Obywatelstwo... Adres miejsca zamieszkania wraz z kodem pocztowym... Wykształcenie... Zawód... Miejsce pracy... Imię i nazwisko...

Transkrypt

1 Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia r. (poz...) Załącznik nr 1 WZÓR... (Pieczęć ośrodka adopcyjnego) KWESTIONARIUSZ WYWIADU ADOPCYJNEGO I. Dane osobowe kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka 1. Kobieta Imię i nazwisko... Obywatelstwo... Adres miejsca zamieszkania wraz z kodem pocztowym... Stan cywilny... Wykształcenie... Zawód... Miejsce pracy Mężczyzna Imię i nazwisko... Obywatelstwo... Adres miejsca zamieszkania wraz z kodem pocztowym... Stan cywilny... Wykształcenie... Zawód... Miejsce pracy... II. Warunki materialno-bytowe 1. Źródła dochodów kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka (na podstawie zeznania podatkowego)

2 2. Warunki mieszkaniowe kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka (metraż, liczba pomieszczeń, liczba osób wspólnie zamieszkujących, stosunek pokrewieństwa) III. Stan zdrowia 1. Aktualny stan zdrowia kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka 2. Choroby przebyte przez kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka, w tym choroby przewlekłe, operacje, leczenie specjalistyczne

3 3. Data zaświadczenia lekarskiego o stanie zdrowia wystawionego przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej IV. Informacja o niekaralności z Krajowego Rejestru Karnego Data wydania zaświadczenia:... a) kandydatka... b) kandydat... V. Inne informacje, które kandydaci chcieliby podać... (Data i podpis kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka) VI. Opinia i wnioski osoby przeprowadzającej wywiad... (Data i podpis osoby przeprowadzającej wywiad)

4 Załącznik nr 2 WZÓR KARTA DZIECKA * ośrodek adopcyjny odpowiedzialny za kwalifikację dziecka do przysposobienia: I. DANE OSOBOWE DZIECKA Imię (imiona)... Nazwisko... Data i miejsce urodzenia... Adres miejsca zamieszkania... II. DANE O RODZICACH BIOLOGICZNYCH DZIECKA Komentarz [KM1]: informacja tożsama z pkt. VII AKTUALNE MIEJSCE POBYTU DZIECKA 1. Matka Imię i nazwisko... Numer PESEL... Data urodzenia... Stan zdrowia, w tym przebyte choroby... Warunki życia mające wpływ na zdrowie dziecka Ojciec Imię i nazwisko... Numer PESEL... Data urodzenia... Stan zdrowia, w tym przebyte choroby... Warunki życia mające wpływ na zdrowie dziecka...

5 3. Informacje na temat utrzymywania przez rodzinę biologiczną kontaktów z dzieckiem III. SYTUACJA PRAWNA DZIECKA ** 1) Matka została pozbawiona władzy rodzicielskiej orzeczeniem sądu w... data i sygn. akt:...; Ojciec został pozbawiony władzy rodzicielskiej orzeczeniem sądu w... data i sygn. akt:...; 2) Matce została ograniczona władza rodzicielska orzeczeniem sądu w... data i sygn. akt:...; Ojcu została ograniczona władza rodzicielska orzeczeniem sądu w... data i sygn. akt:...; 2) Matka wyraziła zgodę na przysposobienie bez wskazania osoby przysposabiającego...; Ojciec wyraził zgodę na przysposobienie bez wskazania osoby przysposabiającego...; Komentarz [KM2]: w przypadku gdy rodzice nie zostali całkowicie pozbawieni władzy rodzicielskiej, nie wszczyna się procedury. 3) Matka dziecka nie żyje, USC w.. data i nr aktu zgonu:. Ojciec dziecka nie żyje, USC w.. data i nr aktu zgonu:. 4) Inne IV. STOSUNEK DZIECKA DO PRZYSPOSOBIENIA V. RODZEŃSTWO DZIECKA 1. Imię i nazwisko Sytuacja prawna...

6 Aktualne miejsce pobytu... Data zgłoszenia informacji o dziecku do ośrodka adopcyjnego Imię i nazwisko Sytuacja prawna... Aktualne miejsce pobytu... Data zgłoszenia informacji o dziecku do ośrodka adopcyjnego Imię i nazwisko Sytuacja prawna... Aktualne miejsce pobytu... Data zgłoszenia informacji o dziecku do ośrodka adopcyjnego... VI. HISTORIA POBYTU DZIECKA W PIECZY ZASTĘPCZEJ 1. Data umieszczenia dziecka w pieczy zastępczej po raz pierwszy... a) Forma pieczy zastępczej... b) Opis przebiegu pobytu dziecka w pieczy zastępczej 2. Data umieszczenia dziecka w pieczy zastępczej po raz kolejny... a) Forma pieczy zastępczej... b) Opis przebiegu pobytu dziecka w pieczy zastępczej VII. AKTUALNE MIEJSCE POBYTU DZIECKA (W przypadku gdy dziecko przebywa w pieczy zastępczej należy podać aktualny adres pobytu oraz określić formę pieczy, którą objęto dziecko; jeżeli jest to forma instytucjonalna, należy podać nazwę instytucji)

