Badania dopplerowskie w I trymestrze ciąż

Transkrypt

1 Badania dopplerowskie w I trymestrze ciąż ąży Piotr Sieroszewski Klinika Medycyny Płodu i Ginekologii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

2 Historia 1842r- Christian Johann Doppler( ) pierwszy opis efektu 1845r- Christoph Ballot- pierwsza doświadczalna analiza efektu 1848r- Armand Fizeau- kolejna obserwacja efektu 1959r- Satomura- pierwsze wykorzystanie efektu do oceny prędkości przepływu krwi w tętnicach 1977r- Fitzgerald- wykorzystanie ultrasonografii dopplerowskiej do oceny przepływów krwi w ciąży pierwsze oceniane naczynie tętnica pępowinowa

3 Bezpieczeństwo badania dopplerowskiego w I trymestrze Działanie ultradźwięków: efekt termiczny zjawisko kawitacji dotyczy dużych i średnich natężeń fali ultradźwiękowej (powyżej 1 W/cm2)

4 Bezpieczeństwo badania dopplerowskiego w I trymestrze Stopień zagrożenia efektem termicznym - Indeks termiczny p = moc tracona P TI= P deg P deg = moc odniesienia podnosząca temp. tkanki o 1 C Ochrona powłoki matki, brak w trakcie badania głowicą przezpochwową W prezentacji B natężenie ultradźwięków < 100mW/ cm² - brak efektów cieplnych Brendel K.Ultraschall Klin1992

5 Bezpieczeństwo badania dopplerowskiego w I trymestrze Efekty mechaniczne pęcherzyki kawitacyjne Indeks mechaniczny MI= pm pm - maksymalne rozrzedzenie f f - częstotliwość fali znaczenie w I trymestrze ciąży zalecana szczególna ostrożność w wykonywaniu badań usg we wczesnym okresie ciąży Bernett, Maulik 2001, Barnett 2002, Westin 2003

6 Bezpieczeństwo badania dopplerowskiego w I trymestrze ALARA as low as reasonably odpowiednie ustawienie aparatu usg przeanalizowanie wskazań rutynowe badania dopplerowskie nie są zalecane w okresie organogenezy? wykonane na całym świecie badania dotyczące wpływu ultradźwięków o natężeniu < 100mW/cm² nie wykazały szkodliwego wpływu na organizmy żywe AIUM Bioeffects Committe 1988 European Committe for Ultrasound Radiation Safety

7 Bezpieczeństwo badania dopplerowskiego w I trymestrze Wszystkie badania epidemiologiczne wykonano przed 1992 rokiem aparaty emitowały znacznie wyższą energię niż obecne. Nie stwierdzono zagrożenia dla ciąży w trakcie standardowo wykonywanych badań zarówno w prezentacji B jak i Dopplerowskich. Thermal index i Mechanical index są wskaźnikami 2 głównych oddziaływań biologicznych 2 najważniejsze zasady: utrzymanie thermal index poniżej1 oraz używanie najniższego możliwego wzmocnienia (gain) w najkrótszym czasie potrzebnym dla postawienia rozpoznania.. Abramowicz; Clin. Obstet. Gynecol. 2010

8 Ocena akcji serca (FHR) - zastawka trójdzielna cykli akcji serca - prawidłowa częstość akcji serca 140<FHR<170

9 Częstości akcji serca (FHR)

10 Ocena akcji serca płodu Jeśli częstość akcji serca jest powyżej 95-go centyla należy uważnie ocenić morfologię płodu oraz wykluczyć markery trisomii 13 - poszerzona przezierność karkowa - holoprosencephaly - polydactyly - hiperechogeniczne nerki

11 Ocena ultrasonograficzna serca początek kształtowania się serca CRL 2,5-3 mm zakończenie - CRL 30 mm ok. 9 +⁶hbd teoretycznie ocena serca możliwa już od10 hbd early echocardiography przed 16 hbd.

