Obywatelstwo... Adres miejsca zamieszkania wraz z kodem pocztowym... Wykształcenie... Zawód... Miejsce pracy... Imię i nazwisko...

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Obywatelstwo... Adres miejsca zamieszkania wraz z kodem pocztowym... Wykształcenie... Zawód... Miejsce pracy... Imię i nazwisko..."

Transkrypt

1 Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia r. (poz...) Załącznik nr 1 WZÓR... (Pieczęć ośrodka adopcyjnego) KWESTIONARIUSZ WYWIADU ADOPCYJNEGO I. Dane osobowe kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka 1. Kobieta Imię i nazwisko... Obywatelstwo... Adres miejsca zamieszkania wraz z kodem pocztowym... Stan cywilny... Wykształcenie... Zawód... Miejsce pracy Mężczyzna Imię i nazwisko... Obywatelstwo... Adres miejsca zamieszkania wraz z kodem pocztowym... Stan cywilny... Wykształcenie... Zawód... Miejsce pracy... II. Warunki materialno-bytowe 1. Źródła dochodów kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka (na podstawie zeznania podatkowego)

2 2. Warunki mieszkaniowe kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka (metraż, liczba pomieszczeń, liczba osób wspólnie zamieszkujących, stosunek pokrewieństwa) III. Stan zdrowia 1. Aktualny stan zdrowia kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka 2. Choroby przebyte przez kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka, w tym choroby przewlekłe, operacje, leczenie specjalistyczne

3 3. Data zaświadczenia lekarskiego o stanie zdrowia wystawionego przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej IV. Informacja o niekaralności z Krajowego Rejestru Karnego Data wydania zaświadczenia:... a) kandydatka... b) kandydat... V. Inne informacje, które kandydaci chcieliby podać... (Data i podpis kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka) VI. Opinia i wnioski osoby przeprowadzającej wywiad... (Data i podpis osoby przeprowadzającej wywiad)

4 Załącznik nr 2 WZÓR KARTA DZIECKA * ośrodek adopcyjny odpowiedzialny za kwalifikację dziecka do przysposobienia: I. DANE OSOBOWE DZIECKA Imię (imiona)... Nazwisko... Data i miejsce urodzenia... Adres miejsca zamieszkania... II. DANE O RODZICACH BIOLOGICZNYCH DZIECKA Komentarz [KM1]: informacja tożsama z pkt. VII AKTUALNE MIEJSCE POBYTU DZIECKA 1. Matka Imię i nazwisko... Numer PESEL... Data urodzenia... Stan zdrowia, w tym przebyte choroby... Warunki życia mające wpływ na zdrowie dziecka Ojciec Imię i nazwisko... Numer PESEL... Data urodzenia... Stan zdrowia, w tym przebyte choroby... Warunki życia mające wpływ na zdrowie dziecka...

5 3. Informacje na temat utrzymywania przez rodzinę biologiczną kontaktów z dzieckiem III. SYTUACJA PRAWNA DZIECKA ** 1) Matka została pozbawiona władzy rodzicielskiej orzeczeniem sądu w... data i sygn. akt:...; Ojciec został pozbawiony władzy rodzicielskiej orzeczeniem sądu w... data i sygn. akt:...; 2) Matce została ograniczona władza rodzicielska orzeczeniem sądu w... data i sygn. akt:...; Ojcu została ograniczona władza rodzicielska orzeczeniem sądu w... data i sygn. akt:...; 2) Matka wyraziła zgodę na przysposobienie bez wskazania osoby przysposabiającego...; Ojciec wyraził zgodę na przysposobienie bez wskazania osoby przysposabiającego...; Komentarz [KM2]: w przypadku gdy rodzice nie zostali całkowicie pozbawieni władzy rodzicielskiej, nie wszczyna się procedury. 3) Matka dziecka nie żyje, USC w.. data i nr aktu zgonu:. Ojciec dziecka nie żyje, USC w.. data i nr aktu zgonu:. 4) Inne IV. STOSUNEK DZIECKA DO PRZYSPOSOBIENIA V. RODZEŃSTWO DZIECKA 1. Imię i nazwisko Sytuacja prawna...

6 Aktualne miejsce pobytu... Data zgłoszenia informacji o dziecku do ośrodka adopcyjnego Imię i nazwisko Sytuacja prawna... Aktualne miejsce pobytu... Data zgłoszenia informacji o dziecku do ośrodka adopcyjnego Imię i nazwisko Sytuacja prawna... Aktualne miejsce pobytu... Data zgłoszenia informacji o dziecku do ośrodka adopcyjnego... VI. HISTORIA POBYTU DZIECKA W PIECZY ZASTĘPCZEJ 1. Data umieszczenia dziecka w pieczy zastępczej po raz pierwszy... a) Forma pieczy zastępczej... b) Opis przebiegu pobytu dziecka w pieczy zastępczej 2. Data umieszczenia dziecka w pieczy zastępczej po raz kolejny... a) Forma pieczy zastępczej... b) Opis przebiegu pobytu dziecka w pieczy zastępczej VII. AKTUALNE MIEJSCE POBYTU DZIECKA (W przypadku gdy dziecko przebywa w pieczy zastępczej należy podać aktualny adres pobytu oraz określić formę pieczy, którą objęto dziecko; jeżeli jest to forma instytucjonalna, należy podać nazwę instytucji)

7 Imię i nazwisko dziecka:. Data urodzenia: VIII. DANE O STANIE ZDROWIA DZIECKA ORAZ O ROZWOJU DZIECKA *** 1. Dane o przebiegu ciąży i porodzie: a) choroby matki podczas ciąży... b) przebieg porodu Stan zdrowia dziecka po urodzeniu waga... długość... obwód głowy... liczba punktów w skali Apgar... Komentarz [KM3]: Punkt VIII karty wypełniają lekarze, którzy nie widzą innych jej części i często zgłaszają, że nie mogą wypełnić dokumentu, gdzie nie ma mowy o tym, jakiego dziecka on dotyczy. 3. Przebyte choroby i hospitalizacja dziecka 4. Aktualny stan zdrowia dziecka waga... wzrost... obwód głowy... wzrok... słuch Badania neurologiczne i inne specjalistyczne 6. Ocena pediatry (Data wypełnienia karty) (Podpis i pieczątka lekarza podstawowej opieki zdrowotnej/lekarza rodzinnego)

8 IX. OCENA PSYCHICZNEGO ROZWOJU DZIECKA **** 1. Informacje o przebiegu rozwoju dziecka Ujawnione zaburzenia (opóźnienia) w rozwoju psychoruchowym dziecka, ich przyczyny oraz możliwość terapii 3. Aktualny poziom rozwoju umysłowego i emocjonalno-społecznego dziecka 4. Inne uwagi (data wypełnienia karty) (podpis i pieczątka psychologa) * Kartę dziecka należy wypełnić drukowanymi literami. ** Właściwe wypełnić. *** Wypełnia lekarz podstawowej opieki zdrowotnej/lekarz rodzinny. **** Wypełnia psycholog.

