6. Zgodno projektu z polityk równych szans Projekt neutralny pod wzgldem równych szans kobiet i mczyzn X

Transkrypt

1 Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego Restrukturyzacja i modernizacja sektora ywnociowego oraz rozwój obszarów wiejskich w zakresie działania Przywracanie potencjału produkcji lenej zniszczonego naturaln katastrof lub poarem oraz wprowadzenie odpowiednich instrumentów zapobiegawczych Pól szarych nie wypełnia ubiegajcy si o dofinansowanie realizacji projektu Data wpływu wniosku o dofinansowanie realizacji projektu Znak sprawy I. Informacje ogólne o projekcie 1. Tytuł projektu 2. Rodzaj projektu 2.1. Roboty budowlane 2.2. Usługi 2.3. Dostawy 3. Typ projektu Niedochodowy 4. Identyfikacja interwencji 4.1. Program Operacyjny Restrukturyzacja i modernizacja sektora ywnociowego oraz rozwój obszarów wiejskich Priorytet Zrównowaony rozwój obszarów wiejskich 4.3. Działanie Przywracanie potencjału produkcji lenej zniszczonego naturaln katastrof lub poarem oraz wprowadzenie odpowiednich instrumentów zapobiegawczych 4.4. Dziedzina interwencji 125 funduszy strukturalnych 5. Wpływ projektu na rodowisko X Projekt, którego dodatkowym efektem bdzie pozytywny wpływ na rodowisko X SPO

2 6. Zgodno projektu z polityk równych szans Projekt neutralny pod wzgldem równych szans kobiet i mczyzn X II. Identyfikacja ubiegajcego si o dofinansowanie realizacji projektu 7. Dane ubiegajcego si o dofinansowanie realizacji projektu 7.1. Nazwa nadlenictwa 7.2. Numer identyfikacji podatkowej NIP 7.3. Numer identyfikacyjny w krajowym rejestrze urzdowym podmiotów gospodarki narodowej (REGON) 7.4. Adres (województwo, powiat, gmina, kod pocztowy, miejscowo ulica, numer domu, numer lokalu) 7.5.Numer telefonu 7.6. Numer faksu 7.7. Adres poczty elektronicznej 8. Nadleniczy 8.1. Imi i nazwisko 8.2. Numer telefonu 8.3. Numer faksu 8.4. Adres poczty elektronicznej 9. Pełnomocnik ubiegajcego si o dofinansowanie realizacji projektu 9.1. Imi i nazwisko 9.2. Adres (województwo, powiat, gmina, kod pocztowy, miejscowo ulica, numer domu, numer lokalu) 9.3. Stanowisko 9.4. Numer telefonu 9.5. Numer faksu 9.6. Adres poczty elektronicznej 10. Dane osoby uprawnionej/ osób uprawnionych do kontaktu Imi i nazwisko Stanowisko Adres (województwo, powiat, gmina, kod pocztowy, miejscowo ulica, numer domu, numer lokalu) Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej III. Kryteria dostpu 11. Obszary lene bezporednio uszkodzone w wyniku katastrofy naturalnej lub poaru (grupa A)

3 12. Obszary lene nieuszkodzone, na których istnieje zwikszone zagroenie na skutek zaistniałej katastrofy naturalnej lub poaru (grupa B) IV. Opis projektu 13. Lokalizacja projektu Regionalna dyrekcja Lasów Pastwowych Województwo/ województwa Powiat/ powiaty Lenictwo/ lenictwa Oddział/ oddziały Obrb ewidencyjny/ obrby ewidencyjne 14. Charakterystyka obszaru, na którym projekt bdzie realizowany Miejski Wiejski Projekt realizowany na obszarze o niekorzystnych warunkach gospodarowania (ONW) Rodzaj ONW (jeeli w pkt zaznaczono kwadrat wyboru) 14.3.a Obszar górski 14.3.b Obszar podlegajcym specyficznym utrudnieniom 14.3.c Obszar pozostały (I i II strefa nizinna) 15. Planowane cele projektu 16. Zakres projektu 17. Charakterystyka projektu Przywracanie potencjału produkcji lenej zniszczonego wiatrem Przywracanie potencjału produkcji lenej zniszczonego poarem Przywracanie potencjału produkcji lenej zniszczonego powodzi Przywracanie potencjału produkcji lenej zniszczonego okici

