na rok. W-1/4.4 INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY I. CZĘŚĆ OGÓLNA 1. Cel złożenia wniosku o dofinansowanie: wybierz z listy

Transkrypt

1 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE na operacje w ramach Priorytetu 4 Zwiększenie zatrudnienia i spójności terytorialnej", zawartego w Programie Operacyjnym Rybactwo i Morze w zakresie działania "Koszty bieżące i aktywizacja" na rok. znak sprawy (wypełnia Urząd Marszałkowski albo województka samorządowa jednostka organizacyjna dalej UM) INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY wypełnia UM symbol formularza W1/4.4 Potwierdzenie przyjęcia przez UM /pieczęć, podpis i godzina przyjęcia/ Liczba załączników dołączonych przez wnioskodawcę 2 0 data przyjęcia W celu poprawnego wypełnienia wniosku o dofinansowanie wnioskodawca powinien zapoznać się z Instrukcją jego wypełniania I. CZĘŚĆ OGÓLNA 1. Cel złożenia wniosku o dofinansowanie: wybierz z listy II. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY 1. Dane identyfikacyjne wnioskodawcy 1.1 Nazwa 1.2 Numer identyfikacyjny 1) 1.3 REGON 1.4 Numer w KRS 1.5 Numer NIP 1.6 Numer umowy ramowej 2. Adres wnioskodawcy (siedziba) 2.1 Kraj 2.2 Województwo 2.3 Powiat Polska 2.5 Kod pocztowy 2.6 Poczta 2.7 Miejscowość data zawarcia / / 2 0 (dzień/miesiąc/rok) 2.4 Gmina 2.8 Ulica 2.9 Nr domu 2.10 Nr lokalu 2.11 Telefon stacjonarny 2.12 Telefon komórkowy 2.13 Faks Adres www 3. Adres do korespondencji (wypełnić, jeżeli jest inny niż w pkt 2) 3.1 Kraj 3.2 Województwo 3.3 Powiat 3.4 Gmina Polska 3.5 Kod pocztowy 3.6 Poczta 3.7 Miejscowość 3.8 Ulica 3.9 Nr domu 3.10 Nr lokalu 3.11 Telefon stacjonarny 3.12 Telefon komórkowy 3.13 Faks Adres www 4. Dane osób upoważnionych do reprezentowania wnioskodawcy Lp. Nazwisko Imię Stanowisko / Funkcja PO RYBY _4.4/2z Strona 1 z 7

2 5. Dane pełnomocnika wnioskodawcy 5.1 Nazwisko 5.2 Imię 5.3 Stanowisko/Funkcja 5.4 Kraj 5.5 Województwo 5.6 Powiat 5.7 Gmina 5.8 Kod pocztowy 5.9 Poczta 5.10 Miejscowość 5.11 Ulica 5.12 Nr domu 5.13 Nr lokalu 5.14 Telefon stacjonarny / komórkowy 5.15 Faks Adres www 6. Dane osoby uprawnionej do kontaktu 6.1 Nazwisko 6.2 Imię 6.3 Telefon stacjonarny 6.4 Telefon komórkowy 6.5 Faks 6.6 III. OPIS PLANOWANEJ OPERACJI 7. Wdrażanie jednofunduszowej LSR współfinansowanej ze środków EFMR TAK 8. Wdrażanie wielofunduszowej LSR współfinansowanej ze środków EFMR oraz ze środków EFRROW, w przypadku której EFMR został wskazany jako fundusz wiodący 9. Cel operacji 9.1 Sprawne wdrażanie LSR, w tym realizacja Planu Komunikacji TAK X 10. Wskaźnik osiągniecia celu w ramach działania "Koszty bieżące i aktywizacja" Wskaźnikiem osiągniecia celu operacji jest finansowy postęp we wdrażaniu LSR, w zakresie wsparcia, o którym mowa w art. 62 ust. 1 lit. b rozporzadzenia nr 508/2014 2) w danym roku 11. Zakres operacji 11.1 Wsparcie bieżącego funkcjonowania LGD zapewniające sprawną i efektywną pracę LGD, w tym sprawne TAK funkcjonowanie biura LGD oraz doskonalenie zawodowe osób uczestniczących w realizacji LSR oraz animowanie LSR 12. Lokalizacja operacji (miejsce realizacji operacji) TAK 12.1 Kraj 12.5 Kod pocztowy 12.2 Województwo 12.3 Powiat 12.6 Poczta 12.7 Miejscowość 12.4 Gmina 12.8 Ulica 12.9 Nr domu Nr lokalu 13. Szczegółowy opis planowanej operacji (w tym określenie kosztów) 14. Planowana data zakończenia realizacji operacji (miesiąc / rok) PO RYBY _4.4/2z Strona 2 z 7

