Department of Urologic Surgery, Columbus Regional Hospital, Columbus, Indiana, USA

Transkrypt

1 43. Nowa beznapięciowa taśma T- sling w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu Arnaldo F. Trabucco 1, Piotr Witkowski 2 1 Department of Urologic Surgery, Columbus Regional Hospital, Columbus, Indiana, USA 2 Department of Surgery, College of Physicians and Surgeons, Columbia University, New York, USA Wstęp Wyniki odległe obecnie stosowanych metod operacyjnych polegających na stosowaniu taśm łonowo- pochwowych, choć są zdecydowanie lepsze niż po stosowanych wcześniej metodach operacyjnych, rozczarowują ze względu na obecność powikłań. Najczęściej opisywane w literaturze powikłania to nawroty w wyniku nadmiernej ruchomości cewki moczowej, upośledzenie w odpływie moczu z uszkodzeniem cewki moczowej włącznie, erozja śluzówki cewki, pochwy lub pęcherza wynikająca z bezpośredniego kontaktu tych struktur z taśmą [1-8]. Utrudnienie w odpływie moczu występuje u 5-20% chorych po zabiegach z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu (WNM) wg ankiety wśród członków Amerykańskiego Towarzystwa Uroginekologicznego [1]. W związku z tym, nadal trwają poszukiwania optymalnej metody leczenia, metody która pozwoliłaby zmniejszyć odsetek powyższych powikłań. Implantacja taśmy łonowo- pochwowej jest uznaną metodą leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu typu 2 oraz typu 3 (niewydolność zwieracza wewnętrznego cewki- ISD) [9]. Ostatnio taśmy stosuje się we wszystkich typach WNM, również w tych przebiegających z nadmierną ruchomością cewki- typ 1 i 2 [12]. Tymczasem, najczęstszą przyczyną nadmiernej ruchomości cewki moczowej i wysiłkowego nietrzymania moczu jest osłabienie więzadła cewkowo- miednicznego (UPL), które przyczepia się do łuków ścięgnistych oraz cewki moczowej. Więzadło to tworzy powięź wewnątrzszyjkową i okołocewkową. Osłabienie tego więzadła powoduje obniżenie narządów miednicy mniejszej i sytuację podobną do tej występującej w przepuklinach brzusznych, gdzie narządy przemieszczają się na skutek osłabienia powięzi ograniczającej ich naturalną przestrzeń anatomiczną. Próby wzmocnienia więzadła cewkowo- miednicznego przy użyciu materiałów naturalnych nie są skuteczne [9,11-14]. Z drugiej strony stosowanie syntetycznych taśm do podwieszania cewki moczowej prowadzi do szeregu wyżej wymienionych powikłań. 308

2 Proponowana przeze mnie taśma T-Sling dzięki swojej oryginalnej konstrukcji, może wyeliminować ryzyko powikłań występujących po stosowaniu innych taśm. Mechanizm działania taśmy T-Sling polega na odtworzeniu stosunków anatomicznych między cewką moczową, szyją pęcherza i więzadłem cewko-miednicznym, bez narażania chorego na powikłania wynikające z bezpośredniego kontaktu siatki syntetycznej i cewki moczowej. Dwa zasadnicze elementy różnią T-Sling od innych taśm pochwowo-łonowych. Pierwszy z nich to rozpuszczalna środkowa część taśmy, która pozwala uniknąć ryzyka uszkodzenia cewki moczowej w wyniku ucisku lub bezpośredniego przylegania części polipropylenowej. Drugim elementem różniącym jest sposób implantacji; taśma T- Sling jest tak układana, aby unosić-korygować położenie nie tylko cewki moczowej, ale i szyi pęcherza moczowego [15,16]. Materiał i metoda W latach u 55 kobiet wykonałem implantację taśmy T-Sling. Wszystkie chore wyraziły zgodę na zabieg operacyjny i udział w badaniu. Ich charakterystyka została przedstawiona w Tabeli 1. Przed zabiegiem wszystkie chore otrzymały profilaktycznie antybiotyk. Typ 1 i 2 wysiłkowego nietrzymania moczu rozpoznano Tabela 1. Charakterystyka chorych przed zabiegiem Liczba chorych z wysiłkowym nietrzymaniem moczu (SUI) 55 Średni czas występowania objawów choroby przed operacją 6,9 (1-22 ) lat Średni wiek operowanych (35-81 lat) 58,2 lat Liczba chorych z parciami naglącymi i częstomoczem (IVSX) 29 (53%) Liczba chorych z atrophic vaginitis 21 (38%) Liczba chorych po brzusznym wycięciu macicy i przydatkami 5 (9%) Liczba chorych po brzusznym wycięciu macicy 7 (13%) Liczba chorych po przezpochwowym wycięciu macicy 12 (22%) Liczba chorych po porodach drogą naturalną (46), cięciem cesarskim (9) Liczba chorych, u których w rodzinie występowało wysiłkowe nietrzymanie moczu Liczba chorych operowanych wcześniej z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu: operacja Kelly 28, Vesica 1, Gittes 2, Pereyra 2, Stamey 2, TVT 2 55 (100%) 39 (70%) 37 (67%) Liczba chorych po menopauzie 29 (53%) Liczba chorych z wypadaniem macicy 2 (3,6%) Liczba chorych z cystocele (stopień I- 5, II- 15, III- 18, IV- 4) 42 (76%) Liczba chorych z enterocele 8 (14%) 309

