Formularz zgłoszeniowy na członka i zastępcę członka Komitetu Monitorującego Regionalny Program Operacyjny Lubuskie 2020

Transkrypt

1 Formularz zgłoszeniowy na członka i zastępcę członka Komitetu Monitorującego Regionalny Program Operacyjny Lubuskie Zgłoszenie kandydata do Komitetu Monitorującego Regionalny Program Operacyjny Lubuskie Zgłoszenie dotyczy mandatu z zakresu (zaznaczyć X przy jednym wybranym obszarze): X ochrony środowiska; rynku pracy edukacji infrastruktury społecznej promowania włączenia społecznego, równości szans i płci, równości szans i niedyskryminacji; federacji. 3. Imię i nazwisko osoby kandydującej na członka KM Sławomir Stańczak 4. Adres i dane kontaktowe osoby kandydującej na członka KM Adres do korespondencji Adres mailowy Nr telefonu 5. Przebieg dotychczasowej działalności w sektorze pozarządowym oraz zatrudnienia/doświadczenia zawodowego kandydata, ze szczególnym uwzględnieniem doświadczenia w obszarze dotyczącym realizacji projektów w ramach programów objętych współfinansowaniem ze środków UE lub w dziedzinach objętych interwencją RPO Lubuskie 2020, wiedzy nt. zakresu interwencji RPO Lubuskie 2020 oraz uzasadnienie udziału kandydata w pracach KM RPO Lubuskie

2 Posiadane kompetencje w dziedzinach objętych interwencją RPO Lubuskie 2020: Absolwent Uniwersytetu Szczecińskiego Wydział Nauk Humanistycznych, Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu - Instytutu Nauk Politycznych i Dziennikarstwa. Ukończył Tempus- PHARE Practising United Europe na Collegium Polonicum w Słubicach /Uniwersytet im. Adama Mickiewicza w Poznaniu i Europa Universität VIADRINA Frankfurt (Oder)/ oraz Szkołę Trenerów Organizacji Pozarządowych STOP. Certyfikowany Specjalista Programu Euro-NGO /Polsko Amerykańska Fundacja Wolności/. Ukończył przeszło 30 różnych szkoleń i kursów z zakresu problematyki funduszy UE oraz rozwoju regionalnego, zrównoważonego rozwoju w tym tematyczne kursy: Wzmocnienie Administracji Regionalnej w Perspektywie Członkostwa w Unii Europejskiej Kurs prowadzony w ramach PHARE 99 Rozwój Zasobów Ludzkich. Organizator - Urząd Komitetu Integracji Europejskiej Departament Informacji i Kształcenia Kadr oraz francuskie Krajowe Centrum Publicznej Administracji Terytorialnej Prowadzenie centrów dystrybucji informacji. Organizator - Regionalne Centrum Wspierania Inicjatyw Pozarządowych w Jeleniej Górze. Certyfikat. Kurs dla Animatorów Regionalnych Ośrodków Europejskiego Funduszu Społecznego. Krajowy Ośrodek EFS, Polska Agencja Rozwoju Przedsiębiorczości. Akademia Animacji Lokalnej - Organizatorzy Krajowy Ośrodek Europejskiego Funduszu Społecznego i Centrum Aktywności Lokalnej CAL Marketing Turystyczny w Regionie. Organizator Polska Organizacja Turystyczna oraz Urząd Marszałkowski w Zielonej Górze. Odbyte praktyki zagraniczne: Praktyki odbyte w ramach projektu Practising United Europe organizowane przez Instytutu Studiów Europejskich ESTA w Bocholt: Odbyta tygodniowa praktyka w Euroregionie Pro Europa Viadrina. Wyjazd studyjny do instytucji europejskich w: (Wiesbaden, Strasbourg, Luksemburg, Bruksela, Haga, Amsterdam). Tygodniowa praktyka w Biurze Urzędu Miasta w Bocholt (Niemcy). 2

