DEKLARACJA OPIEKUN VIP. I. Dane Ubezpieczającego pieczęć Ubezpieczającego. imię drugie imię obywatelstwo. data urodzenia płeć K/M PESEL nr telefonu
|
|
- Czesław Duda
- 8 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 Ko keskowy Placówka Avivy DEKLARACJA Ko keskowy Biuo Główne Avivy nume polisy nume seyjny wniosku (otyczy NB) I. Dane Ubezpieczającego nazwa fimy pieczęć Ubezpieczającego II. Dane Uczestnika nazwisko imię ugie imię obywatelstwo ata uozenia płeć K/M PESEL n telefonu K M n owou osobistego lub innego okumentu tożsamości ulica (aes zamieszkania) n omu n lokalu ko pocztowy miejscowość aes wykształcenie zawó wyuczony ozaj zatunienia Uczestnika u Ubezpieczającego 1 umowa o pacę na czas okeślony umowa o pacę na czas nieokeślony inny opis ozaju zatunienia 1 zawó wykonywany waz z opisem (w szczególności pacy fizycznej) obsługa wózka wiłowego / maszyn buowlanych / pace na wysokościach maks. wysokość w m czynności fizyczne pzemysłowych / olniczych tak nie tak nie tak nie szczegółowy opis zawou (w tym opis czynności fizycznych ozaju obsługiwanych maszyn oaz typu i łaowności pojazów powazonych w amach pacy zawoowej) Wypełnienie pkt IV i V nie jest obowiązkowe. w pzypaku baku wskazania uposażonych upawnionymi o świaczenia z tytułu śmieci uczestnika bęą spakobiecy ustawowi (zgonie z OWU). III. Dane uposażonych głównych 1. nazwisko % świaczenia stopień pokewieństwa imię ata uozenia PESEL 2. nazwisko % świaczenia stopień pokewieństwa imię ata uozenia PESEL 1 Dotyczy Ubezpieczającego powazącego ziałalność gospoaczą /SD/0712/5000
2 IV. Dane uposażonych zastępczych 1. nazwisko % świaczenia stopień pokewieństwa imię ata uozenia PESEL 2. nazwisko % świaczenia stopień pokewieństwa imię ata uozenia PESEL V. Ankieta meyczna I. Wywia meyczny 1. Wzost i waga a Wzost cm b Waga kg c Czy waga uległa zmianie w ciągu ostatnich 12 m-cy? TAK NIE Pzyost: kg Utata: kg Powó pzyostu/ utaty wagi: 2. a b c e Czy kieykolwiek ozpoznano u Pana / Pani W pzypaku uzielenie pozytywnej opowiezi na któekolwiek z poniższych pytań posimy o poanie szczegółów oaz posimy zaznaczyć właściwe: A- chooba aktualnie leczona B- leczenie chooby zakończone C- chooba otychczas nieleczona. nieowła paaczkę nagłe utaty pzytomności występowanie nieskooynowanych uchów sztywność kaku chooby emielinizacyjne polineuopatię chooby naczyniowe ukłau newowego zapalenie centalnego ukłau newowego lub uszkozenie newów obwoowych? zabuzenia psychiczne lub zabuzenia zachowania (psychozy newice zabuzenia osobowości zabuzenia nastoju zabuzenia na położu oganicznym zabuzenia ozwoju psychicznego schizofenia upoślezenie umysłowe lub inne)? pzewlekłą obtuacyjną choobę płuc astmę oskzelową alegię pzewlekłe zapalenie oskzeli guźlicę płuc zapalenie opłucnej lub inną choobę ukłau oechowego? choobę nieokwienną seca występowanie olegliwości bólowych w klatce piesiowej way seca powyższone ciśnienie tętnicze kwi lub inne chooby seca lub ukłau kążenia? nawacające stany biegunkowe pzewlekłą niestawność choobę wzoową żołąka lub wunastnicy chooby wątoby chooby pęchezyka żółciowego chooby tzustki lub zabuzenia czynności jelit? TAK NIE nazwa chooby ata ozpoznania pzebieg i stosowane leczenie ata zakończenia leczenia ane lekaza po opieką któego Pan(i) pozostawał(a)/pozostaje w związku z tą choobą A B C f g h i j k l cukzycę śpiączkę cukzycową zabuzenia gospoaki lipiowej (powyższony cholesteol tójgliceyy) chooby taczycy chooby pzytaczyc chooby naneczy lub chooby pzysaki mózgowej? chooby neek (kamicę nekową zapalenie neek niewyolność neek lub inne) chooby pęcheza lub chooby cewki moczowej? nowotwoy łagone lub złośliwe w tym nowotwó kwi? choobę eumatyczną bóle stawowe zwyonieniowe nę moczanową olegliwości bólowe kęgosłupa lub inne olegliwości naząów uchu? chooby skóy? way lub chooby naząu wzoku chooby uszu lub zabuzenia słuchu? way wozone lub chooby zieziczne? 2
3 2. ciąg alszy TAK NIE A B C ł m Czy w okesie ostatnich 12 miesięcy wystąpiły u Pana/-i jakiekolwiek objawy choobowe po postacią powiększenia węzłów chłonnych zabuzeń ytmu seca uszności bólów bzucha lub głowy o niewyjaśnionej pzyczynie o któych istnieniu wieział/-a Pan/-i i w związku z któymi zgłosił/-a się Pan/-i o lekaza w celu wożenia iagnostyki i /lub leczenia? Czy kieykolwiek ozpoznano: u Pani chooby ginekologiczne (enometiozę pzewlekłe zapalenie pzyatków lub inne) u Pana chooby guczołu kokowego (pzeost guczołu kokowego lub inne)? 