6.5. Badanie ultrasonograficzne w położnictwie

Transkrypt

1 6.5. Badanie ultrasonograficzne w położnictwie Mariusz Dubiel, Grzegorz H. Bręborowicz Badanie ultrasonograficzne we współczesnym położnictwie odgrywa jedną z kluczowych ról w nowoczesnym nadzorze nad płodem. Stały rozwój technik ultrasonograficznych przyczynił się w ostatnich latach do prawdziwej eksplozji tej metody oraz szerokiego jej zastosowania. Dokładnie oraz rzetelnie wykonane badanie ultrasonograficzne może w obecnej dobie dać odpowiedź na szereg pytań dotyczących zarówno fizjologii, jak i patologii rozwoju jaja płodowego wraz z jego dynamiczną oceną Badanie ultrasonograficzne w I trymestrze ciąży Ultrasonograficzna ocena rozwoju ciąży według rekomendacji Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego oraz Fetal Medicine Foundation pomiędzy 11. a tygodniem ciąży (CRL mm) obejmuje:. liczbę pęcherzyków ciążowych w jamie macicy;. ocenę czynności serca płodu (FHR) z podaniem dokładnej wartości czynności serca płodu;. pomiary biometryczne: długość ciemieniowo-siedzeniową (CRL) (ryc. 6.11); wymiar dwuciemieniowy główki płodu (BPD);. ocenę anatomii płodu: czaszka (kształt), sierp mózgu, sploty naczyniówkowe komór bocznych; ściany powłok jamy brzusznej, uwzględniając fizjologiczną przepuklinę pępkową do 12. tygodnia ciąży; żołądek; serce płodu lokalizacja i czynność serca; pęcherz moczowy; kręgosłup; kończyny górne i dolne;. ocenę kosmówki;. ocenę przezierności karkowej (NT) i kości nosowej (NB) (ryc. 6.12). Nieprawidłowe wartości NT sugerują podwyższone ryzyko wystąpienia:. aberracji chromosomalnych;. zaburzeń hemodynamicznych;. wad serca płodu;. zespołu przetoczenia krwi między płodami. 246

2 Rycina Prawid owy obraz p odu wraz z pomiarem d ugo$ci ciemieniowo-siedzeniowej (CRL) Badanie ultrasonograficzne w II i III trymestrze cia z y Ultrasonograficzna ocena rozwoju cia z y (według rekomendacji Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego) pomie dzy 18. a 22. tygodniem cia z y oraz tygodniem cia z y obejmuje:. stwierdzenie liczby płodo w, ich połoz enia i czynnos ci serca;. biometrie płodu BPD (wymiar dwuciemieniowy gło wki płodu), HC (obwo d gło wki), AC (obwo d brzuszka), FL (długos c kos ci udowej) i ewentualnie ustalenie orientacyjnej masy płodu (OMP);. ocene budowy płodu: czaszka cia głos c, kształt; mo zgowie komory, sploty naczynio wkowe, tylny do ł czaszki, mo z dz ek; twarz profil, oczodoły, kos ci nosa, ewentualna ocena podniebienia i wargi go rnej; kre gosłup cia głos c, symetrycznos c ; klatka piersiowa, serce wielkos c, połoz enie, prawidłowy obraz czterech jam, cze stos c i miarowos c czynnos ci serca płodu; jama brzuszna cia głos c s ciany powłoki jamy brzusznej, z oła dek (lokalizacja, wielkos c, kształt), echogenicznos c jelit; pe cherz moczowy; 247

3 Rycina Prawid owy obraz p odu wraz z pomiarem przeziernoœci karkowej (NT). nerki opis ewentualnych nieprawidłowości (szerokość UKM); kończyny ocena obecności kości udowych, ramieniowych, przedramienia, podudzia, rąk i stóp, ocena ruchomości kończyn;. ocena łożyska: lokalizacja; struktura opis ewentualnych nieprawidłowości budowy, krwiaków pozałożyskowych;. ocena sznura pępowinowego: liczba naczyń; opis ewentualnych nieprawidłowości;. ocena ilości płynu owodniowego w przypadku nieprawidłowości AFI (ang. amniotic fluid index);. ewentualna ocena mięśniaków, zmian patologicznych w przydatkach;. w uzasadnionych klinicznie przypadkach ocena szyjki macicy (długość, kształt ujścia wewnętrznego), badanie z użyciem głowicy przezpochwowej Biometria płodu Najczęstsze parametry biometryczne płodu to: wymiar dwuciemieniowy (BPD), długość kości udowej (FL), obwód głowy (HC) oraz obwód brzucha(ac). 248

