Dane zawodowe. Kraj zagranicznego prawa:

Transkrypt

1 CZEŚĆ 1 1 DANE OSOBOWE ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W REJESTRZE PIELĘGNIAREK, REJESTRZE POŁOśNYCH* PROWADZONYM PRZEZ OKRĘGOWĄ RADĘ PIELĘGNIAREK I POŁOśNYCH W BIAŁEJ PODLASKIEJ Nazwisko nr i seria dowodu osobistego lub paszportu Data urodzenia pwz r r r r m m d d Imię PESEL Imię (drugie) Miejsce urodzenia:. : :. CZEŚĆ 2 3 A. Zmiana Bez zmian Nazwisko rodowe Nazwisko poprzednie Imię ojca Imię matki Płeć Obywatelstwo Stosunek do słuŝby wojskowej (w przypadku obywateli RP) właściwe zaznaczyć znakiem X Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany B. Zmiana Bez zmian Dane teleadresowe Ulica Adres zameldowania Kod - Gmina Powiat Poczta * Niepotrzebne skreślić 1 Wypełnia się w przypadku zgłoszenia i zgłoszenia aktualizacyjnego 2 W przypadku posiadania prawa wykonywania zawodu 3 Wypełnia się tylko te pole, które uległy zmianie, zaznaczając X pole Zmiana 1

2 Ulica Adres korespondencyjny (wypełnić tylko w przypadku, gdy jest inny niŝ zameldowania) Kod - Gmina Powiat Poczta Telefon Adres Dane kontaktowe Telefon kom. C. Zmiana Bez zmian Izba macierzysta w Poprzednie numery zaświadczeń Zagraniczne prawo wykonywania zawodu D. Zmiana Bez zmian Dane o staŝu podyplomowym Nazwa firmy pełna Dane zawodowe. zagranicznego prawa: Symbol zagranicznego dokumentu: telefonu... E. Zmiana Bez zmian Dane o wykształceniu Nazwa Typ. telefonu: 2

3 dyplomu Miejsce ukończenia Uzyskany tytuł zawodowy Data wydania dyplomu Rok ukończenia Inne tytuły zawodowe F. Zmiana Bez zmian Data zatrudnienia,.... Nazwa firmy pełna: telefonu G. Zmiana Bez zmian Dane o specjalizacji.. 3

4 H. Zmiana Bez zmian Dane o kursach Kwalifikacyjny Specjalistyczny Dokształcający DATA ROZPOCZĘCIA I UKOŃCZENIA:. ORGANIZATOR: ZAKRES / UWAGI: Kwalifikacyjny Specjalistyczny Dokształcający DATA ROZPOCZĘCIA I UKOŃCZENIA: ORGANIZATOR: ZAKRES / UWAGI: Kwalifikacyjny Specjalistyczny Dokształcający DATA ROZPOCZĘCIA I UKOŃCZENIA: ORGANIZATOR: ZAKRES / UWAGI: I. Zmiana Bez zmian Uzyskany stopień naukowy: Dziedzina stopnia naukowego: Data uzyskania: Nazwa jednostki nadającej stopień naukowy:.. 4

5 J. Zmiana Bez zmian Uzyskany tytuł naukowy:. Dziedzina stopnia naukowego: Data uzyskania: Nazwa jednostki nadającej tytuł naukowy: K. Zmiana Bez zmian Znajomość języków obcych, Data... Podpis wnioskodawcy... Załączniki: 1. Ksero dowodu osobistego - oryginał do wglądu. 2. Ksero dokumentu potwierdzającego zmianę nazwiska 3. Ksero zaświadczenia o odbytym staŝu podyplomowym - oryginał do wglądu. 4. Ksero dokumentów potwierdzających uzyskane kwalifikacje. 5. Oryginał zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu (w przypadku wymiany dokumentu PWZ lub zmiany danych osobowych, które podlegają wpisowi do zaświadczenia). Pouczenie Zgodnie z art. 11 ust. 2 pkt. 4 ustawy z dnia 1 lipca 2011 r. (Dz. U nr 174 poz. 1038) o samorządzie pielęgniarek i połoŝnych regularne opłacanie składki członkowskiej jest obowiązkowe. Zgodnie z art. 92 ustawy z dnia 1 lipca 2011 r. (Dz. U nr 174 poz. 1038) nieopłacone w terminie składki członkowskie i koszty postępowania w sprawach odpowiedzialności zawodowej podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Zgodnie z art. 46 ustawy z dnia 15 lipca 2011 roku (Dz. U nr 174 poz. 1039) o zawodach pielęgniarki i połoŝnej pielęgniarka, połoŝna wpisana do rejestru obowiązana jest do niezwłocznej zawiadomienia właściwej okręgowej rady pielęgniarek i połoŝnych o wszelkich zmianach danych, nie później jednak niŝ w terminie 14 dni od dnia ich powstania. Zgodnie z art. 11 ust. 2 pkt. 1 ustawy z dnia 1 lipca 2011 r. (Dz. U nr 174 poz. 1038) o samorządzie pielęgniarek i połoŝnych pielęgniarki i połoŝne wykonujące zawód obowiązane są postępować zgodnie z zasadami etyki zawodowej określonymi w ustawie z dnia 15 lipca 2011 roku (Dz. U nr 174 poz. 1039) o zawodach pielęgniarki i połoŝnej. Informacja o administratorze danych 1. Podstawa prawna przetwarzania danych osobowych art. 31 ust. 1 ustawy z dnia 1 lipca 2011 roku o samorządzie pielęgniarek i połoŝnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 174 poz. 1038). 2. Administratorem danych osobowych jest Przewodnicząca Okręgowej Rady Pielęgniarek i PołoŜnych w Białej Podlaskiej. 3. Adres siedziby administratora danych Okręgowa Izba Pielęgniarek i PołoŜnych w Białej Podlaskiej, ul. Okopowa 3 p

6 WKŁADKA DODATKOWA, DLA OSÓB AKTUALIZUJĄCYCH W PRZYPADKU WIĘKSZEJ ILOŚCI DANYCH O WYKSZTAŁCENIU, ZATRUDNIENIU I SPECJALIZACJI. E. Zmiana Bez zmian Dane o wykształceniu Nazwa Typ telefonu: Miejsce ukończenia Inne tytuły zawodowe Uzyskany tytuł zawodowy Data wydania dyplomu Rok ukończenia Dane o wykształceniu Nazwa Typ telefonu: kod pocztowy - Uzyskany tytuł zawodowy Data wydania dyplomu Miejsce ukończenia Rok ukończenia Inne tytuły zawodowe F. Zmiana Bez zmian telefonu 6

7 telefonu telefonu telefonu G. Zmiana Bez zmian Dane o specjalizacji 7