Fizjoterapia w chirurgii

Transkrypt

1 Fizjoterapia w chirurgii

2 Cele fizjoterapii w chirurgii Zapobieganie pooperacyjnym powikłaniom i następstwom operacji, Leczenie pooperacyjnych powikłań i zaburzeń czynnościowych, Jak najszybsze przywrócenie sprawności psychofizycznej do stanu przed zabiegiem.

3 Zadania fizjoterapii Utrzymanie prawidłowej wentylacji płuc, Zwiększenie ruchomości klatki piersiowej i przepony, Zwiększenie siły mięśni oddechowych, Pobudzenie do skutecznego kaszlu, Zapewnienie prawidłowego odpływu żylnego z kończyn dolnych, Utrzymanie prawidłowej pompy mięśniowej kończyn dolnych, Wczesne uruchamianie i pionizację, Ćwiczenia ogólnej sprawności.

4 Cele fizjoterapii przedoperacyjnej Zapobieganie zjawisku hipokinezy, nauka ćwiczeń stosowanych po operacji, Normalizacja stwierdzonych zaburzeń czynności układu krążenia i oddechowego.

5 Ocena chorego Choroba zasadnicza oraz choroby współistniejące, Ocena aktywności fizycznej Ocena zdjęcia klatki piersiowej, Czynność układu oddechowego, Wydolność układu krążenia i oddechowego, Wydolność fizyczna i aktywność ruchowa Ruchomość w stawach obręczy barkowej i kręgosłupa, Postawa i budową ciała chorego, Siła mięśni oddechowych oraz kończyn dolnych.

6 Ryzyko pooperacyjnych powikłań po leczeniu raka płuca Istotna korelacja niskiej wydolności fizycznej < 50 60% należnych wartości VO 2max i pooperacyjnych powikłań Silny związek wysokiej aktywności ruchowej i niskiego ryzyka śmiertelności pooperacyjnej Eur. Respiro. J., 2009

7 Ocena przedoperacyjna Test wysiłkowy FEV 1 < 80% wartości należnych

8 Poziom aktywności fizycznej zależnie od dziennej liczby kroków Poziom aktywności ruchowej Liczba kroków dziennie Siedzący tryb życia < 5000 Niska aktywność Średnia aktywność Aktywny tryb życia Wysoka aktywność >

9 Polecany poziom aktywności fizycznej w ciągu tygodnia dla człowieka o masie 70 kg Rodzaj aktywności Liczba godzin w ciągu tygodnia Spokojny marsz (20 min/km) 6 Bieg (7,5 min/km) 2 Pływanie, taniec lub tenis 2,5

10 Czas (min) uzyskania polecanego, dziennego wydatku energetycznego ( kcal) zależnie od masy ciała Rodzaj aktywności 50 kg 60 kg Czas w minutach potrzebny do uzyskania polecanego, dziennego wydatku energetycznego ( kcal) Marsz (20 min/km) Bieg (7,5 min/km) Pływanie Tenis ziemny Taniec 28 23

11 Fizjoterapia przedoperacyjna Nauka ćwiczeń stosowanych po operacji, Ćwiczenia ogólnie usprawniające, Ćwiczenia kondycyjne Ćwiczenia normalizujące zaburzoną czynność układów.

12 Nauka ćwiczeń pooperacyjnych Oddechowych, Skutecznego kaszlu, Przeciwzakrzepowych, Samoobsługi

13 Zasady ćwiczeń fizycznych przed operacją i w późnym okresie poszpitalnym Rodzaj ćwiczeń Naturalne formy ruchu, angażujące duże grupy mięśni np. marsz Intensywność VO 2max (HR rez ) lub 60 80% HR max Czas trwania Częstotliwość Rodzaj treningu minut 3 5 razy w tygodniu Tlenowy ciągły lub interwałowy

14 Cele fizjoterapii pooperacyjnej Zapobieganie płucnym powikłaniom, Zapobieganie zakrzepicy żył głębokich, Przywracanie sprawności chorego umożliwiającej mu jak największą samodzielność, Usuwanie czynnościowych i organicznych następstw operacji.