3. Doatkowe infomacje TAK NIE a Czy kieykolwiek pzebywał(a) Pan(i) w szpitalu celem iagnostyki lub leczenia lub poał się Pan(i) zabiegowi chiugicznemu w waunkach ambulatoyjnych (nie otyczy usunięcia haluksów zabiegów stomatologicznych opeacji pzegoy nosa usunięcia migałków pzepukliny bzusznej pzepukliny pachwinowej opeacji usunięcia wyostka obaczkowego? Z jakiego powou? Kiey? Jak ługo twał(y) pobyt(y) w szpitalu? o o b Czy oczekuje Pan(i) na zabieg opeacyjny lub chiugiczny lub konsultację lekaską lub wyniki baań iagnostycznych? Kiey ma się obyć zabieg/ konsultacja i z jakiego powou? Jakie baania iagnostyczne? c Czy pzyjmował(a) Pan(i) lub pzyjmuje leki z zalecenia lekaza pzez okes łuższy niż 15 ni? Okes pzyjmowania leków? Z jakiego powou? Nazwy leków? Czy wykonywał(a) Pan(i) baania laboatoyjne obazowe lub czynnościowe któych wynik wymagał alszej obsewacji iagnostyki lub leczenia? Kiey? Z jakiego powou? Jakie baania? e f g h Czy zaniechał(a) Pan(i) wykonania baań laboatoyjnych obazowych lub czynnościowych któe zostały zlecone w ciągu ostatnich 3 lat? Czy w ciągu ostatnich 5 (pięciu) lat obył(a) Pan(i) baania związane z pacą (okesowe lub wstępne)? Czy kieykolwiek Pan(i) kozystał(a) lub był(a) skieowany/-a na konsultacje lekaskie baania lub leczenie związane z choobą AIDS lub infekcją HIV? Czy kieykolwiek ubiegał(a) się Pan(i) lub otzymał(a) świaczenie ehabilitacyjne entę choobową entę inwalizką lub ozeczono u Pana/ Pani niezolność o pacy lub jakikolwiek stopień niepełnospawności? Posimy pokeślić właściwe. Kiey zlecone? Z jakiego powou? Jakie baania? Kiey i gzie? Kiey? Z czym było to związane (AIDS HIV)? Jaki był wynik baania? Stopień niepełnospawności: lekki umiakowany znaczny Rozaj niezolności o pacy : częściowa całkowita Kiey? Jak ługo? Z jakiego powou? i Czy pzebywał(a) Pan(i) na zwolnieniu lekaskim łużej niż 30 kolejnych ni lub czy pzebył/-a Pan/-i choobę któa na okes 30 kolejnych ni wyłączyła Pana/-nią z coziennej życiowej aktywności? Kiey? Jak ługo? Z jakiego powou? j Czy kieykolwiek Pan(i) palił(a) papieosy lub e-papieosy? papieosy Dziennie szt. okes palenia papieosów o o e-papieosy okes kozystania z używki o o k Czy pije Pan(i) alkohol? Ilość wypijanego tygoniowo alkoholu w litach pzy czym: lampka wina =02l; małe piwo= 033l; uże piwo= 05l; kieliszek wóki= 50ml (tj.005l); na pzykła 2 małe piwa tygoniowo (033l x 2)=066l. Jeśli Pan(i) nie pije poszę wpisać 0 Piwo Wino Mocne alkohole l Czy był(a) Pan(i) leczony/-a lub zalecono Panu/ -i leczenie z powou naużywania alkoholu? Kiey? Jak ługo? Kiey zakończono leczenie? ł Czy zażywa lub zażywał(a) Pan(i) nakotyki inne śoki ouzające lub substancje psychoaktywne (tzw. opalacze) lub był(a) Pan(i) leczony/-a lub zalecono Panu/-i leczenie z powou zażywania któejkolwiek z tych używek? Jakie? Kiey? Jak ługo? Kiey po az ostatni? Kiey zakończono leczenie?
4 3. ciąg alszy TAK NIE m n o p Czy ktoś z gona Pana/Pani natualnych oziców lub ozeństwa choował lub chouje lub zmał na cukzycę nowotwó choobę nieokwienną seca (usznica bolesna chooba wieńcowa lub zawał seca) kaiomiopatię wylew zato mózgu tobielowatość neek zespół Alpota zabuzenia psychiczne pofiię choobę Pakinsona choobę Alzheimea ystofię mięśniową stwanienie ozsiane choobę neuonu uchowego pląsawicę Huntingtona ozinną polipowatość jelit lub inne chooby zieziczne? Czy kieykolwiek Pana/ Pani wniosek o ubezpieczenie na życie został ozucony ooczony lub zapoponowano Panu/ Pani zawacie umowy ubezpieczenia na zmienionych waunkach? Czy upawia Pan(i) zajęcia zwiększonego yzyka utaty życia lub zowia lub upawia Pan(i) spot wyczynowo lub zawoowo w ozumieniu efinicji pzyjętych w Ogólnych Waunkach Ubezpieczenia? Jeśli tak posimy ołączyć o wniosku stosowną ankietę. Czy pzebywał(a) Pan(i) lub zamieza pzebywać poza kajami Unii Euopejskiej Stanami Zjenoczonymi Ameyki Północnej lub Kanaą łużej niż 30 ni? Nazwa chooby. Stopień pokewieństwa? W jakim wieku ozpoznano choobę? Nazwa towazystwa... Powó:... Ooczony Ozucony Zmienione waunki Rozaj: Miejsce i cel pobytu: o o II. Dane lekazy z któych usług Pan(i) kozysta lub kozystał(a) w okesie ostatnich 36 miesięcy oaz ane Pana/Pani lekaza ozinnego imiona i nazwiska lekazy nazwy i aesy placówek meycznych w któych obywał(a) Pan(i) wizyty III. Doatkowe wyjaśnienia N pytania Szczegółowe infomacje i wyjaśnienia Oświaczenie: Ja niżej popisany oświaczam że wszystkie ane zawate w niniejszym wniosku są pawziwe zgone z moją wiezą i są pzekazane w obej wieze. ata popis Uczestnika 4
