Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa szyjnego (CZKS) z radikulopatią wskazania do leczenia operacyjnego w oparciu o dostępne dowody medyczne.

Transkrypt

1 Dariusz Łątka 1, Grzegorz Miękisiak 1,2 1 Oddział Neurochirurgii Wojewódzkiego Centrum Medycznego w Opolu 2 Oddział Neurochirurgii Centrum Medycznego w Polanicy-Zdroju Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa szyjnego (CZKS) z radikulopatią wskazania do leczenia operacyjnego w oparciu o dostępne dowody medyczne. Cervical spondylosis with radiculopathy treatment guidelines. evidence based STRESZCZENIE Wstęp. Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa szyjnego (CZKS) z radikulopatią szyjną jest najczęstszym wskazaniem do interwencji operacyjnej na kręgosłupie szyjnym, mimo korzystnej historii naturalnej. Dynamiczny rozwój chirurgii kręgosłupa a jednocześnie trudności w obiektywnej ocenie wyników leczenia powodują, że do tej pory nie powstały jednoznaczna wytyczne optymalnego chirurgicznego postępowania w CZKS. Cel pracy. Celem tej pracy jest stworzenie propozycji zestawu wytycznych w CZKS. W tym celu dokonano krytycznej analizy światowego piśmiennictwa zgodnie z obowiązującymi zasadami EBM. Metody i wyniki. Sformułowano sześć pytań dotyczących najbardziej istotnych problemów decyzyjnych spotykanych w leczeniu CZKS. Odpowiedzi udzielono na podstawie wnikliwej analizy dostępnych dowodów klinicznych, tworząc zbiór wytycznych. Wytyczne postępowania zaszeregowano do jednej z czterech kategorii na podstawie jakości dowodów klinicznych (I-III oraz X). Celem rekomendacji jest pomoc w doborze optymalnie efektywnego postępowania i funkcjonalnego wyleczenia tej choroby. Wnioski. Zasady praktyki klinicznej opartej na dowodach medycznych (EBM) są coraz częściej stosowane w chirurgii kręgosłupa. Ułatwiają one podejmowanie optymalnych decyzji klinicznych eliminując niekorzystny wpływ konfliktu interesów. Niniejsze opracowanie jest syntezą wytycznych dotyczących leczenia CZKS z radikulopatią i zostało przyjęte jako oficjalne stanowisko Polskiego Towarzystwa Chirurgii Kręgosłupa. SUMMARY Introduction. Degenerative cervical spondylosis (DCS) with radiculopathy is the most common indication for cervical spine surgery despite favorable natural history. Advances in spinal surgery in conjunction with difficulties in measuring the outcomes caused the paucity of uniform guidelines for the surgical management of the DCS. Aims. The aim of this paper is to develop guidelines for the surgical treatment of the DCS. For this purpose the available up-to-date literature relevant to the topic was critically reviewed. Methods and Results. Six questions regarding most important clinical questions encountered in the daily practice were formulated. They were answered based upon

2 the meticulous literature review, thus creating the set of guidelines. The guidelines have been categorized into four tiers based on the level of evidence (I-III and X). They have been designed to assist in the selection of optimal, effective treatment leading to the most successful outcome. Conclusions. The EBM is increasingly popular among spinal surgeons. It allows making unbiased, optimal clinical decisions, eliminating the detrimental effect of numerous conflicts of interest. This publication is a comprehensive set of guidelines of treatment of the DCS with radiculopathy endorsed by the Polish Society of Spinal Surgery.

