Koszty bieżące i aktywizacja Wsparcie przygotowawcze na rok. W-1/4 INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY

Transkrypt

1 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE na operacje w ramach Priorytetu 4 Zwiększenie zatrudnienia i spójności terytorialnej", zawartego w Programie Operacyjnym Rybactwo i Morze na lata w zakresie działania: Koszty bieżące i aktywizacja Wsparcie przygotowawcze na rok. znak sprawy INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY wypełnia UM symbol formularza W-1/4 Potwierdzenie przyjęcia przez UM /pieczęć/ Liczba załączników dołączonych przez wnioskodawcę data przyjęcia W celu poprawnego wypełnienia wniosku o dofinansowanie wnioskodawca powinien zapoznać się z Instrukcją jego wypełniania I. CZĘŚĆ OGÓLNA 1. Cel złożenia wniosku o dofinansowanie: wybierz z listy II. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY 1. Dane identyfikacyjne wnioskodawcy 1.1 Nazwa 1.2 Numer identyfikacyjny REGON 1.4 Numer w KRS Numer NIP 1.6 Numer umowy ramowej 2. Adres wnioskodawcy (adres siedziby) data zawarcia / / 2 0 (dzień/miesiąc/rok) 2.1 Kraj 2.2 Województwo 2.3 Powiat Polska 2.5 Kod pocztowy 2.6 Poczta 2.7 Miejscowość 2.4 Gmina 2.8 Ulica 2.9 Nr domu 2.10 Nr lokalu 2.11 Telefon stacjonarny 2.12 Telefon komórkowy 2.13 Faks Adres www 3. Adres do korespondencji (wypełnić, jeżeli jest inny niż w pkt 2) 3.1 Kraj 3.2 Województwo 3.3 Powiat 3.4 Gmina Polska 3.5 Kod pocztowy 3.6 Poczta 3.7 Miejscowość 3.8 Ulica 3.9 Nr domu 3.10 Nr lokalu 3.11 Telefon stacjonarny 3.12 Telefon komórkowy 3.13 Faks Adres www PO RYBY _W_1/4/1z Strona 1 z 9

2 4. Dane osób upoważnionych do reprezentowania wnioskodawcy Lp. Nazwisko Imię 4.3 Stanowisko / Funkcja 5. Dane pełnomocnika wnioskodawcy 5.1 Nazwisko 5.2 Imię 5.3 Stanowisko/Funkcja 5.4 Kraj 5.5 Województwo 5.6 Powiat 5.7 Gmina 5.8 Kod pocztowy 5.9 Poczta 5.10 Miejscowość 5.11 Ulica 5.12 Nr domu 5.13 Nr lokalu 5.14 Telefon stacjonarny / komórkowy 5.15 Faks Adres www 6. Dane osoby uprawnionej do kontaktu 6.1 Nazwisko 6.2 Imię 6.3 Telefon stacjonarny 6.4 Telefon komórkowy 6.5 Faks 6.6 III. OPIS PLANOWANEJ OPERACJI 7. Wdrażanie jednofunduszowej LSR współfinansowanej ze środków EFMR 8. Wdrażanie wielofunduszowej LSR współfinansowanej ze środków EFMR oraz ze środków EFRROW, w przypadku której EFMR został wskazany jako fundusz wiodący 9. Cel operacji 9.1 Sprawne wdrażanie LSR, w tym realizacja Planu Komunikacji Przygotowanie lokalnej strategii rozwoju kierowanego przez społeczność Wskaźnik osiągniecia celu w ramach działania 2 Wskaźnikiem osiągniecia celu operacji jest finansowy postęp we wdrażaniu LSR, w zakresie wsparcia, o którym mowa w art. 62 ust. 1 lit. b rozporzadzenia nr 508/ Zakres operacji 11.1 Wsparcie bieżącego funkcjonowania LGD zapewniające sprawną i efektywną pracę LGD, w tym sprawne funkcjonowanie biura LGD oraz doskonalenie zawodowe osób uczestniczących w realizacji LSR oraz animowanie LSR Podnoszenie kompetencji LGD i społeczności lokalnych, szkolenie i tworzenie sieci kontaktów oraz wypracowanie mechanizmów współpracy i właczenia lokalnych społeczności w celu przygotowania LSR Lokalizacja operacji (miejsce realizacji operacji) 12.1 Kraj 12.5 Kod pocztowy 12.2 Województwo 12.3 Powiat 12.6 Poczta 12.7 Miejscowość 12.4 Gmina 12.8 Ulica 12.9 Nr domu Nr lokalu PO RYBY _W_1/4/1z Strona 2 z 9