3 na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego oraz testu z wymazówką (cotton swab test). U chorych z nietrzymaniem moczu typu 3 (z niewydolnością zwieracza wewnętrznego) nie wykonywano tego testu. Wszystkie chore wypełniły kwestionariusz pozwalający ocenić zaburzenia mikcji, kartę 24 godzinnej obserwacji, test podpaskowy. Dokonano też pomiarów objętości zalegającej moczu po mikcji w pęcherzu przed i po zabiegu operacyjnym. Przed operacją wykonano także badanie ogólne moczu, test Marshalla, badanie urodynamiczne, cystoskopię, dożylną pyelografię lub USG nerek i vaginoskopię. Nie u wszystkich chorych określono ciśnienie w czasie próby Valsalvy, przy którym dochodzi do mikcji, stąd wyników tych nie analizowano. W okresie pooperacyjnym badania kontrolne wykonano 1 tydzień, 1, 3, 6 i 12 miesięcy po operacji. Do oceny wyników po zabiegu użyto standardowego kwestionariusza- Modified Urogenital Distress Inventory Form [17]. Objawy parć naglących oraz częstomocz rozpoznawano na podstawie wywiadu oraz karty 24- godzinnej obserwacji mikcji. Wyleczenie zdefiniowano jako nieobecność niekontrolowanego wycieku moczu w wyniku wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej lub parć naglących stwierdzoną obiektywnie na podstawie karty obserwacji mikcji, testu podpaskowego oraz na podstawie subiektywnego odczucia chorej, że jest wyleczona. Niepowodzenie leczenia określono na podstawie obecności niekontrolowanych mikcji w badaniach obiektywnych przy jednoczesnym poczuciu przez chorą, że zabieg był nieskuteczny. Polepszeniem stanu chorej określono stan, w którym nie osiągnięto pełnego wyleczenia, lecz częściowe ustąpienie objawów [18]. Terminy te są zgodne z klasyfikacją towarzystwa International Continence Society [19]. Taśma i technika operacyjna Całkowicie beznapięciowa taśma łonowo- pochwowa T-Sling (TS02) ma na całym swym przebiegu szerokość 2 cm i zbudowana jest z dwóch różnych materiałów (Rys 1). Jej boczne części to monofilamentowa siatka polipropylenowa. Środkową część o szerokości - 1cm (wzdłuż osi długiej) tworzy szew monofilamentowy, polidioxanowy (PDO), rozpuszczalny, który wpleciony w brzegi części bocznych łączy je w jedną taśmę. T-Sling posiada certyfikaty dopuszczenia klinicznego FDA w USA, jak i CE w krajach Unii Europejskiej. Rycina 1. T-Sling z częścią rozpuszczalną położoną centralnie. 310

4 Operacja polega na implantacji zmodyfikowaną metodą Stamey a taśmy łonowo- pochwowej T-Sling (TS02, Herniamesh- USA, Polhernia- Polska). Cięciem 3-4 centymetrowym, podłużnym przecina się błonę śluzową pochwy na wysokości szyi pęcherza. Preparując na ostro dochodzi się do dolnej powierzchni cewki moczowej i bocznie do ściany miednicy mniejszej. Następnie na tępo, palcem preparuje się warstwę pod powięzią wewnątrzmiedniczną, badając stopień uszkodzenia więzadła cewkowomiednicznego. W przypadku, gdy jednocześnie występuje przepuklina pęcherza (cystocele), zabieg naprawczy przepukliny wykonywany jest w pierwszej kolejności. O ostatecznej wielkość T-Slingu decyduje operator w czasie zabiegu zabiegu docinając protezę tak, aby ułożona bez napięcia była większa o 2 cm od odległości między łukami ścięgnistymi chorej. Po wykonaniu nowego, 1-2 cm cięcia skórnego w podbrzuszu, w okolicy nadłonowej, należy na ostro preparować tkankę tłuszczowowłóknistą na wysokości połączenia kresy białej i kości łonowej, aż do głębokości przedniej powierzchni powięzi mięśnia prostego brzucha. Używając igły do injekcji podoponowych należy wstrzyknąć 200ml sterylnej soli fizjologicznej do przestrzeni Retziusa, aby rozpreparować przestrzeń między pęcherzem moczowym a kością łonową. Następnie igłę Stamey a przeprowadza się przez przednią blaszkę powięzi mięśnia prostego brzucha, przez przestrzeń za kością łonową i kierując igłę 1cm przyśrodkowo do łuku ścięgnistego przechodzi się przez cięcie w pochwie (Rys 2). Po wypełnieniu pęcherza płynem wykonuje się kontrolną cystoskopię sprawdzając czy igła nie przechodzi przez światło pęcherza. W następnej kolejności po przeprowadzeniu szwu pojedynczego nierozpuszczalnego, monofilamentowego (rozmiar 0- Novafil lub Prolen) przez jeden z brzegów siatki polipropylenowej, przeciąga się go przez oko wychodzącej przez ranę w pochwie igły Stameya. Igłę razem ze szwem przeciąga się przez tkanki przestrzeni załonowej, a następnie ten sam manewr powtarza się ze szwem przekładanym przez przeciwległy brzeg siatki i powtarza cystoskopię. Cystoskopię można wykonywać jednorazowo, jeśli dysponuje się 2 igłami i gdy są one jednocześnie przeprowadzone przez przestrzeń załonową. Wykonuje się ją jeszcze przed przełożeniem szwów. Po przeciągnięciu obu szwów pociąga się je ku górze nad powłokami brzusznymi układając jednocześnie protezę w odpowiednim miejscu w ranie krocza. Środkowa część T- Slingu powinna leżeć płasko pod cewką moczową, a części boczne pod niewydolnym więzadłem cewkowo- miednicznym. Wyprowadzając szwy razem z igłą przez wspólny kanał unika się ryzyka uciśnięcia nerwów. Pod koniec operacji szwy utrzymujące T Sling przeprowadza się przez oka małego kawałka siatki polipropylenowej (1cm), który układa się płasko w ranie, na kresie białej. Ten fragment siatki wycina się z pozostałych resztek protezy po jej modelowaniu. Wymiary protezy są zawsze większe niż wymiary przestrzeni anatomicznej, w której jest układana, co umożliwia odpowiednie śródoperacyjne dopasowanie siatki. Jeszcze przed zawiązaniem szwów od protezy błonę śluzową pochwy zamyka się szwem ciągłym 2-0, wchłanialnym uprzednio wycinając nadmiar śluzówki wynikający z cystocele. Następnie, jeśli w czasie zabiegu stosowane jest znieczulenie zewnątrz- lub podoponowe, należy wykonać próbę Valsalvy w celu oceny trzymania moczu i odpowiedniego napięcia taśmy T-Sling. W tym momencie operator wiążąc szwy decyduje, jakie powinno być ich optymalne (minimalne) napięcie, aby uzyskać pełne trzymanie moczu (Ryc 3, 4, 5). 311