3 WSTĘP Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa szyjnego z radikulopatią szyjną jest najczęstszym wskazaniem do interwencji operacyjnej na kręgosłupie szyjnym, mimo bardzo dobrej, naturalnej historii przebiegu tego schorzenia. Z wielu historycznych względów nie ma ciągle jednoznacznych wskazań co do kwalifikacji do leczenia operacyjnego oraz doboru optymalnego chirurgicznego postępowania w tej chorobie: czy używać dostępu przedniego, czy tylnego, czy używać instrumentacji wewnętrznej czy nie, a jeśli tak to jakiej, czy dokonywać usztywnienia operacyjnego czy nie. Nie ma innej drogi do wyłączania silnych wpływów zewnętrznych na procesy decyzyjne chirurgów kręgosłupa, z przemysłem medycznym na czele, niż gromadzenie wysokiej jakości dowodów medycznych i próby tworzenia w oparciu o nie rekomendacji do wykorzystania w codziennej praktyce medycznej. To wielka rola dla ekspertów i towarzystw naukowych. Celem takich rekomendacji jest pomoc w doborze optymalnie efektywnego postępowania i funkcjonalnego wyleczenia tej choroby. METODA: Opracowano sześć kwerend dotyczących optymalnego leczenia chirurgicznego CZKS z radikulopatią. Wyniki, opracowane na podstawie oceny literatury, przedstawiono w niniejszej pracy. Na ich podstawie sformułowano wytyczne postępowania chirurgicznego w populacji dorosłych, zaszeregowując je do jednej z czterech kategorii, przyjętego 4-ro stopniowego systemu oceny wartości dowodów klinicznych w oparciu o wytyczne GRADE[1], zgodnie z zaleceniami Cochrane Back Review Group[2] (Tabela 1). Wyjściowe stopnie jakości dowodów klinicznych Rodzaj badania Stopień jakości dowodu Wartość klinicznego RCT Wysoki 4 - Średni 3 Badania obserwacyjne Niski 2 Inne badania Bardzo niski 1 Modyfikacja stopni / punktacji Czynniki zmniejszające punktację: Poważne (-1) lub bardzo poważne (-2) ograniczenia jakości badania Ważna niespójność (-1) Niewielkie (-1) lub poważne (-2) wątpliwości co do bezpośredniości Nieprecyzyjne lub brakujące dane (-1) Duże prawdopodobieństwo selektywnego raportowania (-1) Czynniki zwiększające punktację: Mocny dowód na asocjację znaczne względne ryzyko >2 (p<0.5) na podstawie spójnych wyników dwóch lub więcej badań obserwacyjnych, bez istotnych czynników zakłócających (+1) Bardzo mocny dowód na asocjację znaczne względne ryzyko >5 (p<0.2) na podstawie bezpośrednich dowodów przy braku większych obaw co do wiarygodności Dowód na zależność efektu od dawki (+1) Wszystkie przewidywalne czynniki zakłócające zmniejszyłyby efekt (+1) Ostateczna klasa rekomendacji w zależności od wartości dowodów klinicznych

4 Wartość (pkt) Klasa rekomendacji 4 I 3 II 2 III brak dowodów X Tabela 1. Kryteria oceny jakości dowodów klinicznych i stopniowania rekomendacji. Na podstawie Atkins D, Best D, Briss PA, et al. (2004) Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 328:1490. doi: /bmj z modyfikacjami. 1. Naturalny przebieg choroby Spośród bardzo licznych publikacji dotyczących CZKS z radikulopatią zidentyfikowano zaledwie pięć, których jakość pozwalała na rzeczową analizę[3 7]. Dwie z nich opisują wyniki badań RCT, w których można było wydzielić kohorty do oceny historii naturalnej[3, 6]. Słaba jakość dowodów nie pozwala na sformułowanie rekomendacji klasy wyższej niż III. Rekomendacja klasy III: w zdecydowanej większości przypadków nasilenie dolegliwości bólowych w przebiegu CZKS z radikulopatią powinny znacząco się zmniejszyć w okresie 4-6 miesięcy bez leczenia. 