wyższych studiów pielęgniarskich 0 Numer telefonu kontaktowego* I stopnia II stopnia

3 CZĘŚĆ II. DODATKOWE DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY II.. Status Wnioskodawcy * Wnioskodawca jest osobą, posiadającą prawo wykonywania zawodu, która zaprzestała jego wykonywania i zamierza korzystać z prawa do wystawiania recept refundowanych dla siebie, małżonka, wstępnych i zstępnych w linii prostej oraz rodzeństwa (recepty pro auctore i pro familia) Wnioskodawca jest osobą, posiadającą prawo wykonywania zawodu, która nie zaprzestała jego wykonywania i zamierza korzystać z prawa do wystawiania recept na leki refundowane dla siebie, małżonka, wstępnych i zstępnych w linii prostej oraz rodzeństwa (recepty pro auctore i pro familia) Wnioskodawca jest osobą wykonującą zawód lekarza/felczera/pielęgniarki/położnej na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilnoprawnej w podmiocie leczniczym, który nie zawarł z Funduszem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej Wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą związaną z wykonywaniem działalności leczniczej II.. Dane dotyczące wykonywanej działalności leczniczej Forma działalności leczniczej kod Forma działalności leczniczej nazwa* II.. Dane rejestrowe dotyczące wykonywanej działalności leczniczej Nazwa firmy lub imię i nazwisko podmiotu wykonującego działalność leczniczą* Organ rejestrujący działalność leczniczą - nazwa* Nr wpisu do rejestru działalności leczniczej* II.. Dane rejestrowe dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej Forma organizacyjno-prawna działalności gospodarczej* Organ rejestrujący działalność gospodarczą* Nr wpisu do rejestru działalności gospodarczej* NIP* REGON*

4 II.. Wykaz miejsc udzielania świadczeń i miejsc przechowywania dokumentacji medycznej Forma działalności leczniczej* Miejsce udzielania świadczeń - nazwa* Identyfikator miejsca udzielania świadczeń - Numer REGON* Identyfikator miejsca udzielania świadczeń - kod resortowy* VII część: VIII część: przyjmowania wezwań adres 6 przyjmowania wezwań - miejscowość* 7 przyjmowania wezwań kod pocztowy* 8 przyjmowania wezwań ulica 9 przyjmowania wezwań - numer domu* 0 przyjmowania wezwań - numer lokalu przyjmowania wezwań - telefon kontaktowy* medycznej tożsamy z adresem miejsca udzielania świadczeń/ adresem miejsca przyjmowania wezwań * medycznej - miejscowość* medycznej kod pocztowy* medycznej ulica 6 medycznej - numer domu* 7 medycznej - numer lokalu 8 medycznej tożsamy z adresem zamieszkania Wnioskodawcy* 9 medycznej - miejscowość* 0 medycznej kod pocztowy* medycznej - ulica medycznej - numer domu* medycznej - numer lokalu

5 OŚWIADCZENIA: Oświadczam, że przedstawione we wniosku o uzyskanie uprawnienia do pobierania unikalnych numerów identyfikujących recepty są kompletne, poprawne i zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym*. Oświadczam, ze nie jestem osobą prawomocnie skazaną za przestępstwo określone w art. ust., lub ustawy o refundacji lub art. 8-0, art. 86 lub art. 96a ustawy z dnia 6 czerwca 997 roku Kodeks karny. Zobowiązuję się do aktualizacji informacji rejestrowanych w Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia w ciągu dni od dnia zaistnienia zmiany*. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Fundusz, w celach związanych z wykonywaniem czynności Użytkownika Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia*. Łódzki Oddział Wojewódzki NFZ oświadcza, że dane osobowe podane przez Wnioskodawcę we wniosku o nadanie uprawnień do pobierania numerów recept będą przetwarzane w SI NFZ zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa. MIEJSCE PRZEKAZANIA WNIOSKU O UZYSKANIE UPRAWNIENIA DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT Łódzki Oddział Wojewódzki NFZ Wydział Gospodarki Lekami - Sala obsługi ul. Kopcińskiego Łódź Miejscowość i data Podpis i pieczęć wnioskodawcy.... * dane oznaczone gwiazdką (*) są wymagane