9 X. METRYKA PROWADZENIA SPRAWY (PROCEDURA ADOPCYJNA) Dane osobowe dziecka: Imię (imiona): Nazwisko: Data i miejsce urodzenia: Adres miejsca zamieszkania: Oznaczenie sprawy 1) Tytuł sprawy 2) Lp. Data podjętej czynności Określenie podejmowanej czynności Wskazanie identyfikatora dokumentu w aktach sprawy, do którego odnosi się dana czynność 3) Uwagi Komentarz [KM4]: Tabelka niniejsza jest naszym zdaniem mało czytelna i umożliwia dowolność w wpisywaniu podjętych czynności i różne nazewnictwo między poszczególnymi ośrodkami. Proponujemy metryczkę w nieco bardziej ujednoliconej formie 1) Data wszczęcia lub znak sprawy. 2) Zwięzłe określenie przedmiotu sprawy. 3) Wskazanie możliwe jest przez podanie daty dokumentu (jeżeli w sprawie jest tylko jeden dokument z określoną datą) bądź znaku pisma lub innego niepowtarzalnego w danej sprawie identyfikatora dokumentu, do którego odnosi się dana czynność. Dopuszcza się dodatkowe oznaczenie dokumentów w sprawie w celu ułatwienia powiązania ich z wpisem w metryce sprawy.

10 X. METRYKA PROWADZENIA SPRAWY (PROCEDURA ADOPCYJNA) Dane osobowe dziecka: Imię (imiona): Nazwisko: Data i miejsce urodzenia: Lp. Podjęta czynność Data podjętej 1 Zgłoszenie informacji o dziecku do ośrodka adopcyjnego (art. 164 ust.1) czynności Uwagi 2 Wystąpienie o przekazanie opinii oraz dokumentacji, o których mowa w art. 139a (art. 164 ust.2 pkt 1) 3 Sporządzenie karty dziecka (art.164 ust. 2 pkt 2) 4 Kwalifikacja dziecka do przysposobienia krajowego (art.164 ust. 5) 5 Wskazanie kandydata do przysposobienia dziecka z banku danych 6 Przekazanie dokumentacji dziecka do właściwego sobie WBD 7 Przekazanie dokumentacji kwalifikacyjnej do WBD w pozostałych województwach i na terenie własnego województwa (art.164 ust 7) 8 Wystąpienie o uzupełnienie lub aktualizację dokumentacji kwalifikacyjnej (art.164 ust. 8)

11 9 Wskazanie kandydata do przysposobienia dziecka (art. 164 ust. 10 ) 10 Przekazanie dokumentacji kwalifikacyjnej do CBD (art. 164 ust. 10) 11 Wystąpienie o uzupełnienie lub aktualizację dokumentacji kwalifikacyjnej (art.164 ust.12) 12 Kwalifikacja dziecka do przysposobienia międzynarodowego (art. 164 ust.11 ) 13 Informacja o zmianie sytuacji dziecka 14 Ponowna kwalifikacja dziecka do przysposobienia międzynarodowego (art. 164 ust.15) 15 Przekazanie upoważnionemu ośrodkowi adopcyjnemu dokumentacji kwalifikacyjnej wraz z dokumentem potwierdzającym zakwalifikowanie dziecka do przysposobienia międzynarodowego (art. 164 ust.16) 16 Wskazanie kandydata do przysposobienia dziecka (art. 164 ust. 17) 17 Przekazanie organowi centralnemu dokumentacji kwalifikacyjnej wraz z dokumentem potwierdzającym zakwalifikowanie dziecka do przysposobienia międzynarodowego oraz dokumentacji dotyczącej kandydata do przysposobienia dziecka (art. 164 ust. 18) 18 Rozstrzygnięcie w przedmiocie zgody, o której mowa w art. 17 Konwencji Haskiej wraz ze wskazaniem rodzaju rozstrzygnięcia (art. 164 ust. 20)

12 19 Prawomocne postanowienie sądu w sprawie przysposobienia dziecka.

WZÓR KWESTIONARIUSZ WYWIADU ADOPCYJNEGO. I. Dane osobowe kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka. Wykształcenie... Zawód... Miejsce pracy...

WZÓR KWESTIONARIUSZ WYWIADU ADOPCYJNEGO. I. Dane osobowe kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka. Wykształcenie... Zawód... Miejsce pracy... Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia... 2015 r. (poz...) Załącznik nr 1 WZÓR... (Pieczęć ośrodka adopcyjnego) KWESTIONARIUSZ WYWIADU ADOPCYJNEGO I. Dane osobowe kandydatów

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ WYWIADU ADOPCYJNEGO. I. Dane osobowe kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka

KWESTIONARIUSZ WYWIADU ADOPCYJNEGO. I. Dane osobowe kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka ... (pieczęć ośrodka adopcyjnego) KWESTIONARIUSZ WYWIADU ADOPCYJNEGO I. Dane osobowe kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka 1. Kandydatka Imię i nazwisko... Nazwisko rodowe... Obywatelstwo...

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 4 września 2015 r. Poz. 1303 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 20 sierpnia 2015 r.

Warszawa, dnia 4 września 2015 r. Poz. 1303 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 20 sierpnia 2015 r. DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 4 września 2015 r. Poz. 1303 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 20 sierpnia 2015 r. w sprawie wzoru kwestionariusza wywiadu

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1 Wzór kwestionariusza wywiadu adopcyjnego oraz wzoru karty dziecka, w tym metryki prowadzenia sprawy. Dz.U.2015.1303 z dnia 2015.09.04 Status: Akt obowiązujący Wersja od: 19 września 2015 r. ROZPORZĄDZENIE

Bardziej szczegółowo

I. DANE OSOBOWE DZIECKA

I. DANE OSOBOWE DZIECKA Załącznik nr 2 WZÓR KARTA DZIECKA * ośrodek adopcyjny odpowiedzialny za kwalifikację dziecka do przysposobienia: I. DANE OSOBOWE DZIECKA Imię (imiona)... Nazwisko... Data i miejsce urodzenia... Adres miejsca

Bardziej szczegółowo

WZÓR KARTA DZIECKA* Ośrodek adopcyjny odpowiedzialny za kwalifikację dziecka do przysposobienia: ... I. DANE OSOBOWE DZIECKA

WZÓR KARTA DZIECKA* Ośrodek adopcyjny odpowiedzialny za kwalifikację dziecka do przysposobienia: ... I. DANE OSOBOWE DZIECKA WZÓR KARTA DZIECKA* Ośrodek adopcyjny odpowiedzialny za kwalifikację dziecka do przysposobienia: I. DANE OSOBOWE DZIECKA Imię (imiona)... Nazwisko... Data i miejsce urodzenia... Adres miejsca zamieszkania...

