Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w zakresie działania Pilotażowy Program Leader +

Transkrypt

1 Załącznik do rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 29 grudnia 2005 r. (poz. 51) Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w zakresie działania Pilotażowy Program Leader + Uwaga: Ubiegający się o dofinansowanie realizacji projektu nie wypełnia pól zaciemnionych Data wpływu wniosku o dofinansowanie realizacji projektu Znak sprawy W przypadku gdy ubiegający się o dofinansowanie realizacji projektu występuje o realizację projektu w ramach schematu: 1) I - nie wypełnia pkt 9.3, 15, 19.5, 19.6; 2) II - nie wypełnia pkt 9.1, 9.2, 19.1, 19.2 I. Informacje o projekcie 1. Projekt zgłoszony do realizacji w ramach schematu I 2. Projekt zgłoszony do realizacji w ramach schematu II 3. Tytuł projektu 4. Rodzaj projektu Usługi lub dostawy X 5. Typ projektu Niedochodowy X 6. Identyfikacja interwencji 6.1. Program Operacyjny SPO Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich Priorytet Zrównoważony rozwój obszarów wiejskich 6.3. Działanie Pilotażowy Program Leader Dziedzina interwencji 1305 funduszy strukturalnych / klasyfikacja wydatków 7. Wpływ projektu na środowisko 7.1. Projekt neutralny pod względem wpływu na środowisko X 8. Zgodność projektu z polityką równych szans 8.1. Projekt mający na celu zapewnienie równych szans kobiet i mężczyzn X SPO

2 II. Identyfikacja ubiegającego się o dofinansowanie realizacji projektu 9. Forma prawna prowadzonej działalności 9.1.Fundacja, stowarzyszenie, związek stowarzyszeń lub inna organizacja pozarządowa posiadająca osobowość prawną 9.2. Gmina lub związek międzygminny 9.3. Fundacja, stowarzyszenie, związek stowarzyszeń, zgodnie z definicją Lokalnej Grupy Działania (LGD) zawartą w Uzupełnieniu Sektorowego Programu Operacyjnego Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich Dane ubiegającego się o dofinansowanie realizacji projektu Nazwa Numer identyfikacji podatkowej NIP Numer REGON (jeżeli z przepisów odrębnych wynika obowiązek jego nadania) Identyfikator jednostki podziału terytorialnego kraju (w przypadku, gdy ubiegającym się o dofinansowanie realizacji projektu jest gmina) Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym (jeżeli z przepisów odrębnych wynika obowiązek uzyskania wpisu) Adres (województwo, powiat, gmina, kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, numer lokalu) Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej 11. Dane osoby reprezentującej ubiegającego się o dofinansowanie realizacji projektu Imię i nazwisko Stanowisko Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Imię i nazwisko Stanowisko Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej SPO

3 12. Pełnomocnik ubiegającego się o dofinansowanie realizacji projektu Imię i nazwisko Adres (województwo, powiat, gmina, kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, numer lokalu) Stanowisko Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej 13. Dane osoby uprawnionej do kontaktu Imię i nazwisko Adres (województwo, powiat, gmina, kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, numer lokalu) Stanowisko Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej III. Charakterystyka ubiegającego się o dofinansowanie realizacji projektu* 14. Zadania wskazane w statucie albo dokumencie określającym zakres działania i organizację ubiegającego się o dofinansowanie realizacji projektu 15. Opis składu zarządu ubiegającego się o dofinansowanie realizacji projektu: Osoby reprezentujące partnerów społecznych i gospodarczych (w %) Kobiety (w %) Mężczyźni (w %) * Nie wypełnia gmina i związek międzygminny SPO

4 IV. Obszar, na którym projekt będzie realizowany 16. Charakterystyka obszaru Wiejski X Projekt realizowany na obszarach o niekorzystnych warunkach gospodarowania (ONW): całkowicie częściowo Obszar jaki obejmuje Zintegrowana Strategia Rozwoju Obszarów Wiejskich (ZSROW) Lp. Nazwa gminy Nazwa województwa Dane dotyczące obszaru Nazwa Powierzchnia (w km 2 ) Identyfikator jednostki podziału terytorialnego kraju Gmina Typ gminy (wiejska lub miejskowiejska) Liczba ludności wiejskiej miejskiej ogółem Gęstość zaludnienia (osoba/ km 2 ) Nazwa województwa Suma Ludność wiejska w ogólnej liczbie ludności (w %) Średnia gęstość zaludnienia na obszarze realizacji projektu (w osobach/km 2 ) 17. Dochód podatkowy gminy na 1 mieszkańca w gminie Lp. Nazwa gminy Kwota dochodu podatkowego gminy (w zł) Suma Dochód podatkowy gmin na 1 mieszkańca (w zł) SPO