3 Przebieg dotychczasowej działalności w sektorze pozarządowym: 2000 rok- nadal, członek zarządu Regionalnego Stowarzyszenia Młodych Początek w Krośnie Odrzańskim cele statutowe organizacji zgodne z zagadnieniami ochrony środowiska 2003 rok nadal, członek zarządu Stowarzyszenia Verte w Zielonej Górze Stowarzyszenie Verte w Zielonej Górze- członek zarządu - skarbnik / Założyciel i członek zarządu Stowarzyszenia VERTE (do roku 2010 lubuski ośrodek Sieci Wspierania Organizacji Pozarządowych SPLOT, Regionalny Ośrodek EFS w Zielonej Górze, Regionalny Ośrodek Wspierania Podmiotów Ekonomii Społecznej, Organizacja prowadząca jeden z pierwszych w kraju Inkubatorów dla organizacji pozarządowych, inicjowała wiele akcji i działań z zakresu zrównoważonego rozwoju). Trener, doradca i animator w RO EFS w Zielonej Górze, koordynator projektów- cele statutowe organizacji zgodne z zagadnieniami ochrony środowiska rok nadal, Prezes Lubuskiej Grupy Eksploracyjnej Nadodrze w Drzonowie. Autor projektów tematycznych i badawczych z zakresu ochrony dóbr kultury i opieki nad zabytkami. - cele statutowe organizacji zgodne z zagadnieniami ochrony środowiska. / cel statutowy organizacji-działania podejmowane wraz z działalnością eksploracyjną, mające na celu ochronę ojczystych dóbr kultury i przyrody, w tym ochronę szeroko rozumianego dziedzictwa kulturowego i środowiska naturalnego regionów Polski, podejmowane także razem z partnerami instytucjonalnymi/ rok nadal, członek Stowarzyszenia Lepsze Lubuskie w Zielonej Górze 2015 rok nadal, członek zarządu Lubuskiej Federacji Organizacji Pozarządowych Doświadczenie kandydata w zakresie zatrudnienia/doświadczenia zawodowego, ze szczególnym uwzględnieniem doświadczenia w obszarze dotyczącym realizacji projektów w ramach programów objętych współfinansowaniem ze środków UE lub w dziedzinach objętych interwencją RPO Lubuskie 2020: Od 15 lat związany z sektorem pozarządowym. Współuczestniczył w powołaniu ok. 80 nowych organizacji, 3 spółdzielni socjalnych, 25 lokalnych partnerstw oraz 2 Lokalnych Grup Działania. Doświadczenie w zakresie udziału w pracach innych komitetów monitorujących/ sterujących/podobnych gremiach we wcześniejszych okresach programowania - Podkomitet Monitorujący Program Operacyjny Kapitał Ludzki lubuskie, członek - Członek Stałej Konferencji Współpracy w woj. lubuskim na zasadach Ust. o Polityce Rozwoju. - Wojewódzka Rada Zatrudnienia lubuskie, członek - Zielonogórska Rada Organizacji Pozarządowych wiceprezes - Członek Regionalnej Sieci Tematycznej PO KL lubuskie. - Członek Regionalnej Grupy Sterującej Ewaluacją PO KL lubuskie. 3

4 - Z ramienia Sieci SPLOT oddelegowany do prac w Walnych Zebraniach Ogólnopolskiej Federacji Organizacji Pozarządowych. Doświadczenie eksperckie z zakresu wyboru projektów - interwencja tematyczna RPO Lubuskie 2020: - Asesor Ecorys Warszawa ( ), do oceny wniosków w ramach naborów dla Komponentu III Równe szanse i integracja społeczna Funduszu dla Organizacji Pozarządowych w ramach Mechanizmu Finansowego Europejskiego Obszaru Gospodarczego i Norweskiego Mechanizmu Finansowego. -Asesor Ecorys Warszawa (2008), Komponentu II Ochrona środowiska i zrównoważony rozwój Funduszu dla Organizacji Pozarządowych w ramach Mechanizmu Finansowego Europejskiego Obszaru Gospodarczego i Norweskiego Mechanizmu Finansowego. Ekspert oceniający projekty w ramach działalności Regionalnej Organizacji Grantowej FIO 2014 (Trampolina) Związek Lubuskich Organizacji Pozarządowych w Zielonej Górze Asesor oceniający oferty biznesplanów składanych przez uczestników projektu,,spółdzielnia socjalna w gminie Świdnica aktywizacja zawodowa środowisk wiejskich, PO KL Asesor do oceny projektów w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki /województwo lubuskie dla priorytetów VI, VII, i VIII. Asesor do oceny projektów w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki / województwo dolnośląskie dla priorytetu VII. Asesor do oceny projektów w ramach Funduszu Inicjatyw Obywatelskich (FIO)-dla wszystkich obszarów, Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej. Członek komisji oceny wniosków w ramach działania 6.2 PO KL projektu Aktywnie i zawodowo-wsparcie dla osób zamierzających rozpocząć działalność gospodarczą Gmina Gubin. Członek komisji oceny wniosków w ramach działania 6.2 PO KL projektu Zostań swoim szefem! Wsparcie dla nowo utworzonych przedsiębiorstw z terenu powiat świebodzińskiego Gmina Lubrza. Członek komisji /Urząd Miasta Zielona Góra/do oceny ofert na realizację zadań publicznych przez organizacje prowadzące działalność pożytku publicznego w zakresie ochrony i promocji zdrowia. Członek komisji oceny projektów Lokalnej Organizacji Grantowej (LOG) (woj. lubuskie)- Stowarzyszenie Verte, programu "Działaj Lokalnie" Polsko-Amerykańskiej Fundacji Wolności, realizowanego przez Akademię Rozwoju Filantropii w Polsce we współpracy z siecią Ośrodków Działaj Lokalnie. Członek komisji oceny wniosków w ramach projektu Własny Biznes Działanie 2.5 ZPORR realizowanego przez Stowarzyszenie Verte. Członek komisji oceny wniosków w ramach projektu Wykorzystaj swój potencjał. Działanie 2.5 ZPORR realizowanego przez Stowarzyszenie Verte. 4