3 13. Szczegółowy opis planowanej operacji (w tym określenie kosztów) 14. Planowana data zakończenia realizacji operacji (miesiąc / rok) - IV. PLAN FINANSOWY OPERACJI 15. Wnioskowana kwota dofinansowania dla działania "Wsparcie przygotowawcze": PLN 0, Wnioskowana kwota dofinansowania dla działania "Koszty bieżące i aktywizacja": PLN 0, Limit środków finansowych na wsparcie funkcjonowania LGD wskazany w 4 ust. 3 umowy ramowej (limit wypłaty dofinansowania w ramach działania) 2 : EURO 0, Przewidywany limit wypłaty dofinansowania w ramach operacji, przy kursie PLN/EURO: 4,00 PLN 0, Dotychczas przyznana/wypłacona kwota dofinansowania 2 Lata Nr umowy o dofinansowanie Przyznana/wypłacona kwota dofinansowania 16.3 Harmonogram finansowy operacji Nr etapu operacji Planowany termin zakończenia etapu operacji (miesiąc/rok) Wnioskowana kwota dofinansowania I etap / II etap III etap IV etap / / / PO RYBY _W-1/4/1z Strona 3 z 9

4 V. A ZESTAWIENIE RZECZOWO FINANSOWE OPERACJI 2 Lp. Mierniki rzeczowe Całkowity koszt operacji Koszty kwalifikowalne operacji w zł Wyszczególnienie zakresu rzeczowego w ramach poszczególnych kosztów, o których mowa w 48 ust. 1 rozporzadzenia 2 w zł Jedn. Miary Ilość (liczba) (z VAT) ogółem w tym VAT Koszty operacyjne: Koszty zatrudnienia: Koszty szkoleń: Koszty związane z komunikacją zewnętrzną: 5 Koszty finansowe: Koszty związane z monitorowaniem i ewaluacją LSR: Animowanie LSR: 7.1 Działania informacyjne dotyczace realizacji LSR: etap I Wsparcie potencjalnych beneficjentów w opracowywaniu operacji i przygotowywaniu wniosków: RAZEM KOSZTY KWALIFIKOWALNE OPERACJI W RAMACH ETAPU I RAZEM koszty z pozycji 1-6 RAZEM koszty z pozycji 7 Koszty niekwalifikowalne* operacji w zł 8 PO RYBY _W-1/4/1z Strona 4 z 9

5 etap 1 Koszty operacyjne: Koszty zatrudnienia: Koszty szkoleń: Koszty związane z komunikacją zewnętrzną:. 5 Koszty finansowe: Koszty związane z monitorowaniem i ewaluacją LSR: Animowanie LSR: 7.1 Działania informacyjne dotyczące LSR: Wsparcie potencjalnych beneficjentów w opracowywaniu operacji i przygotowywaniu wniosków: RAZEM koszty z pozycji 1-6 RAZEM koszty z pozycji 7 RAZEM KOSZTY KWALIFIKOWALNE OPERACJI W RAMACH ETAPU RAZEM KOSZTY KWALIFIKOWALNE OPERACJI W RAMACH ETAPU I - ETAPU.. * suma kosztów niekwalifikowalnych, w tym podatku VAT, gdy jest on kosztem niekwalifikowalnym PO RYBY _W-1/4/1z Strona 5 z 9