15 Wczesna fizjoterapia po leczeniu chirurgicznym Zapobieganie powikłaniom i zaburzeniom czynnościowym po operacji Układ Powikłania Fizjoterapia Oddechowy Żylny Zaburzenia wentylacji Niedodma Zapalenie płuc Zakrzep Zator Fizjoterapia klatki piersiowej Ćwiczenia ruchowe Szybkie uruchamianie Zewnętrzny ucisk stały lub przerywany Wysokie ułożenie kończyny Ćwiczenia ruchowe Szybkie uruchamianie Ruchu Ograniczenie ruchomości w stawie Ułożenie przeciwprzykurczowe Ćwiczenia ruchowe Szybkie uruchamianie Szybkie wdrażanie do wykonywania czynności codziennych

16 Ogólna metodyka ćwiczeń Rodzaj ćwiczeń Częstotliwość Czas trwania Liczba serii Liczba powtórzeń Oddechowe 6-8/dzień 5-10 minut Kaszlu 6-8/dzień 5-10 minut Przeciwzakrzepowe Co ½ - 1 godzinę 1 minuta 1 16/minutę

17 Metodyka ćwiczeń we wczesnym okresie pooperacyjnym Parametr 1 3 doba 3 doba < Częstotliwość 6 8 razy dziennie 3 razy dziennie Czas ćwiczeń 5 15 minut minut Liczba serii Liczba powtórzeń

18 Czynnościowe zaburzenia po operacjach chirurgicznych Rodzaj zaburzeń Przyczyna Ograniczenie ruchomości w stawach Ból, pooperacyjna blizna, ograniczenie aktywności ruchowej Osłabienie lub zanik mięśni Przecięcie lub usunięcie mięśni, ograniczenie aktywności ruchowej, zaburzenia czynności metabolicznej i enzymatycznej mięśni, zmiany strukturalne w mięśniach Niedowład lub porażenie mięśni Nieprawidłowa postawa ciała Zmiany przeciążeniowozwyrodnieniowe stawów kończyn i kręgosłupa Upośledzenie wentylacji płuc Ograniczenie fizycznej Obniżenie zmęczenie sprawności wydolności, Blizna pooperacyjna, przecięcie nerwów Ból, osłabienie i przykurcz mięśni, rozległe blizny, ograniczenie aktywności ruchowej Ból, osłabienie i przykurcz mięśni, rozległe blizny, ograniczenie aktywności ruchowej Usunięcie tkanki płucnej, niedodma pooperacyjna Wtórne zmiany czynnościowe i strukturalne w mięśniach, ograniczenie aktywności ruchowej Anemia, ograniczenie aktywności ruchowej

19 Fizjoterapia w poszpitalnym okresie po operacjach chirurgicznych Zaburzenia Obniżenie sprawności i wydolności fizycznej Ograniczenie ruchomości w stawach Niedowład lub porażenie mięśni Fizjoterapia Ćwiczenia ruchowe dostosowane do poziomu tolerancji wysiłkowej oraz deficytu sprawności fizycznej Ćwiczenia ruchowe Pozycje rozciągające PNF Terapia manualna Poizometryczna relaksacja mięśni Reedukacja nerwowo-mięśniowa PNF Czynności oddechowego układu Fizjoterapia klatki piersiowej Ćwiczenia ruchowe dostosowane do rodzaju zaburzeń i zdolności wysiłkowych

20 Zapobieganie płucnym powikłaniom 1. Fizjoterapia klatki piersiowej Pozycje ułożeniowe Pozycje drenażowe Ćwiczenia oddechowe Oklepywanie klatki piersiowej Inhalacje Skuteczny kaszel 2. Ćwiczenia ruchowe 3. Szybkie uruchamianie