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia... 2011 r. w sprawie wzoru kwestionariusza wywiadu adopcyjnego oraz wzoru karty dziecka

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia... 2011 r. w sprawie wzoru kwestionariusza wywiadu adopcyjnego oraz wzoru karty dziecka Projekt z dnia 11 sierpnia 2011 r. ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia... 2011 r. w sprawie wzoru kwestionariusza wywiadu adopcyjnego oraz wzoru karty dziecka Na podstawie art.

Bardziej szczegółowo

Organ zgłaszający Treść uwagi Informacja o uwzględnieniu/nieuwzględnieni u wraz z uzasadnieniem KWRiST województwo lubuskie

Organ zgłaszający Treść uwagi Informacja o uwzględnieniu/nieuwzględnieni u wraz z uzasadnieniem KWRiST województwo lubuskie Tabela zestawienie uwag zgłoszonych w ramach opiniowania projektu rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej w sprawie wzoru kwestionariusza wywiadu adopcyjnego oraz wzoru karty dziecka, w tym

Bardziej szczegółowo

Ocena sytuacji dziecka umieszczonego w rodzinnej pieczy zastępczej

Ocena sytuacji dziecka umieszczonego w rodzinnej pieczy zastępczej (pieczęć) Załącznik nr 1 do Załącznika do Zarządzenia Nr 19 /2013 Dyrektora Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Sopocie z dnia 24 kwietnia 2013 r. ( miejscowość, data) 1. Pierwsza ocena* 2. Okresowa

Bardziej szczegółowo

2) miejsce urodzenia uwaga zgłoszone przez Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Oddział Ośrodek Adopcyjny w Rzeszowie oraz, w ramach Komisji

2) miejsce urodzenia uwaga zgłoszone przez Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Oddział Ośrodek Adopcyjny w Rzeszowie oraz, w ramach Komisji Raport z konsultacji publicznych oraz opiniowania projektu rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej w sprawie wzoru kwestionariusza wywiadu adopcyjnego oraz wzoru karty dziecka, w tym metryki

Bardziej szczegółowo

Informacje o procedurze pracy z klientami Ośrodka Adopcyjno Opiekuńczego w Nowym Sączu dla kandydatów na rodziny adopcyjne lub zastępcze 1. 2.

Informacje o procedurze pracy z klientami Ośrodka Adopcyjno Opiekuńczego w Nowym Sączu dla kandydatów na rodziny adopcyjne lub zastępcze 1. 2. Załącznik nr 1 Wymagane dokumenty niezbędne przy staraniu się o zakwalifikowanie na rodzinę adopcyjną lub zastępczą w Ośrodku Adopcyjno-Opiekuńczym w Nowym Sączu, Plac Kolegiacki 2 tel. (0-18) 442 07 63

Bardziej szczegółowo

aktywność zawodowa obojga rodziców kandydata (oboje rodzice pracujący) INNE INFORMACJE O DZIECKU

aktywność zawodowa obojga rodziców kandydata (oboje rodzice pracujący) INNE INFORMACJE O DZIECKU załącznik nr 1 do Regulaminu WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA NR. w GRÓJCU NA ROK SZKOLNY 2015/2016 (Wniosek wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka. Wniosek o przyjęcie

Bardziej szczegółowo

Dz.U.05.205.1701 2007.11.14 zm. Dz.U.2007.201.1457 1 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 30 września 2005 r.

Dz.U.05.205.1701 2007.11.14 zm. Dz.U.2007.201.1457 1 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 30 września 2005 r. Dz.U.05.205.1701 2007.11.14 zm. Dz.U.2007.201.1457 1 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 30 września 2005 r. w sprawie ośrodków adopcyjno-opiekuńczych (Dz. U. z dnia 19 października 2005

Bardziej szczegółowo

Data wpływu:. KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W Szkole Podstawowej nr... w Tomaszowie Mazowieckim przy ulicy...

Data wpływu:. KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W Szkole Podstawowej nr... w Tomaszowie Mazowieckim przy ulicy... ( pieczęć szkoły podstawowej ) Uwaga: Kartę wypełniają Rodzice (Prawni Opiekunowie) Data wpływu:. KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W Szkole Podstawowej nr... w Tomaszowie Mazowieckim

Bardziej szczegółowo

Regulamin przyjmowania dzieci do klas pierwszych Publicznej Szkoły Podstawowej im. Komisji Edukacji Narodowej w Brzostku na rok szkolny 2015/2016

Regulamin przyjmowania dzieci do klas pierwszych Publicznej Szkoły Podstawowej im. Komisji Edukacji Narodowej w Brzostku na rok szkolny 2015/2016 Załącznik Nr 2 do Statutu Publicznej Szkoły Podstawowej w Brzostku Regulamin przyjmowania dzieci do klas pierwszych Publicznej Szkoły Podstawowej im. Komisji Edukacji Narodowej w Brzostku na rok szkolny

Bardziej szczegółowo

W n i o s e k o świadczenie na pokrycie kosztów utrzymania dziecka umieszczonego w rodzinie zastępczej

W n i o s e k o świadczenie na pokrycie kosztów utrzymania dziecka umieszczonego w rodzinie zastępczej Nr sprawy: wypełnia PCPR W n i o s e k o świadczenie na pokrycie kosztów utrzymania dziecka umieszczonego w rodzinie zastępczej C z ę ś ć A : Dane i informacje o rodzinie zastępczej spokrewniona I. Sytuacja

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ I. DANE OSOBOWE KANDYDATA DANE KANDYDATA 1. PESEL 1a. Seria i nr paszportu lub innego dokumentu tożsamości 1 2. Nazwisko 3. Imię 4. Drugie imię 5. Płeć 6.