5 Członek komisji oceny wniosków w konkursie Moje Stypendium wspólny program Akademii Rozwoju Filantropii w Polsce, Fundacji AGORY, Stowarzyszenia Verte i Uniwersytetu Zielonogórskiego. Doświadczenie eksperckie z zakresu tematyki doradczej, szkoleniowej i ewaluacyjnej - interwencja tematyczna RPO Lubuskie 2020: koordynator i trener w projekcie realizowanym w ramach ZPORR działanie 2.5, Promocja przedsiębiorczości Wykorzystaj swój potencjał - Regionalny konsultant ankieter postaw pozarolniczej działalności gospodarczej na terenach wiejskich w ramach Projektu AGRINPOL - lata (Fundacja Fundusz Współpracy. 5

6 - W latach Koordynator projektu PO KL Lubuskie partnerstwa na rzecz Ekonomii Społecznej Doradca i konsultant regionalny w ramach Programu Inicjatywy Wspólnotowej EQUAL: W Poszukiwaniu Polskiego Modelu Ekonomii Społecznej, PROMES "Nauka to najlepsza inwestycja" 9.3 PO KL- sp.ds. ewaluacji w projekcie Gazety Lubuskiej. Pracownik projektów dla Stowarzyszenia Samaria: Skuteczny powrót finansowanego w ramach grantu Fundusz Organizacji Pozarządowych Kompleksowy Program Aktywizacji Zawodowej i Społecznej Osób Uzależnionych- Trwały Powrót -PO KL kroki do ekonomii społecznej PO FIO Kierownik kursów w ramach projektu - Pracownik (specjalista ds. monitoringu i rekrutacji) w projektach realizowanych przez Zakład Usług Szkoleniowych Didasko w Świebodzinie: 9.3 PO KL, PO KL z tematyki kształcenia osób dorosłych. - Specjalista ds. ewaluacji i monitoringu w projekcie TVP O. Gorzów Wlkp. "Lubuska Akademia Ekonomii Społecznej" PO KL Uniwersytet Zielonogórski asystent koordynatora Akademickiego Klubu Integracji Społecznej PO KL Faber Consulting Sp.z o.o. Mentor w projekcie "Kuźnia III sektora PO KL Lubuska Akademia Ekonomii Społecznej - doradca w Stowarzyszeniu Pracowników Służb Społecznych KRĄG w Gorzowie Wlkp PO KL Inqbes - Zielonogórski Inkubator Ekonomii Społecznej doradca i trener (PO FIO 2013) Stowarzyszenie Oświatowe w Zielonej Górze ekspert w Ośrodku Wspierania Ekonomii Społecznej w Zielonej Górze Doświadczenie w zakresie pracy w sektorze prywatnym: Grudzień 2002 luty 2007 Wydawnictwo Lubpress Gazeta Lubuska starszy specjalista ds. promocji grudzień 2010 grudzień Dyrektor marketingu Gazety Lubuskiej, Media Regionalne oddział w Zielonej Górze luty 2010 do dziś - właściciel Kancelarii Doradztwa Gospodarczego w Zielonej Górze, firma zajmuje się m.in. tworzeniem i realizacją projektów z zakresu zrównoważonego rozwoju oraz recyklingu materiałów drewnopochodnych (w tym sprzedaż hurtowa materiałów drewnianych). listopad luty 2010 Kierownik salonu Wenus w Krośnie Odrzańskie wiceprezes Grupy Doradztwa i Promocji Sp. z o.o. w Zielonej Górze od lipca 2013 r r. prezes E-Active Sp. z o.o. w Zielonej Górze 6