12 Ocena ultrasonograficzna serca TV scan < 12 tygodnia nie zawsze możliwa ⁶ zadowalająca w 20 % zadowalająca w 60 % zadowalająca w 92 %

13 Ocena ultrasonograficzna serca AbdV ( abdominal view ) 4CV ( four chamber view ) 3VV ( three vessels view ) GA ( great arteries ) AoA ( aortic arch ) DA ( ductal arch ) superior and inferior venae cavae at least 2 pulmonary veins

14 Ocena ultrasonograficzna serca obraz czterech jam serca oraz odejście aorty i pnia płucnego

15 Ocena ultrasonograficzna serca Odejście aorty z lewej komory serca

16 Ocena ultrasonograficzna serca Tętnica płucna Aorta Żyła główna górna Rozdwojenie pnia płucnego

17 Ograniczenia EFE Wady serca, które dają objawy ultrasonograficzne później łagodna stenoza aortalna koarktacja aorty łagodne patologie MV i TV guzy serca kardiomiopatie małe ubytki w przegrodzie międzykomorowej tetralogia Fallota

18 Ocena ultrasonograficzna serca wykonywanie EFE rutynowo w trakcie skanu hbd? CHD w I trymestrze DR % może tylko kiedy są wskazania? szeroka przezierność karkowa czynniki ryzyka CHD wykrycie anomalii pozasercowych

19 Ocena przepływu przez zastawkę przekrój poprzeczny obraz 4 jam serca ustawienie koniuszkowe serca rozmiar bramki dopplerowskiej 3mm kąt pomiędzy kierunkiem przepływu a przegrodą miedzykomorową nie większy niż 30 stopni Przepływ należy ocenic co najmniej 3 razy ustawiając bramkę dopplerowska w różnych miejscach zastawki trójdzielną

20 Nieprawidłowy przepływ przez zastawkę trójdzielną (TR) Tricuspid regurgitation (TR)

21 Nieprawidłowy przepływ przez zastawkę trójdzielną (TR)

22 Nieprawidłowa ocena przepływu przez zastawkę trójdzielną Zastawka mitralna Aorta

23 Przepływ przez zastawkę trójdzielną Pismiennictwo Normal 1% Trisomia 21 55%

24 Przewód żylny (DV) odpowiada za adaptację krąż ążenia płodu do życia wewnątrzmacicznego dostarcza utlenowaną krew z żyły pępowinowej do żyły głównej dolnej

25 Prawidłowe spektrum przepływu w przewodzie żylnym

26 Ocena przepływu w przewodzie żylnym przekrój strzałkowy płodu kąt nachylenia wiązki padającej <30 stopni Bramka Dopplerowska: mm Filtr dolnoprzepustowy: Hz Prędkość przesuwu: 2-3 cm/s Powiększenie powinno być na tyle duże, żeby brzuch i klatka piersiowa płodu zajmowały cały ekran

27 Nieprawidłowe spektrum przepływu w przewodzie żylnym Odwrócona fala A

28 Ocena przepływu w przewodzie żylnym Zakłócenia obrazu przepływu w przewodzie żylnym poprzez nałożenie fal przepływu w naczyniach sąsiadujących: -żyła pępowinowa -żyła wątrobowa -żyła główna dolna

29 Przepływ wsteczny w przewodzie żylnym (odwrócona fala A) Piśmiennictwo 3-5% płodów z prawidłowym kariotypem 65% płodów z trisomią 21 60% płodów z trisomią % płodów z trisomią 13 częściej u rasy czarnej

30 Nieprawidłowe spektrum przepływu w DV w I trymestrze a wady serca płodu NT > 95th percentile DR 30 % AR- DV DR 25 % NT > 95th percentile i/lub AR- DV DR 40% J. M. Martinez, Ultrasound Obstet Gynecol 2010;