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego oddziału przedszkolnego dla którego organem prowadzącym jest Gmina Kartuzy na rok szkolny 2017 / 2018

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego oddziału przedszkolnego dla którego organem prowadzącym jest Gmina Kartuzy na rok szkolny 2017 / 2018 (imię i nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata) (adres do korespondencji w sprawach rekrutacji) Dyrektor Szkoły Podstawowej Nr 2 im. Mikołaja Kopernika w Kartuzach ul. Wzgórze Wolności 1, 83-300 Kartuzy

Bardziej szczegółowo

Ośrodek Adopcyjno Opiekuńczy w Rzeszowie 2. PDF created with pdffactory trial version www.pdffactory.com

Ośrodek Adopcyjno Opiekuńczy w Rzeszowie 2. PDF created with pdffactory trial version www.pdffactory.com REGULAMIN 1 Art. 1. Regulamin Komisji Kwalifikacyjnej Ośrodka Adopcyjno Opiekuńczego w Rzeszowie zwanej dalej Komisją, jest zgodny z Ustawą o pomocy społecznej z 12 marca 2004r (Dz.U. Nr 64, poz.593),

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ NA ROK SZKOLNY 2015/2016

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ NA ROK SZKOLNY 2015/2016 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ NA ROK SZKOLNY 2015/2016 (Wniosek wypełniają rodzice dziecka. Wniosek o przyjęcie należy wypełnić drukowanymi literami.

Bardziej szczegółowo

Kod pocztowy Nr domu/mieszkania Dzielnica JeŜeli adres miejsca zamieszkania któregoś z rodziców jest inny, wpisać poniŝej

Kod pocztowy Nr domu/mieszkania Dzielnica JeŜeli adres miejsca zamieszkania któregoś z rodziców jest inny, wpisać poniŝej Data złoŝenia wniosku.... (wypełnia dyrektor szkoły). Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica/opiekuna prawnego WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR W TARNOWSKICH GÓRACH NA ROK SZKOLNY.. KANDYDATA

Bardziej szczegółowo

Dz.U.05.205.1701. 2007.11.14 zm. Dz.U.07.201.1457 1 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA POLITYKI SPOŁECZNEJ. z dnia 30 września 2005 r.

Dz.U.05.205.1701. 2007.11.14 zm. Dz.U.07.201.1457 1 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA POLITYKI SPOŁECZNEJ. z dnia 30 września 2005 r. Dz.U.05.205.1701 2007.11.14 zm. Dz.U.07.201.1457 1 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA POLITYKI SPOŁECZNEJ z dnia 30 września 2005 r. w sprawie ośrodków adopcyjno-opiekuńczych (Dz. U. z dnia 19 października 2005 r.)

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA NR 22 W TARNOWSKICH GÓRACH NA ROK SZKOLNY 2016/2017 (Wypełnić drukowanymi literami)

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA NR 22 W TARNOWSKICH GÓRACH NA ROK SZKOLNY 2016/2017 (Wypełnić drukowanymi literami) . Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica/opiekuna prawnego Data złożenia wniosku.... (wypełnia dyrektor przedszkola) WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA NR 22 W TARNOWSKICH GÓRACH NA ROK SZKOLNY 2016/2017

Bardziej szczegółowo

Gdynia, dnia... Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata

Gdynia, dnia... Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata Gdynia, dnia... Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Szkoły Podstawowej nr 40 w Gdyni Wniosek o przyjęcie do pierwszej klasy Szkoły Podstawowej

Bardziej szczegółowo

.. Załącznik Nr 2 (pieczęć przedszkola )

.. Załącznik Nr 2 (pieczęć przedszkola ) .. Załącznik Nr 2 (pieczęć przedszkola ) WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO BAJKOWEGO PRZEDSZKOLA MIEJSKIEGO W CHOJNIE NA ROK SZKOLNY.. (Wniosek wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka. Wniosek

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN REKRUTACJI DO PUBLICZNEGO GIMNZJUM W ZŁOTEJ NA ROK SZKOLNY 2015/2016

REGULAMIN REKRUTACJI DO PUBLICZNEGO GIMNZJUM W ZŁOTEJ NA ROK SZKOLNY 2015/2016 REGULAMIN REKRUTACJI DO PUBLICZNEGO GIMNZJUM W ZŁOTEJ NA ROK SZKOLNY 2015/2016 Podstawa prawna: Ustawa o Systemie Oświaty z dnia 7 września 1991 r. ze zmianami wynikającymi z ustawy z dnia 06.12. 2013

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO... NA ROK SZKOLNY 2017/2018

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO... NA ROK SZKOLNY 2017/2018 Przed wypełnieniem proszę przeczytać całość wniosku (pieczęć przedszkola) Uwaga: Wniosek wypełniają rodzice lub prawni opiekunowie. WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO... NA ROK SZKOLNY 2017/2018 nazwa przedszkola/oddziału

Bardziej szczegółowo

Kryteria określone w ustawie o systemie oświaty:

Kryteria określone w ustawie o systemie oświaty: Decyzja Dyrektora Bursy Szkolnej w Miechowie z dnia 10 kwietnia 2014 r. w sprawie zasad i terminów rekrutacji do Bursy Szkolnej w Miechowie, trybu i rodzajów dokumentów na rok szkolny 2014/2015. 1 Działając

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej. Matki

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej. Matki ... Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica... Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Zespołu Szkół w Starych Załubicach Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA NR W TARNOWSKICH GÓRACH NA ROK SZKOLNY.. (Wypełnić drukowanymi literami)

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA NR W TARNOWSKICH GÓRACH NA ROK SZKOLNY.. (Wypełnić drukowanymi literami) . Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica/opiekuna prawnego Data złożenia wniosku.... (wypełnia dyrektor przedszkola) WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA NR W TARNOWSKICH GÓRACH NA ROK SZKOLNY.. (Wypełnić

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN REKRUTACJI DZIECI 4-LETNICH DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W PUBLICZNEJ SZKOLE PODSTAWOWEJ W BRZOSTKU

REGULAMIN REKRUTACJI DZIECI 4-LETNICH DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W PUBLICZNEJ SZKOLE PODSTAWOWEJ W BRZOSTKU REGULAMIN REKRUTACJI DZIECI 4-LETNICH DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W PUBLICZNEJ SZKOLE PODSTAWOWEJ W BRZOSTKU 1.Do oddziałów przedszkolnych w Publicznej Szkole Podstawowej w Brzostku przyjmuje się kandydatów