5 Rycina 2. Implantacja taśmy T-Sling TS02 igłą Stameya. W przypadku znieczulenia ogólnego, szwy są zawiązywane pod minimalnym napięciem po włożeniu wymazówki do cewki moczowej i uzyskaniu kąta 15 stopni odchylenia w kierunku pionowym. Cięcie skórne zamykane jest szwem 4-0 wchłanialnym, śródskórnym oraz przylepcem skórnym. Pochwa jest tamponowana gazikiem z antyseptykiem na 12 godzin, cewnik Foleya pozostaje w pęcherzu moczowym przez od 3 do 7 dni. 312

6 Rycina 3. Obniżenie szyi pęcherza prowadzi do wysiłkowego nietrzymania moczu. Rycina 4. Po implantacji T-Sling unosi szyję pęcherza jednocześnie wzmacniając niewydolne więzadło cewkowo- miedniczne. Wyniki W okresie obserwacji od miesięcy pełne wyleczenie wysiłkowego nietrzymania moczu uzyskano u 54 (98,18%) chorych (Tabela 2). U pozostałej, jednej chorej (1,82%) z zaawansowanym atroficznym zapaleniem pochwy uzyskano znaczną poprawę w okresie obserwacji 15 miesięcy. Chora ta zredukowała ilość 313

7 A) B) Rycina 5. Stan po implantacji taśmy T-Sling: A- przekrój strzałkowy, B- przekrój poprzeczny Tabela 2. Ocena chorych po implantacji taśmy T- Sling. Ilość wszystkch chorych poddanych zabiegowi 55 (100%) Ilość chorych, u których zoperowano również cystocele 41 (74,5%) Ilość chorych, u których zoperowano również enterocele 8 (14,5%) Ilość chorych, u których wykonano przezpochwowe wycięcie macicy 2 (3,7%) Powikłania śród lub pooperacyjne 0 Średni czas pobytu w szpitalu (20-48 godzin) Średni czasu obserwacji po zabiegu operacyjnym (17-79 miesięcy) 24 h 59,2 miesiąca Ilość chorych zadowolona z wykonanego zabiegu 55 (100%) Ilość chorych wyleczonych (100% kontrola mikcji) 54 (98,1%) Ilość chorych z częściową poprawą (nie 100% kontrola mikcji) 1 (1,9%) Ilość chorych, u których po zabiegu utrzymują się objawy parć naglących 2 (3,7%) Ilość chorych, u których wykonano zabieg w znieczuleniu dooponowym 53 (96%) Ilość chorych, u których wykonano zabieg w znieczuleniu ogólnym 2 (3.7%) Ilość chorych, u których ból operacyjny utrzymywał się w 7 dniu po operacji 0 Ilość chorych, u których po zabiegu pajawiły się po raz pierwszy objawy parć naglących 0 314

