KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLENEJ

Transkrypt

1 VI. Zgoda na rozpowszechnianie wizerunku (należy zaznaczyć właściwy kwadrat) Wyrażam zgodę na bezterminowe, bezpłatne rozpowszechnianie wizerunku, utrwalonego na zdjęciach wykonanych w czasie zajęć i imprez organizowanych w świetlicy, na stronie internetowej szkoły znajdującej się pod adresem w związku z działalnością świetlicy. Nie wyrażam zgody na rozpowszechnianie wizerunku., utrwalonego na zdjęciach wykonanych w czasie zajęć i imprez organizowanych w świetlicy. VII. Informacje o ochronie danych osobowych Oświadczam, że zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych osobowych na potrzeby związane z działalnością świetlicy. Oświadczam, że przedłożone przeze mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym. VIII. Zobowiązania Zobowiązuję się do informowania o wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszym zgłoszeniu i ich aktualizowania. Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem Świetlicy i zobowiązuję się go przestrzegać. Zobowiązuje się również do odbierania mojego dziecka ze świetlicy szkolnej do godziny 18:00 i jednocześnie biorę odpowiedzialność za bezpieczeństwo mojego dziecka pozostającego na terenie szkoły po godzinach pracy świetlicy szkolnej. ZSM im. Michała Spisaka ul. Dąbskiego Dąbrowa I. Dane osobowe dziecka Imiona i nazwisko Klasa Data i miejsce urodzenia PESEL Miejsce zamieszkania KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLENEJ na rok szkolny 2014/2015 II. Dane osobowe rodziców (opiekunów prawnych) Imiona i nazwiska Adres zamieszkania, numer telefonu rodziców kontaktowego (opiekunów prawnych).... Miejsce i data podpis obojga rodziców (opiekunów prawnych) Miejsce pracy matki (opiekuna prawnego) Telefon do zakładu pracy pieczątka zakładu pracy

2 Miejsce pracy ojca (opiekuna prawnego) Telefon do zakładu pracy III. pieczątka zakładu pracy Informacje o zdrowiu dziecka (choroby, alergie, stale zażywane leki itp.) W przypadku zgody na samodzielny powrót dziecka do domu, rodzice (opiekunowie prawni) zobowiązani są wypełnić oświadczenie: OŚWIADCZENIE Oświadczam, że dziecko. może samodzielnie opuszczać świetlicę szkolną o niżej wymienionych godzinach: Dzień tygodnia Poniedziałek Wtorek Godzina IV. Informacje o szczególnych zainteresowaniach lub uzdolnieniach dziecka Środa Czwartek Piątek V. Informacje o odbieraniu dziecka ze świetlicy Osoby upoważnione do odbioru dziecka Imię i nazwisko Stopień pokrewień stwa Numer dowodu osobistego Numer telefonu Jednocześnie oświadczam, że przyjmuję na siebie całkowitą odpowiedzialność za bezpieczeństwo dziecka podczas jego samodzielnego powrotu ze szkoły..... Miejsce i data podpis obojga rodziców (opiekunów prawnych) Zmiany dotyczące samodzielnego wyjścia ze świetlicy i osób upoważnionych do odbioru dziecka należy zgłaszać na piśmie wychowawcom świetlicy.

3 UMOWA NR Zawarta w dniu.pomiędzy Panem, Panią ( rodzicem, prawnym opiekunem).. zam. w.. legitymującym/ą się dowodem osobistym seria..nr.. wydanym przez a Zespołem Szkół Muzycznych im. M. Spisaka w Dąbrowie Górniczej, ul. J. Dąbskiego 17 reprezentowanym przez mgr Iwonę Tuszycką dyrektora szkoły o następującej treści: 1. Dziecko. będzie korzystało z obiadu pierwsze i drugie danie ( cena: 4,00zł./posiłek) w stołówce szkolnej. 2. Z tytułu żywienia dziecka w szkole rodzice ( prawni opiekunowie ) zobowiązują się do pokrycia opłaty miesięcznej wynikającej z przemnożenia dziennej stawki żywieniowej i ilości dni zdeklarowanych w danym miesiącu. Łączna kwota z tytułu żywienia dziecka płatna jest z góry, do każdego 10 - tego danego miesiąca do godz w sekretariacie szkoły. W przypadku, gdy 10 dzień miesiąca wypada w dzień wolny od zajęć, wpłaty należy dokonać odpowiednio wcześniej. Kwota za obiady zostaje podana w formie ogłoszenia w świetlicy, oraz na parterze w korytarzu wejściowym szkoły. 3. W przypadku nieobecności dziecka w szkole zwrot pieniędzy za niewykorzystane obiady następuje w formie tzw. odpisu w kolejnym miesiącu, po zgłoszeniu tego faktu w szkole pod numerem telefonu w. 22. Odpis liczony jest od następnego dnia po zgłoszeniu. Wyjątek stanowią miesiące czerwiec i grudzień, w których rozliczenia za zgłoszone niewykorzystane obiady dokonuje się w nieprzekraczalnym terminie do końca w/w miesiąca ze względu na zamknięcie tzw. okresu rozliczeniowego. Zwrot w takim przypadku będzie przekazany przelewem na Państwa konto: Nr konta bankowego rodzica ( opiekuna).