21 Płat płuca Segment Pozycja drenażowa Obszar oklepywany Górny Szczytowy Siad prosty Między obojczykiem i łopatką Przedni Leżenie na plecach, z poduszką pod nieznacznie zgiętymi kolanami, rotacja tułowia w lewo Między obojczykiem i sutkiem Środkowy Tylny Leżenie na lewym boku z rotacją tułowia do przodu pod kątem 45 0 Leżenie tyłem z rotacją tułowia w lewo pod kątem 45 0 z poduszką pod prawym bokiem, uniesienie łóżka o 30 cm od strony stóp chorego Szczyt łopatki Prawy bok na poziomie sutka Dolny Szczytowy Leżenie na brzuchu, z poduszką pod jamą brzuszną, nieznaczna rotacja tułowia w lewo Środek grzbietu na wysokości dolnego kąta łopatki Podstawny przedni Leżenie na plecach, z poduszką pod nieco zgiętymi kolanami, nieznaczna rotacja tułowia w lewo, uniesienie łóżka o 30 cm od strony stóp chorego Z przodu na poziomie dolnych żeber Podstawny tylny Leżenie na brzuchu z poduszką pod biodrami, nieznaczna rotacja tułowia w lewo, uniesienie łóżka o 30 cm od strony stóp chorego Z tyłu w okolicy kręgosłupa Podstawny boczny Leżenie na lewym boku z poduszką pod miednicą od przedniej strony, uniesienie łóżka o 30 cm od strony stóp chorego Z tyłu na poziomie dolnych żeber

22 Płat płuca Segment Pozycja drenażowa Obszar oklepywany Górny Szczytowy Siad prosty Między obojczykiem i łopatką Języczek Przedni Leżenie na plecach, z poduszką pod nieznacznie zgiętymi kolanami, rotacja tułowia w prawo Tylny Leżenie na prawym boku z rotacją tułowia do przodu pod kątem 45 0, klatka piersiowa jest uniesiona i oparta o podgłówek łóżka Leżenie tyłem z rotacją tułowia w prawo pod kątem 45 0 z poduszką pod lewym bokiem, uniesienie łóżka o 30 cm od strony stóp chorego Dolny Szczytowy Leżenie na brzuchu, z poduszką pod jamą brzuszną, nieznaczna rotacja tułowia w prawo Podstawny przedni Podstawny tylny Podstawny boczny Leżenie na plecach, z poduszką pod nieco zgiętymi kolanami, nieznaczna rotacja tułowia w prawo, uniesienie łóżka o 30 cm od strony stóp chorego Leżenie na brzuchu z poduszką pod biodrami, nieznaczna rotacja tułowia w prawo, uniesienie łóżka o 30 cm od strony stóp chorego Leżenie na prawym boku z poduszką pod miednicą od przedniej strony, uniesienie łóżka o 30 cm od strony stóp chorego Między obojczykiem i sutkiem Szczyt łopatki Lewy bok na poziomie sutka Środek grzbietu na wysokości dolnego kąta łopatki Z przodu na poziomie dolnych żeber Z tyłu w okolicy kręgosłupa Z tyłu na poziomie dolnych żeber

23 Zasady ćwiczeń oddechowych Technika oddychania Liczba powtórzeń Liczba serii Kompensacyjny tor oddychania

24 Ćwiczenia oddechowe z oporem A - urządzenia do ćwiczeń oddechowych i kontroli objętości wydechu F - przyrządy do ćwiczeń oddechowych z oporem podczas wydechu C - rura do ćwiczeń oddechowych zwiększająca ilość dwutlenku węgla w powietrzu wdechowym D - przyrząd do ćwiczeń oddechowych z oporem podczas wdechu

25

26 Inhalacje Średnica cząsteczek Rodzaj aerozoli 0,5 5 mm Prawdziwie suche 5 20 mm Wilgotne > 20 mm Mokra mgła

27 Inhalacje Frakcja Podfrakcja Średnica cząsteczek w mm Głębokość docierania Grubocząsteczkowa Gruba > 300 Jama nosowogardłowa Średnia Jw. Drobna Tchawica, oskrzela główne Średniocząsteczkowa Drobnocząsteczkowa Gruba Oskrzela Drobna 10 5 Oskrzeliki Gruba 5 1 Pęcherzyki Drobna < 1 Ponownie wydychane z płuc

28 Rodzaje inhalatorów A działający na zasadzie przepływu tlenu B działający na zasadzie przepływu sprężonego powietrza C ultradźwiękowy

29 Zasady inhalacji 5 6 oddechów/minutę 3 5 sek. (25 sek.) przerwy na szczycie wdechu 15 minut 3 razy dziennie 30 oddechów/minutę = 10% 5 oddechów/minutę = 60%

30 Przeciwwskazania Ostre stany zapalne układu oddechowego, Gruźlica, Niewydolność oddechowa, Niewydolność krążenia znacznego stopnia.