2. Operować czy leczyć zachowawczo? Wskazania do zabiegu. W wyniku wyszukiwania zidentyfikowano cztery publikacje opisujące wyniki badań RCT, w których wyniki leczenia chirurgicznego CZKS z radikulopatią bezpośrednio porównano z wynikami leczenia zachowawczego[8 11]. Ryzyko błędu (risk of bias) we wszystkich badaniach było wysokie. We wszystkich cytowanych publikacjach warunkiem włączenia był silny ból ramienia/ręki, a wykluczającym obecność mielopatii. W żadnej pracy nie przedstawiono analizy czynników mających wpływ na wyniki leczenia. Rekomendacja klasy II: leczenie chirurgiczne jest skuteczne w leczeniu bólu korzeniowego w przebiegu CZKS u większości pacjentów. Rekomendacja klasy X: brakuje dowodów na wyższość leczenia chirurgicznego nad zachowawczym po ponad 2 latach od operacji. Leczenie operacyjne prawdopodobnie daje szybszą poprawę i skraca czas trwania dolegliwości bólowych. Rekomendacja klasy X: nie można ustalić jednoznacznych wskazań do leczenia chirurgicznego oraz czynników korzystnych rokowniczo. 3. Jakie są średnio- i długoterminowe efekty leczenia operacyjnego W ośmiu badaniach typu RCT[12 19] oraz dwóch metaanalizach na podstawie badań RCT przeprowadzono średnioterminową (2 4 lata) ocenę wyników leczenia chirurgicznego radikulopatii w przebiegu CZKS. W 4 z nich dodatkowo wykonano dalszą ocenę po min. 4 latach od operacji[16 19]. Analiza jakościowa pozwoliła na sformułowanie rekomendacji klasy II. Rekomendacja klasy II: leczenie chirurgiczne radikulopatii w przebiegu CZKS jest skuteczne zarówno w średnio- jak i długoterminowej obserwacji.

5 4.Dostęp przedni czy tylny? Przeanalizowano dostępną literaturę porównującą wyniki leczenia CZKS z radikulopatią za pomocą przedniej discektomii oraz tylnej foraminotomii. Zidentyfikowano cztery publikacje, w których bezpośrednio porównano wyniki leczenia, wszystkie w oparciu o kohortowe badania obserwacyjne. Rekomendacja klasy III: zarówno przednia discektomia jak i tylna foraminotomia są skutecznymi metodami leczenia CZKS z radikulopatią. Rekomendacja klasy X: nie zidentyfikowano dowodów klinicznych uzasadniających wyższość którejś z metod. W jednej publikacji zwrócono uwagę na zdecydowanie niższy koszt tylnej foraminotomii przy podobnym efekcie terapeutycznym[20]. 5.Discektomia czy discektomia ze spondylodezą? Stosowanie płyty. W dostępnym piśmiennictwie zidentyfikowano 9 RCT lub quasi-rct[21 29][22 29] oraz jedną meta analizę w oparciu o badania RCT[30]. W badaniach tych, porównano wyniki leczenia CZKS z radikulopatią na jednym poziomie przy użyciu różnych technik i/lub materiałów wszczepiennych, w tym zestawiono bezpośrednio wyniki leczenia za pomocą discektomii (anterior cervical discectomy ACD) i discektomii ze spondylodezą (anterior cervical discectomy and fusion ACDF). Rekomendacja klasy II: Zarówno jednopoziomowa ACD jak i ACDF są skutecznymi metodami leczenia CZKS z radikulopatią. Rekomendacja klasy II: Stosowanie płyty w jednopoziomowej ACDF zmniejsza kyfotyzację przy braku wpływu na wynik kliniczny leczenia Rekomendacja klasy X: Nie można wykazać wyższości metody ACD nad ACDF. 6.Spondylodeza czy artroplastyka? Wynikiem wyszukiwania było 13 prac opisujących badania typ RCT[31 43]. Trzy z nich obarczone były niskim ryzykiem błędu (risk of bias)[31, 32, 42]. W pięciu z nich zaprezentowano wyniki odległe, z kontrolą po czasie 48 miesięcy[33 37], wszystkie z nich charakteryzowały się średnim lub dużym ryzykiem błędu. We wszystkich badaniach uwzględniono jedynie operacje jednopoziomowe. Rekomendacje klasy