8 stosowanych podkładów z 22 do 1 na dobę i obecnie stosuje jedynie miejscowo krem estrogenowy. U 27 z 29 (93%) chorych objawy parć naglących (IVSX) ustąpiły w ciągu 1-8 miesięcy. Nie wystąpiły nowe przypadki parć naglących w okresie pooperacyjnym. Przeciętny czas hospitalizacji wynosił godziny. W trakcie badań kontrolnych przeprowadzanych tydzień, 1, 3, 6 i 12 miesięcy po operacji badano objętość zalegania moczu po mikcji, poziom bólu, częstość mikcji, test podpaskowy i badanie przedmiotowe. W 2003 roku w celu uzyskania aktualnych danych dodatkowo rozesłano listownie ankiety. Żadna z chorych nie skarżyła się na dolegliwości bólowe w czasie wizyty kontrolnej 7 dnia po operacji, ani w okresie późniejszym. Wszystkie chore podkreśliły, że ich jakość życia po zabiegu nieporównywalnie się polepszyła. Częściowe zaleganie moczu- 300ml wystąpiło jedynie u chorej, u której przed zabiegiem objętość zalegająca wynosiła 900ml i wykonano jednoczasowo hysterektomię. Objawy zalegania moczu ustąpiły, gdy zastosowano cewnik Foleya przez 2 tygodnie. Wszystkie chore odzyskały kontrolę mikcji. Dyskusja Wysiłkowe nietrzymanie moczu powstaje w wyniku zmian anatomicznych prowadzących do obniżeniem dna miednicy. Obniżenie to wynika z defektu tkanki łącznej powięzi dna miednicy, a leczenie polegające na wykorzystaniu tej samej tkanki jako struktury naprawczej musi być skazane na niepowodzenie, dokładnie tak samo jak w przypadku przepuklin brzusznych. W etiologii wysiłkowego nietrzymania moczu jak i przepuklin brzusznych wiele prac wskazuje na podłoże genetyczne zmian w budowie tkanki łącznej. Zwiększona aktywność kolagenazy i elastazy, zwiększona synteza kolagenu typu 3 i zaburzenie funkcji fibroblastów mogą decydować o obniżeniu właściwości podtrzymujących tkanki łącznej tworzącej zarówno powięź dna miednicy jak i powięź powłok brzusznych [20,21]. Urolodzy i ginekolodzy napotykają te same trudności, które przez lata pokonywali chirurdzy próbując skutecznie leczyć przepukliny pachwinowe, zanim praktycznie rozwiązali ten problem zastosowując materiały syntetyczne- siatki polipropylenowe. Nic więc dziwnego, że urolodzy w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu, którego podłożem jest przepuklina szyi pęcherza moczowego przez lata stosowali zasadniczo te same techniki operacyjne wcześniej sprawdzone przez chirurgów. W leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu próbuje się stosować materiały allogeniczne, ksenogeniczne jak i syntetyczne, poszukując optymalnego materiału, który mogłyby skuteczne wzmocnić powięź dna miednicy, nie zwiększając jednocześnie odsetka powikłań. Materiały syntetyczne, w odróżnieniu od naturalnych, są łatwe do przechowywania, dostępne i nie wymagają dodatkowego zabiegu związanego z ich pobraniem (auto- lub alloprzeszczep). Jednak poszukiwania idealnego materiału, który zastąpiłby niewydolną powięź trwają nadal. Powinien to być materiał nieantygenowy, który tworząc rusztowanie powinien stopniowo przerastać naturalną tkanką łączną. Optymalnie to nowa tkanka łączna powinna stanowić nową, silną, wydolną i stabilną powięź, która zapobiegłaby nawrotowi choroby [22]. Wiele syntetycznych tworzyw nie sprawdziło się klinicznie. Główne problemy z nimi związane to stopniowa fragmentacja materiału, jego 315

9 odrzucanie przez organizm, tworzenie przetok, szybka utrata zdolności do podtrzymywania tkankowego, kurczenie się, stymulowanie bólu i infekcji. Korzystając więc z doświadczeń z chirurgii przepuklin sięgnięto po polipropylen, który od wielu lat powszechnie stosowany, sam w sobie nie powoduje powikłań ani nawrotów. Implantowane siatki polipropylenowe dobrze przerastają tkanką łączną i nie podtrzymują rozwoju bakterii. Powikłania związane z obecnością polipropylenu mogą jedynie wynikać z jego niewłaściwego zastosowania. I znowu z chirurgii przepuklin wiadomo, że siatka polipropylenowa nie powinna być stosowana w bezpośrednim kontakcie z narządami trzewnymi takimi jak jelito, ale również innymi narządami jak pęcherz moczowy i cewka moczowa. Bezpośredni kontakt, ucisk prowadzi do nasilonego odczynu zapalnego i uszkodzenia przylegającego narządu. Najlepszy efekt implantacji siatki-taśmy polipropylenowej uzyskuje się wtedy, gdy leży ona płasko w przestrzeni międzypowięziowej z dala od narządów, bez napięcia i bez ucisku. W tych warunkach taśma przerasta swobodnie tkanką łączną i integruje się z niewydolną wcześniej powięzią wzmacniając ją. Nadmierne napięcie lub przesuwanie się siatki upośledza ten proces i może prowadzić do powikłań. Taśma polipropylenowa jest więc bardzo dobrym materiałem do leczenia wysiłkowego nietrzymania, podobnie jak siatka polipropylenowa do leczenia przepuklin brzusznych. W obu sytuacjach jest ten sam mechanizm chorobyniewydolna powięź, oraz stosuje się tę samą strategię naprawy- wzmocnienie powięzi i odtworzenie naturalnych stosunków anatomicznych. Jednak w obu też przypadkach, należy pamiętać o zagrożeniu wynikającym z bezpośredniego kontaktu siatki polipropylenowej i narządów- jelit i pęcherza w przypadku przepuklin, cewki moczowej w przypadku nietrzymania moczu. O powikłaniach decyduje więc to w jaki sposób, gdzie i po co taśma polipropylenowa jest stosowana. Stosując taśmy łonowopochwowe zwracano szczególną uwagę na jej skuteczność, mniej na współistniejące powikłania. Nie zostały więc jeszcze rozwiązane problemy związane z naturalnym kurczeniem się polipropylenowej taśmy po implantacji, jej uciskiem na cewkę moczową prowadzącym do zatrzymaniem moczu i erozji cewki lub śluzówki pochwy [23-25]. Stosując taśmy polipropylenowe trzeba być świadomym, że płaska siatka może kurczyć się z czasem o 20-30% w ciągu roku po implantacji, a korki z tej siatki mogą kurczyć się nawet do 75-80% swojej objętości [26-29]. Stopień kurczliwości siatki zależy od rodzaju splotu, wielkości oczek i ich gęstości. Z czasem kurczenie się rozpiętej w kształt hamaku taśmy, powoduje jej skrócenie, wzrost napięcia i narastający z czasem ucisk na leżącą nad nią cewkę moczową. Taśma polipropylenowa ma również tendencje do zwijania się i tworzy sztywny okrężny hamak pod cewką moczową. Dodatkowo w czasie każdej naturalnie wykonanej próby Valsalvy wzrasta ciśnienie w jamie brzusznej, które przekłada się na dno miednicy i na nierozciągliwą, sztywną taśmę. Powyższy mechanizm powstawania przeszkody w odpływie moczu i erozji cewki związany z obecnością taśmy bezpośrednio pod cewką moczową znany jest i opisywany od dawna [30]. Tak założona siatka może penetrować do cewki lub pęcherza moczowego [31]. Nie tylko sama taśma, ale miejscowy odczyn zapalny i późniejsze włóknienie wokół taśmy w okolicy podcewkowej może prowadzić do zwężenia cewki i utrudnienia w odpływie moczu. Dodatkowo na tym samym tle dochodzi do zaburzeń w mikrokrążeniu w tej okolicy, co tylko nasila powikłania i upośledza gojenie. Dochodzi do powstania erozji cewki i śluzówki pochwy. Powikłania 316