31 Zasady skutecznego kaszlu Technika kaszlu Częstotliwość ćwiczeń kaszlu Pory ćwiczeń kaszlu Wspomaganie ćwiczeń kaszlu

32 Fizjoterapia w pooperacyjnej niedodmie Wysoka pozycja ułożeniowa (siedząca lub półsiedząca) Inhalacje, Ćwiczenia oddechowe ze szczególnym zwróceniem uwagi na wydech z oporem, Pozycje drenażowe zależnie od umiejscowienia niedodmy. Każda pozycja powinna być powtarzana kilka razy dziennie, jednorazowo przez 3-4 minuty. W tym czasie wydzielina spływa do głównych oskrzeli, co ułatwia jej odkrztuszenie, Oklepywanie klatki piersiowej, Ćwiczenia skutecznego kaszlu.

33 Profilaktyka zakrzepicy 1. Chorzy małego ryzyka wczesne uruchamianie chorych, ćwiczenia przeciwzakrzepowe, pończochy elastyczne, przerywana kompresja pneumatyczna. 2. Chorzy średniego ryzyka metody mechaniczne heparyny drobnocząsteczkowe (z wyjątkiem operacji neurochirugicznych i pierwotnych zaburzeń hemostazy) 3. Chorzy wysokiego ryzyka chorzy średniego ryzyka

34 Metody zapobiegania zakrzepicy Farmakologiczne Fizykalne

35 Fizykalne metody zapobiegania zakrzepicy 1. Czynne Ćwiczenia ruchowe Szybkie uruchamianie 2. Bierne Ćwiczenia bierne Przerywana kompresja pneumatyczna Elektrostymulacja mięśni łydki Elastyczne pończochy Pozycje ułożeniowe

36 Metody fizjoterapii w zapobieganiu pooperacyjnej zakrzepicy żylnej Metody fizjoterapii Kinezyterapia Metody zapobiegania pooperacyjnej zakrzepicy żylnej Ćwiczenia przeciwzakrzepowe czynne i bierne Ćwiczenia kończyn dolnych Szybka pionizacja, uruchamianie i trening marszowy Ćwiczenia oddechowe Masaż Fizykoterapia Inne Przerywana kompresja pneumatyczna Elektrostymulacja mięśni łydki Bandażowanie kończyn dolnych Pończochy przeciwzkrzepowe Przeciwzakrzepowe ułożenie kończyn dolnych

37 Metody kinezyterapii zapobieganiu pooperacyjnej zakrzepicy żylnej Metoda kinezyterapii Ćwiczenia przeciwzakrzepowe Sposób wykonania Rytmiczne zgięcia i wyprosty stopy w stawie skokowym wykonywane w pełnym zakresie w rytmie oddechowym (16 na minutę) powtarzane co półgodziny Ćwiczenia czynne i czynne z oporem kończyn dolnych Szybka pionizacja, uruchamianie i trening marszowy Ćwiczenia oddechowe Około 1000 powtórzeń w ciągu dnia, np. przy pomocy rotora kończyn dolnych lub cykloergometru w pozycji leżącej Pionizacja w 0-1 dobie pooperacyjnej, marsz w miejscu, następnie na ustalonym dystansie Według zasad wykonywania tych ćwiczeń

38

39 Przerywana kompresja pneumatyczna (IPC) Uznana metoda fizjoterapii w chorobach naczyń Ucisk obrzękniętej kończyny za pomocą rękawa Regulowany czas ucisku i przerwy Regulowana wysokość ciśnienia ucisku Różne rodzaje rękawów

40 Przerywana kompresja pneumatyczna w zapobieganiu pooperacyjnej zakrzepicy żylnej Parametr Dane Okres zabiegów Czas zabiegu Częstotliwość Czas ucisku Czas przerwy Wysokość ciśnienia Rodzaj nogawicy/rękawa Do pełnego uruchomienia minut Od jednego do kilku razy dziennie sekund sekund mm Hg Jedno lub wielokomorowy