II: Zarówno krótkoterminowe, jak i średnio- oraz długoterminowe wyniki leczenia za pomocą artroplastyki są nieznacznie lepsze w porównaniu z ACDF. Różnica, co istotna statystycznie, prawdopodobnie nie ma znaczenia klinicznego. Rekomendacje klasy X: Brakuje dowodów na mniejszą częstość choroby sąsiednich segmentów w grupie pacjentów leczonych za pomocą artroplastyki w porównaniu z ACDF. DYSKUSJA I WNIOSKI: Teza o ciągle niewystarczającej ilości wysokiej jakości dowodów w chirurgii kręgosłupa znajduje także potwierdzenie w analizie piśmiennictwa dotyczącego choroby zwyrodnieniowa kręgosłupa szyjnego z radikulopatią. Podstawowym źródłem danych służących do formułowania wytycznych klinicznych są wyniki badań RCT. Niestety są one trudne do przeprowadzenia i bardzo kosztowne. Pewne nadzieje można pokładać w rosnącej popularności rejestrów operacji kręgosłupa. Pierwsze wyniki, zestawiające dane pochodzące z RCT z danymi z rejestrów pokazują ich dużą zbieżność[44], przy zdecydowanie mniejszym koszcie uzyskania.

6 W chirurgii kręgosłupa badania tego typu stanowią ogromne wyzwanie, ze względu na bardzo dużą liczbę zmiennych zakłócających. Często dobrze zaprojektowane i przeprowadzone badania potrafią prowadzić do zupełnie przeciwstawnych wniosków uniemożliwiając formułowanie zaleceń[45]. Zalecenia takie stają się powszechnym wymogiem, przede wszystkim poprzez mnogość rozwiązań terapeutycznych, często o różnych kosztach. W takiej sytuacji powstaje presja płatników, która wymusza standaryzację leczenia. Kreacją opracowań porządkujących nomenklaturę i zasady leczenia schorzeń kręgosłupa zajmują się tym grupy eksperckie działające pod egidą towarzystw naukowym, czego przykładem są rekomendacje terapeutyczne[46] oraz rekomendacje refundacyjne North American Spine Society które kształtują politykę finansowania procedur medycznych przez płatników (NASS Coverage Recomendations[47]). Przeprowadzona analiza piśmiennictwa pozwala na sformułowanie poniższych rekomendacji będących oficjalnym stanowiskiem Polskiego Towarzystwa Chirurgów Kręgosłupa w odniesieniu do tej jednostki chorobowej z uwzględnieniem specyfiki epidemiologicznej oraz społecznoekonomicznej Polski: 1. Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa szyjnego przebiegająca z korzeniowymi objawami podrażnieniowymi lub ubytkowymi może być skutecznie leczona operacyjnie. 2. Operowani powinni być pacjenci objawowi, u których występuje korelacja obrazów radiologicznych z objawami klinicznymi. 3. Biorąc pod uwagę korzystny naturalny przebieg choroby wyższość leczenia operacyjnego nad zachowawczym wynika z szybszej poprawy w zakresie bólu. 4. W przypadkach bólowych z radikulopatią leczenie operacyjne powinno być proponowane po 6 tygodniowym okresie bezskutecznego leczenia zachowawczego i nie powinno się operować pacjentów z remisją objawów. 5. Złotym standardem w leczeniu dyskopatii szyjnej jest discektomia z dostępu przedniego ze spondylodezą, ale nie ma dowodów na jej lepszą skuteczność kliniczną niż w przypadku discektomii przedniej bez spondylodezy lub foraminotomi z dostępu tylnego. 6. Stosowanie płyty przedniej do spondylodezy szyjnej po discektomii nie jest wymagane i zależy od preferencji operatora. 7. Dowody na kliniczną wyższość artroplastyki szyjnej po discektomii w stosunku do spondylodezy nie są jak dotąd na tyle przekonujące by mogła być rekomendowana. Wykorzystanie tej metody powinno być uzależnione od preferencji operatora. Bibliografia 1. Atkins D, Best D, Briss PA, et al. (2004) Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 328:1490. doi: /bmj Furlan AD, Pennick V, Bombardier C, van Tulder M (2009) 2009 updated method guidelines for systematic reviews in the Cochrane Back Review Group. Spine (Phila Pa 1976) 34: doi: /BRS.0b013e3181b1c99f