3 IV. PLAN FINANSOWY OPERACJI 15. Wnioskowana kwota dofinansowania: PLN 15.1 Limit środków finansowych na wsparcie funkcjonowania LGD wskazany w 4 ust. 3 umowy ramowej (limit wypłaty dofinansowania w ramach działania): EURO Przewidywany limit wypłaty dofinansowania w ramach operacji, przy kursie PLN/EURO: 4,00 PLN 15.2 Dotychczas przyznana/wypłacona kwota dofinansowania Lata 2016 Nr umowy o dofinansowanie Przyznana/wypłacona kwota dofinansowania Harmonogram finansowy operacji Nr etapu operacji Planowany termin zakończenia etapu operacji (miesiąc/rok) Wnioskowana kwota dofinansowania I etap / II etap III etap IV etap / / / 16. Zaliczka 16.1 W związku z realizacją operacji wnioskuję o przyznanie zaliczki Wysokość zaliczki (zł) TAK NIE Lp. I transzy II transzy III transzy transzy Razem Wnioskowana kwota zaliczki, dla: Planowany termin wypłaty zaliczki w ramach: (miesiącrok) (miesiącrok) (miesiącrok) (miesiącrok) PO RYBY _4.4/2z Strona 3 z 7

4 V. ZESTAWIENIE RZECZOWO FINANSOWE OPERACJI Lp. Mierniki rzeczowe Całkowity koszt operacji Koszty kwalifikowalne operacji w zł Wyszczególnienie zakresu rzeczowego w ramach poszczególnych kosztów, o których mowa w 48 ust. 1 rozporzadzenia 3 w zł Jedn. Miary Ilość (liczba) (z VAT) ogółem w tym VAT Koszty operacyjne: Koszty zatrudnienia: Koszty szkoleń: Koszty związane z komunikacją zewnętrzną: Koszty finansowe: Koszty związane z monitorowaniem i ewaluacją LSR: Animowanie LSR: 7.1 Działania informacyjne dotyczace realizacji LSR: etap I Wsparcie potencjalnych beneficjentów w opracowywaniu operacji i przygotowywaniu wniosków: RAZEM KOSZTY KWALIFIKOWALNE OPERACJI W RAMACH ETAPU I RAZEM koszty z pozycji 16 RAZEM koszty z pozycji 7 Koszty niekwalifikowalne* operacji w zł 8 PO RYBY _4.4/2z Strona 4 z 7

5 etap 1 Koszty operacyjne: Koszty zatrudnienia: Koszty szkoleń: Koszty związane z komunikacją zewnętrzną: Koszty finansowe: Koszty związane z monitorowaniem i ewaluacją LSR: Animowanie LSR: 7.1 Działania informacyjne dotyczące LSR: Wsparcie potencjalnych beneficjentów w opracowywaniu operacji i przygotowywaniu wniosków: RAZEM koszty z pozycji 16 RAZEM koszty z pozycji 7 RAZEM KOSZTY KWALIFIKOWALNE OPERACJI W RAMACH ETAPU RAZEM KOSZTY KWALIFIKOWALNE OPERACJI W RAMACH ETAPU I ETAPU.. * suma kosztów niekwalifikowalnych, w tym podatku VAT, gdy jest on kosztem niekwalifikowalnym PO RYBY _4.4/2z Strona 5 z 7