10 te wymagają niejednokrotnie ponownej operacji, rozcięcia taśmy w odcinku podcewkowym (urethrolysis), jej częściowym lub całkowitym jej wycięciu [1-7,32,33]. Na tle zaburzeń ukrwienia i odczynu zapalnego może dojść do zaburzeń czucia w okolicy pochwy i łechtaczki upośledzając życie płciowe. T-Sling powstał na bazie doświadczeń w stosowaniu polipropylenu w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu jak i przepuklin brzusznych. Został tak zaprojektowany, aby wykorzystać wszystkie zalety taśm polipropylenowych jednocześnie unikając ryzyka powstania powikłań. Przecięcie lub nawet wycięcie fragmentu taśmy całkowicie polipropylenowej z powodu utrudnienia w odpływie moczu po pierwotnym zabiegu pętlowym z powodu WNM jest zalecanym i ostatnio coraz powszechniej stosowanym postępowaniem w przypadku tego powikłania [2,3,5,7-11]. Znanym jest fakt, że w następstwie takiego postępowania nie dochodzi do nawrotu nietrzymania moczu, a nawet konieczne jest czasami wielokrotne powtarzanie tej procedury. Wielu więc autorów podkreśla, że to właśnie włóknienie wokół polipropylenu, a nie sama taśma, jest odpowiedzialne za podparcie cewki moczowej i stanowi zasadniczy element naprawczy. Okazuje się więc, że obecność samej taśmy tuż pod cewką moczową nie jest wcale potrzebna [2]. T- Sling składa się z taśmy polipropylenowej rozdzielonej w części układanej podcewkowo częścią rozpuszczalną. W ten sposób usunięto problem powikłań wynikających z bezpośredniego kontaktu polipropylenu i cewki moczowej. Część rozpuszczalna wchłania się w ciągu 100 dni. W tym czasie część rozpuszczalna utrzymuje integralność całej taśmy, a części boczne polipropylenowe przerastając tkanką łączną zrastają się z powięzią miedniczną i więzadłem cewkowo- miednicznym korygując jego położenie i unoszą leżącą w obrębie tego więzadła cewkę moczową. Taśma jest na tyle szeroka, że koryguje również położenie szyi pęcherza moczowego. Po 3 miesiącach boczne, polipropylenowe części taśmy, pomimo że nie są już połączone ze sobą za pomocą części rozpuszczalnej, która uległa wchłonięciu, w dalszym ciągu tworzą jednolity hamak będąc trwale zintegrowane z więzadłem cewkowo-miednicznym i powięzią w wyniku włóknienia, utrzymując cewkę moczową i szyję pęcherza stabilnie w skorygowanym położeniu. To wzmocniona przez taśmę powięź i więzadło pełni teraz rolę naturalnego hamaka odpowiadającego za integralność dna miednicy [Ryc 3,4]. W ten sposób taśma pełni rolę podporową dla naprawionej powięzi i unika się bezpośredniego kontaktu polipropylenu z cewką moczową i powikłań z tego wynikających. Teraz ciśnienie wynikające z działania tłoczni brzusznej wywiera nacisk przede wszystkim na wzmocnioną powięź dna miednicy, gdyż taśma uwolniona w części podcekowej nie stanowi sama w sobie oporu. Znika więc problem zwiększającego się napięcia taśmy na skutek jej kurczenia się oraz działania tłoczni brzusznej [27,28]. T- Sling zapewnia więc całkowicie beznapięciowe podwieszenie powięzi utrzymując cewkę moczową w skorygowanym położeniu. Nie ma zagrożenia ucisku taśmy na cewkę moczową, upośledzenia w odpływie moczu, powstawania erozji. Ze względu na brak polipropylenu bezpośrednio w okolicy podcewkowej ograniczony jest proces włóknienia w tej okolicy, co pozwala zachować naturalne mikrokrążenie ułatwiając gojenie i zapobiegając erozji cewki jak i śluzówki pochwy. Dodatkowe zalety T-Slingu to fakt, że można go wykorzystać do korekcji współistniejącego cystocele również w stopniu 3 [Ryc 6]. Wykorzystanie nici monofilamentowej przy konstrukcji siatki polipropylenej, z której wykonane są części 317