41 Przerywana kompresja pneumatyczna (IPC) Wskazania Ucisk Przerwa Zapobieganie zakrzepicy Owrzodzenia żylakowate Formowanie kikuta po amputacji kończyny Ciśnieni e mm Hg Czas Sek. Ciśnieni e mm Hg Czas Sek Niedokrwienie tętnicze Obrzęk chłonny

42 Zmniejsza ciśnienie żylne Przerywany ucisk zewnętrzny Zwiększa przepływ tętniczy Zmniejsza lepkość krwi Powoduje rozszerzenie naczyń Aktywuje fibrynolizę Stymuluje wydzielanie czynników śródbłonkowych i humoralnych

43 Przeciwwskazania do IPC Stany zapalne naczyń tętniczych i chłonnych kończyny, Ostre zakrzepowe zapalenie żył, Niewydolność krążenia znacznego stopnia, Zespół nerczycowy.

44 Klasa ucisku Stały ucisk Wysokość ciśnienia mm Hg Wskazania I Zapobiegawczo, zagrażające żylaki II I okres niewydolności żylnej, żylaki III II-III okres niewydolności żylnej IV Zespół pozakrzepowy

45

46 Stały ucisk zewnętrzny W zapobieganiu pooperacyjnej zakrzepicy żylnej Poziom Wysokość ucisku Udo 8 mm Hg Staw kolanowy 14 mm Hg Staw skokowy 18 mm Hg

47 Przeciwzakrzepowe ułożenie kończyn dolnych Parametr Wykonanie Sposób ułożenia Powyżej poziomu serca Sposób odciążenia Na szynie Pozycja kończyny Zgięcie w stawie biodrowym i kolanowym Czas trwania w ciągu dnia Maksymalnie długo Całkowity czas ułożenia Do pełnego uruchomienia

48

49 Elektrostymulacja w zapobieganiu pooperacyjnej zakrzepicy żylnej Parametr Mięśnie Rodzaj prądu Ułożenie elektrod Częstotliwość Czas trwania bodźca Natężenie prądu Dane Łydki Stały Tylna powierzchnia podudzia w pobliżu dołu podkolanowego i powyżej stawu skokowego Impuls co 5 sekund 50 milisekund Małe

50 Wyniki profilaktyki DVT AUTOR DZIEDZINA GRUPA KONTROLNA % DVT STOSOWANIE IPC % DVT BACHMANN ORTOPEDIA 54,0 15,0 MCKENNA ORTOPEDIA 75,0 10,0 TURPIE NEUROCHIRURGIA 20,0 7,8 SKILLMAN NEUROCHIURURGIA 22,8 6,3 COE UROLOGIA 25,0 7,0

51 Wyniki profilaktyki DVT AUTOR DZIEDZINA IPC % ASPIRYNA % DEXTRAN % HEPARYNA % BOROW RÓŻNE COE UROLOGIA 7 21 MCKENNA ORTOPEDIA 10 78/8 MOSER CHIRURGIA JAMY BRZUSZNEJ 7 9 SMITH RÓŻNE 38 22/19 NICOLAIDES UROLOGIA 45 23

52 Profilaktyka żchzz u chorych poddawanych zabiegom chirurgicznym ryzyko bardzo małe (0 pkt w skali Capriniego) niestosowanie dodatkowej profilaktyki farmakologicznej lub mechanicznej poza wczesnym uruchomieniem. ryzyko małe (1 2 pkt w skali Capriniego) stosowanie profilaktyki mechanicznej, najlepiej PUP PSU POŃCZOCHY O STOPNIOWNYM UCISKU; HDCz HEPARYNA DOBNOCZĄSTECZKOWA PUP PRZERYWANA KOMPRESJA PNEUMATYCZNA; HNF HEPARYNA NIEFRAKCJONOWANA