4 17.5. Przywracanie potencjału produkcji lenej zniszczonego lawin Przywracanie potencjału produkcji lenej zniszczonego obsuniciami gruntu Przywracanie potencjału produkcji lenej zniszczonego szkodliwymi czynnikami biotycznymi Wprowadzenie odpowiednich instrumentów zapobiegawczych 18. Podmioty objte projektem Nadlenictwo Nadlenictwo i właciciel/właciciele lasów prywatnych 19. Powierzchnia lasów objtych projektem Lasy stanowice własno Skarbu Pastwa, w zarzdzie Pastwowego Gospodarstwa Lenego Lasy Pastwowego ha Lasy prywatne ha Suma pkt i ha 20. Zgodno projektu z celami Sektorowego Programu Operacyjnego Restrukturyzacja i modernizacja sektora ywnociowego oraz rozwój obszarów wiejskich Cel główny Cele dodatkowe Przygotowanie lenego materiału rozmnoeniowego na potrzeby odbudowy uszkodzonych lasów Uporzdkowanie uszkodzonej powierzchni lenej Odnowienie lasu wraz z pielgnacj i ochron załoonych upraw Pielgnacja i ochrona uszkodzonych drzewostanów oraz cennych obiektów przyrodniczych Udostpnianie terenów lenych dla wypełniania funkcji społecznych lasu Wzmocnienie systemu ochrony przeciwpoarowej 21. Harmonogram realizacji projektu Etap Etap I Etap II Planowany termin rozpoczcia etapu (miesic/ rok) 22. Koszty realizacji projektu (w złotych) Planowany termin zakoczenia etapu (miesic/ rok) Rodzaje kosztów Pozyskanie, zbiór, zakup nasion, szyszek i owoców oraz ich łuszczenie Przechowywanie, przysposobienie i stratyfikacja nasion Zagospodarowywanie drzewostanów nasiennych i zachowawczych Produkcja i zakup materiału sadzeniowego Melioracje agrotechniczne Koszty projektu Koszty kwalifikowalne projektu

5 22.6. Przygotowanie gleby pod odnowienia, przebudow, poprawki i uzupełnienia Odnowienie i przebudowa powierzchni lenych Wykonanie poprawek i uzupełnie Pielgnowanie upraw, młodników i drzewostanów Inwentaryzacja i ochrona cennych obiektów przyrodniczych, łcznie z nowelizacj programów ochrony przyrody Budowa i modernizacja obiektów szkółkarskich oraz zakup maszyn i urzdze szkółkarskich Budowa i modernizacja elementów zagospodarowania rekreacyjnego i turystycznego Budowa i modernizacja infrastruktury edukacyjnej Zakup maszyn i urzdze do zagospodarowania i ochrony lasu Ochrona lasu przed szkodliwymi czynnikami biotycznymi Ochrona rónorodnoci biologicznej Budowa i modernizacja dróg technologicznych i przeciwpoarowych oraz infrastruktury drogowej celem udostpnienia i ochrony kompleksów lenych Budowa i modernizacja infrastruktury przeciwpoarowej oraz zakup sprztu, urzdze i pojazdów do celów ochrony przeciwpoarowej Koszty ogólne Koszty niekwalifikowalne Suma pkt Koszt realizacji projektu (w złotych) Koszty kwalifikowalne realizacji projektu (w złotych ), w tym: 23.1.a Koszty kwalifikowalne realizacji I etapu projektu (w złotych) 23.1.b Koszty kwalifikowalne realizacji II etapu projektu (w złotych) Koszty niekwalifikowalne realizacji projektu (w złotych) 24. Poziom dofinansowania realizacji projektu Maksymalny poziom dofinansowania realizacji projektu 100 % Wnioskowana kwota dofinansowania realizacji projektu (w złotych), w tym: 24.2.a Wnioskowana kwota dofinansowania realizacji I etapu projektu (w złotych) 24.2.b Wnioskowana kwota dofinansowania realizacji II etapu projektu (w złotych)

6 25. ródła finansowania (w złotych) rodki publiczne, w tym: 25.1.a EFOiGR Sekcja Orientacji (80%) 25.1.b Budet pastwa (20%)

7 V. Zestawienie rzeczowo finansowe projektu Mierniki rzeczowe Koszty kwalifikowalne projektu Wyszczególnienie zakresu Lp. Jednostka Ilo, w tym: rzeczowego ogółem miary liczba I etap II etap I Koszty inwestycyjne (Ki): A 1 2 Suma A B 1 2 Suma B 1 2 Suma Suma kosztów inwestycyjnych (Ki) II Koszty ogólne (Ko) 1 2 Suma kosztów ogólnych (Ko) Suma kosztów kwalifikowalnych projektu III (Ki + Ko) SPO

8 VI. Informacja o załcznikach Lp. Nazwa załcznika Liczba załczników SPO

9 VII. Owiadczenia ubiegajcego si o dofinansowanie realizacji projektu 1. Wnioskuj o udzielenie dofinansowania realizacji projektu w kwocie...złotych, (słownie:...). 2. Owiadczam, e informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz jego załcznikach s prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. 3. Zobowizuj si do umoliwienia upowanionym podmiotom przeprowadzania kontroli na miejscu (wizytacji terenowej) lub kontroli dokumentów. 4. Owiadczam, e na wyej wymieniony projekt nie uzyskałem dofinansowania i nie bd ubiega si o dofinansowanie z innych rodków publicznych (miejscowo i data) (podpis) piecz nadlenictwa