5 V. Opis projektu 18. Zakres projektu 19. Cele projektu Wsparcie przygotowania strategii rozwoju obszarów wiejskich Wsparcie procesu tworzenia LGD Promocja obszarów wiejskich Mobilizacja ludności do wzięcia aktywnego udziału w procesie rozwoju obszarów wiejskich Wsparcie działalności LGD na rzecz realizacji strategii rozwoju obszarów wiejskich (ZSROW) Upowszechnianie i wymiana informacji o inicjatywach aktywizujących ludność na obszarach wiejskich 20. Harmonogram realizacji projektu Od Do Koszty całkowite ogółem Etap I Etap II Etap III Etap IV Etap V Wszystkie etapy 21. Finansowanie projektu Koszty kwalifikowalne ogółem (w zł) Maksymalny poziom dofinansowania Wnioskowana kwota dofinansowania (w zł) 22. Źródła finansowania (w zł) Środki publiczne, w tym: EFOiGR Sekcja Orientacji budżet państwa Wkład własny ubiegającego się o dofinansowanie realizacji projektu VAT ogółem Koszty kwalifikowalne ogółem Kosztów 100 % kwalifikowalnych ogółem (w %) Kwota (w zł) Schemat I Schemat II SPO

6 VI. Zestawienie rzeczowo-finansowe projektu Mierniki rzeczowe Koszty projektu (w zł) Lp. w tym: Wyszczególnienie zakresu rzeczowego Jednostka Całkowite VAT kwalifikowane Ilość (liczba) I etap etap*** miary ogółem ogółem ogółem Całkowite VAT kwalifikowane Całkowite VAT kwalifikowane ogółem ogółem ogółem ogółem ogółem ogółem A. Koszty administracyjne (Ka) I.1. Wynagrodzenie pracowników I.2. Koszty utrzymania pomieszczeń biurowych I.3. Zakup sprzętu biurowego I.4. Konserwacja i naprawa sprzętu biurowego I.5. Opłaty związane z prowadzeniem biura I.6. Inne Suma kosztów administracyjnych (Ka) B. Koszty pozostałe (Kp) I. Zastosowanie nowych informacji know-how i nowych technologii w celu podniesienia konkurencyjności produktów i usług obszarów wiejskich I.1. Szkolenia I.1.1.* I ** I ** I.1.2. I I I.2. Analizy, ekspertyzy I.2.1.* SPO

7 I ** I ** I.2.2. I I I.3. Przedsięwzięcia o charakterze informacyjnym I.3.1.* I ** I ** I.3.2. I I I.4. I.4.1.* I ** I ** I.4.2. I I I.5. I.5.1.* I ** I ** I.5.2. I I Działania na rzecz promocji regionu, w tym imprezy kulturalne Współpraca i wymiana doświadczeń między LGD SPO

8 II. II.1. II.1.1.* II ** II.I.2. II.2. II.2.1.* II ** II.2.2. II.3. II.3.1.* II ** II.3.2. II.4. II.4.1.* II ** II.4.2. II.5. II.5.1.* II ** II.5.2. III. III.1. Poprawa jakości życia na obszarach wiejskich Szkolenia Analizy, ekspertyzy Przedsięwzięcia o charakterze informacyjnym Działania na rzecz promocji regionu, w tym imprezy kulturalne Współpraca i wymiana doświadczeń między LGD Podnoszenie wartości lokalnych produktów Szkolenia SPO

9 III.1.1.* III ** III.1.2. III.2 Analizy, ekspertyzy III.2.1.* III ** III.2.2. III.3 Przedsięwzięcia o charakterze informacyjnym III.3.1.* III ** III.3.2. III.4 Działania na rzecz promocji regionu, w tym imprezy kulturalne III.4.1.* III ** III.4.2. III.5. Współpraca i wymiana doświadczeń między LGD III.5.1.* III ** III.5.2. IV. Wykorzystanie zasobów naturalnych i kulturowych IV.1. Szkolenia IV.1.1.* IV ** SPO

10 IV.1.2. IV.2. Analizy, ekspertyzy IV.2.1.* IV ** IV.2.2. IV.3. Przedsięwzięcia o charakterze informacyjnym IV.3.1.* IV ** IV.3.2. IV.4. Działania na rzecz promocji regionu, w tym imprezy kulturalne IV.4.1.* IV ** IV.4.2. IV.5. Współpraca i wymiana doświadczeń między LGD IV.5.1.* IV ** IV.5.2. Suma kosztów pozostałych (Kp) C. Koszty administracyjne i pozostałe projektu (Ka + Kp) * Zadanie realizowane w ramach określonego działania priorytetowego. ** Dostawa/robota/usługa realizowana w ramach określonego zadania. *** Wpisać kolejny etap, jeżeli dotyczy. SPO

11 VII. Informacja o załącznikach Lp. Nazwa załącznika Liczba załączników SPO

12 VIII. Oświadczenia ubiegającego się o dofinansowanie realizacji projektu 1. Wnioskuję o udzielenie dofinansowania realizacji projektu w wysokości zł (słownie ). 2. Oświadczam, że na wyżej wymieniony projekt nie uzyskałem i nie będę ubiegał się o dofinansowania lub pomoc finansową z innych środków publicznych. 3. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz w dołączonych do niego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. 4. Zobowiązuję się do umożliwienia upoważnionym podmiotom przeprowadzania kontroli w miejscu realizacji projektu (wizytacji terenowej) i kontroli dokumentów... (miejscowość i data).. (podpis) SPO