53 Profilaktyka żchzz u chorych poddawanych zabiegom chirurgicznym ryzyko średnie (3 4 pkt w skali Capriniego) nieobciążeni dużym ryzykiem poważnych powikłań krwotocznych, stosowanie HDCz, HNF 5000 j.m. co 12 h [2B] lub profilaktyki mechanicznej, najlepiej PUP Uwaga: 3 z 7 autorów zaleceń ACCP z 2012 r. głosowało za silnym zaleceniem dla stosowania HDCz lub HNF w małej dawce. duże ryzyko poważnych powikłań krwotocznych lub skutki krwawienia mogą być szczególnie poważne, stosowanie profilaktyki mechanicznej, najlepiej PUP PSU POŃCZOCHY O STOPNIOWNYM UCISKU; HDCz HEPARYNA DOBNOCZĄSTECZKOWA PUP PRZERYWANA KOMPRESJA PNEUMATYCZNA; HNF HEPARYNA NIEFRAKCJONOWANA

54 Profilaktyka żchzz u chorych poddawanych zabiegom chirurgicznym ryzyko duże ( 5 pkt w skali Capriniego) Duże ryzyko poważnych powikłań krwotocznych, stosowanie profilaktyki farmakologicznej za pomocą HDCz lub HNF 5000 j.m. co 8 h [1B]; dodanie do profilaktyki farmakologicznej profilaktyki mechanicznej za pomocą PSU lub PUP. zabiegi chirurgiczne z powodu nowotworu złośliwego, brak obciążeń dużym ryzykiem poważnych powikłań krwotocznych, przedłużone stosowanie profilaktyki farmakologicznej (4 tyg.) za pomocą HDCz, duże ryzyko poważnych powikłań krwotocznych lub skutki krwawienia mogą być szczególnie poważne, stosowanie profilaktyki mechanicznej, najlepiej PUP, aż do zmniejszenia ryzyka krwawienia i rozpoczęcia profilaktyki farmakologicznej. przeciwwskazane stosowanie zarówno HDCz, jak i HNF lub leki te są niedostępne, i brak obciążeń dużym ryzykiem poważnych powikłań krwotocznych, stosowanie fondaparynuksu(nr) lub profilaktyki mechanicznej, najlepiej PUP PSU POŃCZOCHY O STOPNIOWNYM UCISKU; HDCz HEPARYNA DOBNOCZĄSTECZKOWA PUP PRZERYWANA KOMPRESJA PNEUMATYCZNA; HNF HEPARYNA NIEFRAKCJONOWANA

55 Pooperacyjna zakrzepica żył głębokich JEST PRZECIWWSKAZANIEM DO WYKONYWANIA JAKICHKOLWIEK ĆWICZEŃ Z WYJĄTKIEM ĆWICZEŃ ODDECHOWYCH I SKUTECZNEGO KASZLU!

56 Fizjoterapia w bólu pooperacyjnym

57 Ból po operacji chirurgicznej Nocyceptywny (aktywacja receptorów bólowych w odpowiedzi na działanie bodźców uszkadzających) Trzewny (Skurcz mięśni gładkich, spowodowany zgniataniem, rozciąganiem struktur trzewnych, jak i zmianami zapalnymi, bądź pociąganiem czy też zgniataniem krezki) NEUROPATYCZNY (Uszkodzenie struktur układu nerwowego)

58 Źródła bólu nocyceptywnego Uszkodzone tkanki powierzchowne (skóra, tkanka podskórna, błony śluzowe), Struktury położone głębiej (mięśnie, powięzie, więzadła, okostna)

59 Patomechanizm bólu pooperacyjnego Uraz tkanek Pobudzenie układu współczulnego Zmiany neuroendokrynne Zmiany neuroplastyczne w OUN Zmiany neurohumoralne Zmiany behawioralne

60 Patomechanizm bólu pooperacyjnego USZKODZENIE TKANEK ENZYMY PROTEOLITYCZNE KALIKREINY TKANKOWE BIAŁKA TKANKOWE KININOGENY AKTYWNE POLIPEPTYDY KININY DEPOLARYZACJA NAGICH ZAKOŃCZEŃ NERWOWYCH SALWY IMPULSÓW BÓLOWYCH

61 Przyczyny bólu pooperacyjnego Rodzaje czynników Związane z operacją Osobnicze Czynniki Rodzaj operacji Czas operacji Rozległość operacji Stopień uszkodzenia tkanek Stan zdrowia Stan emocjonalny Poziom lęku Doświadczenia bólowe