7 Doświadczenie w zakresie pracy w sektorze publicznym: Wrzesień 1999 listopad 2002 Krosno Odrzańskie Starostwo Powiatowe-Inspektor Prowadzenie spraw promocji powiatu, działania na rzecz rozwoju przedsiębiorczości powiatu; Pozyskiwanie dodatkowych środków finansowych z UE i innych źródeł; Współpraca z organizacjami pozarządowymi, Prowadzenie działań i inicjatyw z zakresu rozwoju lokalnego w tym zrównoważonego rozwoju i promocji dziedzictwa kulturowego. Październik 2010 do lipiec 2012 Uniwersytet Zielonogórski - nauczyciel akademicki Prowadzenie zajęć z tematyki Procedury pozyskiwania środków finansowych w edukacji na Wydziale Pedagogiki, Socjologii i Nauk o Zdrowiu Zakład Opieki, Terapii i Profilaktyki Społecznej. Uzasadnienie udziału kandydata w pracach KM RPO Lubuskie 2020: Kandydat posiada blisko 15 letnie doświadczenie w obszarze dotyczącym realizacji RPO, w tym zwłaszcza z zakresu integracji społecznej, rozwoju przedsiębiorczości, innowacyjności, odnawialnych źródeł energii, ekonomii społecznej oraz edukacji i kultury. Posiada ponadto doświadczenie w pracach poprzedniego komitetu monitorującego podkomitet PO KL w województwie lubuskim. Charakteryzuje się zdolnością analitycznego myślenia, komunikatywnością, samodzielnością, kreatywnością, umiejętnością pracy w zespole, logicznym formułowaniem argumentów i umiejętnością wystąpień publicznych. Wyraża gotowość ciągłego uczenia się i aktualizacji posiadanej wiedzy. Posiada umiejętność pozyskiwania informacji zwrotnych (opinii, stanowisk, rekomendacji) w kwestiach będących przedmiotem prac KM od środowiska, które reprezentuje. 6. Oświadczenia osoby kandydującej na członka KM. Ja, niżej podpisany(a) Sławomir Stańczak oświadczam, iż: I. Pełniąc funkcję członka komitetu monitorującego wypełniać będę moje obowiązki w sposób zgodny z obowiązującymi przepisami oraz zasadami ustanowionymi w ramach RPO Lubuskie W szczególności zobowiązuję się: 1. regularnie i aktywnie uczestniczyć w posiedzeniach Komitetu Monitorującego; 2. przedstawiać opinie reprezentowanych środowisk na posiedzeniach Komitetu Monitorującego oraz przekazywać ww. środowiskom informacje zwrotne o postępie wdrażania Programu Operacyjnego; 3. zapoznawać się z postępami prac w zakresie osiągania poszczególnych celów Programu Operacyjnego; 4. zapoznawać się z dokumentacją dotyczącą zagadnień omawianych na posiedzeniu Komitetu Monitorującego; 5. zapoznawać się ze sprawozdaniami z realizacji Programu Operacyjnego oraz innymi przedstawionymi przez Sekretariat Komitetu Monitorującego dokumentami poświęconymi wdrażaniu Programu Operacyjnego; 7

8 II. III. IV. 6. analizować propozycje Instytucji Zarządzającej w zakresie zmian Programu Operacyjnego; 7. ujawnić ewentualny konflikt interesów dotyczący mojej osoby i wyłączyć się z podejmowania decyzji w zakresie, którego ten dotyczy. Wyrażam zgodę na kandydowanie na członka Komitetu Monitorującego Regionalny Program Operacyjny Lubuskie Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów rekrutacyjnych, w tym umieszczenie mojego imienia, nazwiska i informacji o dotychczasowej działalności w sektorze pozarządowym oraz doświadczeniu zawodowym, nazwy reprezentowanej przeze mnie organizacji oraz informacji zawartych w pkt. 16 i 17 niniejszego formularza w dokumentach niezbędnych do przeprowadzenia procedury wyborczej na członka Komitetu Monitorującego Regionalny Program Operacyjny Lubuskie Nie byłem(am) karany(a) za przestępstwo popełnione umyślnie. (czytelny podpis) 7. Imię i nazwisko osoby kandydującej na zastępcę członka KM Milena Sieradzka 8. Adres i dane kontaktowe osoby kandydującej na zastępcę członka KM Adres do korespondencji Adres mailowy Nr telefonu 9. Przebieg dotychczasowej działalności w sektorze pozarządowym oraz zatrudnienia/doświadczenia zawodowego kandydata na zastępcę członka KM ze szczególnym uwzględnieniem doświadczenia w obszarze dotyczącym realizacji projektów w ramach programów objętych współfinansowaniem ze środków UE lub w dziedzinach objętych interwencją RPO Lubuskie 2020, wiedzy nt. zakresu interwencji RPO Lubuskie 2020 oraz uzasadnienie udziału kandydata w pracach KM RPO Lubuskie 2020: 8