5 VI. Paamety ubezpieczenia Zakes wysokość i koszt ochony zgonie z kwotacją n załączoną o wniosku. VII. Oświaczenie Ja niżej popisany/-a oświaczam że wszystkie ane zawate w niniejszej eklaacji i załącznikach o niej są pawziwe zgone z moją wiezą i są pzekazane w obej wieze. Wyażam zgoę na objęcie mnie ochoną ubezpieczeniową w amach umowy gupowego ubezpieczenia na życie oaz wyażam zgoę na pzetwazanie pzez spółkę Aviva Towazystwo Ubezpieczeń na Życie SA (alej: Towazystwo) moich anych osobowych poanych w niniejszej eklaacji oaz innych okumentach związanych z zawaciem i wykonywaniem umowy ubezpieczenia. Jenocześnie oświaczam że zostałem/-am poinfomowany/-a o celach pzetwazania anych osobowych pzez wymienioną spółkę któymi są zawacie umowy ubezpieczenia jej wykonanie objęcie mnie ochoną ubezpieczeniową i zachęcanie o zawieania umów ubezpieczenia jak ównież pawie wgląu o tych anych i ich popawiania (bez możliwości usuwania lub popawiania anych stanowiących postawę oceny yzyka ubezpieczeniowego) oaz o tym że poawanie wymienionych anych jest obligatoyjne wyłącznie wobec faktu ubiegania się pzeze mnie o zawacie umowy ubezpieczenia lub objęcie mnie ochoną ubezpieczeniową na postawie at. 815 Koeksu cywilnego. Upoważniam Towazystwo o zasięgania w innych zakłaach ubezpieczeń pomiotach wykonujących ziałalność leczniczą w ozumieniu pzepisów o ziałalności leczniczej a także u lekazy otyczących mnie infomacji o okolicznościach związanych z oceną yzyka ubezpieczeniowego w tym w szczególności otyczących mojego stanu zowia (z wyłączeniem wyników baań genetycznych) 2 i weyfikacji poanych pzeze mnie anych oaz infomacji o okolicznościach związanych z ustaleniem pawa o świaczeń z zawatej umowy ubezpieczenia i wysokości tych świaczeń jak ównież o uzielania w takim zakesie infomacji na mój temat innym zakłaom ubezpieczeń lub easekuacji. Jenocześnie wyażam zgoę na pzekazywanie i uostępnianie otyczących mnie infomacji o któych mowa w zaniu popzezającym ubezpieczającemu uposażonemu lub innemu upawnionemu z umowy ubezpieczenia w pzypakach kiey obowiązek pzekazania lub uostępniania takich infomacji wynikać bęzie z obowiązujących pzepisów. Wyażam także zgoę na uzyskiwanie o NFZ anych o nazwach i aesach świaczenioawców któzy uzielili świaczeń opieki zowotnej w związku z wypakiem lub zazeniem bęącym postawą ustalenia opowiezialności Towazystwa oaz wysokości oszkoowania lub świaczenia. Z pzyczyn uzasanionych teścią stosunku ubezpieczenia powyższe upoważnienie nie wygasa z chwilą mojej śmieci. Oświaczam że pze popisaniem niniejszej eklaacji otzymałem/-am Ogólne Waunki Ubezpieczenia. W pzypaku gy w zakesie umowy ubezpieczenia znajują się umowy oatkowe pzewiujące ochonę ubezpieczeniową la członków mojej oziny oświaczam że osoby te wyaziły zgoę na objęcie ich ochoną ubezpieczeniową w wysokości wynikającej z niniejszej umowy ubezpieczenia. Upoważniam Ubezpieczającego o wyażania w moim imieniu zgoy na: 1) moyfikację waunków wnioskowanej gupowej umowy ubezpieczenia na życie oaz umów oatkowych zawatą w ewentualnej kontofecie Towazystwa; 2) zmiany w waunkach umów o któych mowa w pkt. 1 w tym w zakesie wysokości sumy ubezpieczenia na życie. 2) Zakes infomacji o stanie zowia uczestnika obejmuje: 1) infomacje o pzyczynach hospitalizacji wykonanych w jej takcie baaniach iagnostycznych i ich wynikach innych uzielonych świaczeniach zowotnych wynikach leczenia i okowaniach oaz o wynikach sekcji zwłok jeżeli została pzepowazona; 2) infomacje o pzyczynach leczenia ambulatoyjnego wykonanych w jego takcie baaniach iagnostycznych i ich wynikach innych uzielonych świaczeniach zowotnych wynikach leczenia i okowaniach; 3) infomacje o wynikach pzepowazonych konsultacji; 4) infomacje o pzyczynie śmieci ubezpieczonego. VIII. Oświaczenie obowolne /zakeślenie poniższych opowiezi oznacza zgoę/ Wyażam zgoę na: ata pzetwazanie moich anych osobowych w celach maketingowych pzez spółki Gupy Aviva oaz na wzajemne uostępnianie pzez nie tych anych w celu ofeowania usług finansowych i alszego pzetwazania pzy wykonywaniu tych usług oaz na połączenie moich anych w aministowanych zbioach ównież z innymi pozyskanymi anymi. pzetwazanie moich anych osobowych w celach maketingowych pzez pomioty współpacujące ze spółkami Gupy Aviva Powyższa zgoa obejmuje pzesyłanie infomacji hanlowych za pośenictwem śoków komunikacji elektonicznej. Osobie któej ane otyczą pzysługuje pawo ostępu o nich oaz ich popawiania. Gupa Aviva Aviva Towazystwo Ubezpieczeń na Życie SA jenostki powiązane z nią w ozumieniu ustawy o achunkowości oaz zazązane pzez nie funusze emeytalne i inwestycyjne. czytelny popis Uczestnika 5
DEKLARACJA OPIEKUN VIP. I. Dane Ubezpieczającego pieczęć Ubezpieczającego. imię drugie imię obywatelstwo. data urodzenia płeć K/M PESEL nr telefonu
Kod kreskowy Placówka Avivy DEKLARACJA Kod kreskowy Biuro Główne Avivy numer polisy numer seryjny wniosku (dotyczy NB) I. Dane Ubezpieczającego nazwa firmy pieczęć Ubezpieczającego II. Dane Uczestnika
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA OPIEKUN VIP NUMER SERYJNY WNIOSKU (DOTYCZY NB) n UCZESTNICTWA
