WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA D D D D M M. noworodka. Pobyt na oddziale intensywnej terapii Zgon w wyniku wypadku przy pracy

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA D D D D M M. noworodka. Pobyt na oddziale intensywnej terapii Zgon w wyniku wypadku przy pracy"

Transkrypt

1 Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie WATA S.A. Prosimy o wypełnianie drukowanymi literami. I. Numer polisy Jeśli polisa została zawarta w zakładzie pracy. Nazwa ubezpieczającego (osoba/ firma która zawarła umowę ubezpieczenia) ata zatrudnienia pracownika II. III ata rozwiązania umowy o pracę z pracownikiem Zdarzenie ubezpieczeniowe tyczy: ubezpieczonego małżonka/partnera WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIACZENIA dziecka V. ane osoby składającej wniosek (ubezpieczony/uprawniony) noworodka ata i pieczęć jednostki/ numer, imię i nazwisko agenta TUn Ż WATA S.A. przyjmującego wniosek rodzica rodzica małżonka/partnera. odzaj zdarzenia ubezpieczeniowego (sprawdź jakie masz zdarzenia w polisie i wybierz odpowiednie z listy): Urodzenie się dziecka Trwały uszczerbek na zdrowiu w wyniku wypadku Urodzenie się dziecka z punktacją 1-5 w skali APGA Trwały uszczerbek na zdrowiu na skutek zawału serca lub udaru mózgu Urodzenie się dziecka z wadą wrodzoną Poważne zachorowanie Urodzenie się martwego dziecka Pobyt w szpitalu w związku z wypadkiem Zgon Pobyt w szpitalu w związku z chorobą Zgon w wyniku wypadku Pobyt w szpitalu w związku z ciążą wysokiego ryzyka Zgon w wyniku wypadku komunikacyjnego Pobyt na oddziale intensywnej terapii Zgon w wyniku wypadku przy pracy L4 po hospitalizacji/ehabilitacja poszpitalna (rekonwalescencja) Zgon w wyniku następstwie zawału serca lub udaru mózgu Pobyt w sanatorium Osierocenie dziecka Pobyt w szpitalu w związku z zawałem serca Inwalidztwo Pobyt w szpitalu w związku z udarem mózgu Operacja Pobyt w szpitalu w związku z wypadkiem przy pracy Czasowa niezlność pracy w związku z chorobą Pobyt w szpitalu w związku z wypadkiem komunikacyjnym Czasowa niezlność pracy w związku z wypadkiem Przejęcie opłacania składek Trwała niezlność pracy w związku z chorobą Choroba śmiertelna Trwała niezlność pracy w związku z wypadkiem INNE (podać jakie) Niezlność pracy Bezterminowa Na okres powyżej 12 miesięcy Na okres 12 miesięcy W tychczasowym zawodzie IV. ane osoby, której tyczy zdarzenie (ubezpieczony, małżonek/partner, dziecko, rodzic, rodzic małżonka/partnera) Imię/Imiona Nazwisko ata urodzenia: Stosunek rodziny ubezpieczonego Imię Nazwisko/Nazwa ata urodzenia: Seria i nr kumentu tożsamości Adres korespondencji Obywatelstwo PESEL/Nr rejestru (tyczy podmiotów prawnych) Ulica Nr mu Kod pocztowy iejscowość Nr telefonu Adres kontaktowego (Uwaga: podanie adresu przyspieszy ewentualn ą korespondencj ę w sprawie wniosku) W przypadku ryzyk urodzenie dziecka oraz zgon rodziców prosimy wypełnić: Nazwisko rowe Imię matki Imię ojca PESEL Kraj Nr lokalu 1

2 VI. ane osoby upoważnionej odbioru świadczenia (w przypadku kiedy uprawnionym jest osoba niepełnoletnia lub odbiór świadczenia następuje przez przedstawiciela) Imię Nazwisko Nazwisko rowe ata urodzenia: Seria i nr kumentu tożsamości Adres korespondencji Ulica Kod pocztowy Adres Obywatelstwo PESEL Nr mu iejscowość Nr telefonu kontaktowego Oświadczam, że jestem przedstawicielem uprawnionego odbioru świadczenia zgłoszonego zgodnie z niniejszym wnioskiem. (Proszę podpisać obok) Kraj Nr lokalu podpis przedstawiciela VII. ane zdarzenia ata urodzenia/zgonu Przyczyna zgonu ata I konsultacji związanej z zachorowaniem/wypadkiem ata rozpoznania choroby Nazwa choroby ata wypadku ata przeprowadzenia operacji iejsce wypadku Okres czasowej niezlności pracy od ata zakończenia leczenia i rehabilitacji ata pobytu na OIO od ata pobytu w szpitalu od ata pobytu w szpitalu od ata pobytu w szpitalu od VIII. ane tyczące choroby TAK NIE Czy w przeszłości cierpiał Pan/Pani/współubezpieczony lub był/a Pan/Pani/współubezpieczony leczony/a z powodu pobnego zachorowania? Proszę podać szczegóły: Proszę podać dane tyczące wcześniejszego leczenia i obecnego stanu zdrowia Nazwa szpitala lub przychodni oraz nazwisko lekarza leczącego Adres szpitala lub przychodni Okres leczenia, data przyjęcia, data wypisu IX. ane tyczące wypadku Przebieg, przyczyna i okoliczności zajścia zdarzenia (podać kładnie i wyczerpująco) odzaj znanych obrażeń 2

3 Nazwa i adres policji/prokuratury prowadzącej postępowanie. Jeśli został sporządzony protokół powypadkowy prosimy o jego załączenie. Czy ubezpieczony/współubezpieczony w chwili wypadku był pod wpływem alkoholu, narkotyków lub innych środków odurzających? TAK NIE ane lekarza/y lub placówki/ek medycznej/ych, którzy udzielili pierwszej pomocy medycznej bezpośrednio po wypadku i leczyli w późniejszym okresie Nazwa szpitala/przychodni oraz nazwisko lekarza leczącego Adres szpitala/przychodni Okres leczenia, data przyjęcia, data wypisu X. Sposób wypłaty świadczenia Proszę o przekazanie należnego świadczenia: Przelewem na rachunek bankowy numer: Przekazem pocztowym na adres: ane od strony transakcji (innej niż uprawniony) jeżeli świadczenie przekazywane jest na rachunek lub adres osoby innej niż uprawniony, należy wypełnić poniższe dane: Imię i nazwisko/nazwa: Adres (ulica, numery, miejscowość, kraj) XI. Oświadczenia i podpisy 1. Wyrażam zgodę na występowanie przez Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie WATA S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Chmielnej 85/87, zwane dalej TUnŻ WATA S.A. podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych o udzielenie informacji tyczących mojego stanu zdrowia i ustępnienie kumentacji medycznej związanej z moim leczeniem, w celu i w zakresie potrzebnym dla realizacji umowy/umów ubezpieczenia zawartych na podstawie wcześniej złożonej/złożonych deklaracji/wniosków, której/których uzupełnienie stanowi niniejsze oświadczenie (w tym ustalenie przyczyn śmierci, prawa świadczenia i jego wysokości). 2. Jednocześnie wyrażam zgodę na ustępnienie TUnŻ WATA S.A. moich danych osobowych, w tym danych o stanie zdrowia przetwarzanych przez każdego innego ubezpieczyciela, w celu i w zakresie potrzebnym dla realizacji umowy/umów ubezpieczenia zawartych na podstawie wcześniej złożonej/złożonych deklaracji/wniosków, której/których uzupełnienie stanowi niniejsze oświadczenie (w tym ustalenie przyczyn śmierci, prawa świadczenia i jego wysokości. 3. Wyrażam również zgodę na przetwarzanie przez TUnŻ WATA S.A. moich danych o stanie zdrowia oraz nałogach w zakresie niezbędnym celów związanych z wykonaniem umowy ubezpieczenia oraz przekazywanie moich danych osobowych podmiotom prowadzącym działalność reasekuracyjną na rzecz TUnŻ WATA, w tym przekazywanie danych za granicę. 4. Podanie danych jest browolne. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a przez TUnŻ WATA S.A., będące administratorem danych o prawie stępu treści oraz poprawiania swoich danych osobowych, przetwarzanych w celach ubezpieczeniowych, statutowych, marketingowych - aktualnie i w przyszłości oraz w celu realizacji obowiązków wynikających z innych przepisów prawa. 5. Przyjmuję wiamości, że: - opinia Komisji Lekarskiej zostanie wydana po zakończeniu leczenia, okresie rehabilitacji - rozpatrzenie roszczenia nastąpi po wydaniu opinii Komisji Lekarskiej. 6. Przyjmuję wiamości, że: - stopień uszczerbku na zdrowiu dziecka ustalony zostanie po zakończeniu leczenia, okresie rehabilitacji. 7. Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w niniejszym wniosku są kompletne i zgodne z moją najlepszą wiedzą. W przypadku zatajenia lub podania nieprawdziwych informacji Towarzystwo może odmówić wypłaty świadczenia, na zasadach określonych w ogólnych warunkach ubezpieczenia i Kodeksie Cywilnym. 8. Wyrażam zgodę na prowadzenie ze mną korespondencji w sprawie złożonego wniosku o wypłatę świadczenia za pośrednictwem podanego przeze mnie adresu . iejscowość ata Podpis małżonka/ partnera ubezpieczonego* * w przypadku jeśli zdarzenie tyczy małżonka/ partnera ubezpieczonego wniosek podpisuje małżonek/partner oraz ubezpieczony iejscowość Listę niezbędnych kumentów stanowi załącznik wniosku o wypłatę ś wiadczenia. ata Podpis uprawnionego/ubezpieczonego* * 13 roku życia osoby uprawnionej podpis składa tylko przedstawiciel ustawowy. Po ukończeniu 13 roku życia, podpisy winny złożyć zarówno przedstawiciel ustawowy jak i uprawnione dziecko 3