9 Posiadane kompetencje w dziedzinach objętych interwencją RPO Lubuskie 2020: Absolwentka Uniwersytetu Szczecińskiego - Wydział Nauk Humanistycznych, Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Gorzowie Wlkp.- Instytut Humanistyczny. Kandydatka stale podnosi swoją wiedzę i umiejętności poprzez uczestnictwo w licznych projektach, szkoleniach, kursach m.in.: uczestnictwo w dwuletnim projekcie dot. ekonomii społecznej: Lubuska Akademia Ekonomii Społecznej, realizowanym przez Gorzowski Oddział TVP S.A. i Stowarzyszenie Pracowników Służb Społecznych KRĄG PO KL uczestnictwo w dwuletnim projekcie dot. ekonomii społecznej: Kompleksowe wsparcie organizacji sektora ekonomii społecznej realizowanym przez Fundacje Integracji Europejskiej i F.H-U JAR-MAR Centrum Kształcenia Wiedza dla wszystkich Szkolenie z zakresu pisania, realizowania i rozliczania projektów z PO KL, współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach POKL Priorytet VII Promocja integracji społecznej, Fundacja Rozwoju Demokracji Lokalnej, Jesionka Szkolenie liderów animacji lokalnej, organizowane w ramach projektu PO KL Nasza przyszłość w naszych rękach przez Gorzowskie Stowarzyszenie Studentów, Lubiatów Szkolenie Nasze jutro w naszych rękach, w ramach PO KL organizowane przez Gorzowskie Stowarzyszenie Studentów, Lubiatów Szkolenie regionalne Edukacja dla młodzieży, młodzież dla ekorozwoju, ze środków Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej, Zielona Góra. Program szkoleń: zarządzania środowiskiem, ekologia i edukacja, rolnictwo ekologiczne oraz ekoturystyka. Doświadczenie kandydata w zakresie zatrudnienia/doświadczenia zawodowego, ze szczególnym uwzględnieniem doświadczenia w obszarze dotyczącym realizacji projektów w ramach programów objętych współfinansowaniem ze środków UE lub w dziedzinach objętych interwencją RPO Lubuskie 2020: 2015 członek zarządu Federacji Lubuskich Organizacji Pozarządowych Członek grupy roboczej trzyletniego ogólnopolskiego projektu Polska Fabryką Dobra, realizowanego przez Fabrykę Aktywności Młodych r - koordynator z ramienia Fundacji Rozwoju Holistycznego w projekcie Gorzowska Fabryka Dobra. Każdego roku dla ponad 1500 przedszkolaków z terenu Gorzowa i okolic organizowane są prelekcje o dobroci, pomaganiu innym i dbaniu o nasze środowisko naturalne. Fundacja Rozwoju Holistycznego odpowiedzialna jest za kwestie związane z ochroną środowiska, z recyklingiem, sortowaniem śmieci w domu, wpływem naszych dobrych codziennych postaw na ochronę środowiska (głównie oszczędność energii i wody w domu) stała działalność w Fundacji Fabryka Aktywności Młodych (od 2010 członek organu nadzoru, zatrudnienie umowa o pracę) 2014 pracownik punktu konsultacyjnego Związku Lubuskich Organizacji Pozarządowych w Gorzowie Wlkp. w ramach proj. Trampolina regionalny program wspierania inicjatyw obywatelskich, współfinansowanego ze środków MPiPS w ramach P FIO 2014 Koordynator projektu Pociąg do aktywności obywatelskiej, w ramach programu FIO z MPiPS, realizowanego przez Fundacje Empatia w Gorzowie Wlkp., związanego z recyklingiem 9