NUMER POLISY nnnnnnn PROSIMY O WYPEŁNIANIE DRUKOWANYMI LITERAMI n ZMIENIAJĄCA W PRZYPADKU ZMIANY DANYCH PROSIMY O ZAZNACZENIE PUNKTU, W KTÓRYM WPISANE SĄ ZMIENIONE DANE. DEKLARACJA OPIEKUN VIP NUMER SERYJNY
Bardziej szczegółowoI. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY DOTYCZĄCE ZASTRZEŻENIA NA JEGO RZECZ OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ (OBJĘCIA OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ):
WNIOSEK O PRZYSTĄPIENIE DO UMOWY UBEZPIECZENIA GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE KREDYTOBIORCÓW LUB POŻYCZKOBIORCÓW BEZPIECZNY KREDYT SANTANDER CONSUMER BANK I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DUO BENEFIT
SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE ERGO HESTIA SA, ul. Hestii 1, 81-731 Sopot. KRS 00000024807 Sądu Rejonowego Rejestru Sądowego, NIP 585-12-45-589. Wysokość kapitału zakładowego, który został opłacony
Bardziej szczegółowoINDYWIDUALNE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ANKIETA MEDYCZNA DO WNIOSKU O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA
Nr wniosku * 7 5 5 9 0 3 0 1 * M P A 1 0 5 Pieczęć jednostki PZU Życie SA wpływu ankiety do jednostki obsługującej ubezpieczenie Kod załącznika INDYWIDUALNE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ANKIETA MEDYCZNA DO WNIOSKU
Bardziej szczegółowoGrupowe ubezpieczenie na życie i zdrowie Opieka Medyczna S, grupowe ubezpieczenie lekowe OPIEKA MEDYCZNA Składka (życie) zł Składka (zdrowie) zł
Nr polisy Nr deklaracji DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE I ZDROWIE OPIEKA MEDYCZNA S, GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA LEKOWEGO OPIEKA MEDYCZNA I UBEZPIECZEŃ DODATKOWYCH Zmiana deklaracji
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA D D D D M M. noworodka. Pobyt na oddziale intensywnej terapii Zgon w wyniku wypadku przy pracy
Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie WATA S.A. Prosimy o wypełnianie drukowanymi literami. I. Numer polisy Jeśli polisa została zawarta w zakładzie pracy. Nazwa ubezpieczającego (osoba/ firma która zawarła
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia
Numer polisy Numer deklaracji DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia I UBEZPIECZEŃ DODATKOWYCH
Bardziej szczegółowoINSTRUKCJA WYPEŁNIANIA DRUKÓW ZGŁOSZEŃ ROSZCZEŃ
INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA DRUKÓW ZGŁOSZEŃ ROSZCZEŃ Zasady ogólne: 1. Formularze zgłoszeń roszczeń mają zastosowanie we wszystkich ubezpieczeniach PZU Życie SA odpowiednio do rodzaju zdarzenia. 2. W druku
Bardziej szczegółowoPOP100 116007657609 +\'al)8š POTWIERDZENIE ODBIORU PAKIETU UBEZPIECZENIOWEGO UMOWA UBEZPIECZENIA NR 2352225
DLA AVIVY POP100 116007657609 +\'al)8š POTWIERDZE ODBIORU PAKIETU UBEZPIECZENIOWEGO UMOWA UBEZPIECZENIA NR 2352225 Warszawa, 18 marca 2015 roku UBEZPIECZAJĄCY UBEZPIECZONY W skład pakietu ubezpieczeniowego
Bardziej szczegółowoWniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Rodzaj
Bardziej szczegółowoIPAS EGZEMPLARZ DLA ERGO HESTII WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ASPIRA PTN. I. Dane Ubezpieczonego. II. Dane Ubezpieczającego
WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ASPIRA Nr polisy I. Dane Ubezpieczonego Segment Pakiet PTN Dokument stwierdzający tożsamość Numer dokumentu Stan cywilny Zawód wyuczony Zawód wykonywany Szczegółowy zakres
Bardziej szczegółowoUbezpieczenie na życie wraz z utratą dochodu
Ubezpieczenie na życie wraz z utratą dochodu Od maja 2016 roku funkcjonuje Ubezpieczenie na Życie wraz z Utratą Dochodu - Specjalna oferta dedykowana dla lekarzy wynegocjowana przez Brokera Ubezpieczeniowego
Bardziej szczegółowoPowiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Nr sprawy: Data wpływu wniosku do PCPR Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Bardziej szczegółowoWniosek o zawarcie umowy Ubezpieczenia Pakiet MY o nr:
Wniosek o zawarcie umowy Ubezpieczenia Pakiet MY o nr: 6877072 pomiędzy Ubezpieczającym a Aviva Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie SA ul. Domaniewska 44, 02-672 Warszawa Dane Ubezpieczającego Imię JAN Nazwisko
Bardziej szczegółowoWniosek o wypłatę świadczenia z ubezpieczenia NNW*
ubezpieczenia Wniosek o wypłatę świadczenia z ubezpieczenia NNW* uszczerbek lub uszkodzenie ciała Ubezpieczonego spowodowane NW oparzenia, odmrożenia pogryzienie przez psa utrata zębów stałych u Ubezpieczonego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE Acti OCHRONA STR. 1/5
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE Acti OCHRONA STR. 1/5 Nr członkowski: A D H E S Jeżeli nie jest Pan/i członkiem MACIF Życie TUW, prosimy wypełnić poniższą deklarację członkostwa.