4 W celu poprawności oceny wymiaru BPD należy:. uwidocznić sierp mózgu, szczelinę Sylwiusza, ściany boczne rogów przednich komór bocznych, jamę przegrody przezroczystej, jądra wzgórza;. przestrzegać prawidłowych zasad pomiaru BPD od zewnątrz do zewnątrz, pamiętając o tym, że grubość pokrywy kości ciemieniowej wynosi 3 mm;. wybierać krzywą standardową dla miejscowej populacji. Pomiaru obwodu brzucha (AC) dokonuje się na wysokości naczyń pępkowych. Pomiaru kości udowej (FL) należy wykonać równolegle od kłykcia większego do odcinka dystalnego (nie obejmując szyjki) Sonoanatomia płodu Ośrodkowy układ nerwowy W przypadku mózgowia płodu stosuje się trzy płaszczyzny obrazowania: osiową, strzałkową oraz wieńcową. Należy pamiętać o zmianach rozwojowych mózgowia płodu zachodzących aż do trzeciego trymestru ciąży. W płaszczyźnie osiowej stosuje się zazwyczaj cztery różne poziomy obrazowania. Pierwsza płaszczyzna przebiega przez komory boczne. W połowie ciąży wymiar komór bocznych ulega znacznemu zmniejszeniu. Druga płaszczyzna obrazowania przebiega poprzez rogi czołowe, przedsionki oraz rogi potyliczne komór bocznych. W 22. tygodniu ciąży można już uwidocznić bruzdę Sylwiusza. Trzecia płaszczyzna obrazowania odpowiada płaszczyźnie wymiaru dwuciemieniowego i pozwala na uwidocznienie wzgórz oraz znajdującej się między nimi komory trzeciej. Po obu stronach wzgórz pojawia się zakręt hipokampa, wyznaczony przyśrodkowo przez zbiornik okalający pnia mózgu oraz bocznie przez przedsionek komory bocznej. Ku przodowi od wzgórz można zobrazować rogi czołowe komór bocznych. Podczas drugiego trymestru ciąży oraz we wczesnym trzecim trymestrze są one rozdzielone przez dobrze widoczną jamę przegrody przezroczystej (ryc. 6.13). Czwarta płaszczyzna przebiega przez śródmózgowie, umożliwiając zobrazowanie konarów mózgu, tętnicy podstawnej (znajdującej się w zbiorniku międzykonarowym), zbiornika skrzyżowania nerwów wzrokowych (w jego obrębie widać pulsujące naczynia koła tętniczego Willisa, które otaczają skrzyżowanie nerwów wzrokowych). Na niższym poziomie obrazuje się kostne struktury podstawy czaszki oraz dół tylny czaszki wraz z móżdżkiem i zbiornikiem móżdżkowo-rdzeniowym. W płaszczyznach strzałkowych, które są trudne do zobrazowania, można uwidocznić komory: boczne, trzecią, czwartą oraz ciało modzelowate. W płaszczyznach wieńcowych można uwidocznić ciało modzelowate. 249

5 Rycina Prawid owy obraz mózgowia p odu. W przypadku rdzenia kręgowego stosuje się dwie płaszczyzny obrazowania: strzałkową oraz poprzeczną. W płaszczyźnie strzałkowej kręgosłup jawi się jako dwie równoległe linie zbiegające się ogonowo w kości krzyżowej, które odpowiadają tylnym elementom kręgów oraz ich trzonom. Płaszczyzna ta jest szczególnie użyteczna w ocenie krzywizny kręgosłupa oraz w ocenie obecności prawidłowej grubości tkanki podskórnej, pokrywającej kręgi (ryc. 6.14). W przekroju poprzecznym kanał nerwowy stanowi zamknięte koło. Ku przodowi ograniczony jest przez ośrodek kostnienia trzonów kręgów, ku tyłowi przez dwa ośrodki kostnienia blaszki łuku kręgu. Twarz i szyja Stosuje się trzy płaszczyzny obrazowania: strzałkową, osiową oraz wieńcową. Płaszczyzna strzałkowa jest przydatna w obrazowaniu profilu płodu: czoła, nosa oraz żuchwy. Płaszczyzna osiowa pozwala na łatwe uwidocznienie obu oczodołów, wraz z ich biometrią (ryc. 6.15). Płaszczyzna wieńcowa dostarcza najwięcej informacji, pozwalając na dokładną wizualizację oczodołów, powiek, nosa, nozdrzy oraz warg. Można również ocenić ruchy połykania, żucia, ziewania oraz wysuwania języka. 250

