Rekrutacja do klasy I

Transkrypt

1 Rekrutacja do klasy I 1. Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej szkoły podstawowej /dotyczy dzieci spoza obwodu szkoły/... Imię i nazwisko wnioskodawcy adres do korespondencji Dyrektor Szkoły Podstawowej nr 34 w Gdyni Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej szkoły podstawowej /dotyczy dzieci spoza obwodu szkoły/ I. Dane osobowe kandydata i rodziców (należy wypełnić komputerowo lub literami drukowanymi) 1. Imię/Imiona i Nazwisko kandydata 2. Miejsce i data urodzenia kandydata 3. PESEL kandydata w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 4. Imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów kandydata Matki Ojca 5. Rodzeństwo kandydata (imiona, rok urodzenia) 6. Adres miejsca zamieszkania rodziców i kandydata Kod pocztowy Miejscowość Ulica Numer domu /numer mieszkania 7. Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata - o ile je posiadają Matki Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej Ojca Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej 8. Adres miejsca zameldowania kandydata Kod pocztowy Miejscowość Ulica, nr domu /mieszkania Nazwa szkoły rejonowej

2 II. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych szkół podstawowych Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej szkoły podstawowej, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy tych szkół w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych 1. Pierwszy wybór Drugi wybór Trzeci wybór... III. Informacja o spełnianiu kryteriów zawartych w statucie szkoły (należy wstawić znak X przy każdym z kryteriów we właściwej rubryce) l.p. Kryterium Wymagane dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium tak nie 1 Dziecko kontynuuje naukę w szkole- 40 pkt Oświadczenie rodziców 2 Do Szkoły uczęszcza rodzeństwo dziecka- 50 pkt. Oświadczenie rodziców 3 Niepełnosprawność kandydata - 30 pkt. Oświadczenie rodziców 4 Rodzice dziecka pracują w pobliżu Szkoły- 15 pkt. Oświadczenie rodziców 5. Miejsce pracy co najmniej jednego z rodziców kandydata znajduje się w obwodzie szkoły- 20 pkt. Oświadczenie rodziców 6. Kandydat objęty jest pieczą zastępczą- 30 pkt. Oświadczenie rodziców 7. Kandydat pochodzi z rodziny wielodzietnej lub wychowuje go osoba samotna- 30 pkt. Oświadczenie rodziców 8. Kandydat, który uczęszcza w br. szkolnym do przedszkola położonego w obwodzie szkoły- 10 pkt. Oświadczenie rodziców Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów wymienionych w pkt.... IV. Informacje dodatkowe 1. Dziecko uczęszczało do przedszkola/oddziału przedszkolnego (właściwe podkreślić, podać nazwę) 2. Inne istotne dane o dziecku (np. stan zdrowia dziecka, stosowana dieta, rozwój psychofizyczny itp.)......

3 3. Do wniosku proszę dołączyć: ksero skróconego aktu urodzenia dziecka, zaświadczenie o spełnieniu obowiązku rocznego przygotowania przedszkolnego, zdjęcie legitymacyjne (podpisane na odwrocie), ew. dokumentacja odnośnie IV. pkt data, czytelny podpis rodzica kandydata Pouczenie 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.). 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor szkoły podstawowej, do której wniosek został złożony. Oświadczenia wnioskodawcy 1. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). 2. Oświadczenie... ()... (numer i seria dokumentu tożsamości) Oświadczenie Oświadczam, że: /wybrać właściwy tekst/ uczęszcza w roku szkolnym 2014/2015 do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej nr 34 z Oddziałami Integracyjnymi w Gdyni do Szkoły uczęszcza rodzeństwo dziecka