31 Nieprawidłowe spektrum przepływu w DV w I trymestrze a wady serca płodu szerokie NT pomiędzy 11 a 13 hbd - uznany wczesny marker CHD u genetycznie zdrowych płodów nieprawidłowy przepływ w DV - dodatkowy marker CHD u płodów z nieprawidłowym NT brak prac nad użytecznością DV w predykcji CHD populacji ogólnej ( płody z prawidłowym NT ) znaczenie DV jako niezależnego markera CHD

32 Early detection of fetal cardiac defects Screening by fetal NT plus Ductus venosus Screening test Major cardiac defect Presen t n=85 Absent n=40,905 Reversed a-wave 28% 2.1% or NT > 99 th centile or NT > 95 th centile 39% 2.7% 47% 6.7% Detection rate 10% History 47% NT+D V

33 Early detection of Fetal cardiac defects Screening by fetal NT plus Tricuspid flow Screening test Tricuspid regurgitation or NT > 99 th centile or NT > 95 th centile Major cardiac defect Present n=85 Absent n=40,905 33% 1.3% 41% 1.9% 51% 5.9% Detection rate 10% History 51% NT+T R

34 Early detection of Fetal cardiac defects 100 Tricuspid regurgitation & DV reversed a-wave NT >3.5 mm, TR or rdv Detection rate 53% Screen +ve 4% Risk of major cardiac defect (%) Normal Doppler Delta nuchal translucency (mm) TR DV r

35 New! Early detection of Major cardiac defects 100 % 90 Detection rate % FPR 4% 58% FPR 8% 75% % 0 History NT/TR/DV 4CV / Marker s Cheleman 2011; Pereira 2011; Rembouskos 2011

36 Badanie Dopplerowskie owskie tętnicy t tnicy wątrobowejw Położenie podłużne, powiększenie (uwidocznienie tylko brzucha płodu) Redukcja wzmocnienia, mała ramka mapowania koloru Wielkość bramki (start 2mm, pomiar 1mm), kąt wiązki <30 o Filtr 120 Hz, PW PRF Hz

37 Przepływ przez tętnicę wątrobową PSV ( peak systolic velocity ) > 95-go centyla PI < 2 u 70,2 % płodów z trisomią 21 Zvanca M. Prenatal Diagn 2011

38 I trymestr - wczesne wyłanianie cięż ężarnych z grupy ryzyka PE Turning the pyramid of prenatal care znaczenie oceny przepływu krwi w tętnicach macicznych pomiędzy 11 a 13+⁶ +⁶hbd KH. Nicolaides Fetal Diagn Ther 2011

39 Głowica przezbrzuszna sonda w prawym a następnie lewym dole biodrowym uwidocznienie wirtualnego skrzyżowania z tętnicą i żyłą biodrową zewnętrzną bramka Dopplerowska około 1-2 cm od skrzyżowania z naczyniami biodrowymi zewnętrznymi S/D, RI, PI niższe w stosunku do parametrów uzyskanych sondą przezpochwową

40 Głowica przezpochwowa uwidocznienie cz. wstępującej, poprzecznej, zstępującej parametry przepływu w kolanie zakręcie t. macicznej oraz w cz. wstępującej kręty przebieg naczyń, anomalie anatomiczne rozbudowane naczynia żylne

41 I trymestr - wczesne wyłanianie cięż ężarnych z grupy ryzyka PE t. maciczna PI > 90- tego percentyla 77% przypadków wczesnej ( przed 34 hbd ) PE 27 % przypadków późnej ( po 37 hbd ) PE Plasencia. Ultrasound Obstet Gynecol 2008

42 Nowe algorytmy matczyne czyniki ryzyka + wywiad MAP ( mean arterial preassure ) uterine artery Doppler ( ⁶ hbd) biochemia PAPP-A, wolna β- hcg, PLGF, PP13, inhibin- A, activin- A, PTX3, P- selectin Wykrywalność 90% dla wczesnej ( przed 34 hbd ) 80% dla pośredniej ( hbd ) PE 60 % dla późnej ( po 37 hbd ) dla FPR 5% Akolekar Prenat Diagn 2011

43 DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