4 4. Rodzic ( prawny opiekun) zobowiązany jest do terminowego i regularnego wnoszenia należnych opłat. W przypadku braku wpłaty w obowiązującym terminie za każdy dzień zwłoki naliczane są odsetki, a umowa może zostać rozwiązana ze skutkiem natychmiastowym. 5. Umowa zostaje zawarta na okres od..do Każda ze stron może rozwiązać umowę za 1- miesięcznym okresem wypowiedzenia, ze skutkiem na koniec miesiąca. Zmiana postanowień umowy wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową znajdują zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego. Ewentualne spory wynikłe ze stosowania niniejszej umowy zostaną rozstrzygnięte przed sądem powszechnym właściwym dla siedziby szkoły. 9. Umowa zostaje sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. Podpis rodzica/ opiekuna Podpis dyrektora

5 UMOWA NR Zawarta w dniu.pomiędzy Panem, Panią.. zam. w.. legitymującym/ą się dowodem osobistym seria..nr.. wydanym przez a Zespołem Szkół Muzycznych im. M. Spisaka w Dąbrowie Górniczej, ul. J. Dąbskiego 17 reprezentowanym przez mgr Iwonę Tuszycką dyrektora szkoły o następującej treści: 1. Pracownik szkoły.. będzie korzystał z obiadu pierwsze i drugie danie ( cena: 8,30zł./posiłek) w stołówce szkolnej. 2. Z tytułu żywienia pracownik zobowiązuje się do pokrycia opłaty miesięcznej wynikającej z przemnożenia dziennej stawki żywieniowej i ilości dni zdeklarowanych w danym miesiącu. Łączna kwota z tytułu żywienia płatna jest z góry, do każdego 10 - tego danego miesiąca do godz w sekretariacie szkoły. W przypadku, gdy 10 dzień miesiąca wypada w dzień wolny od zajęć, wpłaty należy dokonać odpowiednio wcześniej. Kwota za obiady zostaje podana w formie ogłoszenia w świetlicy, oraz na parterze w korytarzu wejściowym szkoły. 3. W przypadku nieobecności zwrot pieniędzy za niewykorzystane obiady następuje w formie tzw. odpisu w kolejnym miesiącu, po zgłoszeniu tego faktu w szkole pod numerem telefonu w. 22. Odpis liczony jest od następnego dnia po zgłoszeniu. Wyjątek stanowią miesiące czerwiec i grudzień, w których rozliczenia za zgłoszone niewykorzystane obiady dokonuje się w nieprzekraczalnym terminie do końca w/w miesiąca ze względu na zamknięcie tzw. okresu rozliczeniowego. Zwrot w takim przypadku będzie przekazany przelewem na Państwa konto. 4. Pracownik szkoły zobowiązany jest do terminowego i regularnego wnoszenia należnych opłat. W przypadku braku wpłaty w obowiązującym terminie za każdy dzień zwłoki naliczane są odsetki, a umowa może zostać rozwiązana ze skutkiem natychmiastowym.

6 5. Umowa zostaje zawarta na okres od..do Każda ze stron może rozwiązać umowę za 1- miesięcznym okresem wypowiedzenia, ze skutkiem na koniec miesiąca. Zmiana postanowień umowy wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową znajdują zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego. Ewentualne spory wynikłe ze stosowania niniejszej umowy zostaną rozstrzygnięte przed sądem powszechnym właściwym dla siedziby szkoły. 9. Umowa zostaje sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. Podpis pracownika Podpis dyrektora