4 XII. Wypełnia ubezpieczający (prosimy o wypełnienie tylko w przypadku zdarzenia w okresie karencji) Zaświadcza się, że Pan/Pani... nr PESEL... był/a ubezpieczony/a w ramach umowy ubezpieczenia grupowego na poniższych zasadach: Nazwa poprzedniego ubezpieczyciela Numer polisy Nazwa poprzedniego ubezpieczającego yzyko Okres ubezpieczenia (okres opłacania składek z tytułu w/w ryzyka) od ata wystąpienia z ubezpieczenia (jeżeli jest nadal w ubezpieczeniu prosimy wpisać nadal ) W przypadku poważnego zachorowania zakres obejmował chorobę Kwota świadczenia z tytułu w/w ryzyka na dzień... PLN /data, pieczątka i podpis osoby upoważnionej/ 4

5 Załącznik Wniosku o Wypłatę Świadczenia Lista kumentów niezbędnych rozpatrzenia poszczególnych roszczeń (wszystkie kumenty można przekazać w formie: skanu, zdjęcia lub kserokopii) 1. ZGON UBEZPIECZONEGO 2) wie strony wodu osobistego osoby uprawnionej. 3) okumenty, z których wynikają okoliczności i przyczyna zgonu ubezpieczonego (np. karta zgonu, kumentacja lekarska, wynik sekcji zwłok, kumenty z prokuratury). odatkowe kumenty/informacje w zależności od okoliczności: okumenty potwierdzające uprawnienie świadczenia w przypadku, gdy brak jest wskazanego uprawnionego, np. postanowienie sąwe o nabyciu spadku. 2. OSIEOCENIE ZIECKA 1) Odpis skrócony aktu zgonu ubezpieczonego. 2) okument stwierdzający tożsamość uprawnionego dziecka (np. wód osobisty, legitymacja szkolna, indeks wyższej uczelni, skrócony odpis aktu urodzenia dziecka). 3) okumenty, z których wynikają okoliczności i przyczyna zgonu ubezpieczonego (np. karta zgonu, kumentacja lekarska, wynik sekcji zwłok, kumenty z prokuratury). 4) wie strony wodu osobistego opiekuna prawnego - w przypadku dziecka niepełnoletniego. odatkowe kumenty/informacje w zależności od okoliczności i zapisów OWU: Zaświadczenie o uczęszczaniu szkoły/pobieraniu nauki, jeżeli dziecko jest w wieku od roku życia. Oświadczenie dziecka w wieku lat, uczęszczającego szkoły o nie podejmowaniu pracy zarobkowej. Orzeczenie sądu ustanawiające prawnego opiekuna nieletniego dziecka w przypadku pozbawienia władzy rodzicielskiej lub gdy rodzice nie żyją. Zaświadczenie o trwałej niezlności pracy. Orzeczenie sądu stwierdzające fakt przysposobienia dziecka przez zmarłego ubezpieczonego. okument potwierdzający zmianę nazwiska dziecka np. skrócony odpis aktu małżeństwa. 3. ZGON AŁŻONKA/PATNEA UBEZPIECZONEGO 2) okumenty, z których wynikają okoliczności i przyczyna zgonu (np. karta zgonu, kumentacja lekarska, wynik sekcji zwłok, kumenty z prokuratury). 3) wie strony wodu osobistego osoby uprawnionej. 4. ZGON ZIECKA 2) okumenty, z których wynikają okoliczności i przyczyna zgonu (np. karta zgonu, kumentacja lekarska, wynik sekcji zwłok, kumenty z prokuratury) w zależności od zapisów w OWU. 3) wie strony wodu osobistego osoby uprawnionej. 5. ZGON NOWOOKA 1) Odpis skrócony aktu zgonu noworodka - w przypadku noworodka, który przyszedł na świat żywy i nie ukończył 1 roku życia. 2) Odpis skrócony aktu urodzenia z adnotacja dziecko martwo urodzone w przypadku noworodka poczętego lecz nienarodzonego. 3) okumenty, z których wynikają okoliczności i przyczyna zgonu noworodka (np. karta zgonu, kumentacja lekarska, wynik sekcji zwłok) w przypadku noworodka, który przyszedł na świat żywy i nie ukończył 1 roku życia. 4) wie strony wodu osobistego osoby uprawnionej. odatkowe kumenty/informacje w zależności od sytuacji i zapisów OWU: Zaświadczenie lekarskie lub inny kument zawierający informacje, w którym tygodniu ciąży nastąpił zgon noworodka - w przypadku noworodka poczętego lecz nienarodzonego. 6. ZGON OZICÓW UBEZPIECZONEGO 2) wie strony wodu osobistego osoby uprawnionej. 3) okumenty, z których wynikają okoliczności i przyczyna zgonu (np. karta zgonu, kumentacja lekarska, wynik sekcji zwłok) w zależności od zapisów OWU. odatkowe kumenty/informacje w zależności od sytuacji i zapisów OWU W przypadku braku możliwości ustalenia stopnia pokrewieństwa, konieczne są datkowe kumenty np. akt małżeństwa, akt urodzenia w zależności od sytuacji. Odpis skrócony aktu zgonu biologicznego rodzica ubezpieczonego jeśli zdarzenie tyczy zgonu ojczyma lub macochy ubezpieczonego. 7. ZGON OZICÓW AŁŻONKA/PATNEA 2) wie strony wodu osobistego małżonka/partnera lub odpis skrócony aktu małżeństwa. 3) wie strony wodu osobistego osoby uprawnionej. 4) okumenty, z których wynikają okoliczności i przyczyna zgonu (np. karta zgonu, kumentacja lekarska, wynik sekcji zwłok ) w zależności od zapisów OWU. odatkowe kumenty/informacje w zależności od sytuacji i zapisów OWU W przypadku braku możliwości ustalenia stopnia pokrewieństwa, konieczne są datkowe kumenty np. odpis skrócony aktu małżeństwa, odpis skrócony aktu urodzenia w zależności od sytuacji. Odpis skrócony aktu zgonu biologicznego rodzica małżonka/partnera jeśli zdarzenie tyczy zgonu ojczyma lub macochy małżonka/partnera. 8. UOZENIE SIĘ ZIECKA /UOZENIE SIĘ ZIECKA ZE SKALA APGA 1-5 pkt/uozenie SIĘ ZIECKA Z WAĄ WOZONĄ/UOZENIE SIĘ ATWEGO ZIECKA 1) Odpis skrócony aktu urodzenia. 2) wie strony wodu osobistego uprawnionego. 5

6 odatkowe kumenty/informacje w zależności od sytuacji W przypadku ryzyka urodzenia się dziecka ze skalą Apgar datkowo należy łączyć zaświadczenie lekarskie potwierdzające skalę Apgar. W przypadku ryzyka urodzenia się dziecka z wadą wrodzoną datkowo należy łączyć kumentację medyczną potwierdzającą wadę wrodzoną dziecka oraz kumentację z przebiegu leczenia. 9. POWSTANIE TWAŁEGO USZCZEBKU NA ZOWIU W WYNIKU WYPAKU LUB WSKUTEK ZAWAŁU SECA, UAU ÓZGU 1) okument potwierdzający udzielenie pierwszej pomocy lekarskiej zaraz po wypadku wraz z rozpoznaniem znanego urazu (np. karta informacyjna z pogotowia ratunkowego, historia choroby ze szpitala). odatkowe kumenty/informacje w zależności od sytuacji odatkowa kumentacja lekarska z późniejszego leczenia lub informacje, gdzie było prowadzone leczenie. okumentacja medyczna tycząca leczenia zawału serca lub udaru mózgu - w przypadku ryzyka powstania trwałego uszczerbku na zdrowiu spowowanego tymi zdarzeniami. 10.POWAŻNE ZACHOOWANIE U UBEZPIECZONEGO LUB WSPÓŁUBEZPIECZONEGO/CHOOBA ŚIETELNA 1) okumentacja lekarska związana z leczeniem i rozpoznaniem poważnego zachorowania/śmiertelnej choroby. 2) Wyniki badan potwierdzających wystąpienie poważnego zachorowania i inne kumenty określone w definicjach poszczególnych rodzajów poważnych zachorowań zawarte w umowie ubezpieczenia (np. wynik badania histopatologicznego w przypadku nowotworu). 11.TWAŁE CAŁKOWITE/CZEŚCIOWE INWALIZTWO/ CAŁKOWITA OKESOWA LUB TWAŁA NIEZOLNOŚĆ O PACY/CZASOWA NIEZOLNOŚĆ O PACY UBEZPIECZONEGO LUB WSPÓŁUBEZPIECZONEGO/ NIEZOLNOŚĆ O PACY W ZAWOZIE KIEOWCY LUB W ZAWOZIE NAUCZYCIELA/NIEZOLNOŚĆ O SAOZIELNEJ EGZYSTENCJI 1) Pełna kumentacja z leczenia (np. ze szpitala, przychodni), pozwalająca na ustalenie powodu powstania niezlności pracy. 2) Zwolnienia lekarskie oraz zaświadczenie macierzystego zakładu pracy stwierdzające przez jaki czas uprawniony korzystał ze zwolnienia lekarskiego. 3) okument o przyznaniu renty zgodnie z zapisami OWU/orzeczenie lekarza stwierdzające całkowite lub częściowe inwalidztwo, niezlność pracy. 4) Orzeczenie lekarza orzekającego stwierdzającego konieczność powstrzymania się Ubezpieczonego od pracy w celu przeprowadzenia zaleconego leczenia (odbycia urlopu dla poratowania zdrowia), wraz z kumentacją medyczna, która była podstawa wydania tego orzeczenia dla ryzyka niezlności w zawodzie nauczyciela, w zależności od zapisów OWU. 12.ŚWIACZENIE SZPITALNE (Hospitalizacja, w tym hospitalizacja w wyniku ciąży wysokiego ryzyka)/ OPEACJA/ LECZENIE SPECJALISTYCZNE/ ŚWIACZENIE EHABILITACYJNE/ POBYT NA OIO/OIOK/OIT/ POBYT W SANATOIU/ L4 PO HOSPITALIZACJI/ YCZAŁT NA ZAKUP LEKÓW/EKONWALESCENCJA 1) okumentacja medyczna, potwierdzająca fakt pobytu w szpitalu, wykonaną operację, leczenie specjalistyczne, pobyt na OIO/OIOK/OIT, okres pobytu oraz jego przyczynę, zwolnienie lekarskie, skierowanie sanatorium - w zależności od ryzyka. 2) Karta informacyjna leczenia szpitalnego zawierającą potwierdzenie ciąży wysokiego ryzyka, a w przypadku braku takiej informacji zaświadczenie od lekarza prowadzącego lub kartę ciąży o przebiegu ciąży dla ryzyka pobytu w szpitalu spowowanego ciążą wysokiego ryzyka. 3) Karta informacyjna leczenia szpitalnego uwzgledniająca okres pobytu na OIO/OIOK/OIT z datą przyjęcia i wypisu dla ryzyka pobytu na OIO. 4) Zatwierdzone przez uprawniony organ i wystawione przez uprawnionego lekarza skierowanie sanatorium oraz kument potwierdzający pobyt (karta informacyjna, zaświadczenie) wystawiony przez sanatorium dla ryzyka pobytu w sanatorium. 5) Zwolnienia lekarskie wydane przez szpital lub zaświadczenie wydane przez Ubezpieczającego o pobieranym zasiłku chorobowym w związku z pobytem Ubezpieczonego za zwolnieniu lekarskim wydanym przez szpital dla ryzyka rehabilitacji poszpitalnej lub L4 po hospitalizacji. 13.ZAKAŻENIE WIUSE HIV W WYNIKU WYPAKU PZY PACY, LA PACOWNIKÓW ZOZ LUB W WYNIKU TANSFUZJI KWII okumentacja lekarska związana z leczeniem i rozpoznaniem wirusa HIV w tym wyniki test na obecność wirusa HIV w organizmie. 14.LISTA OATKOWYCH OKUENTÓW NIEZBĘNYCH W PZYPAKU ZGŁOSZENIA OSZCZENIA O WYPŁATE ŚWIACZENIA ZWIAZANEGO Z: A. WYPAKIE, WYPAKIE PZY PACY I WYPAKIE W TAKCIE POWAZENIA POJAZU: 1) okument potwierdzający fakt zaistnienia wypadku oraz stan trzeźwości osoby, której tyczy roszczenie np. protokół policji, prokuratury, protokół wypadku przy pracy. W przypadku braku w/w kumentu, wymagane jest podanie informacji, przez kogo i gdzie prowadzone było chodzenie (np. na formularzu wniosku o wypłatę świadczenia). 2) Jeśli wypadku szło w trakcie prowadzenia pojazdu, wymagane jest złożenie kumentu uprawniającego kierowania danym pojazdem np. prawo jazdy. W przypadku, gdy z okoliczności zdarzenia wynika, że wypadku szło z powodu niesprawności pojazdu należy datkowo przedłożyć kumenty puszczające pojazd ruchu np. wód rejestracyjny pojazdu z wpisem badania technicznego. B. WSPÓŁUBEZPIECZONY (AŁŻONKIE, PATNEE, ZIECKIE): 1) Odpis skrócony aktu małżeństwa (w przypadku jego braku - dwie strony wodu osobistego małżonka) - gdy zdarzenie tyczy małżonka, z wyjątkiem roszczenia tyczącego zgonu małżonka. 2) W przypadku braku możliwości ustalenia stopnia pokrewieństwa, konieczne są datkowe kumenty np. odpis skrócony aktu małżeństwa, odpis skrócony aktu urodzenia w zależności od sytuacji. 3) wie strony wodu osobistego partnera - gdy zdarzenie tyczy partnera, z wyjątkiem roszczenia tyczącego zgonu partnera. 4) Odpis skrócony aktu urodzenia dziecka lub dwie strony wodu osobistego dziecka - jeśli zdarzenie tyczy dziecka, z wyjątkiem roszczenia tyczącego zgonu dziecka. 15.OATKOWE INFOACJE: 1) Oprócz wymienionych powyżej kumentów, niezbędnym może okazać się starczenie innych kumentów, zależnie od charakteru sprawy. 2) Wskazane jest, aby starczane kumenty miały formę kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem. W przypadku agentów Warty, dla identyfikacji, na poświadczeniu rekomenwane jest podanie numeru agenta. 3) W przypadku gdy osoba uprawniona świadczenia nie jest osobą fizyczną, z wnioskiem o wypłatę świadczenia występuje przedstawiciel uprawnionego (np. upoważniony pracownik), łączając kument upoważniający go występowania w imieniu uprawnionego podmiotu np. wypis z rejestru ewidencji działalności gospodarczej lub z Krajowego ejestru Sawego albo innego właściwego rejestru lub stosowne pełnomocnictwo. 6

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA D D D D M M. noworodka. Pobyt na oddziale intensywnej terapii Zgon w wyniku wypadku przy pracy

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA D D D D M M. noworodka. Pobyt na oddziale intensywnej terapii Zgon w wyniku wypadku przy pracy Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie WATA S.A. Prosimy o wypełnianie drukowanymi literami. I. Numer polisy Jeśli polisa została zawarta w zakładzie pracy. Nazwa ubezpieczającego (osoba/ firma która zawarła

Bardziej szczegółowo

INSTRUKCJA POSTĘPOWANIA W PRZYPADKU ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA oraz WYKAZ DOKUMENTÓW NIEZBĘDNYCH DO ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA w ubezpieczeniach grupowych

INSTRUKCJA POSTĘPOWANIA W PRZYPADKU ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA oraz WYKAZ DOKUMENTÓW NIEZBĘDNYCH DO ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA w ubezpieczeniach grupowych INSTRUKCJA POSTĘPOWANIA W PRZYPADKU ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA oraz WYKAZ DOKUMENTÓW NIEZBĘDNYCH DO ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA w ubezpieczeniach grupowych 1. Prosimy skontaktować się z osobą obsługującą ubezpieczenie

Bardziej szczegółowo

Wykaz dokumentów dla poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych Ubezpieczenia Grupowe

Wykaz dokumentów dla poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych Ubezpieczenia Grupowe Wykaz dokumentów dla poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych Ubezpieczenia Grupowe 1. Śmierć Ubezpieczonego/Śmierć Ubezpieczonego na skutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu, wypełniony przez każdego z Uposażonych

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA (uniwersalny)

FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA (uniwersalny) Strona 1 z 7 Numer certyfikatu/ wniosku/ polisy: FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA (uniwersalny) Rodzaj ubezpieczenia: ochronne inwestycyjne pracownicze Po wypełnieniu prosimy o wysłanie listem poleconym

Bardziej szczegółowo

PROCES OBSŁUGI ROSZCZEŃ ZGŁASZANYCH DO HDI-GERLING ŻYCIE TOWARZYSTWA UBEZPIECZEŃ S.A. MATERIAŁ INFORMACYJNY

PROCES OBSŁUGI ROSZCZEŃ ZGŁASZANYCH DO HDI-GERLING ŻYCIE TOWARZYSTWA UBEZPIECZEŃ S.A. MATERIAŁ INFORMACYJNY PROCES OBSŁUGI ROSZCZEŃ ZGŁASZANYCH DO HDI-GERLING ŻYCIE TOWARZYSTWA UBEZPIECZEŃ S.A. MATERIAŁ INFORMACYJNY W celu szybkiego odszukania danego zagadnienia należy ustawić kursor na wybranym haśle, a następnie

Bardziej szczegółowo

DOKUMENTY WYMAGANE PRZY ZGŁOSZENIU ROSZCZENIA Z TYTUŁU POCZTOWEGO PRACOWNICZEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE

DOKUMENTY WYMAGANE PRZY ZGŁOSZENIU ROSZCZENIA Z TYTUŁU POCZTOWEGO PRACOWNICZEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE DOKUMENTY WYMAGANE PRZY ZGŁOSZENIU ROSZCZENIA Z TYTUŁU POCZTOWEGO PRACOWNICZEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE Formy zgłoszenia W przypadku wystąpienia jakiegokolwiek zdarzenia ubezpieczeniowego objętego umową

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenia można dokonać:

Zgłoszenia można dokonać: Jeśli chcesz zgłosić roszczenie z polisy grupowego ubezpieczenia na życie poniżej przedstawiamy wykaz dokumentów jaki należy dołączyć do formularza zgłoszenia roszczenia. Formularz dostępny jest w zakładce

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA (uniwersalny)

FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA (uniwersalny) Strona 1 z 7 Numer certyfikatu/ wniosku/ polisy: FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA (uniwersalny) Rodzaj ubezpieczenia: ochronne inwestycyjne pracownicze Po wypełnieniu prosimy o złożenie Formularza wraz

Bardziej szczegółowo

Czerwiec 2013r. Generali Życie T.U. S.A. ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, Tel. 0 801 343 343, +48 22 543 05 43, Fax.

Czerwiec 2013r. Generali Życie T.U. S.A. ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, Tel. 0 801 343 343, +48 22 543 05 43, Fax. ZASADY ZGŁASZANIA ROSZCZEŃ Z TYTUŁU GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE Czerwiec 2013r. Generali Życie T.U. S.A. ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, Tel. 0 801 343 343, +48 22 543 05 43, Fax. +48 22 543 09

Bardziej szczegółowo

Szanowni Państwo, W celu usprawnienia współpracy przedstawiamy poniżej dane osób zajmujących się obsługą ubezpieczeń grupowych:

Szanowni Państwo, W celu usprawnienia współpracy przedstawiamy poniżej dane osób zajmujących się obsługą ubezpieczeń grupowych: Szanowni Państwo, Dziękujemy za wybór Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie WARTA S.A. i okazane nam zaufanie. Mamy nadzieję, że poziomem i jakością świadczonych usług potwierdzamy trafność podjętej przez Państwa

Bardziej szczegółowo

Zobacz, jakie dokumenty są niezbędne do rozpatrzenia roszczeń z ubezpieczeń grupowych i osobowych.

Zobacz, jakie dokumenty są niezbędne do rozpatrzenia roszczeń z ubezpieczeń grupowych i osobowych. Dokumenty niezbędne do rozpatrzenia roszczenia Zobacz, jakie dokumenty są niezbędne do rozpatrzenia roszczeń z ubezpieczeń grupowych i osobowych. Allianz Rodzina > wykaz wymaganych dokumentów - ściąga

Bardziej szczegółowo

Manual Roszczenia (dotyczy ubezpieczeń grupowych i indywidualnych)

Manual Roszczenia (dotyczy ubezpieczeń grupowych i indywidualnych) Manual Roszczenia (dotyczy ubezpieczeń grupowych i indywidualnych) I. JAK WYPEŁNIAĆ WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Poprawie wypełniony wniosek o wypłatę świadczenia powinien zawierać następujące dane: -

Bardziej szczegółowo

WYKAZ DOKUMENTÓW WYMAGANYCH DLA POSZCZEGÓLNYCH ZDARZEŃ UBEZPIECZENIOWYCH UBEZPIECZENIA GRUPOWE

WYKAZ DOKUMENTÓW WYMAGANYCH DLA POSZCZEGÓLNYCH ZDARZEŃ UBEZPIECZENIOWYCH UBEZPIECZENIA GRUPOWE WYKAZ DOKUMENTÓW WYMAGANYCH DLA POSZCZEGÓLNYCH ZDARZEŃ UBEZPIECZENIOWYCH UBEZPIECZENIA GRUPOWE 1. Śmierć Ubezpieczonego/Śmierć Ubezpieczonego na skutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu (wypełniony przez każdego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Prosimy wypełnić drukowanymi literami Numer polisy dokument poufny 1.ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU Śmierci Śmierci wskutek nieszczęś liwego wypadku Dożycia Przejęcia opłacania składek

Bardziej szczegółowo

Wymagane dokumenty. akt zgonu Ubezpieczonego

Wymagane dokumenty. akt zgonu Ubezpieczonego Lp. Zdarzenie Wymagane dokumenty akt u 1 kompletna dokumentacja medyczna związana z z dotychczas rozpoznanymi schorzeniami u oraz dotyczącej udzielanych dotychczas świadczeń zdrowotnych akt u 2 w wypadku

Bardziej szczegółowo

Wykaz wymaganych dokumentów w przypadku poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych Ubezpieczenia Indywidualne

Wykaz wymaganych dokumentów w przypadku poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych Ubezpieczenia Indywidualne Wykaz wymaganych dokumentów w przypadku poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych Ubezpieczenia Indywidualne 1. Śmierć Ubezpieczonego/Śmierć Ubezpieczonego wskutek Nieszczęśliwego Wypadku, wypełniony przez

Bardziej szczegółowo

Szacunkowa kwotacja w ramach programu MSP w ramach Grupowego Ubezpieczenia na Życie "WARTA EKSTRABIZNES PLUS" FUNDACJA PRESS CLUB

Szacunkowa kwotacja w ramach programu MSP w ramach Grupowego Ubezpieczenia na Życie WARTA EKSTRABIZNES PLUS FUNDACJA PRESS CLUB Zdarzenie WARIANT 1 WARIANT 2 skumulowane wysokości świadczeń przy zajściu danego zdarzenia skumulowane wysokości świadczeń przy zajściu danego zdarzenia zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego

Bardziej szczegółowo

Marzec 2015 r. Generali Życie T.U. S.A. ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, Tel. 913 913913, Fax. +48 225430908

Marzec 2015 r. Generali Życie T.U. S.A. ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, Tel. 913 913913, Fax. +48 225430908 ZASADY ZGŁASZANIA ROSZCZEŃ Z TYTUŁU GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE Marzec 2015 r. - 1 - ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, Tel. 913 913913, Fax. +48 225430908 I. POWIADAMIANIE TOWARZYSTWA O ROSZCZENIU

Bardziej szczegółowo

Druki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów.

Druki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów. Szanowni Państwo, Likwidacja szkód będzie prowadzona zgodnie z postanowieniami OWU Benefit Complex Plus, oraz postanowieniami dodatkowymi lub odmiennymi od OWU Benefit Complex Plus do niniejszej Umowy.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA. Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA. Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS Wniosek o wypłatę świadczenia należy przesłać na następujący adres: Raiffeisen-Leasing Polska S.A. ul. Prosta 51 00-838 Warszawa

Bardziej szczegółowo

Informacja do Ogólne Warunki Ubezpieczenia Grupowe Ubezpieczenie na Życie WARTA EKSTRABIZNES PLUS zatwierdzonych Uchwałą nr 213/2012 Zarządu TUnŻ

Informacja do Ogólne Warunki Ubezpieczenia Grupowe Ubezpieczenie na Życie WARTA EKSTRABIZNES PLUS zatwierdzonych Uchwałą nr 213/2012 Zarządu TUnŻ Informacja do Ogólne Warunki Ubezpieczenia Grupowe Ubezpieczenie na Życie WARTA EKSTRABIZNES PLUS zatwierdzonych Uchwałą nr 213/2012 Zarządu TUnŻ WARTA S.A. z dnia 13 listopada 2012 roku i mających zastosowanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA 2. W celu uniknięcia wydłużenia procesu rozpatrywania roszczenia prosimy upewnić się, że wniosek został wypełniony kompletnie i dołączone zostały wszystkie wymagane dokumenty

Bardziej szczegółowo

Wykaz dokumentów dla poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych Ubezpieczenia Indywidualne

Wykaz dokumentów dla poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych Ubezpieczenia Indywidualne Wykaz dokumentów dla poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych Ubezpieczenia Indywidualne 1. Śmierć Ubezpieczonego/Śmierć Ubezpieczonego na skutek nieszczęśliwego wypadku, wypełniony przez każdego z Uposażonych

Bardziej szczegółowo

WARTA DLA CIEBIE I RODZINY

WARTA DLA CIEBIE I RODZINY PROGRAM UBEZPIECZENIOWY WARTA DLA CIEBIE I DLA KOGO? Warta dla Ciebie i Rodziny to ubezpieczenie o charakterze ochronnym o szerokim zakresie, obejmującym zdarzenia wypadkowe, chorobowe i rodzinne. Program

Bardziej szczegółowo

INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA DRUKÓW ZGŁOSZEŃ ROSZCZEŃ

INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA DRUKÓW ZGŁOSZEŃ ROSZCZEŃ INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA DRUKÓW ZGŁOSZEŃ ROSZCZEŃ Zasady ogólne: 1. Formularze zgłoszeń roszczeń mają zastosowanie we wszystkich ubezpieczeniach PZU Życie SA odpowiednio do rodzaju zdarzenia. 2. W druku

Bardziej szczegółowo

Grupowe Ubezpieczenie na Życie Multiochrona program Extra Grupa OVB

Grupowe Ubezpieczenie na Życie Multiochrona program Extra Grupa OVB MATERIAŁ POMOCNICZY DLA AGENTÓW OVB ALLFINANZ POLSKA Grupowe Ubezpieczenie na Życie Multiochrona program Extra Grupa OVB 1. INFORMACJE WSTĘPNE Program ubezpieczenia grupowego Extra Grupa OVB bazuje na

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie

Bardziej szczegółowo

Nr tel

Nr tel ZGŁASZANIE SZKÓD Z UBEZPIECZENIA L4 Likwidacja szkód będzie prowadzona zgodnie z postanowieniami OWU Benefit Complex Plus, oraz postanowieniami dodatkowymi lub odmiennymi od OWU Benefit Complex Plus do

Bardziej szczegółowo

BRE Ubezpieczenia TU S.A.

BRE Ubezpieczenia TU S.A. BRE Ubezpieczenia TU S.A. NR POLISY GENERALNEJ: 9000012/9000032/9000064** WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PODRÓŻNEGO/PODRÓZNEGO PLATINUM DLA KLIENTÓW MBANKU S.A. IMIĘ I NAZWISKO

Bardziej szczegółowo

2 Struktura organizacyjna pionu obsługi świadczeń. Opis procesu obsługi świadczeń w UNIQA TU na Życie S.A.

2 Struktura organizacyjna pionu obsługi świadczeń. Opis procesu obsługi świadczeń w UNIQA TU na Życie S.A. Opis procesu obsługi świadczeń w UNIQA TU na Życie S.A. 1 Niniejszy dokument opisuje proces obsługi świadczeń, w szczególności przedstawiając: strukturę organizacyjną pionu obsługi świadczeń; kanały zgłaszania

Bardziej szczegółowo

KARENCJE MSP 5.1 PRACOWNICY

KARENCJE MSP 5.1 PRACOWNICY dotychczas UBEZPIECZENI Dla wszystkich, bez względu na formę zatrudnienia zniesienie karencji w dacie startu Polisy na ryzyka: zaliczenie stażu Na nowe ryzyka: KARENCJE MSP 5.1 PRACOWNICY dotychczas NIEUBEZPIECZENI

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDANYCH PRZEZ MBANK S.A.

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDANYCH PRZEZ MBANK S.A. NR POLISY GENERALNEJ: 9000093 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDANYCH PRZEZ MBANK S.A. IMIĘ I NAZWISKO OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036176941 EDU-A/P numer 041271

Bardziej szczegółowo

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA wydane dla potrzeb zespołu do spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA wydane dla potrzeb zespołu do spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności data... miejscowość... stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA wydane dla potrzeb zespołu do spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności Imię

Bardziej szczegółowo

Wpisać cyframi: dzień/miesiąc/rok MIEJSCE URODZENIA OBYWATELSTWO SERIA I NR DOK.TOŻSAMOŚCI

Wpisać cyframi: dzień/miesiąc/rok MIEJSCE URODZENIA OBYWATELSTWO SERIA I NR DOK.TOŻSAMOŚCI ADNOTACJE URZĘDOWE Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (dotyczy osób powyżej 16 roku życia) Nr sprawy: / Uwaga! Pola w rubrykach należy wypełnić czytelnie, pismem drukowanym, dużymi

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA

WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA ..., dnia... (miejscowość) POWIATOWY ZESPÓŁ DS. ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI 42-600 Tarnowskie Góry, ul. Sienkiewicza 16 tel. 381-81-02; 381-87-64; tel.: 381-87-60 Nr sprawy ON.8321. WNIOSEK W SPRAWIE

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu Niepełnosprawności. Nr sprawy : ZON.433..

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu Niepełnosprawności. Nr sprawy : ZON.433.. Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu Niepełnosprawności Nr sprawy : ZON.433....dnia Imię i nazwisko Nazwisko rodowe Data i miejsce urodzenia. Adres zamieszkania.. Tel. Adres pobytu Nr PESEL. Dokument

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY

WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY Instrukcja wypełniania Wypełnij ten wniosek, jeżeli starasz się o zasiłek pogrzebowy. Ustalimy Twoje prawo do zasiłku i jego wysokość. 1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI 2. Pola

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POBYTU W SZPITALU LEASINGOBIORCÓW, POŻYCZKOBIORCÓW IDEA LEASING

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POBYTU W SZPITALU LEASINGOBIORCÓW, POŻYCZKOBIORCÓW IDEA LEASING WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POBYTU W SZPITALU LEASINGOBIORCÓW, POŻYCZKOBIORCÓW IDEA LEASING Wypełniony formularz należy przesłać na adres: Sopockie Towarzystwo

Bardziej szczegółowo

Grupowe ubezpieczenie na życie i zdrowie Opieka Medyczna S, grupowe ubezpieczenie lekowe OPIEKA MEDYCZNA Składka (życie) zł Składka (zdrowie) zł

Grupowe ubezpieczenie na życie i zdrowie Opieka Medyczna S, grupowe ubezpieczenie lekowe OPIEKA MEDYCZNA Składka (życie) zł Składka (zdrowie) zł Nr polisy Nr deklaracji DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE I ZDROWIE OPIEKA MEDYCZNA S, GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA LEKOWEGO OPIEKA MEDYCZNA I UBEZPIECZEŃ DODATKOWYCH Zmiana deklaracji

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY

WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY Instrukcja wypełniania Wypełnij ten wniosek, jeżeli starasz się o zasiłek pogrzebowy. 1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI 2. Pola wyboru zaznacz znakiem X 3. Wypełnij kolorem czarnym

Bardziej szczegółowo

I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY DOTYCZĄCE ZASTRZEŻENIA NA JEGO RZECZ OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ (OBJĘCIA OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ):

I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY DOTYCZĄCE ZASTRZEŻENIA NA JEGO RZECZ OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ (OBJĘCIA OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ): WNIOSEK O PRZYSTĄPIENIE DO UMOWY UBEZPIECZENIA GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE KREDYTOBIORCÓW LUB POŻYCZKOBIORCÓW BEZPIECZNY KREDYT SANTANDER CONSUMER BANK I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY

Bardziej szczegółowo

ZAWIADOMIENIE O WYPADKU (przed wypełnieniem formularza prosimy o zapoznanie się z Informacją, zamieszczoną w jego końcowej części)

ZAWIADOMIENIE O WYPADKU (przed wypełnieniem formularza prosimy o zapoznanie się z Informacją, zamieszczoną w jego końcowej części) ZAWIADOMIENIE O WYPADKU (przed wypełnieniem formularza prosimy o zapoznanie się z Informacją, zamieszczoną w jego końcowej części) DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO 01. Numer PESEL (1) 02. Płeć (wpisać:

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży

Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży W celu umożliwienia nam szybkiego i właściwego rozpatrzenia roszczenia, prosimy o dokładne wypełnienie załączonego formularza. A Informacje ogólne

Bardziej szczegółowo

Miejscowość..., dnia...200...r.

Miejscowość..., dnia...200...r. WNIOSEK w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Uwaga : wszystkie punkty formularza należy dokładnie wypełnić dużymi drukowanymi literami! Nr sprawy... Miejscowość..., dnia...200...r.

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036374593 EDU-A/P numer 042977

Bardziej szczegółowo

Wpisać cyframi: dzień/miesiąc/rok MIEJSCE URODZENIA OBYWATELSTWO SERIA I NR DOK.TOŻSAMOŚCI

Wpisać cyframi: dzień/miesiąc/rok MIEJSCE URODZENIA OBYWATELSTWO SERIA I NR DOK.TOŻSAMOŚCI ADNOTACJE URZĘDOWE Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności (dotyczy osób do 16 roku życia) Nr sprawy: / Uwaga! Pola w rubrykach należy wypełnić czytelnie, pismem drukowanym, dużymi literami DANE

Bardziej szczegółowo

OWU grupowe i indywidualne ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków

OWU grupowe i indywidualne ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków Wykaz postanowień umownych OWU grupowe i Indywidualne ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków (zatwierdzone uchwałą Zarządu Concordia Polska TUW nr 28/2010 z 17.08.2010 r.) zgodnie z Rozporządzeniem

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036456719 EDU-A/P numer 043668

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100027039037 EDU-A/P numer 031839

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACYJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACYJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACYJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM (wypełnia osoba niepełnosprawna lub, w przypadku osoby niepełnoletniej,

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia Numer polisy Numer deklaracji DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia I UBEZPIECZEŃ DODATKOWYCH

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności POWIATOWY ZESPÓŁ DO SPRAW ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI W MALBORKU Nr sprawy.. Miejscowość i data... Imię/imiona i nazwisko PESEL Dokładny adres zameldowania Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

Bardziej szczegółowo

Toruń dnia 01-09-2014

Toruń dnia 01-09-2014 Toruń dnia 01-09-2014 Odpowiedzi na pytania Wykonawców w postępowaniu na wykonanie usługi GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE PRACOWNIKÓW ICH WSPÓŁMAŁŻONKÓW, PARTNERÓW ŻYCIOWYCH ORAZ PEŁNOLETNICH DZIECI SAMODZIELNEGO

Bardziej szczegółowo

WAŻNE PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZYMI INFORMACJAMI

WAŻNE PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZYMI INFORMACJAMI Po wypełnieniu prosimy o przesłanie formularza na adres: Genworth Financial, Departament Obsługi Roszczeń, ul. Emilii Plater 53, 12 piętro, 00-113 Warszawa WAŻNE PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZYMI INFORMACJAMI

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Nr sprawy: Data wpływu wniosku do PCPR Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY. Rodzaj części zamówienia, której wykonanie wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcom

FORMULARZ OFERTOWY. Rodzaj części zamówienia, której wykonanie wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcom .. pieczęć Wykonawcy FORMULARZ OFERTOWY 1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z warunkami udzielenia zamówienia publicznego na: Usługę grupowego ubezpieczenia na życie pracowników Samodzielnego Publicznego

Bardziej szczegółowo

Dane dziecka Wypełnić w przypadku, gdy wniosek dotyczy dziecka (osoby niepełnosprawnej do lat 18)

Dane dziecka Wypełnić w przypadku, gdy wniosek dotyczy dziecka (osoby niepełnosprawnej do lat 18) ...... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu nr wniosku wg rejestru Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Towarowa 4-6, 87-100 Toruń WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ŚWIADCZENIE REHABILITACYJNE. 05. Imię pierwsze 06. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

WNIOSEK O ŚWIADCZENIE REHABILITACYJNE. 05. Imię pierwsze 06. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) WNIOSEK O ŚWIADCZENIE REHABILITACYJNE DANE IDENTYFIKACYJNE ŚWIADCZENIOBIORCY 01. Numer PESEL (1) 02. Rodzaj dokumentu tożsamości: jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli 04. Nazwisko inny dokument 2 03.

Bardziej szczegółowo

1) numer kolejny wpisu, 2) datę wystawienia recepty,

1) numer kolejny wpisu, 2) datę wystawienia recepty, Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 17 maja 2012 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2012 r., poz. 583),

Bardziej szczegółowo

okresowo do bezterminowo

okresowo do bezterminowo ZAŁĄCZNIK NR 1 wpływu: Godzina wpływu: MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W DĄBROWIE GÓRNICZEJ Nr wniosku TR/DZ*/ / Nr sprawy DdRS.6100. / Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WYPEŁNIAĆ DOKŁADNIE (WSZYSTKIE POZYCJE) DRUKOWANYMI LITERAMI, W RAZIE NIE UZUPEŁNIENIA KTÓREJKOLWIEK POZYCJI WNIOSEK ZOSTANIE ODESŁANY W CELU UZUPEŁNIENIA WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O STOPNIU

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy..., dnia... Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności ul. Wałowa 30, 44-300 Wodzisław Śl.

Nr sprawy..., dnia... Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności ul. Wałowa 30, 44-300 Wodzisław Śl. Nr sprawy....., dnia... Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności ul. Wałowa 30, 44-300 Wodzisław Śl. WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Dane wnioskodawcy: Nazwisko

Bardziej szczegółowo

ZMIANY DO SIWZ NR 344/29/11/2012/N/WROCŁAW

ZMIANY DO SIWZ NR 344/29/11/2012/N/WROCŁAW SUPRA BROKERS Strona 1 z 5 F178 Wrocław, 17.12.2012 roku Do uczestników przetargu nieograniczonego na usługę grupowego ubezpieczenia na życie i zdrowie pracowników oraz członków rodzin pracowników Prokuraturze

Bardziej szczegółowo

ZO.70-. /15 Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności

ZO.70-. /15 Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności . dnia r. (miejscowość) (miejscowość) (data) Miejsce na adnotacje urzędowe Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Suchej Beskidzkiej ZO.70-. /15 Wniosek o wydanie orzeczenia o

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTY ( po zmianie) Nazwa;. Siedziba ;... Adres poczty elektronicznej. Strona internetowa;.. Numer telefonu... Numer faksu... Nr REGON..

FORMULARZ OFERTY ( po zmianie) Nazwa;. Siedziba ;... Adres poczty elektronicznej. Strona internetowa;.. Numer telefonu... Numer faksu... Nr REGON.. Załącznik nr 3 do SIWZ FORMULARZ OFERTY ( po zmianie) Dane Wykonawcy Nazwa;. Siedziba ;... Adres poczty elektronicznej. Strona internetowa;.. Numer telefonu..... Numer faksu... Miejsce i numer rejestracji

Bardziej szczegółowo

Dane osoby zainteresowanej: Dane przedstawiciela ustawowego: Miejsce na adnotacje urzędowe. Przyjęcie wniosku. Dokonano przeglądu wniosku:

Dane osoby zainteresowanej: Dane przedstawiciela ustawowego: Miejsce na adnotacje urzędowe. Przyjęcie wniosku. Dokonano przeglądu wniosku: Miejsce na adnotacje urzędowe Dokonano przeglądu wniosku: Przyjęcie wniosku. dnia: osoba: PZOON.8321.3.. Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Grodzisku Wielkopolskim, ul. Mossego

Bardziej szczegółowo

Serdecznie witamy w gronie Klientów LUX MED Ubezpieczenia.

Serdecznie witamy w gronie Klientów LUX MED Ubezpieczenia. Przewodnik Ubezpieczonego Serdecznie witamy w gronie Klientów LUX MED Ubezpieczenia. Zapewniamy, że dołożymy wszelkich starań, aby spełnić Państwa oczekiwania. W specjalnie przygotowanym Przewodniku Ubezpieczonego

Bardziej szczegółowo

I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o działalności ubezpieczeniowej)

I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o działalności ubezpieczeniowej) Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Pracowników i Ich Rodzin HESTIA RODZINA data wejścia w życie o.w.u. 10 sierpnia 2007 r. I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o działalności

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (dla osób powyżej 16 roku życia)

WNIOSEK w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (dla osób powyżej 16 roku życia) WNIOSEK w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (dla osób powyżej 16 roku życia) Nr sprawy... Uwaga : WSZYSTKIE PUNKTY FORMULARZA NALEŻY DOKŁADNIE WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI,

Bardziej szczegółowo

MASTERCARD EUROPE FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA Bank Zachodni WBK S.A. World MasterCard - Numer polisy 0202008101 INFORMACJE OGÓLNE

MASTERCARD EUROPE FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA Bank Zachodni WBK S.A. World MasterCard - Numer polisy 0202008101 INFORMACJE OGÓLNE INFORMACJE OGÓLNE Zgłoszenie roszczenia powinno zostać przesłane do : Chartis Europe Spółka Akcyjna Oddział w Polsce Dział Likwidacji Szkód NNW Saski Point Ul. Marszałkowska 111 00-102 Warszawa Polska

Bardziej szczegółowo

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Rodzaj

Bardziej szczegółowo

Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia (wypełnia tylko jeden lekarz) wydane dla potrzeb Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności

Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia (wypełnia tylko jeden lekarz) wydane dla potrzeb Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności Stempel zakładu opieki zdrowotnej... lub praktyki lekarskiej (miejscowość i data) Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia (wypełnia tylko jeden lekarz) wydane dla potrzeb Zespołu do Spraw Orzekania o

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100037255114 EDU-A/P numer 047089

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Łańcucie został powołany Uchwałą Rady Powiatu Łańcuckiego

Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Łańcucie został powołany Uchwałą Rady Powiatu Łańcuckiego Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Łańcucie Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Łańcucie został powołany Uchwałą Rady Powiatu Łańcuckiego Obowiązujące druki w celu

Bardziej szczegółowo

Oświadczenie ..,. (Miejscowość, data) (Imię nazwisko) (Adres zamieszkania) (Podpis wnioskodawcy)

Oświadczenie ..,. (Miejscowość, data) (Imię nazwisko) (Adres zamieszkania) (Podpis wnioskodawcy) ..,. (Miejscowość, data) (Imię nazwisko).. (Adres zamieszkania) Oświadczenie Oświadczam, iż wniosek z dnia.., o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności/ o stopniu niepełnosprawności/ o wskazaniach do ulg

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON do nabycia przez osoby niepełnosprawne sprzętu rehabilitacyjnego

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON do nabycia przez osoby niepełnosprawne sprzętu rehabilitacyjnego MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Sosnowcu W SOSNOWCU - Wniosek złożono Nr sprawy: w dniu... Wypełnia MOPS WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON do nabycia przez

Bardziej szczegółowo

GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DLA PRACOWNIKÓW MBP TYCHY ICH WSPÓŁMAŁŻONKÓW I PEŁNOLETNICH DZIECI

GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DLA PRACOWNIKÓW MBP TYCHY ICH WSPÓŁMAŁŻONKÓW I PEŁNOLETNICH DZIECI GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DLA PRACOWNIKÓW MBP TYCHY ICH WSPÓŁMAŁŻONKÓW I PEŁNOLETNICH DZIECI 1. Przedmiotem jest usługa grupowego ubezpieczenia na życie pracowników MBP Tychy ich współmałżonków i

Bardziej szczegółowo

5. Przewidywany koszt realizacji zadania:...

5. Przewidywany koszt realizacji zadania:... data wpływu.. WNIOSEK Nr wniosku. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny. 1. Dane Wnioskodawcy: Imię i Nazwisko PESEL

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACYJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACYJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACYJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM (wypełnia osoba niepełnosprawna lub, w przypadku osoby niepełnoletniej,

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem)

Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku-Kamiennej 26-110 Skarżysko-Kamienna, Plac Floriański 1, tel. 041 252 19 53 e-mail: pcpr.sko@wp.pl www.pcprskarzysko.pl Nr.. WNIOSEK o przyznanie dofinansowania

Bardziej szczegółowo

PODANIE O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA

PODANIE O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA Nr zgłoszenia (ID) Wypełnia jednostka Data założenia Godzina PODANIE O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA prowadzonego przez Gminę Miasto Koszalin 1) Wydrukowane i podpisane podanie należy złożyć w przedszkolu,

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności . dnia r. (miejscowość) (miejscowość) (data) Miejsce na adnotacje urzędowe Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Suchej Beskidzkiej ZO.71-./14 Wniosek o wydanie orzeczenia o

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY. Zamawiający: Skarb Państwa - Świętokrzyski Urząd Wojewódzki w Kielcach, Al. IX Wieków Kielc 3, 25-516 Kielce

FORMULARZ OFERTOWY. Zamawiający: Skarb Państwa - Świętokrzyski Urząd Wojewódzki w Kielcach, Al. IX Wieków Kielc 3, 25-516 Kielce Załącznik nr 2 do SIWZ Znak: AG.I.272.1.46.2012 FORMULARZ OFERTOWY Zamawiający: Skarb Państwa - Świętokrzyski Urząd Wojewódzki w Kielcach, Al. IX Wieków Kielc 3, 25-516 Kielce W związku z ogłoszeniem o

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY Prosimy o wypełnienie wniosku na komputerze lub czytelnie pismem ręcznym (w miarę możliwości drukowanymi literami). Prosimy o przekreślenie rubryk zawierających informacje,

Bardziej szczegółowo

Instrukcja zgłaszania roszczeń. Generali Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.

Instrukcja zgłaszania roszczeń. Generali Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Ubezpieczyciel Generali Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Generali Życie T.U S.A. ul. Postępu 15B 02-676 Warszawa Zgłoszenia roszczenia można dokonać: Pocztą elektroniczną na adres: szkody.zycie@generali.pl

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036943758 EDU-A/P numer 045883

Bardziej szczegółowo

WARTA DLA CIEBIE I RODZINY

WARTA DLA CIEBIE I RODZINY WARTA DLA CIEBIE I RODZINY 11.03.2014 aktualizacja listopad 2014 WARTA DLA CIEBIE I RODZINY DLACZEGO WARTO? MOŻESZ ZAROBIĆ DODATKOWE PIENIĄDZE!!! PODNIEŚĆ STANDARD ŻYCIA! REALIZOWAĆ MARZENIA! UMACNIAĆ

Bardziej szczegółowo

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** Tak (podać rok)... Nie

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** Tak (podać rok)... Nie Nr sprawy... Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych ( wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny)

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O STOPNIU NIEPELNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osoby która ukończyła 18 rok życia) Nr sprawy:...

WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O STOPNIU NIEPELNOSPRAWNOŚCI (dotyczy osoby która ukończyła 18 rok życia) Nr sprawy:... WYPEŁNIAĆ DOKŁADNIE (WSZYSTKIE POZYCJE) DRUKOWANYMI LITERAMI, W RAZIE NIE UZUPEŁNIENIA KTÓREJKOLWIEK POZYCJI WNIOSEK ZOSTANIE ODESŁANY W CELU UZUPEŁNIENIA WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O STOPNIU

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ WYWIADU ADOPCYJNEGO. I. Dane osobowe kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka

KWESTIONARIUSZ WYWIADU ADOPCYJNEGO. I. Dane osobowe kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka ... (pieczęć ośrodka adopcyjnego) KWESTIONARIUSZ WYWIADU ADOPCYJNEGO I. Dane osobowe kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka 1. Kandydatka Imię i nazwisko... Nazwisko rodowe... Obywatelstwo...

Bardziej szczegółowo

1 S t r o n a. I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej. Imię, imiona Nazwisko. Data urodzenia w. Dowód osobisty: seria nr. wydany w dniu przez PESEL

1 S t r o n a. I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej. Imię, imiona Nazwisko. Data urodzenia w. Dowód osobisty: seria nr. wydany w dniu przez PESEL 1 S t r o n a POWIATOWE PCPR.8213.SR... CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul. Szpitalna 32, 88-400 żnin tel. 52 30 30 169 jednostka rozpatrująca wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Nr sprawy: Data wpływu wniosku do PCPR Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny 1 S t r o n a POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul. Szpitalna 32, 88-400 żnin tel. 52 30 30 169 jednostka rozpatrująca wniosek WNIOSEK PCPR.8213.SR.2016 o dofinansowanie ze środków Państwowego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1 Nr sprawy ON.8213.SRPO-../20........ pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu

Bardziej szczegółowo

Ostrowiec Św., dn.: r.

Ostrowiec Św., dn.: r. Ostrowiec Św., dn.: 15.04.2016 r. Dotyczy: odpowiedzi na zapytania Wykonawców w postępowaniu na Ubezpieczenie grupowe na życie pracowników, współmałżonków oraz pełnoletnich dzieci pracowników Miejskich

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ODSZKODOWANIA. Numer szkody:... Numer polisy... (wypełnia ubezpieczyciel)

WNIOSEK O WYPŁATĘ ODSZKODOWANIA. Numer szkody:... Numer polisy... (wypełnia ubezpieczyciel) WNIOSEK O WYPŁATĘ ODSZKODOWANIA w ramach Umowy grupowego ubezpieczenia do kart płatniczych Getin Noble Banku S.A. Numer szkody:... Numer polisy... (wypełnia ubezpieczyciel) I. Data zdarzenia: - -...,...

Bardziej szczegółowo

OWU stosowane do umów ubezpieczenia grupowego na życie

OWU stosowane do umów ubezpieczenia grupowego na życie Wykaz postanowień umownych OWU stosowane do umów ubezpieczenia grupowego na życie (zatwierdzone uchwałą Zarządu WTUŻiR Concordia Capital SA nr 11/2010 z 17.08.2010 r.) zgodnie z Rozporządzeniem Ministra

Bardziej szczegółowo

Wniosek w sprawie wydania orzeczenia o niepełnosprawności (dotyczy osoby, która nie ukończyła 16 roku życia)

Wniosek w sprawie wydania orzeczenia o niepełnosprawności (dotyczy osoby, która nie ukończyła 16 roku życia) Fr-Po/PZN-1/2 (C) Lubin, dnia... Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Lubinie Nr akt PZN.8321.2... Nr wniosku... Wniosek w sprawie wydania orzeczenia o niepełnosprawności (dotyczy

Bardziej szczegółowo