11 Nowa beznapięciowa taśma T- sling w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu boczne taśmy, oraz obecność makropor powodują, że taśma nie stymuluje i nie podtrzymuje rozwoju bakterii. Jedno miejsce wkłucia i wyprowadzenia szwów mocujących w okolicy nadłonowej zmniejsza ryzyko uciśnięcia nerwów i dolegliwości bólowych w okresie pooperacyjnym. T-Sling obecnie dostępny jest jako taśma o wymiarach 2cmx 21cm (T-Sling TS02), jak i w formie taśmy 1,1cmx 45cm (T-Sling TS05). W obu wersjach część rozpuszczalna leży pośrodkowo na odcinku 1cm i posiada szerokość danej taśmy. Dostępność T-Slingu w obu formach oraz igieł do każdego rodzaju dostępu chirurgicznego daje lekarzowi możliwość wyboru sposobu implanatacji i rodzaju taśmy w zależności od formy choroby oraz własnych preferencji lub doświadczeń (Tabela 3). T-Sling TS05- o szerokości 1,1cm może być implantowany podobnie jak TVT, IVS i inne taśmy całkowicie polipropylenowe przezpochwowo lub przez otwory zasłonione. Różnica polega na zastosowaniu ergonomicznych igieł wielorazowych, którymi przeciąga się taśmy przez tkanki. Do każdego dostępu stosuje się inną, odpowiednio ukształtowaną igłę. T-Sling TS05 podobnie jak taśma TVT posiada plastykową osłonkę przezroczystą, której zadaniem jest zmniejszenie ryzyka nadkażenia taśmy w czasie zabiegu i którą zciąga się po przejściu taśmy przez powłoki. Przewaga tego TSlingu nad pozostałymi taśmami- całkowicie polipropylenowymi polega na jego zaletach wynikających z obecności części rozpuszczalnej opisanych powyżej oraz na niższej cenie wynikającej ze stosowania do implantacji igieł wielorazowych zamiast zestawów prowadnic jednorazowych. W tej wersji T-Sling implantuje się podobnie jak inne taśmy pod środkową częścią cewki moczowej. Autor stosuje T-Sling w wersji TS02, szerokości 2cm implantując go załonowo igłą Stameya wg opisu w części- metoda. Tę samą taśmę można implantować też przez otwory zasłonione. Taśma ta jest szersza niż inne obecnie dostępne na rynku, co oprócz obecności centralnej części rozpuszczalnej, jest dodatkową jej zaletą. W czasie implantacji układana jest zarówno pod szyją pęcherza jak i pod proksymalną częścią cewki moczowej. Przez tkanki przestrzeni załonowej nie jest przeciągana taśma, lecz Rycina 6. Przykład skutecznego leczenia. Obraz rezonansu magnetycznego (MRI), chora z cystocele 3 stopnia, wysiłkowym nietrzymaniem moczu typu 2 i objawami parć naglących, wyżej- przed zabiegiem operacyjnym, niżej - 3,5 roku po implantacji taśmy T- Sling, więzadło cewkowo-miedniczne zostało skutecznie odtworzone. Obecnie, chora 5,5 roku po zabiegu bez objawów nietrzymania moczu i parć naglących. 318