Bardziej szczegółowo

Korzystałem(am) z dofinansowania ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym*: TAK (podać rok)... NIE

Korzystałem(am) z dofinansowania ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym*: TAK (podać rok)... NIE PCR-III.TR.8370...../... Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA KONTYNUACJI POBYTU DZIECKA W PUBLICZNYM PRZEDSZKOLU W WOJCIESZYCACH Z ODDZIAŁEM ZAMIEJSCOWYM W RÓŻANKACH W ROKU SZKOLNYM

DEKLARACJA KONTYNUACJI POBYTU DZIECKA W PUBLICZNYM PRZEDSZKOLU W WOJCIESZYCACH Z ODDZIAŁEM ZAMIEJSCOWYM W RÓŻANKACH W ROKU SZKOLNYM 1 Zał. 1 do Regulaminu rekrutacji DEKLARACJA KONTYNUACJI POBYTU DZIECKA W PUBLICZNYM PRZEDSZKOLU W WOJCIESZYCACH Z ODDZIAŁEM ZAMIEJSCOWYM W RÓŻANKACH W ROKU SZKOLNYM 2015/2016. (Kartę należy wypełnić drukowanymi

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ I. DANE OSOBOWE KANDYDATA DANE KANDYDATA PESEL 1a. Seria i nr paszportu lub innego dokumentu tożsamości 1 Nazwisko 3. Imię 4. Drugie imię 6. Data urodzenia

Bardziej szczegółowo

W n i o s e k o świadczenie na pokrycie kosztów utrzymania osoby pełnoletniej przebywającej w dotychczasowej rodzinie zastępczej

W n i o s e k o świadczenie na pokrycie kosztów utrzymania osoby pełnoletniej przebywającej w dotychczasowej rodzinie zastępczej Nr sprawy: wypełnia PCPR W n i o s e k o świadczenie na pokrycie kosztów utrzymania osoby pełnoletniej przebywającej w dotychczasowej rodzinie zastępczej C z ę ś ć A : Dane i informacje o rodzinie zastępczej

Bardziej szczegółowo

ZESPÓŁ SZKÓŁ PUBLICZNYCH W KARNICACH

ZESPÓŁ SZKÓŁ PUBLICZNYCH W KARNICACH WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO NA ROK SZKOLNY. /. (Wniosek wypełniają rodzice dziecka. Wniosek o przyjęcie należy wypełnić drukowanymi literami. Przy oznaczeniu * skreślić niewłaściwe.

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 13 grudnia 2017 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 7 grudnia 2017 r.

Warszawa, dnia 13 grudnia 2017 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 7 grudnia 2017 r. DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 13 grudnia 2017 r. Poz. 2305 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 7 grudnia 2017 r. w sprawie wzorów karty urodzenia i karty martwego urodzenia

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w Publicznej Szkole Podstawowej nr 6 w Starogardzie Gdańskim w roku szkolnym 2016/2017.

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w Publicznej Szkole Podstawowej nr 6 w Starogardzie Gdańskim w roku szkolnym 2016/2017. .. Imię i nazwisko wnioskodawcy rodzica... Adres do korespondencji... Dyrektor wniosek należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi Zespołu Szkół Publicznych Szkoły Podstawowej nr 6 im.

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w Publicznej Szkole Podstawowej nr 6 w Starogardzie Gdańskim w roku szkolnym 2015/2016.

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w Publicznej Szkole Podstawowej nr 6 w Starogardzie Gdańskim w roku szkolnym 2015/2016. Załącznik nr 1 do ZASAD REKRUTACJI DZIECI DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PRZYPUBLICZNEJ SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 6 IM. JANA PAWŁA II NA ROK SZKOLNY 2015/2016... Imię i nazwisko wnioskodawcy rodzica... Adres do

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ I. DANE OSOBOWE KANDYDATA DANE KANDYDATA PESEL 1a. Seria i nr paszportu lub innego dokumentu tożsamości 1 Nazwisko 3. Imię Drugie imię Data urodzenia (dd-mm-rrrr)

Bardziej szczegółowo

II. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych szkół podstawowych 2

II. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych szkół podstawowych 2 Załącznik nr 3... Knurów, dnia. Nazwisko i imię rodzica kandydata... Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji... Dyrektor Miejskiej Szkoły Podstawowej nr 7 w Knurowie Wniosek o przyjęcie dziecka do

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyjęcie dziecka do Publicznego Przedszkola w Młochowie

Wniosek o przyjęcie dziecka do Publicznego Przedszkola w Młochowie ... Imię i Nazwisko Wnioskodawcy rodzica 1 Załącznik Nr 2 do Regulaminu rekrutacji... Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Publicznego Przedszkola w Młochowie ul. Źródlana 3 05-831 Młochów

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE NR 23/2017 WÓJTA GMINY SIEDLEC. z dnia 4 kwietnia 2017 rok

ZARZĄDZENIE NR 23/2017 WÓJTA GMINY SIEDLEC. z dnia 4 kwietnia 2017 rok ZARZĄDZENIE NR 23/2017 WÓJTA GMINY SIEDLEC z dnia 4 kwietnia 2017 rok w sprawie: ustalenia harmonogramu czynności w postępowaniu rekrutacyjnym oraz postępowaniu uzupełniającym do publicznych przedszkoli

Bardziej szczegółowo

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Rodzaj

Bardziej szczegółowo

Szkoły Podstawowej nr 4 im. W. Broniewskiego ul. W. Broniewskiego 5 63-900 Rawicz

Szkoły Podstawowej nr 4 im. W. Broniewskiego ul. W. Broniewskiego 5 63-900 Rawicz Załącznik nr 3 do Zarządzenia Nr 4/2015 Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 4 w Rawiczu z dn. 27.02.2015 r. Imię i nazwisko wnioskodawcy rodzica/opiekuna miejscowość, data.. Adres do korespondencji w sprawach

Bardziej szczegółowo

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON **

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON ** POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE WE WROCŁAWIU NR wniosku... Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyjęcie do Młodzieżowego Domu Kultury Pod Akacją 1 w Lublinie

Wniosek o przyjęcie do Młodzieżowego Domu Kultury Pod Akacją 1 w Lublinie .. imię i nazwisko wnioskodawcy.. (adres do korespondencji w sprawach rekrutacji).. Dyrektor Młodzieżowego Domu Kultury Pod Akacją w Lublinie Wniosek o przyjęcie do Młodzieżowego Domu Kultury Pod Akacją

