KARTA KWALIFIKACYJNA WOL

Transkrypt

1 KARTA KWALIFIKACYJNA WOL PESEL Nr legitymacji szkolnej I. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK 1.Imie i nazwisko dziecka 2.Data urodzenia 3. Adres zamieszkania KOD 4.Nazwa i adres szkoły Klasa 5.Ades rodziców (opiekunów) dziecka przebywaja cego na wypoczynku telefon rodziców 6. Zobowia zuje sie do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokos ci: zł słownie (podpis ojca, matki lub opiekuna) II. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU ( w przypadku braku moz liwos ci uzyskania opinii wychowawcy klasy wypełnia rodzic lub opiekun) (podpis wychowawcy lub rodzica-opiekuna)

2 III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA ( np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazde samochodem, czy przyjmuje stałe leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortopedyczny lub okulary) STWIERDZAM, Z E PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGA POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAS CIWEJ OPIEKI DZIECKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU. (podpis matki, ojca lub opiekuna) IV. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH lub przedstawienie kserokopi ksia z eczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepien Szczepienia ochronne (podac rok): te z ec, błonnica, dur, inne. (podpis piele gniarki, lekarza lub opiekunów) Wyraz am zgode na przetwarzanie danych osobowych zawartych w cze s ci II, III, IV i VIII karty kwalifikacyjnej w zakresie niezbe dnym dla bezpieczen stwa i ochrony zdrowia dziecka. (podpis rodzica lub opiekuna)

3 REGULAMIN OBOZÓW LETNICH I ZIMOWYCH ORGANIZOWANYCH PRZEZ FUNDACJE WORD OF LIFE FELLOWSHIP / INTERNATIONAL 1. Podstawa regulaminu sa przepisy prawa polskiego, statut fundacji i etyka chrzes cijan ska. 2. Najwyz sza władza obozu jest Rada Obozu, w skład której wchodza Kierownik Obozu, Zaste pca Kierownika Obozu oraz wychowawcy. Do kompetencji Rady Obozu nalez y: a. ustalanie szczegółowego planu zaje c zgodnie z programem obozu; b. kierowanie i ocenianie pracy poszczególnych grup; c. wnioskowanie o przyznanie wyróz nien, nagród i kar. 3. Władze wykonawcza stanowi Komenda Obozu, w skład której wchodza Kierownik oraz Zaste pca Kierownika Obozu. Komenda Obozu jest odpowiedzialna za bezpieczen stwo, realizacje programu, prace wychowawcza i dyscypline. 4. W sprawie dyscypliny i bezpieczen stwa Kierownik Obozu posiada nieograniczona władze wobec kadry i uczestników. 5. Prawa Uczestnika: a. prawo do wypoczynku i zabawy, w tym do uczestniczenia w imprezach i wycieczkach; b. prawo do zgłaszania wniosków i postulatów do Rady Obozu; c. prawo do bycia nagradzanym i wyróz nianym. 6. Obowia zki uczestnika: a. bezwzgle dne posłuszen stwo i okazywanie respektu przełoz onym; b. zawiadamianie przełoz onych o wszystkich nieprawidłowos ciach moga cych zagrozic bezpieczen stwu uczestników; c. punktualnos c i aktywny udział w z yciu obozu, w tym uczestniczenie we wszystkich zaje ciach obozu; d. dbałos c o porza dek oraz powierzony sprze t i mienie obozu. 7. Kategorycznie zabrania sie : a. posiadania i spoz ywania uz ywek takich jak alkohol, wyroby tytoniowe czy s rodki odurzaja ce, przy czym wychowawca jest upowaz niony do skonfiskowania tych artykułów na czas trwania obozu i poinformowania rodziców; b. opuszczania terenu obozu bez opieki lub wyraz nego pozwolenia wychowawcy; c. wprowadzania obcych osób na teren obozu bez zgody Komendy Obozu; d. noszenia wyzywaja cej odziez y, w tym ubran przezroczystych, zbyt obcisłych, zbyt krótkich, przesadnie wydekoltowanych i odkrywaja cych brzuch; e. wszelkich kontaktów seksualnych, przy czym chłopcy nie moga przebywac w pokojach i domkach dziewcza t oraz wchodzic na teren przeznaczony do uz ytku płci z en skiej (np. toalety), a dziewcze ta nie moga przebywac w pokojach i domkach chłopców oraz wchodzic na teren przeznaczony do uz ytku płci me skiej (np. toalety). 8. Wobec winnych niestosowania sie do Regulaminu oraz postanowien Komendy Obozu stosowane be da naste puja ce kary: a. upomnienie ustne i nagana; b. inne zwyczajowe kary; c. karne wydalenie z obozu na koszt rodziców / opiekunów wraz z powiadomieniem szkoły. 9. Wyróz nienia i nagrody: a. dyplom. b. pochwała ustna; 10. Regulamin obowia zuje z dniem rozpocze cia obozu do jego zakon czenia. Niniejszym os wiadczam z e przeczytałem i zobowia zuje sie do przestrzegania regulaminu obozu Word Of Life. PODPIS UCZESTNIKA

4 Prosze zaznaczyc odpowiednie pudełko odnos nie TRANSPORTU i odbioru: ZEZWALAM ABY DZIECKO W OBIE STRONY (WYJAZD I POWRÓT) KORZYSTAŁO Z DOJAZDU WŁASNEGO ZEZWALAM ABY DZIECKO W OBIE STRONY (WYJAZD I POWRÓT) JECHAŁO Z ZORGANIZOWANA GRUPA WORD OF LIFE ZEZWALAM ABY DZIECKO PO POWROCIE GRUPA ZORGANIZOWANA WORD OF LIFE SAMODZIELNIE WRÓCIŁO DO DOMU PODPIS RODZICA LUB OPIEKUNA... Odbiór uczestnika Obozu WOL: By zapewnić młodzieży bezpieczeństwo osoba uprawniona ma obowiązek podpisać dokument przy odbiorze uczestnika. Odbieraja rodzice / opiekun prawny Odbiera osoba upowaz niona przez rodziców... Upowaz nienie do odbioru uczestnika Zezwalam aby po zakon czeniu obozu Word of Life, (Imię i nazwisko osoby odbierającej) legitymuja cy sie numerem dowodu _ (Numer dowodu osobistego) odebrał/a moje dziecko z obozu dnia CZYTELNY PODPIS RODZICA / OPIEKUNA

5 WYPEŁNIA ORGANIZATOR WYPOCZYNKU IV. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku: Obóz Młodzieżowy 2. Adres placówki: Waszeta 6, Olsztynek 3. Czas trwania od do (podpis organizatora wypoczynku) VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA Postanawia sie : 1. Zakwalifikowac i skierowac dziecko na wypoczynek. 2. Odmówic skierowania dziecka na wypoczynek ze wzgle du : (podpis) VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU Dziecko przebywało na Obozie Młodzieżowym Word of Life w Ośrodku Wypoczynkowym Waszeta 6, Olsztynek od dnia do dnia (czytelny podpis kierownika wypoczynku) VIII. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.) Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka (podpis lekarza lub piele gniarki ) IX. UWAGI I SPOSTRZEZ ENIA WYCHOWAWCY - INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS TRWANIA WYPOCZYNKU (podpis wychowawcy-instruktora)