6 VI. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH Lp. Nazwa załącznika A. Załączniki dotyczące Wnioskodawcy TAK / ND Liczba załączników 1. Pełnomocnictwo (jeżeli zostało udzielone) oryginał lub kopia 4) 1.1 Znak sprawy, w ramach której znajduje się pełnomocnictwo: 2. Statut Wnioskodawcy (załącznik obowiązkowy, jeżeli dotyczy) oryginał lub kopia 4) 2.1 Znak sprawy, w ramach której znajduje się aktualny statut: B. Załączniki dotyczące operacji 3 Dokumenty potwierdzające planowany koszt operacji albo otrzymane przez Wnioskodawcę oferty związane z realizacją operacji (jeżeli dotyczy) kopia 4) C. Inne załączniki RAZEM 1) Jeżeli został nadany przez Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa. 2) Rozporzadzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 508/2014 z dnia 15 maja 2014 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporzadzenie Rady (WE) nr 2328/2003, (WE) nr 861/2006, (WE) nr 1198/2006 i (WE) nr 791/2007 oraz rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1255/2011 (Dz. Urz. UE L 149 z , str. 1, z późn. zm.), zwane rozporządzeniem nr 508/ ) Rozporządzenie Ministra Gospodarki Morskiej iżeglugiśródlądowej z dnia 6 września 2016 r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu przyznawania, wypłaty i zwrotu pomocy finansowej na realizację operacji w ramach działań wsparcie przygotowawcze i realizacja lokalnych strategii rozwoju kierowanych przez społeczność, w tym koszty bieżące i aktywizacja, objętych Priorytetem 4. Zwiększenie zatrudnienia i spójności terytorialnej, zawartym w Programie operacyjnym "Rybactwo i Morze" (Dz. U. poz. 1435). 4) Kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez pracownika LGD lub pracownika urzędu marszałkowskiego albo jednostki samorządowej, lub podmiot, który wydał dokument, lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub przez występującego w sprawie pełnomocnika będącego radcą prawnym lub adwokatem. PO RYBY _4.4/2z Strona 6 z 7