12 same szwy ją podwieszające. Dzięki temu taśma leży płasko w przestrzeni miedzypowięziowej na dłuższym odcinku miedzy łukami ścięgnistymi szeroko podwieszając cewkę moczową wraz z całym więzadłem cewkowo- miednicznym. W ten sposób T-sling podwiesza cewkę moczową, szyję pęcherza, więzadło w części leżącej również bocznie od cewki moczowej. Taki sposób naprawy jest bardziej stabilny i trwały, zmniejsza napięcie więzadła i nerwów miednicznych przez zapobiega powstawaniu nowych objawów parć naglących. Inne taśmy podwieszając samą cewkę na wąskim odcinku, zaginają ją, łatwiej może dojść do zatrzymania moczu. Może pojawić się też nietrzymanie moczu na skutek niewydolności więzadła cewkowomiednicznego w części leżącej bocznie od cewki moczowej, w części która nie jest zabezpieczona przez wąską taśmę implantowaną przezpochwowo. Z tego powodu większe też jest ryzyko nowych objawów parć naglących, które opisywane jest u około 25% chorych po tego typu zabiegach. Tabela 3. Typy taśmy T-Sling i sposób ich implantacji Typ taśmy T-Sling (nr kat) TS02 TS05 Uromesh 2 Wymiary Wskazania Dostęp Typ igły (nr katalogowy) 2x 21cm 1,1x45cm 1-3x 45cm WNM* lub WNM z cystocele WNM lub WNM z cystocele WNM WNM WNM+ cystocele WNM+ cystocele * WNM- wysiłkowe nietrzymanie moczu załonowy przezzasłonowy przezpochwowy przezzasłonowy przezpochwowy przezzasłonowy Stameya (ND-ST01) sierpowa (ND-TO01) lub spiralna (ND-HE1) przezpochwowa (ND-TV01) sierpowa (ND-TO01) lub spiralna (ND-HE1) przezpochwowa (ND-TV01) sierpowa (ND-TO01) lub spiralna (ND-HE1) Taśmę T-Sling w obu formach można implantować przez otwory zasłonowe przy użyciu igieł wygiętych w kształt łuku lub igieł spiralnych. Najdłuższe, 4- letnie obserwacje chorych po implantacji taśm T-Sling przez ten dostęp pochodzą z ośrodka uniwersyteckiego w Mediolanie (34). Osobiście uważam, że zastosowanie dostępu przezzasłonowego można rozważać u chorych otyłych, lecz u pozostałych chorych preferuję dostęp załonowy, jako najbardziej optymalny. Oczywiście ostatecznie, operator powinien stosować ten dostęp, który najlepiej potrafi i po zastosowaniu którego ma najlepsze wyniki. W badaniach odległych należy zwrócić uwagę, czy z czasem nie pojawią się powikłania wynikające z włóknienia części bocznych taśm pozostawionych w okolicy pęczków naczyniowo- nerwowych w pobliżu otworów zasłonowych. Jak widać z przedstawionych doświadczeń, T-Sling może być skutecznie stosowany również u chorych, u których doszło do nawrotu nietrzymania moczu po zastosowaniu innych taśm pochwowo-łonowych. Przy występujących dodatkowo powikłaniach takich jak ból, erozja, migracja taśmy do pęcherza, konieczne jest uprzednie przecięcie taśmy, czasem jej wycięcie, włącznie z częściowym wycięciem 319

13 pęcherza, jeśli jest to konieczne. W takich przypadkach w czasie implantacji taśmy T- Sling do rekonstrukcji tkanek często wykorzystuję fragment śluzówki pochwy. Jedynie w typie 3 wysiłkowego nietrzymania moczu, przy niewydolności zwieracza wewnętrznego dodatkowo, czasami konieczne jest ambulatoryjne wstrzyknięcie w znieczuleniu miejscowym środka zwiększającego włóknienie, np Kolagenu (Durasphere). Autor nie ma własnych doświadczeń w zakresie leczenia nietrzymania moczu u mężczyzn, nie widzę anatomicznych przeciwwskazań. Teoretycznie zastosowanie T- Slingu u mężczyzn powinno być równie skuteczne jak u kobiet. Zaletą byłoby brak włóknienia wokół struktur nerwowo- naczyniowych w okolicy podcewkowej. Podsumowanie T-Sling został zaprojektowany tak, aby umożliwić skuteczne leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu eliminując ryzyko powikłań takich jak przeszkoda w odpływie moczu, erozja cewki czy pochwy, występujących po stosowaniu innych taśm całkowicie polipropylenowych. Implantacja taśmy T- Sling jest zabiegiem mało inwazyjnym, prostym i łatwym do nauki, wymagającym jedynie krótkotrwałej hospitalizacji chorej. Stosowanie T- Slingu u chorych w stopniu 3 WNM wymaga dalszych badań prospektywnych. Wyniki leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu u 55 chorych w okresie obserwacji do 79 miesięcy są bardzo zachęcające. Prospektywne badania porównawnawcze na dużej grupie chorych pozwolą w pełni potwierdzić wartość metody. Piśmiennictwo 1. Dunn JS Jr, Bent AE, Ellerkman RM, Nihira MA, Melick CF. Voiding dysfunction after surgery for stress incontinence: literature review and survey results.. International Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction 2004 Volume 15, Number 1, February, Tsui KP, Ng SC, Tee YT, Yeh GP, Chen GD Complications of synthetic graft materials used in suburethral sling procedures. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct Oct 19; [Epub ahead of print] 3. Margulis V, Defreitas G, Zimmern PE. Urinary retention after tension-free vaginal tape procedure: From incision to excision. to complete urethrolysis. Urology 2004, Volume 64, Issue 3, September, Page Tsivian A, Kessler O, Mogutin B, Rosenthal J, Korczak D, Levin S, Sidi AA. Tape related complications of the tension-free vaginal tape procedure. J Urol Feb;171(2 Pt 1): Abouassaly R, Steinberg JR, Lemieux M, Marois C, Gilchrist LI, Bourque JL, Tu le M, Corcos J. Complications of tension-free vaginal tape surgery: a multiinstitutional review. BJU Int Jul;94(1): Sweat SD,Itano NB, Clemens JQ, Bbushman W, Gruenenfelder J, Mcguire EJ, Lightner DJ. Polypropylene Mesh Tape for Stress Urinary Incontinence: Complications of Urethral Erosion and Outlet Obstruction. Journal of Urology , July (1):