7 Imię i nazwisko dziecka:. Data urodzenia: VIII. DANE O STANIE ZDROWIA DZIECKA ORAZ O ROZWOJU DZIECKA *** 1. Dane o przebiegu ciąży i porodzie: a) choroby matki podczas ciąży... b) przebieg porodu Stan zdrowia dziecka po urodzeniu waga... długość... obwód głowy... liczba punktów w skali Apgar... Komentarz [KM3]: Punkt VIII karty wypełniają lekarze, którzy nie widzą innych jej części i często zgłaszają, że nie mogą wypełnić dokumentu, gdzie nie ma mowy o tym, jakiego dziecka on dotyczy. 3. Przebyte choroby i hospitalizacja dziecka 4. Aktualny stan zdrowia dziecka waga... wzrost... obwód głowy... wzrok... słuch Badania neurologiczne i inne specjalistyczne 6. Ocena pediatry (Data wypełnienia karty) (Podpis i pieczątka lekarza podstawowej opieki zdrowotnej/lekarza rodzinnego)

8 IX. OCENA PSYCHICZNEGO ROZWOJU DZIECKA **** 1. Informacje o przebiegu rozwoju dziecka Ujawnione zaburzenia (opóźnienia) w rozwoju psychoruchowym dziecka, ich przyczyny oraz możliwość terapii 3. Aktualny poziom rozwoju umysłowego i emocjonalno-społecznego dziecka 4. Inne uwagi (data wypełnienia karty) (podpis i pieczątka psychologa) * Kartę dziecka należy wypełnić drukowanymi literami. ** Właściwe wypełnić. *** Wypełnia lekarz podstawowej opieki zdrowotnej/lekarz rodzinny. **** Wypełnia psycholog.

9 X. METRYKA PROWADZENIA SPRAWY (PROCEDURA ADOPCYJNA) Dane osobowe dziecka: Imię (imiona): Nazwisko: Data i miejsce urodzenia: Adres miejsca zamieszkania: Oznaczenie sprawy 1) Tytuł sprawy 2) Lp. Data podjętej czynności Określenie podejmowanej czynności Wskazanie identyfikatora dokumentu w aktach sprawy, do którego odnosi się dana czynność 3) Uwagi Komentarz [KM4]: Tabelka niniejsza jest naszym zdaniem mało czytelna i umożliwia dowolność w wpisywaniu podjętych czynności i różne nazewnictwo między poszczególnymi ośrodkami. Proponujemy metryczkę w nieco bardziej ujednoliconej formie 1) Data wszczęcia lub znak sprawy. 2) Zwięzłe określenie przedmiotu sprawy. 3) Wskazanie możliwe jest przez podanie daty dokumentu (jeżeli w sprawie jest tylko jeden dokument z określoną datą) bądź znaku pisma lub innego niepowtarzalnego w danej sprawie identyfikatora dokumentu, do którego odnosi się dana czynność. Dopuszcza się dodatkowe oznaczenie dokumentów w sprawie w celu ułatwienia powiązania ich z wpisem w metryce sprawy.

10 X. METRYKA PROWADZENIA SPRAWY (PROCEDURA ADOPCYJNA) Dane osobowe dziecka: Imię (imiona): Nazwisko: Data i miejsce urodzenia: Lp. Podjęta czynność Data podjętej 1 Zgłoszenie informacji o dziecku do ośrodka adopcyjnego (art. 164 ust.1) czynności Uwagi 2 Wystąpienie o przekazanie opinii oraz dokumentacji, o których mowa w art. 139a (art. 164 ust.2 pkt 1) 3 Sporządzenie karty dziecka (art.164 ust. 2 pkt 2) 4 Kwalifikacja dziecka do przysposobienia krajowego (art.164 ust. 5) 5 Wskazanie kandydata do przysposobienia dziecka z banku danych 6 Przekazanie dokumentacji dziecka do właściwego sobie WBD 7 Przekazanie dokumentacji kwalifikacyjnej do WBD w pozostałych województwach i na terenie własnego województwa (art.164 ust 7) 8 Wystąpienie o uzupełnienie lub aktualizację dokumentacji kwalifikacyjnej (art.164 ust. 8)

11 9 Wskazanie kandydata do przysposobienia dziecka (art. 164 ust. 10 ) 10 Przekazanie dokumentacji kwalifikacyjnej do CBD (art. 164 ust. 10) 11 Wystąpienie o uzupełnienie lub aktualizację dokumentacji kwalifikacyjnej (art.164 ust.12) 12 Kwalifikacja dziecka do przysposobienia międzynarodowego (art. 164 ust.11 ) 13 Informacja o zmianie sytuacji dziecka 14 Ponowna kwalifikacja dziecka do przysposobienia międzynarodowego (art. 164 ust.15) 15 Przekazanie upoważnionemu ośrodkowi adopcyjnemu dokumentacji kwalifikacyjnej wraz z dokumentem potwierdzającym zakwalifikowanie dziecka do przysposobienia międzynarodowego (art. 164 ust.16) 16 Wskazanie kandydata do przysposobienia dziecka (art. 164 ust. 17) 17 Przekazanie organowi centralnemu dokumentacji kwalifikacyjnej wraz z dokumentem potwierdzającym zakwalifikowanie dziecka do przysposobienia międzynarodowego oraz dokumentacji dotyczącej kandydata do przysposobienia dziecka (art. 164 ust. 18) 18 Rozstrzygnięcie w przedmiocie zgody, o której mowa w art. 17 Konwencji Haskiej wraz ze wskazaniem rodzaju rozstrzygnięcia (art. 164 ust. 20)

12 19 Prawomocne postanowienie sądu w sprawie przysposobienia dziecka.