62 Nasilenie bólu w 5-stopniowej skali LIKERTA (Verbal Rating Scale) Bardzo małe Małe Średnie Duże Bardzo duże Numeryczna skala bólu (Numerical Rating Scale), Wzrokowo-analogowa skala bólu (Visual Analogue Scale) 0 (BRAK BÓLU) 10 (BÓL NIEZNOŚNY Skala bólu opracowana w szpitalu św. HENRYKA Stopień odczuwania bólu Nasilenie bólu 0 Brak bólu w czasie kaszlu 1 Ból w czasie kaszlu, ale podczas głębokiego oddychania 2 Ból jedynie w czasie głębokiego oddychania 3 Lekki ból w spoczynku 4 Ciężki ból w spoczynku

63 Wpływ rozległości zabiegu operacyjnego na ból pooperacyjny Zakres urazu tkanek Rodzaj operacji Natężenie bólu/ Czas trwania Niewielki Małe zabiegi na powłokach, ograniczone zabiegi ortopedyczne, niewielkie zabiegi ginekologiczne Mierny Zabiegi w jamie brzusznej bez naruszania ciągłości przewodu pokarmowego oraz otwierania jamy otrzewnej, zabiegi ortopedyczne z wyłączeniem zabiegów na miednicy i klatce piersiowej, zabiegi ginekologiczne, urologiczne i neurochirurgiczne < 4 w skali VAS lub NRS > 4 w skali VAS lub NRS poniżej 3 dni Znaczny Rozległy Zabiegi w jamie brzusznej połączone z otwarciem jamy otrzewnej, zabiegi ortopedyczne na miednicy, zabiegi torakochirurgiczne, zabiegi w obrębie kręgosłupa Jednoczasowe operacje w więcej niż jednej jamy ciała, zabiegi rekonstrukcyjne po znacznych urazach > 4 w skali VAS lub NRS powyżej 3 dni > 6 w skali VAS lub NRS powyżej 7 dni

64 Skutki bólu pooperacyjnego Cierpienie fizyczne, Cierpienie psychiczne, Zaburzenia snu, Obniżenie nastroju, Depresja, Powikłania krążeniowo-oddechowe (tachykardia, nadciśnienie, wzrost zapotrzebowania na tlen).

65 Czynniki wpływające na leczenie bólu pooperacyjnego Umiejscowienie, Natężenie, Czas trwania, Jakość, Objawy towarzyszące

66 Kliniczna ocena chorego z bólem pooperacyjnym Natężenie bólu w spoczynku i podczas ruchu, Częsta ocena bólu w oddziale pooperacyjnym (nawet co 15 minut, najczęściej co 1 2 godziny), Ocena i uśmierzanie bólu co 4 8 godzin na oddziale chirurgicznym, Wdrożenie leczenia bólu przy jego natężeniu 3 w spoczynku i 4 podczas ruchów w 11- stopniowej skali numerycznej (NRS), Prowadzenie dokumentacji leczenia bólu, Zwrócenie szczególnej uwagi na pacjentów z zaburzeniami poznawczymi, Diagnostyka nieoczekiwanego wzrostu natężenia bólu, jako objawu potencjalnych powikłań pooperacyjnych

67 Metody leczenia bólu pooperacyjnego Farmakologiczne, Fizykalne, Psychoterapii.

68 Farmakologiczne leczenie bólu pooperacyjnego Leki nieopioidowe paracetamol, metamizol, Niesteroidowe leki przeciwzapalne (nlpz), Opioidy słabe (kodeina, tramadol), silne (morfina, fentanyl), Leki miejscowo znieczulające lidokaina, bupiwakaina, ropiwakaina.

69 Drabina analgetyczna WHO

70 Niepożądane działanie leków przeciwbólowych Osłabienie lub zniesienie odruchów z dróg oddechowych (ryzyko wymiotów i zachłyśnięcia się tą treścią), Osłabienie czynności oddechowej prowadzące do hipowentylacji, Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi u chorych z dużą utratą krwi i w podeszłym wieku, Skurcz krtani, Ograniczenie możliwości oceny ogólnego stanu pacjenta, zwłaszcza z obrażeniami ośrodkowego układu nerwowego.