10 artystycznym. Projekt polegał m.in. na promowaniu wykorzystania odpadów (poprzez ich recykling) na potrzeby wyrażania sztuki Koordynator projektu Gorzowska Karta Seniora, w ramach programu FIO z MPiPS, realizowanego przez Stowarzyszenie Młodzieży Spontanicznej ESEMES w Gorzowie Wlkp nadal - Koordynator Gorzowskich Senioraliów Koordynator projektu: Akademia Dojrzałego Człowieka/dozwolona od lat 60-ciu w ramach programu ASOS z Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej. Projekt m.in. zakładał przeprowadzenie kampanii wśród 26,5 tys. gorzowskich seniorów dot. segregacji śmieci w naszym mieście r. - inicjator działań i czynny uczestnik w tym promotor zachęcający gorzowskie dzieci i młodzież do wzięcia udziału w grze SEGREGUJ ŚMIECI organizowanej przez Związek Celowy Gmin MG Specjalista ds. merytorycznych w projekcie Wolontariat łączy pokolenia, realizowanym dla Urzędu Marszałkowskiego Woj. Lubuskiego przez Gorzowskie Stowarzyszenie Studentów 2011 r. koordynator z ramienia Fundacji Rozwoju Holistycznego w projekcie W poszukiwaniu Zaginionej Serotoniny w ramach programu Młodzież w działaniu z FRSE. Projekt realizowany w Gorzowie, dotyczył prowadzenia zdrowego stylu życia, graniczenia zużycia surowców naturalnych oraz zmniejszenia ilości odpadów nadal - prezes Fundacji Rozwoju Holistycznego, której jednym z głównych celów statutowych jest promocja świadomości proekologicznej oraz ochrona środowiska naturalnego Koordynator projektu Laboratorium życia w ramach programu Młodzież w działaniu z FRSE, dot. propagowania ekologicznego stylu życia, odżywiania., adresowany do lokalnej społeczności młodzieży. Warsztaty dotyczyły zagadnień zdrowego odżywiania oraz kształtowania postaw ukierunkowanych na racjonalne kształtowanie środowiska i gospodarowanie zasobami środowiska zgodnie z zasadą zrównoważonego rozwoju Specjalista ds. rekrutacji oraz organizacji szkoleń w projekcie Nasze jutro w naszych rękach w ramach POKL, ze środków EFS działalność w Gorzowskim Stowarzyszeniu Studentów, w tym redaktor gazety studenckiej Uśmiechnij się, podejmującej m.in. tematykę: edukacji ekologicznej, ochrony środowiska naturalnego, wykorzystywania surowców wtórnych Uzasadnienie udziału kandydata w pracach KM RPO Lubuskie 2020: Kandydatka posiada 8 letnie doświadczenie w obszarze dotyczącym realizacji RPO, w tym zwłaszcza z zakresu integracji społecznej, edukacji, ochrony środowiska, kultury i rozwoju lokalnego. Charakteryzuje się zdolnością analitycznego myślenia, komunikatywnością, samodzielnością, kreatywnością, umiejętnością pracy w zespole, logicznym formułowaniem argumentów i umiejętnością wystąpień publicznych. Wyraża gotowość ciągłego uczenia się i aktualizacji posiadanej wiedzy. Posiada umiejętność pozyskiwania informacji zwrotnych (opinii, stanowisk, rekomendacji) w kwestiach będących przedmiotem prac KM od środowiska, które reprezentuje. 10