7 3. Cesaroni A, Nardi PV (2010) Plasma disc decompression for contained cervical disc herniation: a randomized, controlled trial. Eur Spine J 19: doi: /s Nardi P V, Cabezas D, Cesaroni A (2005) Percutaneous cervical nucleoplasty using coblation technology. Clinical results in fifty consecutive cases. Acta Neurochir Suppl 92: Heckmann JG, Lang CJ, Zöbelein I, et al. (1999) Herniated cervical intervertebral discs with radiculopathy: an outcome study of conservatively or surgically treated patients. J Spinal Disord 12: Persson LC, Lilja A (2001) Pain, coping, emotional state and physical function in patients with chronic radicular neck pain. A comparison between patients treated with surgery, physiotherapy or neck collar--a blinded, prospective randomized study. Disabil Rehabil 23: Oláh M, Molnár L, Dobai J, et al. (2008) The effects of weightbath traction hydrotherapy as a component of complex physical therapy in disorders of the cervical and lumbar spine: a controlled pilot study with follow-up. Rheumatol Int 28: doi: /s y 8. Engquist M, Löfgren H, Öberg B, et al. (2013) Surgery versus nonsurgical treatment of cervical radiculopathy: a prospective, randomized study comparing surgery plus physiotherapy with physiotherapy alone with a 2-year follow-up. Spine (Phila Pa 1976) 38: doi: /BRS.0b013e31829ff Persson LC, Moritz U, Brandt L, Carlsson CA (1997) Cervical radiculopathy: pain, muscle weakness and sensory loss in patients with cervical radiculopathy treated with surgery, physiotherapy or cervical collar. A prospective, controlled study. Eur Spine J 6: Sampath P, Bendebba M, Davis JD, Ducker T (1999) Outcome in patients with cervical radiculopathy. Prospective, multicenter study with independent clinical review. Spine (Phila Pa 1976) 24: Peolsson A, Söderlund A, Engquist M, et al. (2013) Physical function outcome in cervical radiculopathy patients after physiotherapy alone compared with anterior surgery followed by physiotherapy: a prospective randomized study with a 2- year follow-up. Spine (Phila Pa 1976) 38: doi: /BRS.0b013e31826d2cbb 12. Phillips FM, Lee JYB, Geisler FH, et al. (2013) A prospective, randomized, controlled clinical investigation comparing PCM cervical disc arthroplasty with anterior cervical discectomy and fusion. 2-year results from the US FDA IDE clinical trial. Spine (Phila Pa 1976) 38:E doi: /BRS.0b013e f 13. Peolsson A, Söderlund A, Engquist M, et al. (2013) Physical function outcome in cervical radiculopathy patients after physiotherapy alone compared with anterior

8 surgery followed by physiotherapy: a prospective randomized study with a 2- year follow-up. Spine (Phila Pa 1976) 38: doi: /BRS.0b013e31826d2cbb 14. Carreon LY, Glassman SD, Campbell MJ, Anderson PA (2010) Neck Disability Index, short form-36 physical component summary, and pain scales for neck and arm pain: the minimum clinically important difference and substantial clinical benefit after cervical spine fusion. Spine J 10: doi: /j.spinee Nabhan A, Steudel WI, Nabhan A, et al. (2007) Segmental kinematics and adjacent level degeneration following disc replacement versus fusion: RCT with three years of follow-up. J Long Term Eff Med Implants 17: Sasso