Bardziej szczegółowo

LISTA WYBRANYCH SZKÓŁ PODSTAWOWYCH WEDŁUG KOLEJNOŚCI PREFERENCJI 2

LISTA WYBRANYCH SZKÓŁ PODSTAWOWYCH WEDŁUG KOLEJNOŚCI PREFERENCJI 2 ... Nazwisko i imię rodzica kandydata Knurów, dnia...... Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji..... Dyrektor Miejskiej Szkoły Podstawowej nr 7 w Knurowie Wniosek o przyjęcie kandydata do klasy

Bardziej szczegółowo

Oświadczenie Wnioskodawcy o dochodach

Oświadczenie Wnioskodawcy o dochodach Załącznik nr 1 Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SAMORZĄDOWEGO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO NR 1 W SANOKU NA ROK SZKOLNY 2017/2018

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SAMORZĄDOWEGO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO NR 1 W SANOKU NA ROK SZKOLNY 2017/2018 Załącznik Nr 2 do Regulaminu Rekrutacji Dzieci do Samorządowego Przedszkola Publicznego Nr 1 w Sanoku WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SAMORZĄDOWEGO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO NR 1 W SANOKU NA ROK SZKOLNY 2017/2018

Bardziej szczegółowo

Wybory uzupełniające ławników sądowych na kadencję

Wybory uzupełniające ławników sądowych na kadencję Wybory uzupełniające ławników sądowych na kadencję 2016-2019 W terminie do dnia 17 listopada 2017 roku można zgłaszać kandydatów na ławników w ramach uzupełniających wyborów na ławników do Sądu Okręgowego

Bardziej szczegółowo

II- Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne 4

II- Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne 4 Imię i nazwisko wnioskodawcy- rodzica Załącznik Nr 2,, Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji. Dyrektor Nazwa i adres jednostki do której składany jest

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej 1

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej 1 Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 4/ 2014/2015 Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 5 w Orzeszu-Zazdrości Imiona i Nazwiska wnioskodawców rodziców/prawnych opiekunów kandydata... Adres do korespondencji w sprawach

Bardziej szczegółowo

Matka. Ojciec. Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica

Matka. Ojciec. Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica Załącznik nr 3 Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Bursy Szkolnej Nr 5 ul. Pogodna 52a 20-337 Lublin Wniosek o przyjęcie do bursy 1 I. Dane osobowe

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE DZIECKA DO KLASY I GIMNAZJUM IM. POLSKICH NOBLISTÓW W MĄKOLNIE NA ROK SZKOLNY /..

ZGŁOSZENIE DZIECKA DO KLASY I GIMNAZJUM IM. POLSKICH NOBLISTÓW W MĄKOLNIE NA ROK SZKOLNY /.. Załącznik nr 4 do Regulaminu rekrutacji do klas I w Zespole Szkół Nr 3 w Mąkolnie ZGŁOSZENIE DZIECKA DO KLASY I GIMNAZJUM IM. POLSKICH NOBLISTÓW W MĄKOLNIE NA ROK SZKOLNY /.. 1. Imię/imiona 2. Nazwisko

Bardziej szczegółowo

Dyrektor. Ojca Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica. Miejscowość. Ulica. Ojca. 1) Godziny pobytu dziecka w placówce: od.do

Dyrektor. Ojca Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica. Miejscowość. Ulica. Ojca. 1) Godziny pobytu dziecka w placówce: od.do Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Nazwa i adres jednostki, do której składany jest wniosek Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o przyjęcie dziecka do pierwszej klasy ( dotyczy dzieci zamieszkałych poza obwodem szkoły)

WNIOSEK. o przyjęcie dziecka do pierwszej klasy ( dotyczy dzieci zamieszkałych poza obwodem szkoły) ... Imię i nazwisko wnioskodawcy - rodzica/opiekuna prawnego kandydata Załącznik nr 3 do procedury przyjmowania dziecka do klasy pierwszej.... Adres do korespondencji... Numer i seria dokumentu tożsamości

Bardziej szczegółowo

Imię i Nazwisko... PESEL...data urodzenia.nr telefonu.. Adres zamieszkania *...

Imię i Nazwisko... PESEL...data urodzenia.nr telefonu.. Adres zamieszkania *... Wniosek O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (dane osoby niepełnosprawnej, wypełnia osoba niepełnosprawna lub opiekun

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE. Proszę o przyjęcie do klasy I Szkoły Podstawowej nr 2 im. Kornela Makuszyńskiego w Legionowie mojego syna/mojej córki *...

ZGŁOSZENIE. Proszę o przyjęcie do klasy I Szkoły Podstawowej nr 2 im. Kornela Makuszyńskiego w Legionowie mojego syna/mojej córki *... Adres miejsca zamieszkania rodziców/opiekunów prawnych: Adres poczty elektronicznej rodziców/opiekunów prawnych: Numery telefonów rodziców/opiekunów prawnych: ZGŁOSZENIE Proszę o przyjęcie do klasy I Szkoły

Bardziej szczegółowo

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej ......,... Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica Miejscowość, data... Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji... Dyrektor... Nazwa i adres przedszkola/szkoły podstawowej z... oddziałami przedszkolnymi,

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Załącznik nr 1 Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA imię i nazwisko wnioskodawcy (rodziców/opiekunów prawnych dziecka) miejscowość, data WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA Wnioskuję do dyrektora o przyjęcie dziecka imię i nazwisko

Bardziej szczegółowo

ZASADY REKRUTACJI DO KLASY PIERWSZEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ W KADCZY NA ROK SZKOLNY 2015/2016

ZASADY REKRUTACJI DO KLASY PIERWSZEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ W KADCZY NA ROK SZKOLNY 2015/2016 ZASADY REKRUTACJI DO KLASY PIERWSZEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ W KADCZY NA ROK SZKOLNY 2015/2016 1. Zasady rekrutacji uczniów do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej w Kadczy: 1) do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej

Bardziej szczegółowo

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy szkole 1. Dane osobowe kandydata i rodziców 2

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy szkole 1. Dane osobowe kandydata i rodziców 2 .. Imię i Nazwisko wnioskodawcy... Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor.. Nazwa i adres jednostki.. Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy szkole 1 Dane osobowe i

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ŻŁOBKA MIEJSKIEGO W GRYFINIE przy ul. Władysława Łokietka 10 na rok szkolny 2017/2018 Data wpływu wniosku.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ŻŁOBKA MIEJSKIEGO W GRYFINIE przy ul. Władysława Łokietka 10 na rok szkolny 2017/2018 Data wpływu wniosku. Załącznik do Zarządzenia Nr 4/207 Dyrektora Żłobka Miejskiego w Gryfinie z dnia 2 maja 207 r. WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ŻŁOBKA MIEJSKIEGO W GRYFINIE przy ul. Władysława Łokietka 0 na rok szkolny 207/208

Bardziej szczegółowo

Korzystałam/em z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON ** TAK (podać rok)... NIE. Imię i nazwisko opiekuna...