6 V. B ZESTAWIENIE RZECZOWO FINANSOWE OPERACJI 3 Lp. Wyszczególnienie zakresu rzeczowego w ramach poszczególnych kosztów, o których mowa w art. 35 ust. 1 lit. a rozporzadzenia nr 1303/ Jedn. Miary Ilość (liczba) (z VAT) ogółem w tym VAT etap I 1 Koszty badania nad obszarem objętym LSR: Koszty szkolenia lokalnych podmiotów: Koszty opracowania LSR: koszty administracyjne: 1 Koszty badania nad obszarem objętym LSR: Koszty szkolenia lokalnych podmiotów: Koszty opracowanie LSR koszty administracyjne: Mierniki rzeczowe RAZEM KOSZTY KWALIFIKOWALNE OPERACJI W RAMACH ETAPU I etap RAZEM KOSZTY KWALIFIKOWALNE OPERACJI W RAMACH ETAPU Całkowity koszt operacji w zł Koszty kwalifikowalne operacji w zł Koszty niekwalifikowalne* operacji w zł 8 RAZEM KOSZTY KWALIFIKOWALNE OPERACJI W RAMACH ETAPU I - ETAPU *suma kosztów niekwalifikowalnych, w tym podatku VAT, gdy jest on kosztem niekwalifikowalnym PO RYBY _W-1/4/1z Strona 6 z 9

7 VI. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH Lp. Nazwa załącznika / ND A. Załączniki dotyczące Wnioskodawcy Liczba załączników 1. Pełnomocnictwo (jeżeli zostało udzielone) - oryginał lub kopia Znak sprawy, w ramach której znajduje się pełnomocnictwo: 2. Statut Wnioskodawcy (załącznik obowiązkowy, jeżeli dotyczy) - oryginał lub kopia Znak sprawy, w ramach której znajduje się aktualny statut: B. Załączniki dotyczące operacji 3 Dokumenty potwierdzające planowany koszt operacji albo otrzymane przez Wnioskodawcę oferty 4 związane z realizacją operacji (jeżeli dotyczy) - kopia 6 C. Inne załączniki Oświadczenie LGD o kwalifikowalności VAT (jeżeli LGD będzie się ubiegać o włączenie VAT do kosztów kwalifikowalnych - oryginał sporządzony na formularzu udostępnionym przez UM) 3. RAZEM 1 Numer identyfikacyjny nadany przez Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa (ARiMR) zgodnie z przepisami ustawy z dnia 18 grudnia 2003 r. o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności (Dz. U. z 2015 r. poz. 807 i 1419). 2 Dotyczy działania "Koszty bieżące i aktywizacja", o którym mowa w 48 rozporządzenia Ministra Gospodarki Morskiej i Żeglugi Śródlądowej z dnia 6 września 2016 r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu przyznawania, wypłaty i zwrotu pomocy finansowej na realizację operacji w ramach działań wsparcie przygotowawcze i realizacja lokalnych strategii rozwoju kierowanych przez społeczność, w tym koszty bieżące i aktywizacja, objętych Priorytetem 4. Zwiększenie zatrudnienia i spójności terytorialnej, zawartym w Programie Operacyjnym "Rybactwo i Morze" (Dz. U. poz. 1435), zwanego rozporządzeniem. 3 Dotyczy działania "Wsparcie przygotowawcze", o którym mowa w 64 rozporządzenia Ministra Gospodarki Morskiej iżeglugiśródlądowej z dnia 6 września 2016 r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu przyznawania, wypłaty i zwrotu pomocy finansowej na realizację operacji w ramach działań wsparcie przygotowawcze i realizacja lokalnych strategii rozwoju kierowanych przez społeczność, w tym koszty bieżące i aktywizacja, objętych Priorytetem 4. Zwiększenie zatrudnienia i spójności terytorialnej, zawartym w Programie Operacyjnym "Rybactwo i Morze" (Dz. U. poz. 1435), zwanego rozporządzeniem. 4 Rozporzadzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 508/2014 z dnia 15 maja 2014 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporzadzenie Rady (WE) nr 2328/2003, (WE) nr 861/2006, (WE) nr 1198/2006 i (WE) nr 791/2007 oraz rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1255/2011 (Dz. Urz. UE L 149 z , str. 1, z późn. zm.), zwane rozporządzeniem nr 508/ Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 320, z późn. zm.), zwane rozporządzeniem nr 1303/ Kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez pracownika LGD lub pracownika urzędu marszałkowskiego albo jednostki samorządowej, lub podmiot, który wydał dokument, lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub przez występującego w sprawie pełnomocnika będącego radcą prawnym lub adwokatem. PO RYBY _W-1/4/1z Strona 7 z 9