Bardziej szczegółowoANKIETA ZNIECZULENIE OGÓLNE. Nazwisko Imię... Data... Data urodzenia... wzrost... waga... Adres zamieszkania... Telefon kontaktowy...
ANKIETA ZNIECZULENIE OGÓLNE Nazwisko Imię... Data... Data urodzenia... wzrost... waga... Adres zamieszkania...... Telefon kontowy... Prosimy o wypeł nijszej ankiety. Wybraną odpowiedź proszę zaznaczyć.
Bardziej szczegółowoInterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria
Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036176941 EDU-A/P numer 041271
Bardziej szczegółowoInterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria
Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036943758 EDU-A/P numer 045883
Bardziej szczegółowoBRE Ubezpieczenia TU S.A.
BRE Ubezpieczenia TU S.A. NR POLISY GENERALNEJ: 9000121 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA SPŁATY KREDYTU W RACHUNKU BIEŻĄCYM DLA KREDYTOBIORCÓW IMIĘ I NAZWISKO OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ
Bardziej szczegółowoInterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria
Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036486855 EDU-A/P numer 043871
Bardziej szczegółowoDruki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów.
Szanowni Państwo, Likwidacja szkód będzie prowadzona zgodnie z postanowieniami OWU Benefit Complex Plus, oraz postanowieniami dodatkowymi lub odmiennymi od OWU Benefit Complex Plus do niniejszej Umowy.
Bardziej szczegółowozgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą
ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko... PESEL albo numer dokutemu tożsamości... Adres zamieszkania*
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Nr sprawy: PCPR.III.4030.. Data wpływu wniosku do PCPR Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu
Bardziej szczegółowozgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą
Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie
Bardziej szczegółowoInterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria
Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100037255114 EDU-A/P numer 047089
Bardziej szczegółowoSpecjalna oferta Ubezpieczenia Utraty Dochodu dedykowana dla lekarzy
Specjalna oferta Ubezpieczenia Utraty Dochodu dedykowana dla lekarzy Od lutego 2017 roku funkcjonuje dostępne dla członków Wielkopolskiej Izby Lekarskiej Ubezpieczenie Utraty Dochodu wraz z ubezpieczeniem
Bardziej szczegółowoPowiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Nr sprawy: Data wpływu wniosku do PCPR Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Bardziej szczegółowoDANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO
WNIOSKO-POLISA NR Wniosek o zawarcie Umowy Ubezpieczenia na życie Polisa do Ubezpieczenia na Życie Pożyczkobiorców posiadających Pożyczki Gotówkowe w PKO BP SA wariant podstawowy WARUNKI UBEZPIECZENIA:
Bardziej szczegółowoOświadczenie Wnioskodawcy o dochodach
Załącznik nr 1 Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości...
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA (uniwersalny)
Strona 1 z 7 Numer certyfikatu/ wniosku/ polisy: FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA (uniwersalny) Rodzaj ubezpieczenia: ochronne inwestycyjne pracownicze Po wypełnieniu prosimy o wysłanie listem poleconym
Bardziej szczegółowoInterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria
Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036456719 EDU-A/P numer 043668
Bardziej szczegółowoInterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria
Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036114769 EDU-A/P numer 041012
Bardziej szczegółowoWniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym
Załącznik nr 1 Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości...