Korzystałam/em z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON ** TAK (podać rok)... NIE. Imię i nazwisko opiekuna... Nr wniosku:... Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym / wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku

Bardziej szczegółowo

Dyrektor Gimnazjum w Chwaliszewie Chwaliszewo Kcynia

Dyrektor Gimnazjum w Chwaliszewie Chwaliszewo Kcynia Załącznik nr 1 Imię i Nazwisko rodzica kandydata. Miejscowość, data Adres do korespondencji Dyrektor Gimnazjum w Chwaliszewie Chwaliszewo 27 89-240 Kcynia Dane osobowe kandydata i rodziców Zgłoszenie dziecka

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA NR 5 W TARNOWSKICH GÓRACH NA ROK SZKOLNY 2017/2018.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA NR 5 W TARNOWSKICH GÓRACH NA ROK SZKOLNY 2017/2018. . Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica/opiekuna prawnego Data złożenia wniosku... (wypełnia dyrektor ) WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA NR 5 W TARNOWSKICH GÓRACH NA ROK SZKOLNY 2017/2018. I. Placówki

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO SAMORZĄDOWY ZESPÓŁ SZKÓŁ w KOSTKOWIE ul. Księdza Galasa 1 84-252 ZAMOSTNE tel. 058-670-66-65 fax. 058 670-66-61 e-mail: sekretariat@szskostkowo.pl KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO przy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK LEKARSKI NA TURNUS REHABILITACYJNY. Tak uzasadnienie...

WNIOSEK LEKARSKI NA TURNUS REHABILITACYJNY. Tak uzasadnienie... Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego WNIOSEK LEKARSKI NA TURNUS REHABILITACYJNY Imię i nazwisko... PESEL... Rodzaj schorzenia*: choroby psychiczne narząd wzroku układ krążenia choroby

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ REKRUTACYJNY Nr zgłoszenia (ID) Wypełnia jednostka Data założenia Godzina FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PRZEDSZKOLA MIEJSKIEGO /ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ W TORUNIU NA ROK SZKOLNY 2012/2013 1.Formularz

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola miejskiego 1

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola miejskiego 1 Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Przedszkola Miejskiego im Jana Pawła II w Stroniu Śląskim Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola miejskiego

Bardziej szczegółowo

PROCEDURA KWALIFIKACYJNA DLA KANDYDATÓW DO PROWADZENIA RODZINY ZASTĘPCZEJ LUB RODZINNEGO DOMU DZIECKA

PROCEDURA KWALIFIKACYJNA DLA KANDYDATÓW DO PROWADZENIA RODZINY ZASTĘPCZEJ LUB RODZINNEGO DOMU DZIECKA Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie Zespół do Spraw Pieczy Zastępczej we Włodawie PROCEDURA KWALIFIKACYJNA DLA KANDYDATÓW DO PROWADZENIA RODZINY ZASTĘPCZEJ LUB RODZINNEGO DOMU DZIECKA SZANOWNI PAŃSTWO! Powiatowe

Bardziej szczegółowo

Dyrektor Przedszkola Publicznego w Polwicy

Dyrektor Przedszkola Publicznego w Polwicy 1 2 Imię i nazwisko rodziców/ opiekunów prawnych dziecka.. Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Przedszkola Publicznego w Polwicy Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Publicznego

Bardziej szczegółowo

Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 22/2013 Dyrektora Centrum Obsługi Placówek Opiekuńczo Wychowawczych w Kożuchowie z dnia r.

Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 22/2013 Dyrektora Centrum Obsługi Placówek Opiekuńczo Wychowawczych w Kożuchowie z dnia r. Plan Pomocy Dziecku Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 22/2013 Dyrektora Centrum Obsługi Placówek Opiekuńczo Wychowawczych w Kożuchowie z dnia 11.02.2013 r. Przy opracowywaniu Planu Pomocy Dziecku wysunęliśmy

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA KANDYDATA NA ŁAWNIKA

KARTA ZGŁOSZENIA KANDYDATA NA ŁAWNIKA KARTA ZGŁOSZENIA KANDYDATA NA ŁAWNIKA UWAGA - KARTĘ ZGŁOSZENIA NALEŻY WYPEŁNIĆ DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. A. Właściwa rada gminy*, do której następuje zgłoszenie kandydata

Bardziej szczegółowo

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W MYŚLENICACH DN TR 610 - /

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W MYŚLENICACH DN TR 610 - / DATA WPŁYWU DN TR 610 - / WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM POSIADANE ORZECZENIE NUMER TELEFONU KONTAKTOWEGO Jestem osobą uczącą się [ ] TAK

Bardziej szczegółowo

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego 1

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego 1 Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Załącznik nr Dyrektor Nazwa i adres jednostki, do której składany jest wniosek Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego

Bardziej szczegółowo

Dyrektor. Nazwa i adres jednostki, do której składany jest wniosek

Dyrektor. Nazwa i adres jednostki, do której składany jest wniosek Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Załącznik do Zarządzenia Nr 14/2015 Burmistrza Łęcznej z dnia 11.02.2015 Dyrektor Nazwa i adres jednostki, do której składany

Bardziej szczegółowo

Załącznik do Zarządzenia Nr.. Burmistrza Łęcznej ... Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata. Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji

Załącznik do Zarządzenia Nr.. Burmistrza Łęcznej ... Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata. Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Załącznik do Zarządzenia Nr.. Burmistrza Łęcznej z dnia.. Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica... Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Nazwa i adres jednostki, do której składany jest

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Miejskiego Nr 5 w Działdowie 1

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Miejskiego Nr 5 w Działdowie 1 Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Nazwa i adres jednostki, do której składany jest wniosek Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola

Bardziej szczegółowo

Dzień miesiąc rok W przypadku braku numeru PESEL należy podać rodzaj, serię oraz numer innego dokumentu tożsamości:

Dzień miesiąc rok W przypadku braku numeru PESEL należy podać rodzaj, serię oraz numer innego dokumentu tożsamości: Nr wniosku Wypełnia jednostka Data złożenia Godzina złożenia REKRUTACJA UZUPEŁNIAJĄCA WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA LUB ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ PROWADZONYCH PRZEZ GMINĘ MIASTO