14 7. Scarpero HM, Dmochowski RR, Nitti VW. Repeat urethrolysis after failed urethrolysis for iatrogenic obstruction. J Urol Mar;169 (3): Amundsen CL, Flynn BJ, Webster GD.J Urethral erosion after synthetic and nonsynthetic pubovaginal slings: differences in management and continence outcome. Urol Jul;170(1):134-7; discussion Blaivas JG, Jacobs BZ. : Pubovaginal fascial sling for the treatment of complicated stress urinary incontinence. J. Urology. 1991, 145: Chaikin DC, Rosenthal J, Blaivas JG: Pubovaginal fascial sling for all types of stress incontinence: long-term analysis. J. Urology. 1998, 160: Cross, C. A., Cespedes, D. D. and McGuire, E. J.: Our experience with pubovaginal slings in patients with stress urinary incontinence. J.Urology. 1998, 159: Zaragoza, M. R.: Expanded indications for the pubovaginal sling: treatment of type 2 or 3 stress incontinence. J. Urology 1996, 156: Tebyani, N., Patel, H., Yamaguchi, R., Aboseif, S. R.: Per-cutaneous Needle Bladder Neck Suspension for the Treatment of Stress Urinary Incontinence in Women: Long-Term Results J. Urology. 2000, 163: Kuo, H.C.: Comparison Of Video Urodynamic Results After The Pubovaginal Sling Procedure Using Rectus Fascia And Polypropylene Mesh For Stress Urinary Incontinence, J. Urology. 200, 165: Trabucco AF, Blitstein J, Chang R, Novel composit Sling for the treatment of Stress Urinary Incontinence: first clinical experience. J Pelvic Med Surgery. 2004, 10 (2) Arnaldo F. Trabucco, Jeffrey Blitstein. T-Sling for the Treatment of Stress Urinary Incontinence. Am J Urology Review Dec, Vol 2, No 12, Komentarz Karyn S Eilber Uebersax, JS, Wyman JF, Shumaker S.A. et al: Short forms to assess life quality and symptom distress for urinary incontinence in women: the Incontinence Impact Questionnaire and the Urogenital Distress Inventory. Neurourol Urodyn. 1995, 14: Leach GE, Dmochowski RR., Appell RA. Et al.: Female stress urinary incontinence clinical guidelines panel summary report on surgical management of female stress incontinence. J. Urology. 1997, 158: Abrams P, Blaivas JG, Stanton SL. et al: The Standardization of terminology of lower urinary tract function. The International Continence Society Committee on Standardisation of Terminology. Scand J. Urol Nephrol. 1988, suppl., 114: Hom D, Desautel MG., Lumerman JH, Feraren RE, Badlani GH: Pubovaginal sling using polypropylene mesh and vesica bone anchors. Urology. 1998, 51(5): Klinge U, Zheng H, Si SY, Bhardwaj R., Klosterhalfen B.,. Altered collagen synthesis in transversalis of patients with inguinal hernia. Hernia 1999, (4): Sorensen L, Jorgensen L, GottrupF, Biochemical aspects of abdominal wall hernia formation and recurrence. In : Hernia 5 th Edition, Philadelphia, Lippincott; 2002: Ulstem U, Falconer C, Johnson P et al. A multicenter study of tension free vaginal tape (TVT) for surgical treatment of stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1998;9: Romanzi L.J., Blaivas J.G.: Protracted Urinary Retention Neces-sitating Urethrolysis following tension-free Vaginal Tape Surgery. J.Urology 1998, 164:

15 25. Comiter CV, Vasavada SP, Kavaler E, et al. The surgical treatment for SUI; JM, Raz S: The surgical treatment of female SUI: Making an intelligent choice. Contemporary Urology. 2000, 4: Schumpelick V, Arlt G, Schlachetzki A, Klosterhalfen B.: Chronic inguinal pain after transperitoneal mesh implantation. Case report of net shrinkage, Chirurg 1997, 68 (12): Klinge U, Conze J, Klosterhalfen B, Limberg W, Obolenski B, Ot-tinger AP, Schumpelick V: Changes in abdominal wall mechanics after mesh implantation. Experimental changes in mesh stability, Langenbecks Arch Chir. 1996, 381(6): Amid, PK: Classification of biomaterials and their related complica-tions in abdominal wall hernia surgery. Hernia 1997, 1: Klinge U, Klosterhalfen B, Muller M, Ottinger AP, Schumpelick V.: Shrinking of polypropylene mesh in vivo: an experimental study in dogs. Eur. J. Surg 1998, 164(12): Choe, J.M.: Tension-Free Vaginal Tape: Is It Truly Tension-Free? J. Urology. 2001, 166: Haferkamp A., Steiner G., Müller S. C., Schumacher S. Urethral Erosion of Tension-Free Vaginal Tape, J. Urology, 2002, 167: Morgan JE, Farrow GA, Stewart FE: The Marlex sling operation for the treatment of recurrent stress urinary incontinence: a 16 year review. Am J. Obst. Gyn. 1985, 15; 151 (2): McGuire EJ, O Connell HE. (1998) Pubovaginal slings. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, et al, Eds. Campbell s Urology. 7th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders, pp E Austoni, A Ceresoli, A Guarneri, F Colombo, Grasso, F Dell'Aglio, J Kartalas Goumas, AL Romano, A Cazzaniga. Half absorbable polypropylene tension-free sling (Herniamesh T-Sling) in noninvasive treatment of female cystocele and stress urinary incontinence. 3-year follow up. European Association of Urology Meeting, December