8 VII. OŚWIADCZENIA 1. Oświadczam, że: 1) 2) 3) 2. 1) 2) 3) znane mi są zasady przyznawania pomocy określone w przepisach: - ustawy z dnia 10 lipca 2015r. o wspieraniu zrównoważonego rozwoju sektora rybackiego z udziałem Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego (Dz. U. z 2015 r. poz oraz z 2016 r. poz. 1203), - ustawy z dnia 20 lutego 2015 r. o rozwoju lokalnym z udziałem lokalnej społeczności (Dz. U. poz. 378) - rozporządzenia Ministra Gospodarki Morskiej i Żeglugi Śródlądowej z dnia 6 września 2016 r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu przyznawania, wypłaty i zwrotu pomocy finansowej na realizację operacji w ramach działań wsparcie przygotowawcze i realizacja lokalnych strategii rozwoju kierowanych przez społeczność, w tym koszty bieżące i aktywizacja, objętych Priorytetem 4. Zwiększenie zatrudnienia i spójności terytorialnej, zawartym w Programie operacyjnym "Rybactwo i Morze" (Dz. U. poz. 1435); - rozporządzenia Parlamentu Euroejskiego i Rady (UE) nr 508/2014 z dnia 15 maja 2014 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenia Rady (WE) nr 2328/2003, (WE) nr 861/2006, (WE) nr 1198/2006 i (WE) nr 791/2007 oraz rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1255/2011 (Dz. Urz. UE L 149 z , str. 1, z późn. zm.); - rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z str. 320, z późn. zm.); oraz zapoznałem się z informacjami zawartymi w Instrukcji wypełnienia wniosku o dofinansowanie na operację w zakresie działania Koszty bieżące i aktywizacja lub działania "Wsparcie przygotowawcze" w ramach Priorytetu 4. Zwiększenie zatrudnienia i spójności terytorialnej, zawartego w Programie Operacyjnym Rybactwo i Morze na lata ; na operację określoną w niniejszym wniosku nie uzyskałem i nie będę ubiegać się o pomoc finansową z innych środków publicznych; nie korzystałem ze wsparcia o którym mowa w 65 pkt 1-3 rozporządzenia Ministra Gospodarki Morskiej i Żeglugi Śródlądowej z dnia 6 września 2016 r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu przyznawania, wypłaty i zwrotu pomocy finansowej na realizację operacji w ramach działań wsparcie przygotowawcze i realizacja lokalnych strategii rozwoju kierowanych przez społeczność, w tym koszty bieżące i aktywizacja, objętych Priorytetem 4. Zwiększenie zatrudnienia i spójności terytorialnej, zawartym w Programie Operacyjnym "Rybactwo i Morze" (Dz. U. poz. 1435); 4) informacje zawarte we wniosku oraz jego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym; znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. z 2016 r. poz i poz. 862); 5) nie podlegam zakazowi dostępu do środków publicznych, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2013 r.poz. 885, z późn. zm.) na podstawie prawomocnego orzeczenia sądu, zakazowi korzystania z dotacji, subwencji lub innych form wsparcia finansowego środkami publicznymi lub zakazowi ubiegania się o zamówienia publiczne. Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania UM o zakazie dostępu do środków publicznych, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych na podstawie prawomocnego orzeczenia sądu, orzeczonym w stosunku do mnie, zakazie korzystania z dotacji, subwencji lub innych form wsparcia finansowego środkami publicznymi lub zakazie ubiegania się o zamówienia publiczne, po złożeniu wniosku o dofinansowanie; 6) 7) wobec mnie sąd nie ogłosił upadłości; nie jestem wpisany do: a) rejestru podmiotów wykluczonych, o którym mowa w art. 210 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (tj. Dz. U. z 2013 r. poz. 885, z późn. zm.), lub b) rejestru naruszeń, o którym mowa w art. 80 ustawy z dnia 19 grudnia 2014 r. o rybołówstwie morskim (Dz. U. z 2015 r. poz. 222), w związku z dopuszczeniem się poważnego naruszenia; 8) zobowiązuję się do przeprowadzenia promocji operacji, zgodnie z rozporządzeniem nr 508/ oraz, jeżeli dotyczy - Księgą wizualizacji znaku PO RYBY ; 9) znane mi są regulacje dotyczące prowadzenia oddzielnego systemu rachunkowości albo korzystania z odpowiedniego kodu rachunkowego, o którym mowa w art. 125 ust. 4 lit. b rozporzadzenia 1303/ dla wszystkich transakcji zwiazanych z realizacją operacji; 10) zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Samorządu Województwa o wszystkich faktach mających wpływ na zmianę powyższych oświadczeń. Przyjmuję do wiadomości, że: mogę ubiegać się o wypłatę zaliczki zgodnie z ustawą z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (tj. Dz. U. z 2013 r. poz. 885, z późn. zm.); zebrane dane osobowe będą przetwarzane przez Samorzad Województwa, właściwy ze względu na siedzibę Wnioskodawcy oraz Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa z siedzibą: Warszawa, Al. Jana Pawła II 70, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r., poz. 922) w celu przyznania dofinansowania w ramach priorytetu 4 Zwiększanie zatrudnienia i spójności terytorialnej zawartego w Programie Operacyjnym Rybactwo i Morze na lata ; dane Wnioskodawcy mogą być przetwarzane przez organy audytowe i dochodzeniowe Unii Europejskiej i państw członkowskich dla zabezpieczania interesów finansowych Unii; 4) dane wnioskodawcy oraz kwota wypłaty pomocy z publicznych środków finansowych, w tym wypłacona kwota z tytułu udzielonej pomocy w ramach priorytetu 4. Zwiększanie zatrudnienia i spójności terytorialnej zawartego w Programie Operacyjnym Rybactwo i Morze na lata , będzie publikowana na stronie internetowej ministra właściwego ds. rybołówstwa. - - miejscowość i data (dzień-miesiąc-rok) podpis osób reprezentujących wnioskodawcę / pełnomocnika PO RYBY _W-1/4/1z Strona 8 z 9