7 VII. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY 1. Oświadczam, że: 1) znane mi są zasady przyznawania pomocy określone w przepisach: ustawy z dnia 10 lipca 2015r. o wspieraniu zrównoważonego rozwoju sektora rybackiego z udziałem Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego (Dz. U. z 2017 r. poz. 1267), ustawy z dnia 20 lutego 2015 r. o rozwoju lokalnym z udziałem lokalnej społeczności (Dz. U. poz. 378 oraz z 2017 r. poz. 5), rozporządzenia Ministra Gospodarki Morskiej i Żeglugi Śródlądowej z dnia 6 września 2016 r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu przyznawania, wypłaty i zwrotu pomocy finansowej na realizację operacji w ramach działań wsparcie przygotowawcze i realizacja lokalnych strategii rozwoju kierowanych przez społeczność, w tym koszty bieżące i aktywizacja, objętych Priorytetem 4. Zwiększenie zatrudnienia i spójności terytorialnej, zawartym w Programie Operacyjnym "Rybactwo i Morze" (Dz. U. poz. 1435), rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 508/2014 z dnia 15 maja 2014 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenia Rady (WE) nr 2328/2003, (WE) nr 861/2006, (WE) nr 1198/2006 i (WE) nr 791/2007 oraz rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1255/2011 (Dz. Urz. UE L 149 z , str. 1, z późn. zm.), rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z str. 320, z późn. zm.), oraz zapoznałem się z informacjami zawartymi w Instrukcji wypełnienia wniosku o dofinansowanie na operację w zakresie działania Koszty bieżące i aktywizacja w ramach Priorytetu 4. Zwiększenie zatrudnienia i spójności terytorialnej, zawartego w Programie Operacyjnym Rybactwo i Morze ; 2) 3) na operację określoną w niniejszym wniosku nie uzyskałem i nie będę ubiegać się o pomoc finansową z innych środków publicznych; informacje zawarte we wniosku oraz jego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym; znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. z 2016 r. poz z późn. zm.); 4) nie podlegam zakazowi dostępu do środków publicznych, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1870, z późn. zm.) na podstawie prawomocnego orzeczenia sądu, zakazowi korzystania z dotacji, subwencji lub innych form wsparcia finansowego środkami publicznymi lub zakazowi ubiegania się o zamówienia publiczne. Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Samorządu Województwa o zakazie dostępu do środków publicznych, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych na podstawie prawomocnego orzeczenia sądu, orzeczonym w stosunku do mnie, zakazie korzystania z dotacji, subwencji lub innych form wsparcia finansowego środkami publicznymi lub zakazie ubiegania się o zamówienia publiczne, po złożeniu wniosku o dofinansowanie; 5) 6) 7) wobec mnie sąd nie ogłosił upadłości; nie jestem wpisany do: a) rejestru podmiotów wykluczonych, o którym mowa w art. 210 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1870, z późn. zm.), lub b) rejestru naruszeń, o którym mowa w art. 80 ustawy z dnia 19 grudnia 2014 r. o rybołówstwie morskim (Dz. U. z 2015 r. poz. 222 oraz z 2016 r. poz i z 2017 r. poz. 1273), zobowiązuję w zwi zku z dopuszczeniem się do przeprowadzenia si powa promocji nego naruszenia; operacji, zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 508/2014 z dnia 15 maja 2014 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenia Rady (WE) nr 2328/2003, (WE) nr 861/2006, (WE) nr 1198/2006 i (WE) nr 791/2007 oraz rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1255/2011 (Dz. Urz. UE L 149 z , str. 1, z późn. zm.) oraz rozporządzeniem wykonawczym Komisji (UE) nr 763/2014 z dnia 11 lipca 2014 r. ustanawiającym zasady stosowania rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 508/2014 w sprawie Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego w odniesieniu do charakterystyki technicznej działań informacyjnych i promocyjnych oraz wytycznych dotyczących reprodukcji symbolu Unii (Dz. Urz. UE L 209 z , str. 1), oraz jeżeli dotyczy Księgą wizualizacji znaku PO RYBY; 8) znane mi są regulacje dotyczące prowadzenia oddzielnego systemu rachunkowości albo korzystania z odpowiedniego kodu rachunkowego, o którym mowa w art. 125 ust. 4 lit. b rozporzadzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 320, z późn. zm.) dla wszystkich transakcji związanych z realizacją operacji; 9) 2. 1) 2) 3) zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Samorządu Województwa o wszystkich faktach mających wpływ na zmianę powyższych oświadczeń. Przyjmuję do wiadomości, że: zebrane dane osobowe będą przetwarzane przez Samorzad Województwa, właściwy ze względu na siedzibę Wnioskodawcy oraz Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa z siedzibą: Warszawa, Al. Jana Pawła II 70, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r., poz. 922) w celu przyznania dofinansowania w ramach priorytetu 4 Zwiększanie zatrudnienia i spójności terytorialnej zawartego w Programie Operacyjnym Rybactwo i Morze ; dane Wnioskodawcy mogą być przetwarzane przez organy audytowe i dochodzeniowe Unii Europejskiej i państw członkowskich dla zabezpieczania interesów finansowych Unii; dane wnioskodawcy oraz kwota wypłaty pomocy z publicznych środków finansowych, w tym wypłacona kwota z tytułu udzielonej pomocy w ramach priorytetu 4. Zwiększanie zatrudnienia i spójności terytorialnej zawartego w Programie Operacyjnym Rybactwo i Morze, będzie publikowana na stronie internetowej ministra właściwego ds. rybołówstwa. miejscowość i data (dzieńmiesiącrok) podpis osób reprezentujących Wnioskodawcę / pełnomocnika PO RYBY _4.4/2z Strona 7 z 7