RC, Anderson PA, Riew KD, Heller JG (2011) Results of cervical arthroplasty compared with anterior discectomy and fusion: four-year clinical outcomes in a prospective, randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am 93: doi: /JBJS.J Delamarter RB, Murrey D, Janssen ME, et al. (2010) Results at 24 months from the prospective, randomized, multicenter Investigational Device Exemption trial of ProDisc-C versus anterior cervical discectomy and fusion with 4-year followup and continued access patients. SAS J 4: doi: /j.esas Burkus JK, Haid RW, Traynelis VC, Mummaneni P V (2010) Long-term clinical and radiographic outcomes of cervical disc replacement with the Prestige disc: results from a prospective randomized controlled clinical trial. J Neurosurg Spine 13: doi: / SPINE Coric D, Kim PK, Clemente JD, et al. (2013) Prospective randomized study of cervical arthroplasty and anterior cervical discectomy and fusion with long-term follow-up: results in 74 patients from a single site. J Neurosurg Spine 18: doi: / SPINE Alvin MD, Lubelski D, Abdullah KG, et al. (2014) Cost-utility Analysis of Anterior Cervical Discectomy and Fusion with Plating (ACDFP) Versus Posterior Cervical Foraminotomy (PCF) for Patients with Single-level Cervical Radiculopathy at 1- year Follow-up. J Spinal Disord Tech. doi: /BSD Zoëga B, Kärrholm J, Lind B (1998) One-level cervical spine fusion. A randomized study, with or without plate fixation, using radiostereometry in 27 patients. Acta Orthop Scand 69: Oktenoglu T, Cosar M, Ozer AF, et al. (2007) Anterior cervical microdiscectomy with or without fusion. J Spinal Disord Tech 20: doi: /BSD.0b013e31802f80c8 23. Bärlocher CB, Barth A, Krauss JK, et al. (2002) Comparative evaluation of microdiscectomy only, autograft fusion, polymethylmethacrylate interposition,

9 and threaded titanium cage fusion for treatment of single-level cervical disc disease: a prospective randomized study in 125 patients. Neurosurg Focus 12:E Martins AN (1976) Anterior cervical discectomy with and without interbody bone graft. J Neurosurg 44: doi: /jns Rosenørn J, Hansen EB, Rosenørn MA (1983) Anterior cervical discectomy with and without fusion. A prospective study. J Neurosurg 59: doi: /jns Van den Bent MJ, Oosting J, Wouda EJ, et al. (1996) Anterior cervical discectomy with or without fusion with acrylate. A randomized trial. Spine (Phila Pa 1976) 21:834 9; discussion Xie J, Hurlbert RJ (2007) Discectomy versus discectomy with fusion versus discectomy with fusion and instrumentation: a prospective randomized study. Neurosurgery 61:107 16; discussion doi: /01.neu da 28. Savolainen S, Rinne J, Hernesniemi J (1998) A prospective randomized study of anterior single-level cervical disc operations with long-term follow-up: surgical fusion is unnecessary. Neurosurgery 43: Hauerberg J, Kosteljanetz M, Bøge-Rasmussen T, et al. (2008) Anterior cervical discectomy with or without fusion with ray titanium cage: a prospective randomized clinical study. Spine (Phila Pa 1976) 33: doi: /BRS.0b013e dac 30. Botelho RV, Dos Santos Buscariolli Y, de Barros Vasconcelos Fernandes Serra MVF, et al. (2012) The choice of the best surgery after single level anterior cervical spine discectomy: a systematic review. Open Orthop J 6: doi: / McAfee PC, Cappuccino A, Cunningham BW, et al. (2010) Lower incidence of dysphagia with cervical arthroplasty compared with ACDF in a prospective randomized clinical trial. J Spinal Disord Tech 23:1 8. doi: /BSD.0b013e31819e2ab8 