9 Załącznik nr VI.B.3: Oświadczenie LGD o kwalifikowalności VAT W-1/4 OŚWIADCZENIE Imię i nazwisko osoby / osób reprezentujących LGD / pełnomocnika seria i numer dokumentu tożsamości osoby / osób reprezentujących LGD / pełnomocnika reprezentujący Nazwa i adres siedziby LGD ubiegającą/-ego się o dofinansowanie z krajowych środków publicznych i środków pochodzących z Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego w ramach Programu Operacyjnego Rybactwo i Morze na lata , na realizację operacji w zakresie działania Koszty bieżące i aktywizacja/ Wsparcie przygotowawcze tytuł operacji/operacja realizowana za okres oświadczam /-my, że podmiot, który reprezentuję/-my jest podatnikiem podatku VAT / nie jest podatnikiem podatku VAT* oraz figuruje w ewidencji podatników podatku VAT / nie figuruje w ewidencji podatników podatku VAT* i realizując powyższą operację może odzyskać uiszczony podatek VAT / nie może odzyskać uiszczonego podatku VAT z powodu** miejscowość i data podpisy osoby / osób reprezentujących LGD / pełnomocnika Jednocześnie oświadczam/-my, że Nazwa i adres siedziby LGD zobowiązuję/-my się do zwrotu zrefundowanego w ramach ww. operacji podatku VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie przez LGD tego podatku. miejscowość i data podpisy osoby / osób reprezentujących LGD / pełnomocnika * Niepotrzebne skreślić. ** Niepotrzebne skreślić, a w przypadku skreślenia może odzyskać uiszczony podatek VAT - w oknie poniżej należy podać podstawę prawną zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2016 r. poz. 710, z późn. zm.). PO RYBY _W-1/4/1z