4 3.... posiada orzeczenie o potrzebie specjalnego wydawane przez Zespół Orzekający w PPP 4. Rodzice... pracują w pobliżu Szkoły 5... pochodzi z wielodzietnej rodziny lub wychowuje go samotna osoba. 6. Miejsce pracy co najmniej jednego z rodziców... znajduje się w obwodzie szkoły. ( dziecka) 7. Kandydat... objęty jest pieczą zastępczą. 8. Kandydat... uczęszcza w br. szkolnym do przedszkola położonego w obwodzie szkoły. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań data czytelny podpis rodzica kandydata 3. Karta dla rodziców uczniów klas pierwszych/oddziałów przedszkolnych Karta dla rodziców uczniów klas pierwszych/oddziałów przedszkolnych Szkoły Podstawowej nr 34 z Oddziałami Integracyjnymi w Gdyni rok szkolny 20.../... Szanowni Państwo, dziękuję za wybór naszej Szkoły. Celem, który nam wspólnie przyświeca, jest bezpieczeństwo i rozwój dziecka. Informacje, którymi się z nami podzielicie, posłużą rozpoznaniu sytuacji ucznia i zorganizowaniu właściwych form pomocy/opieki nad dzieckiem. Proszę podkreślić wybraną odpowiedź.

5 Dyrektor szkoły I. Dane osobowe ucznia: 1. Nazwisko ucznia Pierwsze imię..., drugie imię Data i miejsce urodzenia dziecka... Numer PESEL ucznia II. Rodzina dziecka: 1. Prawnym opiekunem dziecka są obydwoje rodziców/jedno z rodziców/inne osoby. 2. Matka, prawna opiekunka dziecka... jeżeli pracuje - miejsce pracy, tel. do pracy, domowy/komórkowy 3. Ojciec, prawny opiekun dziecka... jeżeli pracuje - miejsce pracy, tel. do pracy, domowy/komórkowy 4. Inne osoby... adres zamieszkania jeżeli pracuje - miejsce pracy, tel. do pracy, domowy/komórkowy 5. Liczba rodzeństwo ucznia Sytuacja materialna rodziny jest: dobra, wystarczająca, zapewniająca minimum socjalne 7. Rodzice/prawni opiekunowie ucznia nie pobierają/pobierają dodatek pielęgnacyjny na podstawie orzeczenia o niepełnosprawności dziecka III. Informacje dodatkowe o dziecku 1. Dziecko ma wadę: wymowy, słuchu, wzroku, inne... jakie? którą korygowano... formy pomocy, nazwa zajęć, gdzie 2. Istotne dane o zdrowiu dziecka... np. schorzenie, przeciwwskazania, stosowana dieta, leki itp. 3. Inne ważne inf. o dziecku... np. zdolności, zainteresowania, trudności itp. 4. Dziecko nie potrzebuje/potrzebuje pomocy w formie: materialnej, psychologiczno-

6 pedagogicznej, gimnastyki korekcyjnej, innej... jakiej? IV. Opieka, bezpieczeństwo dziecka 1. Dziecko nie będzie/będzie korzystało z opieki w świetlicy szkolnej... w godzinach 2. Moje dziecko... ze szkoły odbierać będę/nie będę osobiście. 3. Upoważniam,..., seria i nr dowodu osobistego stopień pokrewieństwa... do odbioru ze szkoły mojego dziecka data, podpis rodziców/opiekunów prawnych 4. Oświadczenie woli podjęcia nauki w szkole... Imię i nazwisko rodzica/ opiekuna prawnego... numer i seria dokumentu tożsamości Oświadczenie woli podjęcia nauki w szkole Niniejszym potwierdzam wolę podjęcia nauki przez moją córkę/syna... (niepotrzebne skreślić).

7 ... numer PESEL... w klasie pierwszej w Szkole Podstawowej nr... Gdynia,... Data i podpis rodzica/opiekuna prawnego. Rejestr zmian Podmiot udostępniający: Urząd Miasta Gdyni Odpowiedzialny za treść: Mariusz Żelechowski Wprowadził informację: Sylwia Kassin Ostatnio zmodyfikował: Joanna Adamczewska Data wytworzenia informacji: Data udostępnienia informacji: Ostatnia aktualizacja: Źródło: