(nazwisko i imię kandydata/kandydatki) (data urodzenia kandydata/kandydatki. (Adres zamieszkania kandydata/kandydatki) Klasa.. Wychowawca...

Transkrypt

1 Gorlice, dnia WNIOSEK O PRZYJĘCIE Świetlicy Szkolnej w Miejskim Zespole Szkół nr 6 w roku szkolnym 2017/2018 Zwracam się z prośbą o przyjęcie do Świetlicy Szkolnej w Miejskim Zespole Szkół nr 6w Gorlicach (nazwisko i imię kandydata/kandydatki) Urodzonej/urodzonego (data urodzenia kandydata/kandydatki Zamieszkałej/zamieszkałego (Adres zamieszkania kandydata/kandydatki) Klasa.. Wychowawca... Matka / opiekun prawny Ojciec / opiekun prawny Imię i Nazwisko Adres zamieszkania Telefon (o ile posiadają) Adres poczty elektronicznej (o ile posiadają) Dziecko będzie korzystało z opieki wychowawczej w świetlicy/można uzupełnić we wrześniu/:(jeśli dziecko będzie przyprowadzane do świetlicy w godzinach porannych, a następnie po zajęciach lekcyjnych będzie w świetlicy oczekiwało na przyjście opiekunów, należy zaznaczyć odpowiedź pierwszą i drugą ze wskazaniem orientacyjnej godziny odbierania dziecka) 1

2 Czas pobytu dziecka w świetlicy: Dzień tygodnia Rano -od godz. Po południu -do godz. Poniedziałek Wtorek Środa Czwartek Piątek Czy dziecko powinno odrabiać lekcje w świetlicy? (proszę zaznaczyć jedną odpowiedź) tak, jeśli chce nie Czy dziecko będzie w szkole jadło obiady? tak nie W jakich zajęciach w ramach działalności świetlicy dziecko chciałoby brać udział?... Dziecko będzie opuszczać świetlicę: ( proszę zaznaczyć-podkreślić jedną odpowiedź ) 1. samodzielnie ( dzieci powyżej 7 roku życia) W przypadku zgody na samodzielny powrót dziecka do domu, rodzice (opiekunowie prawni) zobowiązani są wypełnić poniższe /oświadczenie: ( do uzupełnienia we wrześniu)/ 2

3 OŚWIADCZENIE Oświadczam, że moje dziecko. może samodzielnie wychodzić ze świetlicy szkolnej. Jednocześnie informuję, że ponoszę pełną odpowiedzialność za samodzielny powrót dziecka do domu... Czytelny podpis rodziców/prawnych opiekunów/ 2.pod opieką( proszę o wypisanie wszystkich osób upoważnionych do odbierania dziecka ze świetlicy wraz ze wskazaniem stopnia pokrewieństwa czy rodzaju znajomości) Imię i nazwisko osoby upoważnionej Rodzaj pokrewieństwa lub znajomości Seria i nr dowodu osobistego Nr tel. kontaktowego Czytelny podpis rodziców/prawnych opiekunów/ UWAGA Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo dziecka od momentu jego odbioru przez wskazaną/ w tym niepełnoletnią/ powyżej, upoważnioną przez nas osobę. Dodatkowe informacje o dziecku ( stan zdrowia, alergie, zainteresowania, itp.) Czytelny podpis rodziców/prawnych opiekunów/ 3

4 KRYTERIA BRANE POD UWAGĘ PODCZAS REKRUTACJI DO ŚWIETLICY Nr Kryterium TAK NIE kryterium Dzieci z klas 1-3 szkoły podstawowej, którego obydwoje rodziców/ prawnych opiekunów, bądź 1 rodzic samotnie wychowujący dziecko, pracują, uczą się w trybie dziennym, prowadzą gospodarstwo rolne lub działalność gospodarczą. Dzieci matek lub ojców samotnie je 2 wychowującym Dzieci matek lub ojców, wobec których orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień 3 niepełnosprawności bądź całkowitą niezdolność do samodzielnej egzystencji, na podstawie odrębnych przepisów 4 Dzieci umieszczone w rodzinie zastępczej 5 Dzieci dojeżdżające do szkoły Dzieci oczekujące na zajęcia pozalekcyjne 6 organizowane w szkole Jeżeli odpowiedź na którekolwiek z pytań jest twierdząca, (tzn. zaznaczono X w kolumnie TAK) należy przedłożyć stosowne dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata wybranego lub wybranych kryteriów. Dotyczy Wymagane dokumenty kryterium nr Oświadczenie o zatrudnieniu obojga rodziców / studiowanie w trybie 1 dziennym Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka 2 orzeczeniu o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności wydane przez Zespół do Spraw Orzekania Niepełnosprawności, orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy lub orzeczenie o niezdolności do samodzielnej egzystencji wydane 3 przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych. postanowienie sadu o umieszczeniu dziecka w rodzinie zastępczej, zaświadczenie z właściwego Ośrodka Pomocy Rodzinie, umowa zawarta pomiędzy starostą właściwym ze względu na miejsce zamieszkania rodziny. 4 Oświadczenie o dojeżdżaniu dziecka do szkoły 5 Oświadczenie o oczekiwaniu przez dziecko na zajęcia pozalekcyjne organizowane na terenie szkoły 6 4

5 Punktacja za spełnienie poszczególnych kryteriów: Kryterium Punkty Oboje rodzice pracują, dotyczy również rodzica samotnie Kryterium podstawowe wychowującego dziecko Uczeń klasy pierwszej ( obojga rodziców pracujących, 30 dotyczy również rodzica samotnie wychowującego dziecko) Uczeń klasy drugiej( obojga rodziców pracujących, dotyczy 20 również rodzica samotnie wychowującego dziecko) Uczeń klasy trzeciej( obojga rodziców pracujących, dotyczy 10 również rodzica samotnie wychowującego dziecko) Dziecko samotnie wychowywane 5 Dzieci matek lub ojców, wobec których orzeczono znaczny 5 lub umiarkowany stopień niepełnosprawności bądź całkowitą niezdolność do samodzielnej egzystencji, na podstawie odrębnych przepisów Dziecko dojeżdżające 5 Dziecko oczekujące na zajęcia pozalekcyjne organizowane 5 na terenie szkoły 1. Oświadczam, świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, ze podane we wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym i zgodne z prawdą. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku dla potrzeb związanych z przyjęciem kandydata do przedszkola oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.) (data i czytelny podpis rodzica / opiekuna) Pouczenie: 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym do świetlicy. 2. Administratorem danych osobowych zawartych w we wniosku jest dyrektor zespołu szkół, do którego wniosek został zgłoszony. 5

6 PRZYJMUJĘ DO WIADOMOŚCI, ŻE: 1. O zwolnieniach dziecka z zajęć świetlicowych wychowawcy świetlicy będą powiadamiani pisemnie wyłącznie przez rodziców/prawnych opiekunów. 2. Odpowiedzialność nauczyciela wychowawcy świetlicy za dziecko rozpoczyna się z chwilą przybycia ucznia do świetlicy. 3. Dzieci są odbierane ze świetlicy szkolnej osobiście przez rodziców/prawnych opiekunów lub przez osoby upoważnione i zgłoszone pisemnie wychowawcom świetlic, innym osobom dziecko nie zostanie wydane. 4. Samodzielnie wyjść ze świetlicy może wyłącznie dziecko posiadające pisemną zgodę rodziców/prawnych opiekunów na samodzielny powrót do domu. Zgoda rodzica/prawnego opiekuna wyrażona telefonicznie nie będzie brana pod uwagę przez nauczyciela- wychowawcę świetlicy. 5. Dzieci będą wypuszczane ze świetlicy na zajęcia dodatkowe pozalekcyjne na podstawie pisemnej informacji od rodziców. 6. Rodzice dziecka (opiekunowie prawni) zobowiązani są do przestrzegania godzin otwarcia świetlicy szkolnej Czytelny podpis rodziców/prawnych opiekunów/ 6

7 WAŻNE INFORMACJE Kryteria naboru dzieci do świetlicy szkolnej: Przy kwalifikacji pierwszeństwo mają dzieci klas I-III, których obydwoje rodzice/prawni opiekunowie/ pracują (lub studiują w trybie dziennym) oraz dzieci matek lub ojców (prawnych opiekunów) samotnie je wychowujących, dzieci matek lub ojców, wobec których orzeczono umiarkowany stopień niepełnosprawności bądź całkowitą niezdolność do pracy albo niezdolność do samodzielnej egzystencji, na podstawie odrębnych przepisów, dzieci dojeżdżające do szkoły, dzieci oczekujące na zajęcia pozalekcyjne organizowane w szkole Dzieci z klas IV-VI mogą być przyjęte, gdy szkoła dysponuje wolnymi miejscami Świetlica szkolna jest czynna w godzinach W Świetlicy obowiązuje regulamin świetlicy, z którym dziecko jest zapoznawane we wrześniu. Rodzice/ prawni opiekunowie zobowiązani są do punktualnego odbioru dziecka ze świetlicy. Obowiązkiem dziecka jest zgłosić się u wychowawcy po wejściu do świetlicy. Dziecko przebywające w świetlicy zobowiązane jest do przestrzegania określonych zasad, dotyczących przede wszystkim bezpieczeństwa pobytu w świetlicy, kulturalnego zachowania się, podstawowych zasad higieny, oraz do szanowania sprzętu stanowiącego wyposażenie świetlicy. Za niszczenie przedmiotów będących wyposażeniem świetlicy odpowiedzialność materialną ponoszą rodzice/ opiekunowie. W świetlicy przez cały rok obowiązuje zmiana obuwia. Dziecko przebywające w świetlicy każdorazowo zgłasza potrzebę wyjścia ze świetlicy u wychowawcy ( np. do toalety, biblioteki, itp.) Świetlica nie ponosi odpowiedzialności za pozostawione w niej przedmioty. Prosimy, aby dzieci nie przynosiły do szkoły wartościowych przedmiotów np. telefonów komórkowych, tabletów, konsoli, itp. Rodzice/ opiekunowie prawni zobowiązani są do uzupełnienia karty zgłoszeniowej we wrześniu oraz niezwłocznej aktualizacji danych. Dzieci klas I-III ze świetlicy odbierają rodzice/ opiekunowie prawni lub osoby przez nich upoważnione pisemnym oświadczeniem. Osoba odbierająca dziecko ze świetlicy zobowiązana jest powiadomić o tym wychowawcę świetlicy. Uczniowie/powyżej 7 roku życia/, którzy posiadają pisemne pozwolenie rodziców, mogą samodzielnie wychodzić ze świetlicy do domu, muszą swoje wyjście zgłosić opiekunowi pełniącemu dyżur. O wszelkich zmianach dotyczących trybu odbierania dziecka ze świetlicy rodzice muszą powiadomić wychowawców świetlicy na piśmie z datą i podpisem. Nauczyciele- wychowawcy świetlicy współpracują z rodzicami, wychowawcami klas, pedagogiem szkolnym, psychologiem, logopedą celem rozwiązywania napotkanych trudności wychowawczych. 7

8 8