KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 32 IM. JANUSZA KUSOCIŃSKIEGO W KIELCACH - ROK SZKOLNY 2019 / 2020

Transkrypt

1 KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 32 IM. JANUSZA KUSOCIŃSKIEGO W KIELCACH - ROK SZKOLNY 2019 / 2020 I. DANE OSOBOWE DZIECKA Imiona i nazwisko dziecka Klasa.... Data urodzenia dziecka Adres zamieszkania dziecka II. DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH Imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej adres..... telefon. Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego adres telefon. Oboje rodzice pracują (proszę podkreślić właściwą odpowiedź): TAK, NIE Data i pieczęć zakładu pracy matki Data i pieczęć zakładu pracy ojca ( osoby potwierdzającej ztrudnienie) ( osoby potwierdzającej ztrudnienie) OŚWIADCZAM, ŻE WSZELKIE INFORMACJE W NINIEJSZYM WNIOSKU SĄ ZGODNE Z PRAWDĄ I JESTEM ŚWIADOMY ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZŁOŻENIE FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych mojego dziecka zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), publ. Dz. Urz, UE L Nr 119, s. 1 przez Szkołę Podstawową Nr 32 im. Janusza Kusocińskiego w Kielcach. III. OŚWIADCZENIA I UPOWAŻNIENIA 1. WAŻNE INFORMACJE MAJĄCE WPŁYW NA PROCES OPIEKUŃCZY W SZKOLE (CHOROBA, ALERGIE, PRZYJMOWANE LEKI, ZAINTERESOWANIA, OCZEKIWANIA itp.) ODBIÓR DZIECKA ZE ŚWIETLICY/SAMODZIELNY POWRÓT WYRAŻAM ZGODĘ NA SAMODZIELNY POWRÓT MOJEGO DZIECKA DO DOMU KAŻDEGO DNIA O GODZINIE... BIORĘ PEŁNĄ ODPOWIEDZIALNOŚĆ ZA BEZPIECZEŃSTWO DZIECKA OD MOMENTU OPUSZCZENIA ŚWIETLICY. (DOTYCZY DZIECI POWYŻEJ 7 LAT).... Data i matki dziecka... Data i ojca dziecka

2 3. DO ODBIORU DZIECKA ZE ŚWIETLICY W ROKU SZKOLNYM 2019/20120 UPOWAŻNIAM NASTĘPUJĄCE OSOBY: Zgoda na przetwarzanie danych osób upoważnionych do odbioru dziecka ze świetlicy; Ja niżej any/a wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie obejmującym imię i nazwisko oraz numer telefonu w celu realizacji upoważnienia dotyczącego odbioru dziecka.. kl. ze świetlicy szkolnej Szkoły Podstawowej nr 32 im. Janusza Kusocińskiego w Kielcach. (W przypadku upoważnienia osób niepełnoletnich zgodę ują rodzice). Imię i nazwisko tel Imię i nazwisko tel Imię i nazwisko. tel Imię i nazwisko.tel NAUCZYCIEL MA PRAWO POPROSIĆ OSOBĘ UPOWAŻNIONĄ DO ODBIORU DZIECKA ZE ŚWIETLICY SZKOLNEJ O WYLEGITYMOWANIE SIĘ DOWODEM TOŻSAMOŚCI ZE ZDJĘCIEM. BIORĘ PEŁNĄ ODPOWIEDZIALNOŚĆ ZA BEZPIECZEŃSTWO DZIECKA OD MOMENTU OPUSZCZENIA ŚWIETLICY Z OSOBAMI PRZEZE MNIE UPOWAŻNIONYMI. W wyjątkowych sytuacjach uczeń może być odebrany przez osobę, której danych rodzic nie umieścił w karcie zapisu dziecka do świetlicy. W takim przypadku rodzic zobowiązany jest poinformować o tym nauczyciela świetlicy, a osoba odbierająca dziecko musi posiadać pisemne upoważnienie od rodziców/ opiekunów prawnych. INFORMACJE DLA RODZICÓW 1. Warunkiem koniecznym do przyjęcia dziecka do świetlicy szkolnej jest przedłożenie przez rodziców (opiekunów prawnych) wraz z kartą zgłoszenia zaświadczenia o zatrudnieniu obojga rodziców. 2. Rodzice zobowiązani są przestrzegać godzin pracy świetlicy ( ). 3. W razie nieodebrania dziecka ze świetlicy oraz braku kontaktu z jego rodzicami/opiekunami prawnymi nauczyciel ma obowiązek powiadomić odpowiednie organy. 3. Dziecko przebywające w świetlicy ma obowiązek przestrzegać regulaminu, brać udział w zajęciach świetlicowych oraz podporządkowywać się poleceniom nauczyciela. 4. Rodzice zobowiązani są do zapoznania się z regulaminem świetlicy szkolnej. 5. Nie podlega opiece wychowawców dziecko, które nie dotrze do świetlicy. Obowiązkiem dziecka jest zgłosić się u wychowawcy w świetlicy bezpośrednio po zakończeniu zajęć lekcyjnych. 6. Świetlica nie ponosi odpowiedzialności za pozostawione w niej przedmioty. Prosimy aby dzieci nie przynosiły do świetlicy wartościowych przedmiotów. 7. Dzieci z klas 0-IV ze świetlicy odbierają rodzice/opiekunowie prawni, lub osoby przez nich upoważnione pisemnym oświadczeniem. Osoba odbierająca dziecko zobowiązana jest powiadomić o tym wychowawcę świetlicy. 8. Uczniowie, którzy posiadają pisemne pozwolenie rodziców na samodzielne wyjście ze świetlicy do domu, muszą swoje wyjście zgłosić opiekunowi pełniącemu dyżur. 9. Zmiany dotyczące trybu odbierania dziecka ze świetlicy rodzice zobowiązani są składać na piśmie z datą i em u wychowawców świetlicy. Uwagi i prośby:.. Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się i akceptuję regulamin świetlicy. Oświadczam, że wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na nieodpłatne wykorzystanie zdjęć oraz nagrań zawierających wizerunek mojego dziecka, zarejestrowanych podczas jego pobytu w świetlicy szkolnej, tj. zajęć świetlicowych, wycieczek, konkursów, uroczystości i zawodów sportowych. Wyrażenie zgody jest jednoznaczne z tym, że wizerunek może zostać umieszczony w gablotach, gazetkach, na stronie internetowej oraz w materiałach promujących szkołę. Oświadczenie jest prawomocne z dniem przyjęcia dziecka do świetlicy Data i matki dziecka... Data i ojca dziecka

3

4

5