71 Fizjoterapia w uśmierzaniu bólu pooperacyjnego Kinezyterapia - ćwiczenia ruchowe, pozycje ułożeniowe, stabilizacja operowanego miejsca, szybkie uruchamianie, Fizykoterapia czynniki cieplne, krioterapia, przezskórna Elektrostymulacja nerwów (TENS), Masaż

72 Techniki relaksacyjne w uśmierzaniu bólu pooperacyjnego Trening autogenny Schultza, rozluźnienie dzięki wykonywaniu sześciu grup ćwiczeń i towarzyszącym im odczuwaniu różnych wrażeń Relaksacja progresywna Jacobsona, naprzemienne napięcia i rozluźnienia mięśni Ćwiczenia oddechowe. ćwiczenia trwają 5 10 minut, podczas których zwraca się uwagę na prawidłowy pogłębiony wdech, zatrzymanie oddechu i wydłużony wydech

73 TENS Najczęściej stosowana i najbardziej skuteczna (Poziom i wg EBM) Fizykalna metoda w leczeniu ostrego bólu, uśmierzająca ból pooperacyjny u około 50 60% pacjentów.

74 Rehabilitacja/ fizjoterapia oparta na dowodach (EBR/P)? Medycyna oparta na dowodach (EBM)

75 Założenia rehabilitacji opartej na dowodach Podejmowanie decyzji klinicznych na podstawie dowodów naukowych Prymat problemu klinicznego nad obowiązującymi schematami Zastosowanie dowodów w praktyce Stała weryfikacja wniosków naukowych w praktyce

76 Etapy rehabilitacji opartej na dowodach Sformułowanie problemu klinicznego Studia literaturowe Krytyczna ocena dowodów Zastosowanie wyników w praktyce klinicznej

77 Wiarygodność wyników badań Krytyczna ocena projektu badawczego Przebieg badań Analiza i wnioskowanie Przejrzystość doniesień

78 Podstawowe znaczenie w EBR ma rodzaj badań naukowych

79 Klasyfikacja badań klinicznych I. Badania eksperymentalne II. Badania nieeksperymentalne Obserwacyjne kohortowe Obserwacyjne retrospektywne Przekrojowe populacyjne III. Metaanaliza zbiorcza analiza badań eksperymentalnych

80 Badania eksperymentalne Celem jest wybór najlepszej metody leczenia Randomizacja (losowy dobór) badanych do grupy badawczej i kontrolnej Podwójna ślepa próba (zarówno badany jak i badający nie znają charakteru interwencji) Niezależny obserwator Stosowanie placebo lub innej referencyjnej metody leczenia w grupie kontrolnej

81 Poziomy EBM POZIOM WIARYGODNOŚĆ OPIS I SILNA SPÓJNE WYNIKI WIELU BADAŃ EKSPERYMENTALNYCH II ŚREDNIA SPÓJNE WYNIKI WIELU BADAŃ EKSPERYMENTALNYCH NISKIEJ JAKOŚCI I JEDNO WYSOKIEJ III OGRANICZONA JEDNO BADANIE EKSPERYMENTALNE NISKIEJ JAKOŚCI IV SPRZECZNA NIESPÓJNE WYNIKI WIELU BADAŃ V BRAK BRAK BADAŃ EKSPERYMENTALNYCH

82 Tens w uśmierzaniu bólu pooperacyjnego Jedna lub więcej par elektrod o długości zbliżonej do długości rany pooperacyjnej, umieszczone równolegle do jej przebiegu lub wokół rany w odległości 2 6 cm od jej brzegów Dodatkową parę elektrod można umieścić przykręgosłupowo, na wysokości odpowiedniego dermatomu lub w przebiegu nerwu. W przypadku dłuższej rany niż długość elektrod, umieszcza się je w bliższym odcinku rany. Częstotliwość Hz i natężenie tuż poniżej progu bólowego (10 20 ma) przez okres godzin. W sposób ciągły lub przerywany, w którym 2-godzinne stymulacje przedzielone są 2-godzinnymi przerwami.

83 Inne metody fizjoterapii w uśmierzaniu bólu pooperacyjnego Termoterapia, Krioterapia, Laseroterapia, Inne zabiegi elektroterapii, Kinesiotaping.