6 Rycina Prawid owy obraz krœgos upa p odu. Obecny poziom techniczny pozwala na ocenę górnych dróg oddechowych, przełyku, naczyń oraz kręgosłupa. Dokładne badanie jest możliwe już w 18. tygodniu ciąży, jednak niekorzystne ułożenie płodu może uczynić je bardzo trudnym. Układ krążenia oraz płuca płodu Wskazane jest sekwencyjne obrazowanie trzech segmentów serca: przedsionków, komór oraz wielkich naczyń. Głównymi składowymi takiej analizy są:. określenie pozycji serca w obrębie klatki piersiowej;. wizualizacja jam serca;. prześledzenie połączeń przedsionkowo-komorowych;. prześledzenie połączeń komorowo-tętniczych. Prawidłowe badanie powinno być rozpoczęte od określenia pozycji głowy oraz kręgosłupa, co pozwala na identyfikację prawej oraz lewej strony płodu. Następnym krokiem jest określenie położenia trzewnego, którego można łatwo dokonać w przekroju poprzecznym górnej części brzucha płodu. Żołądek oraz śledziona w warunkach prawidłowych umiejscowione są po lewej stronie. 251

7 Rycina Prawid owy profil p odu. W warunkach prawidłowych serce leży po lewej stronie klatki piersiowej z koniuszkiem skierowanym w lewo, a prawa komora oraz przedsionek znajdują się ku przodowi w stosunku do lewej komory i przedsionka (lewokardia) (ryc. 6.16). Obraz czterech jam serca dostarcza ważnych informacji co do anatomii. Widoczna jest przegroda międzyprzedsionkowa, która oddziela jamy przedsionków. Żyły płucne uchodzą do lewego przedsionka, a jamy przedsionków komunikują się poprzez otwór owalny chroniony przez zastawkę otwierającą się do lewego przedsionka. Połączenia przedsionkowo-komorowe charakteryzują się bardziej wierzchołkowym przyczepem zastawki trójdzielnej niż dwudzielnej na przegrodzie międzykomorowej. Wymiar jam prawej i lewej komory w obrazie czterech jam serca jest podobny. Tętnica płucna podąża z prawa na lewo, okrążając aortę wstępującą. U płodu większa część pojemności minutowej prawej komory jest kierowana poprzez przewód tętniczy do aorty zstępującej. Prawidłowy przebieg wielkich naczyń tętniczych może być zobrazowany w rzucie podłużnym ciała płodu. Aby uniknąć pomyłek w różnicowaniu tętnicy płucnej, przewodu tętniczego oraz aorty zstępującej z łukiem aorty należy pamiętać o uwidocznieniu naczyń dogłowowych, biorących początek z łuku aorty. Wnikanie żył głównych (górnej i dolnej) do prawego przedsionka może być łatwo zobrazowane w rzucie przystrzałkowym tułowia płodu. U płodu płuca są widoczne jako struktury miąższowe wypełniające przestrzeń pomiędzy sercem a żebrami klatki piersiowej. Ich echogenność jest różna od echogenności wątroby i zmienia się wraz z wiekiem ciążowym. 252

8 Rycina Prawid owy obraz czterech jam serca p odu. Układ pokarmowy oraz narządy jamy brzusznej Jelito cienkie jest widoczne w 18. tygodniu ciąży, a pętle o wymiarze wewnętrznym 47 mm nasuwają podejrzenie niedrożności. Formowanie smółki rozpoczyna się w tygodniu ciąży. W obrazie ultrasonograficznym jawi się ona w stosunku do ściany jelit jako struktura hipoechogeniczna. Woreczek żółciowy widoczny jest w środkowo-prawym regionie brzucha. W wątrobie można uwidocznić: krążenie wrotne, żyły wątrobowe oraz tętnice wątrobowe. Żyła pępowinowa w odcinku wewnątrzwątrobowym łączy się z lewą żyłą wrotną. Utlenowana krew dociera do serca poprzez przewód żylny lub zatoki wątrobowe i żyły wątrobowe. Układ wrotny najlepiej jest widoczny w przekroju poprzecznym tułowia, podczas gdy żyły wątrobowe w przekroju podłużnym lub skośnym. Również w przekroju podłużnym można uwidocznić aortę wraz z rozdwojeniem na tętnice biodrowe wspólne oraz żyłę główną dolną wraz z żyłami nerkowymi, wątrobowymi i biodrowymi. 253