32. Marzluff J, McConnell J, Tomaras C, et al. (2010) 2-Year Multicenter Follow-up in a Prospective Randomized Clinical Trial: Comparison of a Cervical Artificial Disc to an ACDF Treatment. Spine J 10:S135 S136. doi: /j.spinee Zigler JE, Delamarter R, Murrey D, et al. (2013) ProDisc-C and anterior cervical discectomy and fusion as surgical treatment for single-level cervical symptomatic degenerative disc disease: five-year results of a Food and Drug Administration study. Spine (Phila Pa 1976) 38: doi: /BRS.0b013e318278eb38

10 34. Sasso RC, Anderson PA, Riew KD, Heller JG (2011) Results of cervical arthroplasty compared with anterior discectomy and fusion: four-year clinical outcomes in a prospective, randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am 93: doi: /JBJS.J Nunley PD, Jawahar A, Cavanaugh DA, et al. (2013) Symptomatic adjacent segment disease after cervical total disc replacement: re-examining the clinical and radiological evidence with established criteria. Spine J 13:5 12. doi: /j.spinee Coric D, Kim PK, Clemente JD, et al. (2013) Prospective randomized study of cervical arthroplasty and anterior cervical discectomy and fusion with long-term follow-up: results in 74 patients from a single site. J Neurosurg Spine 18: doi: / SPINE Burkus JK, Haid RW, Traynelis VC, Mummaneni P V (2010) Long-term clinical and radiographic outcomes of cervical disc replacement with the Prestige disc: results from a prospective randomized controlled clinical trial. J Neurosurg Spine 13: doi: / SPINE Porchet F, Metcalf NH (2004) Clinical outcomes with the Prestige II cervical disc: preliminary results from a prospective randomized clinical trial. Neurosurg Focus 17:E Pettine K a. (2010) Clinical and Radiographic Outcome of the NeoDisc Cervical Total Disc Replacement (TDR) at 2-Year Follow-up. Spine J 10:S44. doi: /j.spinee Mummaneni P V, Burkus JK, Haid RW, et al. (2007) Clinical and radiographic analysis of cervical disc arthroplasty compared with allograft fusion: a randomized controlled clinical trial. J Neurosurg Spine 6: doi: /spi Howell K, Phillips F, Cappuccino A, et al. (2011) A Prospective, Randomized Clinical Investigation of the Porous Coated Motion (PCM) Artificial Cervical Disc: Two-Year Results from the US IDE Study. Spine J 11:S18. doi: /j.spinee Heller JG, Sasso RC, Papadopoulos SM, et al. (2009) Comparison of BRYAN cervical disc arthroplasty with anterior cervical decompression and fusion: clinical and radiographic results of a randomized, controlled, clinical trial. Spine (Phila Pa 1976) 34: doi: /BRS.0b013e31818ee Coric D, Nunley PD, Guyer RD, et al. (2011) Prospective, randomized, multicenter study of cervical arthroplasty: 269 patients from the Kineflex C artificial disc investigational device exemption study with a minimum 2-year follow-up: clinical article. J Neurosurg Spine 15: doi: / SPINE10769

11 44. Grob D, Porchet F, Kleinstück FS, et al. (2010) A comparison of outcomes of cervical disc arthroplasty and fusion in everyday clinical practice: surgical and methodological aspects. Eur Spine J 19: doi: /s Lake WB, Brooks NP, Resnick DK (2013) Comparative effectiveness research in spine surgery. J Comp Eff Res 2: doi: /cer Bono CM, Ghiselli G, Gilbert TJ, et al. (2011) An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of cervical radiculopathy from degenerative disorders. Spine J 11: doi: /j.spinee North American Spine Society (2012) NASS Coverage Recommendations. ns.aspx. Accessed 23 Jul 2014