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W PUBLICZNEJ SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 1 W JELCZU - LASKOWICACH NA ROK SZKOLNY 2016/2017

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W PUBLICZNEJ SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 1 W JELCZU - LASKOWICACH NA ROK SZKOLNY 2016/2017 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W PUBLICZNEJ SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 1 W JELCZU - LASKOWICACH NA ROK SZKOLNY 2016/2017 (Wniosek wypełniają rodzice dziecka. Wniosek o przyjęcie należy

Bardziej szczegółowo

Załącznik do Zarządzenia Nr.. Burmistrza Łęcznej ... Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata. Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji

Załącznik do Zarządzenia Nr.. Burmistrza Łęcznej ... Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata. Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Załącznik do Zarządzenia Nr.. Burmistrza Łęcznej z dnia.. Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica... Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Nazwa i adres jednostki, do której składany jest

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola nr 2

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola nr 2 (Imię i nazwisko wnioskodawcy rodzica ). ( Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji) Dyrektor Przedszkola nr im. Jana Brzechwy w Stalowej Woli Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola nr I. Dane

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA/ ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO * NA ROK SZKOLNY 2015/2016

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA/ ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO * NA ROK SZKOLNY 2015/2016 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA/ ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO * NA ROK SZKOLNY 2015/2016 (Wniosek wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka. Wniosek o przyjęcie należy wypełnić

Bardziej szczegółowo

Wniosek 1 o przyjęcie dziecka do Publicznego Przedszkola w Wolicy ul. Przedszkolna 2, Nadarzyn

Wniosek 1 o przyjęcie dziecka do Publicznego Przedszkola w Wolicy ul. Przedszkolna 2, Nadarzyn Załącznik Nr 2 do Regulaminu Rekrutacji... imię i nazwisko wnioskodawcy rodzica... adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Publicznego Przedszkola w Wolicy ul. Przedszkolna 2, 05-830 Nadarzyn

Bardziej szczegółowo

Załącznik do zarządzenia Nr Burmistrza Miasta Ząbki WZÓR z dnia 24 lutego 2014 r.

Załącznik do zarządzenia Nr Burmistrza Miasta Ząbki WZÓR z dnia 24 lutego 2014 r. Załącznik do zarządzenia Nr 0050.17.2014 Burmistrza Miasta Ząbki WZÓR z dnia 24 lutego 2014 r. Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor nazwa

Bardziej szczegółowo

w Szkole Podstawowej nr 4 im. Władysława Broniewskiego w Rawiczu

w Szkole Podstawowej nr 4 im. Władysława Broniewskiego w Rawiczu Imię i nazwisko wnioskodawcy rodzica/opiekuna miejscowość, data Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji im. W. Broniewskiego Dyrektor Szkoły Podstawowej nr 4 im. W. Broniewskiego ul. W. Broniewskiego

Bardziej szczegółowo

Ojca Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica. Ojca

Ojca Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica. Ojca Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Załącznik do Zarządzenia Nr 0050.7.0 Burmistrza Miasta Ząbki z dnia lutego 0r. Dyrektor nazwa i adres jednostki, do której

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dn.. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego punktu przedszkolnego rekrutacja na rok szkolny 2016/2017. Kod pocztowy.

Warszawa, dn.. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego punktu przedszkolnego rekrutacja na rok szkolny 2016/2017. Kod pocztowy. Imię i nazwisko wnioskodawcy rodziców / prawnych opiekunów.. Adres do korespondencji w sprawie rekrutacji Warszawa, dn.. Dyrektor Publicznego Punktu Przedszkolnego Złota Rybka II ul. Wolna 36/38, 04-908

Bardziej szczegółowo

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego 1.

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego 1. Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Załącznik nr Dyrektor Nazwa i adres jednostki, do której składany jest wniosek Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego

Bardziej szczegółowo

... w oddziale przedszkolnym w Szkole Podstawowej Nr 2 w Sierpcu w roku szkolnym 2015/2016.

... w oddziale przedszkolnym w Szkole Podstawowej Nr 2 w Sierpcu w roku szkolnym 2015/2016. Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego przez dziecko w oddziale przedszkolnym w Szkole Podstawowej Nr 2 w Sierpcu w roku szkolnym 2015/2016 (deklarację proszę wypełnić drukowanymi literami)

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie Nr 1055/2017 Burmistrza Miasta Tarnowskie Góry z dnia r.

Zarządzenie Nr 1055/2017 Burmistrza Miasta Tarnowskie Góry z dnia r. Zarządzenie Nr 1055/2017 Burmistrza Miasta Tarnowskie Góry z dnia 02.03.2017 r. w sprawie określenia wzoru zgłoszenia do klasy I publicznej szkoły podstawowej kandydata zamieszkałego w obwodzie szkoły

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ Załącznik nr 1 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ 1. Dane osobowe kandydata PESEL * kandydata do klasy I w roku szkolnym 2015/2016 Imię NAZWISKO Drugie imię Data urodzenia Miejsce urodzenia

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy Publicznej Szkole Podstawowej Nr w Starogardzie Gdańskim w roku szkolnym 2015/2016

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy Publicznej Szkole Podstawowej Nr w Starogardzie Gdańskim w roku szkolnym 2015/2016 wniosek należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi... Imię i nazwisko wnioskodawcy/ów rodzica/ów, prawnego/nych, opiekuna/ów...... Adres zamieszkania Dyrektor Publicznej Szkoły Podstawowej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Imię i Nazwisko WNIOSEK data wpływu o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (dane osoby niepełnosprawnej, wypełnia

Bardziej szczegółowo

Korzystałem/am z dofinansowania do turnusu rehabilitacyjnego ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

Korzystałem/am z dofinansowania do turnusu rehabilitacyjnego ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE WNIOSEK O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Imię i nazwisko......... PESEL Nr dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania

Bardziej szczegółowo

Informacja dotycząca wyboru ławników na kadencję 2016-2019

Informacja dotycząca wyboru ławników na kadencję 2016-2019 Informacja dotycząca wyboru ławników na kadencję 2016-2019 W związku z upływem w dniu 31 grudnia 2015 roku czteroletniej kadencji ławników sądów powszechnych, Prezes Sądu Okręgowego w Katowicach zwrócił

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego w szkole, innej formy wychowania przedszkolnego 12

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego w szkole, innej formy wychowania przedszkolnego 12 Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Nazwa i adres jednostki, do której składany jest wniosek Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola,

Bardziej szczegółowo