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA SPŁATY RAT KREDYTU SAMOCHODOWEGO PAKIET STANDRAD / PAKIET KOMFORT
NR POLISY GENERALNEJ 9000131/9000132/9000134 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA SPŁATY RAT KREDYTU SAMOCHODOWEGO PAKIET STANDRAD / PAKIET KOMFORT IMIĘ I NAZWISKO OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ
Bardziej szczegółowoSeria i numer dowodu tożsamości
Jeśli wniosek jest wypełniany bez udziału Przedstawiciela Towarzystwa / Pośrednika ubezpieczeniowego, należy dołączyć do wniosku kserokopię dokumentu tożsamości. Nr Polisy: POBYT W SZPITALU OPERACJA ANE
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA O KONTYNUOWANIU WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO W PRZEDSZKOLU PUBLICZNYM W USTRONIU MORSKIM
Załącznik nr 1 data wpływu deklaracji. DEKLARACJA O KONTYNUOWANIU WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO W PRZEDSZKOLU PUBLICZNYM W USTRONIU MORSKIM 1. Dane o dziecku: Imię i nazwisko dziecka Data urodzenia dziecka
Bardziej szczegółowoNr tel
ZGŁASZANIE SZKÓD Z UBEZPIECZENIA L4 Likwidacja szkód będzie prowadzona zgodnie z postanowieniami OWU Benefit Complex Plus, oraz postanowieniami dodatkowymi lub odmiennymi od OWU Benefit Complex Plus do
Bardziej szczegółowoPrzeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Załącznik nr 1 do Regulaminu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim Oświadczam, że wyrażam zgodę na uczestnictwo /imię i nazwisko/ w projekcie
Bardziej szczegółowoWAŻNE PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZYMI INFORMACJAMI
Po wypełnieniu prosimy o przesłanie formularza na adres: Genworth Financial, Departament Obsługi Roszczeń, ul. Emilii Plater 53, 12 piętro, 00-113 Warszawa WAŻNE PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZYMI INFORMACJAMI
Bardziej szczegółowoWniosek o skierowanie do uczestnictwa w zajęciach prowadzonych przez Centrum Integracji Społecznej AlterCIS
Wniosek o skierowanie do uczestnictwa w zajęciach prowadzonych przez Centrum Integracji Społecznej AlterCIS WNIOSKODAWCA* Kandydat lub przedstawiciel ustawowy Kandydata podpis Kandydata lub przedstawiciela
Bardziej szczegółowoWniosek o zawarcie umowy Terminowego Ubezpieczenia na Życie Ochrona Phinance
Wniosek o zawarcie umowy Terminowego Ubezpieczenia na Życie Ochrona Phinance WNIOSEK PROSIMY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM DŁUGOPISEM 1. POŚREDNIK UBEZPIECZENIOWY Numer
Bardziej szczegółowoKARTA BADANIA LEKARSKIEGO
.. Oznaczenie podmiotu przeprowadzającego badanie lekarskie KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Zgodnie art. 15f ust. 4 ustawy z dnia 21 maja 1999 r. o broni i amunicji (Dz. U. z 2012 r. poz. 576, z późn. zm.) wyniki
Bardziej szczegółowoWniosek ZBI-W04. Zbiorowe ubezpieczenie na życie - Razem Bezpieczniej
Wniosek ZBI-W04 Zbiorowe ubezpiecze na życie - Razem Bezpieczj UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. 90-520 Łódź, ul. Gdańska 132 tel. 042 63 44 700, fax 042 63 77 430 Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia
Bardziej szczegółowoOgólne warunki Umowy dodatkowej dotyczącej pobytu ubezpieczonego w sanatorium SSB14
Ogólne warunki Umowy dodatkowej dotyczącej pobytu ubezpieczonego w sanatorium SSB14 Spis treści Ogólne warunki Umowy dodatkowej dotyczącej pobytu ubezpieczonego w sanatorium SSB14... 4 Art. 1 Definicje...
Bardziej szczegółowoWniosek o wypłatę świadczenia do Ogólnych warunków ubezpieczenia Pakiet Medyczny OK
ubezpieczenia Wniosek o wypłatę świadczenia do Ogólnych warunków ubezpieczenia Pakiet Medyczny OK Zgłaszane roszczenie dotyczy*: Pobytu w szpitalu z dowolnej przyczyny Pobytu w szpitalu w wyniku szczęśliwego
Bardziej szczegółowoPrzewodnik Użytkownika
Pzewodnik Użytkownika Szanowni Państwo, dziękujemy za wybanie poduktu Full Sevice Leasing w Mecedes-Benz Leasing Polska (MBLP). Jesteśmy do Państwa dyspozycji pzez czas twania umowy. Pagnąc zapewnić Państwu
Bardziej szczegółowoTym samym, to Państwo tworzycie zakres ochrony dla swoich dzieci
Szanowni Państwo, w załączeniu przekazujemy Państwu informacje dotyczące propozycji ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków (NNW) dzieci i młodzieży na rok szkolny 2015/2016. Przedstawiony program
Bardziej szczegółowoDANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO
WNIOSKO-POLISA NR Wniosek o zawarcie Umowy Ubezpieczenia na życie Polisa do Ubezpieczenia na Życie Pożyczkobiorców posiadających Pożyczki Gotówkowe w PKO BP SA wariant rozszerzony WARUNKI UBEZPIECZENIA
Bardziej szczegółowoI. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Imię 2. Nazwisko 3. Nazwisko rodowe
DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ I. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Imię 2. Nazwisko 3.
Bardziej szczegółowo1. Tytuł kontraktu (jeżeli projekt składa się z kilku odcinków, prosimy wymienić odcinki, które mają być ubezpieczone)
Wniosek kwestionariusz Ubezpieczenie ryzyk montażowych Odział Odział Agent/Broker Agent/Broker Nazwisko/nazwa pośrednika/telefon Nazwisko/nazwa pośrednika/telefon Rodzaj ubezpieczenia nowe wznowione doubezpieczenie
Bardziej szczegółowoWniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na życie Między Nami (05/2019)
Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na życie Między Nami (05/2019) UWAGA! Przed wypełnieniem niniejszego wniosku należy przeprowadzić analizę potrzeb klienta WYPEŁNIĆ DŁUGOPISEM, DRUKOWANYMI
Bardziej szczegółowoI. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o działalności ubezpieczeniowej)
Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Pracowników i Ich Rodzin HESTIA RODZINA data wejścia w życie o.w.u. 10 sierpnia 2007 r. I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o działalności
Bardziej szczegółowoNr sprawy: PZOON.420 (miejscowość i data)
Nr sprawy: PZOON.420... (miejscowość i data) pierwszorazowy powtórny * WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osoby powyżej 16 roku życia) Imię drugie imię Nazwisko PESEL Miejsce
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA (uniwersalny)
Strona 1 z 7 Numer certyfikatu/ wniosku/ polisy: FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA (uniwersalny) Rodzaj ubezpieczenia: ochronne inwestycyjne pracownicze Po wypełnieniu prosimy o złożenie Formularza wraz
Bardziej szczegółowoDruki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów.