11 10. Oświadczenia osoby kandydującej na zastępcę członka KM. Ja, niżej podpisany(a) Milena Sieradzka oświadczam, iż: I. Pełniąc funkcję zastępcy członka komitetu monitorującego wypełniać będę moje obowiązki w sposób zgodny z obowiązującymi przepisami oraz zasadami ustanowionymi w ramach RPO Lubuskie W szczególności zobowiązuję się: 1. regularnie i aktywnie uczestniczyć w posiedzeniach Komitetu Monitorującego; 2. przedstawiać opinie reprezentowanych środowisk na posiedzeniach Komitetu Monitorującego oraz przekazywać ww. środowiskom informacje zwrotne o postępie wdrażania Programu Operacyjnego; 3. zapoznawać się z postępami prac w zakresie osiągania poszczególnych celów Programu Operacyjnego; 4. zapoznawać się z dokumentacją dotyczącą zagadnień omawianych na posiedzeniu Komitetu Monitorującego; 5. zapoznawać się ze sprawozdaniami z realizacji Programu Operacyjnego oraz innymi przedstawionymi przez Sekretariat Komitetu Monitorującego dokumentami poświęconymi wdrażaniu Programu Operacyjnego; 6. analizować propozycje Instytucji Zarządzającej w zakresie zmian Programu Operacyjnego; 7. ujawnić ewentualny konflikt interesów dotyczący mojej osoby i wyłączyć się z podejmowania decyzji w zakresie, którego ten dotyczy. II. Wyrażam zgodę na kandydowanie na zastępcę członka Komitetu Monitorującego Regionalny Program Operacyjny Lubuskie III. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów rekrutacyjnych, w tym umieszczenie mojego imienia, nazwiska i informacji o dotychczasowej działalności w sektorze pozarządowym oraz doświadczeniu zawodowym, nazwy reprezentowanej przeze mnie organizacji oraz informacji zawartych w pkt. 16 i 17 niniejszego formularza w dokumentach niezbędnych do przeprowadzenia procedury wyborczej na członka Komitetu Monitorującego Regionalny Program Operacyjny Lubuskie IV. Nie byłem(am) karany(a) za przestępstwo popełnione umyślnie. (czytelny podpis) 11. Dane organizacji zgłaszającej kandydatury Nazwa organizacji Fundacja Rozwoju Holistycznego Forma prawna Fundacja Nazwa rejestru i numer KRS Siedziba organizacji Gorzów Wlkp., ul. Sikorskiego 50/7 Nr telefonu Adres mailowy fundacja.frh@gmail.com 12. Doświadczenie organizacji pozarządowej zgłaszającej kandydatury w zakresie prowadzenia działalności w danym obszarze tematycznym, o którym mowa w pkt.2. 11

12 Wybrane cele statutowe fundacji, zgodne z obszarem tematycznym: organizacji pozarządowej działającej na rzecz ochrony środowiska: Statut Fundacji, 11 Cele i zasady działania fundacji: Celami Fundacji są: 1. Działania na rzecz ochrony, promocji zdrowia i zdrowego stylu życia. 2. Podnoszenie społecznego poziomu świadomości ekologicznej. 4. Działalność wspomagającą rozwój wspólnot, społeczności lokalnych, również aktywizacja ludności z obszarów wiejskich. 6. Propagowanie turystyki, zdrowego wypoczynku, upowszechnianie aktywności fizycznej. 7. Działania na rzecz ochrony zwierząt oraz ochrony dziedzictwa przyrodniczego. 9. Poznawanie i pielęgnowanie dorobku kultury regionu, kraju i świata. Nasze najważniejsze doświadczenia organizacyjne i projektowe. Zrealizowaliśmy następujące projekty zw. z ochrona środowiska: r - Fundacja jest partnerem Fabryki Aktywności Młodych w projekcie Gorzowska Fabryka Dobra. Każdego roku dla ponad 1500 przedszkolaków z terenu Gorzowa i okolic organizowane są prelekcje o dobroci, pomaganiu innym i dbaniu o nasze środowisko naturalne. Zadaniem Fundacji w tym projekcie jest organizacja i przeprowadzanie prelekcji związane z ochroną środowiska, recyklingiem, sortowaniem śmieci w domu, wpływem naszych dobrych codziennych postaw na ochronę środowiska (głównie oszczędność energii i wody w domu). Od lat jest to największa tego typu akcja w naszym regionie r. - Partner Fundacji Empatia w projekcie Pociąg do aktywności obywatelskiej w ramach P FIO z MPiPS, związanym z recyklingiem artystycznym. Projekt polegał m.in. na promowaniu wykorzystania odpadów (poprzez ich recykling) na potrzeby wyrażania sztuki partner Fabryki Aktywności Młodych w proj. dofinansowanym z Fundacji Orange pt. Akademia Animacji Klatka po klatce. Projekt artystyczny, nakierowany na edukację wykorzystywania surowców wtórnych wśród gorzowskich dzieci i młodzieży r. wnioskodawca, organizator proj. Akademia Dojrzałego Człowieka w ramach programu ASOS z MPiPS. Projekt m.in. zakładał przeprowadzenie kampanii wśród 26,5 tys. gorzowskich seniorów dot. segregacji śmieci w naszym mieście r. - inicjator działań zachęcających gorzowskie dzieci i młodzież do wzięcia udziału w grze SEGREGUJ ŚMIECI organizowanej przez Związek Celowy Gmin MG r. wsparcie nieformalnej grupy w projekcie W poszukiwaniu Zaginionej Serotoniny w ramach programu Młodzież w działaniu z FRSE. Projekt realizowany w Gorzowie, dotyczył prowadzenia zdrowego stylu życia, ograniczenia zużycia surowców naturalnych oraz zmniejszenie ilości odpadów r. inicjator i realizator projektu Laboratorium życia w ramach programu Młodzież w działaniu z FRSE. 4 miesięczny projekt dotyczył propagowania ekologicznego stylu życia, odżywiania. Projekt adresowany do lokalnej społeczności młodzieży. Warsztaty dotyczyły zagadnień: zdrowego odżywiania oraz kształtowania postaw ukierunkowanych na racjonalne kształtowanie środowiska i gospodarowanie zasobami środowiska zgodnie z zasadą zrównoważonego rozwoju. 13. Osoby uprawnione do reprezentacji organizacji pozarządowej, związku lub porozumienia organizacji pozarządowych lub podmiotu wymienionego w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 12