Szanowni Państwo, Likwidacja szkód będzie prowadzona zgodnie z postanowieniami Szczególnych Warunków Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków zatwierdzonych w dniu 01 marca 2018 roku do umowy G/WARK/142632
Bardziej szczegółowoWniosek o dofinansowanie Ze środków Państwowego Funduszu rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym
Wniosek o dofinansowanie Ze środków Państwowego Funduszu rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Imię i nazwisko Wiek.... PESEL lub dokument tożsamości. Adres zamieszkania
Bardziej szczegółowoObywatelstwo... Adres miejsca zamieszkania wraz z kodem pocztowym... Wykształcenie... Zawód... Miejsce pracy... Imię i nazwisko...
Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia... 2015 r. (poz...) Załącznik nr 1 WZÓR... (Pieczęć ośrodka adopcyjnego) KWESTIONARIUSZ WYWIADU ADOPCYJNEGO I. Dane osobowe kandydatów
Bardziej szczegółowoInterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria
Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100027047923 EDU-A/P numer 031887
Bardziej szczegółowoInterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria
Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100034522627 EDU-A/P numer 039952
Bardziej szczegółowoWZÓR ... KWESTIONARIUSZ BIOGRAFICZNY KANDYDATA DO SŁUŻBY W STRAŻY GRANICZNEJ. Nazwisko i imię, imię ojca.. Data urodzenia Miejsce urodzenia..
nazwa jednostki organizacyjnej Straży Granicznej WZÓR Załącznik Nr 4. miejscowość i data wypełnienia Nr rejestracyjny badania.. Egz. pojedynczy KWESTIONARIUSZ BIOGRAFICZNY KANDYDATA DO SŁUŻBY W STRAŻY
Bardziej szczegółowoOGÓLNE WARUNKI DODATKOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK POBYTU W SZPITALU W WYNIKU NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU_AF3
1 OGÓLNE WARUNKI DODATKOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK POBYTU W SZPITALU W WYNIKU NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU_AF3 Zatwierdzone uchwałą nr 3 Zarządu MACIF Życie Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych z dnia 9 grudnia
Bardziej szczegółowoBRE Ubezpieczenia TU S.A.
BRE Ubezpieczenia TU S.A. NR POLISY GENERALNEJ: 9000116 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA/ODSZKODOWANIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA TWOJE OC I TWOJA PODRÓŻ DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDAWANYCH PRZEZ
Bardziej szczegółowoNr sprawy: PZOON (miejscowość i data) O WYDANIE ORZECZENIA O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osoby powyżej 16 roku życia)
Nr sprawy: PZOON.42010.... (miejscowość i data) pierwszorazowy powtórny * WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osoby powyżej 16 roku życia) Imię drugie imię Nazwisko PESEL
Bardziej szczegółowoad 5. ad 6. Dodatkowe uwarunkowania - śmierć nastąpiła w ciągu dwóch lat od daty nieszczęśliwego wypadku.
OPIS UBEZPIECZENIA UWAGI I INFORMACJE DODATKOWE DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NASTĘPSTW NIESZCZĘSLIWYCH WYPADKÓW DZIECI, MŁODZIEŻY I PERSONELU PLACÓWEK OŚWIATOWYCH OFEROWANEGO PRZEZ INTERRISK TOWARZYSTWO
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POBYTU W SZPITALU LEASINGOBIORCÓW, POŻYCZKOBIORCÓW IDEA LEASING
WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POBYTU W SZPITALU LEASINGOBIORCÓW, POŻYCZKOBIORCÓW IDEA LEASING Wypełniony formularz należy przesłać na adres: Sopockie Towarzystwo
Bardziej szczegółowoInterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria
Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100027039037 EDU-A/P numer 031839
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM
WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM Informacje ogólne Do wniosku załącza się ksero orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub grupie inwalidzkiej.
Bardziej szczegółowoKORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON **
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE WE WROCŁAWIU NR wniosku... Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym
Bardziej szczegółowoProjekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Profesjonalna kadra studia podyplomowe przygotowujące do nauczania przedmiotów zawodowych" Projekt realizowany w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet III Wysoka jakość systemu oświaty,
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA SPŁATY KREDYTU DLA KREDYTOBIORCÓW BANKU
NR POLISY GENERALNEJ 9000026/9000027/9000028 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA SPŁATY KREDYTU DLA KREDYTOBIORCÓW BANKU IMIĘ I NAZWISKO UBEZPIECZONEGO: NR PESEL: ADRES ZAMIESZKANIA
Bardziej szczegółowoInterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria
Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036508128 EDU-A/P numer 043986
Bardziej szczegółowoOgólne warunki grupowego ubezpieczenia na życie FINLIFE Bezpieczny Związek data wejścia w życie o.w.u. 16 sierpnia 2007r.
Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na życie FINLIFE Bezpieczny Związek data wejścia w życie 16 sierpnia 2007r. I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o działalności ubezpieczeniowej) 1.
Bardziej szczegółowoDZIENNE ŚWIADCZENIE SZPITALNE OFERTY PZU S.A. I STU ERGO HESTIA S.A.
DZIENNE ŚWIADCZENIE SZPITALNE OFERTY I Wysokość świadczeń i składka UBEZPIECZONY Członek stowarzyszenia Członek stowarzyszenia i jego rodzina * Kwota za dzień Składka miesięczna Kwota za dzień Składka
Bardziej szczegółowoKorzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE
Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnosprawnej
Bardziej szczegółowoUBEZPIECZENIA. Oszczędź sobie zmartwień na emeryturze UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ORAZ UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE
UBEZPIECZENIA Oszczędź sobie zmartwień na emeryturze UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ORAZ UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE DLA EMERYTOWANYCH FUNKCJONARIUSZY I PRACOWNIKÓW PAŃSTWOWEJ STRAŻY POŻARNEJ PROGRAM EMERYT PSP 2014
Bardziej szczegółowoZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ
ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ INFORMACJE OGÓLNE Prosimy o zaznaczenie X, którego ubezpieczenia dotyczy zgłaszane roszczenie: ubezpieczenia następstw
Bardziej szczegółowoWNIOSKO-POLISA NR WARIANT PODSTAWOWY
WNIOSKO-POLISA NR WARIANT PODSTAWOWY Niniejszy dokument Wniosko-Polisy stanowi wniosek o zawarcie, oraz po złożeniu zgodnych oświadczeń Ubezpieczyciela i Ubezpieczającego stanowi potwierdzenie zawarcia,
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM. Imię i nazwisko...
WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM Imię i nazwisko.... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Data urodzenia... Nr telefonu.
Bardziej szczegółowoInterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria
Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100025507000 EDU-A/P numer 030375
Bardziej szczegółowoW ramach jednej składki ochroną ubezpieczeniową objęte są wszystkie dzieci Ubezpieczonego.
Pakiet Moje Dziecko O produkcie Pakiet MOJE DZIECKO to kompleksowy program ubezpieczeniowy, który zapewnia wsparcie finansowe na wypadek nieoczekiwanych zdarzeń losowych takich jak pobyt w szpitalu czy
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA (uniwersalny)
Strona 1 z 7 FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA (uniwersalny) Numer certyfikatu/ wniosku/ polisy: Rodzaj ubezpieczenia: ochronne inwestycyjne pracownicze ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE DOTYCZY Ubezpieczonego Małżonka
Bardziej szczegółowoBRE Ubezpieczenia TU S.A.
BRE Ubezpieczenia TU S.A. NR POLISY GENERALNEJ: 9000093 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDAWANYCH PRZEZ BRE BANK S.A. (OBECNIE
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 1 do pisma DZP.184.1.2013 INFORMACJE OGÓLNE
PODSTAWOWE WARUNKI UBEZPIECZENIA GRUPOWEGO PRACOWNIKÓW UNIWERSYTETU PRZYRODNICZO HUMANISTYCZNEGO W SIEDLCACH ORAZ ICH WSPÓŁMAŁŻONKÓW, PEŁNOLETNICH DZIECI i PARTNERÓW ŻYCIOWYCH (obowiązujące w okresie od
Bardziej szczegółowoDEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA. Osoba kontaktowa TEL. TEL. KOM.
DEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA Data urodzenia Wiek Waga kg Wzrost cm Leczony obszar.. Wymiary dotyczące obszaru- obwód.. Osoba kontaktowa Zawód ADRES
Bardziej szczegółowoPoland ISSP 2011- Health Questionnaire
Poland ISSP 2011- Health Questionnaire I n s t y t u t S t u d i ó w S p o ł e c z n y c h im. P r o f e s o r a R o b e r t a B. Z a j o n c a U n i w e r s y t e t W a r s z a w s k i S t a w k i 5 /
Bardziej szczegółowoInterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria
Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036374593 EDU-A/P numer 042977
Bardziej szczegółowoWniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym
Strona1 Nr wniosku Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Wypełnia PCPR. (data wpływu wniosku do PCPR). (pieczęć
Bardziej szczegółowo2. STRONY STOSUNKU UBEZPIECZENIA UBEZPIECZONY. Nazwisko. - - r. PESEL. Data urodzenia. Data (dd-mm-rrrr) Numer telefonu. stacjonarnego.
DPKK-1 DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK UTRATY ŹRÓDŁA DOCHODU ALBO LECZENIA SZPITALNEGO W NASTĘPSTWIE NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU ORAZ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE dla klientów
Bardziej szczegółowoPrzeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Siemień
Załącznik nr 1 do Regulaminu DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Siemień Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na uczestnictwo /imię i nazwisko/ w projekcie
Bardziej szczegółowoImię i Nazwisko osoby niepełnosprawnej... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Data urodzenia...
Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej
Bardziej szczegółowoFormularz zgłoszeniowy osoby zainteresowanej udziałem w projekcie systemowym Efektywna zmiana inwestycja w przyszłość.
Formularz zgłoszeniowy osoby zainteresowanej udziałem w projekcie systemowym Efektywna zmiana inwestycja w przyszłość. Prosimy o czytelne wypełnienie wszystkich pól, a w pola wybory ze znakiem wstawić
Bardziej szczegółowoInterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria
Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100027572398 EDU-A/P numer 035532
Bardziej szczegółowoDANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO
WNIOSKO-POLISA NR Wniosek o zawarcie Umowy Ubezpieczenia na życie ze składką miesięczną Polisa do Ubezpieczenia na Życie ze składką miesięczną dla Kredytobiorców PKO BP SA i PKO Banku Hipotecznego SA,
Bardziej szczegółowoprzedsiębiorców przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS
WNIOSKO-POLISA NR UMOWY UBEZPIECZENIA Niniejszy dokument Wniosko-Polisy stanowi potwierdzenie zawarcia następujących Umów Ubezpieczenia: 1) Umowy na Życie oraz 2) Umowy na wypadek Utraty Źródła Dochodu,
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O przyjęcie na pobyt stacjonarny w NZOL POMORZANY w Olkuszu ul. Gwarków 4a
WNIOSEK O przyjęcie na pobyt stacjonarny w NZOL POMORZANY w Olkuszu ul. Gwarków 4a I.1 IMIE I NAZWISKO:... 2. ADRES:.. 3.PESEL: 4. Telefon. II.1. Proszę o przyjęcie mnie na pobyt komercyjny w Niepublicznym
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem)
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku-Kamiennej 26-110 Skarżysko-Kamienna, Plac Floriański 1, tel. 041 252 19 53 e-mail: pcpr.sko@wp.pl www.pcprskarzysko.pl Nr.. WNIOSEK o przyznanie dofinansowania
Bardziej szczegółowo