13 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz.U. z 2010 r., Nr 234, poz z późn. zm.), zgłaszające kandydatury Imię i nazwisko Milena Sieradzka prezes Funkcja 14. Czytelne podpisy (lub podpisy nieczytelne wraz z pieczątką) osoby/osób upoważnionej/ych do reprezentowania organizacji pozarządowej, związku i porozumienia organizacji pozarządowych lub podmiotu wymienionego w art. 3 ust. 3 zgłaszającej/go kandydatury 15. Lista podmiotów udzielających poparcia osobom kandydującym na członka oraz zastępcę członka KM Lp. Nazwa podmiotu Siedziba podmiotu 1. Federacja Lubuskich Organizacji Pozarządowych 2. Fabryka Aktywności Młodych 3. Fundacja Rozwoju Wolontariatu Młodzieżowego Gorzów Wlkp., ul. Składowa Gorzów Wlkp.,ul. Sikorskiego 49/ Gorzów Wlkp.,ul. Sikorskiego 49/7 4. Fundacja Empatia Gorzów Wlkp., ul. Składowa 11 Nr KRS/inny rejestr KRS KRS KRS: KRS Podpis osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu 5. Gorzowskie Stowarzyszenie Studentów GieSS Gorzów Wlkp.,ul. Sikorskiego 50/7 KRS Informacja o najważniejszych, zdaniem osoby kandydującej na członka KM, zagadnieniach związanych z udziałem w pracach KM. 1 1 Uzupełnienie informacji w pkt. 16 nie jest obowiązkowe. 13

14 1. Systematyczny przegląd wdrażania Programu i postępów poczynionych na drodze osiągania jego celów, w szczególności w odniesieniu do celów pośrednich i końcowych wskazanych w ramach wykonania; 2. Analizowanie wszelkich kwestii, które wpływają na wykonanie Programu, w tym wniosków z przeglądu wyników oraz zatwierdzanie spraw wskazanych w art. 110 ust. 2 rozporządzenia ogólnego; 3. Konsultowanie i akceptowanie zmian Programu proponowanych przez IZ; 4. Przedstawianie uwag dotyczących wdrażania i ewaluacji Programu, w tym przedsięwzięć na rzecz zmniejszania obciążenia administracyjnego dla beneficjentów, w tym szczególnie potrzeb sektora pozarządowego i monitorowanie działań podjętych w ich następstwie. 17. Oświadczenia osoby kandydującej na członka KM reprezentującego organizacje pozarządową działającą na rzecz ochrony środowiska. 2 Ja, niżej podpisany(a) Sławomir Stańczak oświadczam, iż zgadzam się z postulatami Karty Reprezentacji Pozarządowych Organizacji Ekologicznych w ciałach dialogu społecznego w zakresie w jakim dotyczą one członków ciał dialogu społecznego. (czytelny podpis) 18. Oświadczenia osoby kandydującej na zastępcę członka KM reprezentującego organizacje pozarządową działającą na rzecz ochrony środowiska. 3 Ja, niżej podpisany(a) Milena Sieradzka oświadczam, iż zgadzam się z postulatami Karty Reprezentacji Pozarządowych Organizacji Ekologicznych w ciałach dialogu społecznego w zakresie w jakim dotyczą one członków ciał dialogu społecznego. (czytelny podpis) 2 Złożenie oświadczenia, o którym mowa w pkt. 17 nie jest obowiązkowe. 3 Złożenie oświadczenia, o którym mowa w pkt. 18 nie jest obowiązkowe. 14